Aanvraagformulier

.
REFERENTIECENTRUM VOOR ENTEROKOKKEN
GELIEVE HET STAAL SAMEN MET DIT INGEVULD FORMULIER OP TE STUREN NAAR :
Prof. Dr. H. Goossens
Universitair Ziekenhuis Antwerpen - Microbiologie
Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem
Tel : 03 / 265 25 51 Fax : 03 / 265 26 63
Email : [email protected]
GEGEVENS OVER HET LABORATORIUM DAT HET
STAAL OPSTUURT (VERPLICHT)
Code labo
VOORBEHOUDEN VOOR HET
REFERENTIECENTRUM
Naam verantwoordelijke: …………….......……………..……
Naam laboratorium: ………………………….……….…….
Dienst: …………………………..…………….….………….
GEGEVENS OVER DE STAM
Straat +nr: …………………………………………….….…
Postcode +gemeente: …………………………………….....
Identificatienummer: …………..………………………........
Tel.: ……………………..…. Fax: …………………………
Datum van isolatie: …………………………….…………….
 E. Faecium
Email: ………………………………..………………………
Uit normaliter steriel compartiment :

Blood

Katheter

Gal

Bronchiaal / tracheaal aspiraat

Peritoneaal vocht

Urine

Wonde (diep aspiraat)

Weefsel (preciseer) : ……………..………..

Andere (preciseer) :…………………………

Uit normaliter niet steriel compartiment :
Naam (initialen/andere code): ……………...………………
 M
 V
 Onbekend
Geboortedatum (of leeftijd): …..……………………...……
Postcode +woonplaats: ………………………………...….
Hospitalisatie
 Ja
 Nee
Evolutie:
 Genezen
 Onbekend
 Overleden (datum) :………………
 Inwendige geneeskunde
 Heelkunde
 Infectieziekten
 Hematologie
 Intensieve zorgen
 Spoedgevallen
 Gynaecologie / verloskunde
 Urologie
 Pédiatrie / neonatale zorgen
 Oncologie
 Intensieve pediatrische / neonatale zorgen
 Geriatrie
 Andere (preciseer): ………………………………………
ZIEKTEBEELD/KLINISCHE DIAGNOSE BIJ PRESENTATIE
(al wat van toepassing is aankruisen)
 Enterococcus spp

GEGEVENS OVER DE PATIENT (VERPLICHT)
Geslacht:
 E. Faecalis
 Keel
 Huid
 Faeces
 Oor
 Speeksel
 Onbekend
 Wonde (oppervlakkig)
 Andere (preciseer): ………………………………………
AANGEVRAAGDE TESTEN
 Identificatie (routine)
 MIC bepalingen (ampicilline, linezolid,vancomycine,
teicoplanine, tigecycline) (routine)
 Septicemie
 Meningitis
 Bepaling HLR (gentamycine, streptomycine)
 Endocarditis
 Urineweginfectie
 Detectie resistentiegenen
 Peritonitis
 Chirurgische wondinfectie
 Pulsed Field Gel Electroforese (PFGE)
 MultiLocus Sequence Type (MLST)
Motiveer uw aanvraag : ………………………………………
(Indien de resultaten van de aangevraagde testen onmiddellijk
gewenst worden, dient et contact opgenomen te worden met
Prof. Dr. H. Goossens of K. Loens : [email protected] tel
03 821 36 72)
 Niet chirurgische wondinfectie
 Screening
 Andere (preciseer): …………………………………………
Aanvraagformulier Enterococcus 20140813.doc3

Download Report