Folia Juni 2014 Volume 7 Nummer 1 Pharmaco therapeutica Tandartseneditie Profylactisch gebruik van antibiotica in de tandheelkunde: recente aanbevelingen >>blz. 1 Praktische aanbevelingen bij het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia >>blz. 4 Gebruik door zorgverstrekkers van adrenaline in auto-injector bij anafylaxie >>blz. 7 De editie 2014 van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium >>blz. 8 Geneesmiddelenbewaking: beperkende maatregelen bij voorschrijven van domperidon >>blz. 9 Afgiftekantoor: 8400 Oostende Mail P209156 www.bcfi.be IN DIT NUMMER VAN DE FOLIA TANDARTSEN-EDITIE Antibiotica kunnen zeer nuttige geneesmiddelen zijn, maar zeker in de profylactische setting is het nodig ze zo spaarzaam mogelijk te gebruiken. Anders riskeert het gebruik ervan meer nadelen dan voordelen te veroorzaken, zoals ongewenste effecten en inductie van resistentie. Daarom verschijnt in dit nummer een artikel over profylactisch antibioticagebruik in de tandheelkunde. Trombo-embolische preventie door toediening van anticoagulantia is voor vele patiënten met voorkamerfibrillatie ten stelligste aangewezen. Met de komst van de nieuwe orale anticoagulantia is er een alternatief voor de standaardbehandeling met vitamine K-antagonisten die toch een aantal problemen kan stellen. In dit nummer worden een aantal praktische raadgevingen en waarschuwingen gegeven bij het gebruik van de nieuwe orale anticoagulantia. In verband met het artikel in de Folia van april 2013 over het injecteren van adrenaline bij anafylaxie door zorgverstrekkers kregen we de commentaar van urgentieartsen dat het gebruik van auto-injectoren toch zijn plaats kan hebben. Er wordt op gewezen dat auto-injectoren een aantal praktische voordelen hebben. De editie 2014 van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium is recent verschenen. Door deze jaarlijkse herziening blijft dit werk een bondige en actuele referentie die sterk geapprecieerd wordt, zoals blijkt uit onze recente enquête. Er hebben zoals bij vorige edities tal van experten meegewerkt aan de actualisering, en de gebruiker van dit Repertorium, zij het op papier of op de website www.bcfi.be, kan profiteren van hun gewaardeerde medewerking. BEZOEK ONZE WEBSITE www.bcfi.be of www.cbip.be CORRESPONDENTIE-ADRESSEN Redactioneel (betreffende de inhoud van de publicaties van het BCFI) BCFI p.a. Campus Heymans, blok B, 1ste verdieping De Pintelaan 185, 9000 Gent E-mail: [email protected] Administratief en technisch B.C.F.I. p.a. Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Eurostation, blok II, 8ste verdieping Victor Hortaplein 40, bus 40 1060 Brussel E-mailadressen: [email protected] (betreffende de specialiteiten in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium) [email protected] (betreffende wijzigingen van e-mailadressen, aanvragen Folia, Repertorium; postadreswijzigingen worden automatisch doorgegeven via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid) [email protected] (betreffende technische aspecten rond de website en de elektronische versies van het Repertorium) REDACTIERAAD T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof (Domus Medica) en J.M. Maloteaux (Université Catholique de Louvain), hoofdredacteurs M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles), G. Beuken (Société Scientifique de Médecine Générale), M. Bogaert, D. Boudry, W. Buylaert (Universiteit Gent), R. Cauwels (Universiteit Gent), P. Coessens (Verbond der Vlaamse Tandartsen), A. Crepel, P. De Paepe (Universiteit Gent), N. Fierens, L. Hamtiaux, G. Laekeman (Katholieke Universiteit Leuven), I. Latour, D. Leyh (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten), T. Roisin (Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking), C. Spaas (Vlaamse Beroepsvereniging voor Tandartsen), J. Valembois (Chambres Syndicales Dentaires), J. Van Campen, E. Vandenoostende (Vlaamse Vereniging voor Tandheelkunde), R. Vander Stichele (Universiteit Gent), A. Van Ermen, Th. van Nuijs (Société de Médecine Dentaire), L. Vansnick (Algemene Pharmaceutische Bond) De Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie worden uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique), vzw erkend door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Verantwoordelijke uitgever: T. CHRISTIAENS, Nekkersberglaan 31, 9000 Gent De informatie die verschijnt in de FOLIA PHARMACOTHERAPEUTICA Tandartsen-editie mag niet overgenomen worden zonder toestemming van de redactieraad. Deze informatie mag in geen geval gebruikt worden voor publicitaire doeleinden. PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN DE TANDHEELKUNDE: RECENTE AANBEVELINGEN - In eerdere artikels in de Folia werd reeds ingegaan op het feit dat de aanbevelingen rond antibiotische profylaxe van endocarditis en van infectie van gewrichtsprothesen in het kader van tandheelkundige ingrepen in de loop der jaren steeds restrictiever zijn geworden. Dit artikel is een update. - Tandheelkundige ingrepen zijn waarschijnlijk minder belangrijk in het ontstaan van infectieuze endocarditis of infecties van medische hulpmiddelen (bv. gewrichtsprothesen) dan dagelijkse activiteiten zoals tanden poetsen of kauwen, zeker wanneer er een slechte mondhygiëne is. De evidentie dat antibacteriële profylaxe het risico van endocarditis vermindert, is zeer zwak. Omwille van de ernstige gevolgen van infectieuze endocarditis, stellen de meeste richtlijnen dat bij een tandheelkundige ingreep antibioticaprofylaxe in een beperkt aantal gevallen toch aangewezen is. Het betreft enkel patiënten met hartafwijkingen geassocieerd aan een hoog risico van ongunstige prognose van endocarditis, en dit slechts bij een tandheelkundige ingreep die gepaard gaat met manipulatie van het tandvlees of weefsel in het periapicaal gebied, of met perforatie van de mondmucosa - Bij personen met een gewrichtsprothese wordt routinematige antibioticaprofylaxe bij een tandheelkundige ingreep niet aanbevolen. - In de preventie van infectieuze endocarditis of infecties van medische hulpmiddelen zijn optimale dagelijkse mondverzorging en regelmatige tandheelkundige controle en behandeling, de beste maatregelen. Algemeen: bacteriëmie en tandheelkundige ingrepen - Herhaalde bacteriëmie ten gevolge van dagelijkse routinehandelingen (bv. tanden poetsen, flossen, kauwen) gecombineerd met slechte mondhygiëne, speelt waarschijnlijk een belangrijkere rol in het ontstaan van infectieuze endocarditis en infecties van medische hulpmiddelen (bv. gewrichtsprothesen, stents), dan ingrepen ter hoogte van de tanden of mondholte. Men schat dat de totale blootstelling aan bacteriëmie over 1 jaar door dagelijkse routinehandelingen, duizenden tot miljoenen malen groter kan zijn dan deze door één tandextractie. Continue optimale mondhygiëne, bijvoorbeeld regelmatig tanden poetsen en regelmatige (minstens jaarlijkse) gebitscontrole, is dan ook zeer belangrijk om de mate van bacteriëmie ten gevolge van dagelijkse routinehandelingen te verminderen. - Uit onderzoek is gebleken dat de meeste tandheelkundige ingrepen gepaard gaan met transiënte bacteriëmie; een beschermend effect van systemische antibioticaprofylaxe op de incidentie van bacteriëmie na de ingreep is niet eenduidig aangetoond. Evenmin is aangetoond dat profylaxe het optreden van endocarditis en andere klinisch manifeste infecties zoals infectie van een gewrichtsprothese, kan tegengaan. In dit artikel wordt verder ingegaan op de plaats van antibioticaprofylaxe bij tandheelkun- Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be 1 dige ingrepen. Dit artikel is een update van de artikels over antibiotische profylaxe van infectieuze endocarditis [Folia juni 2008 en februari 2010] en over antibioticaprofylaxe bij gewrichtsprothesen [Folia augustus 2001 en december 2001]. - Het lijkt, op basis van de huidige gegevens, weinig waarschijnlijk dat lokale antiseptica (bv. mondspoeling) doeltreffend zijn om de frequentie, ernst en duur van de bacteriëmie ten gevolge van een tandheelkundige ingreep noemenswaardig te verminderen. Infectieuze endocarditis - De evidentie dat antibiotica doeltreffend zijn in de preventie van infectieuze endocarditis ten gevolge van tandheelkundige ingrepen, is zeer zwak, en studies die deze evidentie sterker maken zullen er waarschijnlijk nooit komen, gezien o.a. de lage incidentie van de aandoening en de ethische bezwaren voor het uitvoeren van een placebogecontroleerde studie. - Omwille van dit gebrek aan evidentie beslisten de auteurs van de Britse NICErichtlijn1 in 2008 dat systematische antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen niet wordt aanbevolen. Hierbij werden volgende argumenten in overweging genomen: (1) er is geen bewezen verband tussen tandheelkundige ingrepen en het optreden van endocarditis; (2) het risico van bacteriëmie is veel groter bij tandenpoetsen dan bij een tandheelkundige ingreep; (3) de klinische werkzaamheid van antibioticaprofylaxe is niet aangetoond en (4) antibioticaprofylaxe 1 2 3 4 5 2 kan leiden tot een (soms fatale) anafylaxie en is niet kosteneffectief. De NICE-richtlijn onderscheidt zich met deze aanbeveling duidelijk van de andere richtlijnen. - De andere richtlijnen erkennen eveneens dat er weinig onderbouwing is voor systematische profylaxe, maar stellen ook dat het evenmin bewezen is dat profylaxe niet nuttig zou zijn (absence of evidence is niet hetzelfde als evidence of absence). Omwille van de ernstige gevolgen van infectieuze endocarditis stellen deze richtlijnen, waaronder deze van de American Heart Association2, de European Society of Cardiology3, het Nederlandse NHG4 en het Belgische BAPCOC5, dat bij een aantal tandheelkundige ingrepen antibacteriële profylaxe toch wel aanbevolen is. Profylaxe wordt enkel aanbevolen bij patiënten met hartafwijkingen geassocieerd aan een hoog risico van een ongunstige prognose van infectieuze endocarditis: de “risicopatiënten”, zie Tabel 1. - Profylaxe is volgens deze richtlijnen aangewezen bij deze risicopatiënten in geval van eender welke tandheelkundige ingreep die gepaard gaat met manipulatie van het tandvlees of weefsel in het periapicaal gebied, of met perforatie van de mondmucosa. De keuze en dosis van het antibioticum, zoals aanbevolen door BAPCOC in 2012, worden vermeld in Tabel 2. Deze tabel vervangt de aanbevelingen die werden gegeven in de Folia van juni 2008. - Ingrepen die geen reden zijn tot antibioticaprofylaxe zijn: inspuiting van lokale anesthetica doorheen niet-geïnfecteerde mucosa; uitvoering van radiologische op- NICE clinical guideline 64 (2008). http://guidance.nice.org.uk/CG64/Guidance/pdf/English Circulation 2007 ;116 :1736-54. https://my.americanheart.org Eur Heart J 2009;30:2369-413. www.escardio.org NHG-Farmacotherapeutische richtlijn endocarditisprofylaxe (2009). www.nhg.org/themas/artikelen/farmacotherapeutische-richtlijnen Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk (2012). www.bapcoc-ambulatorycare.be Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be namen; plaatsing van een uitneembaar orthodontisch apparaat of prothese; aanpassing van orthodontische apparaten; plaatsing van orthodontische brackets; verlies van melktanden en bloeding na trauma van lip of mondmucosa. Tabel 1. Hartafwijkingen geassocieerd met hoog risico van een ongunstige prognose van infectieuze endocarditis2-5 -Kunstkleppen (zowel biologische als mechanische, met inbegrip van homogreffen), en na heelkundig klepherstel. - Vroegere infectieuze endocarditis. - De volgende congenitale afwijkingen: • niet-herstelde cyanogene congenitale hartafwijkingen, met inbegrip van palliatieve shunts en verbindingen; • volledig herstelde congenitale hartafwijkingen met behulp van prothetisch materiaal of toestel, hetzij chirurgisch geplaatst hetzij via endovasculaire interventie: enkel in de eerste 6 maanden na de procedure; • herstelde congenitale hartafwijkingen met residueel defect nabij prothetisch luik of toestel. -Harttransplantatie met ontstaan van klepaantasting2,4,5 (sinds 2009 niet langer aanbevolen door de European Society of Cardiology3, zie Folia februari 2010). Tabel 2. Schema voor antibiotische profylaxe bij tandheelkundige ingrepen Het gaat telkens om een eenmalige dosis 30 tot 60 minuten vóór de ingreep5. Patiënten niet allergisch aan penicillines Patiënten met niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie* Eerste keuze: amoxicilline oraal • Volwassene: 2 g • Kind: 50 mg/kg (max. 2 g) Alternatief: ampicilline i.m. of i.v. • Volwassene: 2 g • Kind: 50 mg/kg Cefalexine oraal • Volwassene: 2 g • Kind: 50 mg/kg Cefadroxil oraal • Volwassene: 2 g • Kind: 30 mg/kg Patiënten met IgE-gemedieerde penicilline-allergie* Clindamycine oraal (kan ook i.v. of i.m.) • Volwassene: 600 mg • Kind: 20 mg/kg (max. 600 mg) Clarithromycine of azithromycine oraal • Volwassene: 500 mg • Kind: 15 mg/kg * Zie Repertorium 11.1.1.1. Patiënten met gewrichtsprothesen en osteosynthesemateriaal - Een verband tussen tandheelkundige ingreep en late infectie van een gewrichtsprothese werd nooit aangetoond. Ook is er weinig wetenschappelijk bewijs dat antibioticaprofylaxe vóór een tandheelkundige ingreep infectie van een gewrichtsprothese kan voorkómen. Men beschikt slechts over één patiëntcontroleonderzoek waarin pa- Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be 3 tiënten met een prothese-infectie vergeleken werden met controlepatiënten: er bleek geen verhoogd risico van prothese-infectie bij personen die een (laag- of hoogrisico) tandheelkundige ingreep ondergingen zonder antibioticaprofylaxe, vergeleken met personen die geen tandheelkundige ingreep ondergingen6. - In de meest recente richtlijnen, waaronder de gezamenlijke richtlijn van de American Academy of Orthopaedic Surgeons en de American Dental Association (AAOS-ADA)7 en de Antibioticagids van het UZ Leuven8 wordt gesteld dat routinematige antibioticaprofylaxe niet vereist is bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese; het belang van een goede mondhygiëne wordt wel benadrukt.Andere instellingen zoals NICE, BAPCOC of NHG doen hieromtrent geen uitspraken. - Mogelijk is er een plaats voor antibioticaprofylaxe in risicosituaties zoals ingrepen in geïnfecteerd gebied (abces, diepe geïnfecteerde pocket) of bij immuungecompromitteerde patiënten; er is echter geen internationale consensus op dit vlak. Indien men toch beslist profylaxe te geven, verdienen de antibiotica vermeld in tabel 2 de voorkeur. - Antibioticaprofylaxe is evenmin aangewezen bij patiënten met osteosynthesemateriaal zoals platen, schroeven en nagels. Patiënten met andere medische hulpmiddelen Bij patiënten met andere medische hulpmiddelen op basis van lichaamsvreemd materiaal zoals stents, vasculaire greffes, een pacemaker of een implanteerbare cardioverter-defibrillator wordt geen antibioticaprofylaxe aangeraden in geval van een tandheelkundige ingreep4,9. 6 Huisarts Wet 2011;54:406. 7 AAOS-ADA. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures (2012). http://www.aaos.org/ research/guidelines/PUDP/dental_guideline.asp 8 UZ Leuven Antibioticagids (editie 2013). http://www.uzleuven.be/antibioticagids/ 9 Circulation 2010;121:458-77. PRAKTISCHE AANBEVELINGEN BIJ HET GEBRUIK VAN NIEUWE ORALE ANTICOAGULANTIA [Dit artikel is een uittreksel van een meer uitgebreid artikel verschenen in de klassieke, maandelijkse Folia van mei 2014 (via www.bcfi.be)] De vitamine K-antagonisten (VKA’s) zoals acenocoumarol (Sintrom®), fenprocoumon (Marcoumar®) en warfarine (Marevan®) zijn sedert 50 jaar de standaardbehandeling bij de preventie van trombo-embolische events bij voorkamerfibrillatie (VKF) met hoog trombo-embolisch risico. Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) zoals apixaban (Eliquis®), dabigatran etexilaat (Pradaxa®) en rivaroxaban (Xarelto®) zijn de laatste ja- 4 ren beschikbaar gekomen, maar de ervaring met deze nieuwe geneesmiddelen is, buiten het kader van klinische studies, nog beperkt, en hun risico’s en de moeilijkheden bij gebruik in de dagelijkse praktijk mogen niet worden onderschat, vooral niet bij ouderen, d.w.z. de meerderheid van de patiënten met voorkamerfibrillatie. Zoals alle anticoagulantia is er met de NOAC’s een risico van soms ernstige bloedingen. Er is geen monitoring Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be voorzien en hierdoor is aanpassing van de dosis in functie van de antistollingsgraad niet mogelijk. Daarenboven beschikt men in geval van bloeding niet over een specifiek antidotum. In de dagelijkse praktijk is voorschrijven van een NOAC dus niet zo eenvoudig als het lijkt. In dit artikel worden een aantal praktische raadgevingen en waarschuwingen gegeven bij het gebruik van een NOAC. In verband met de praktische raadgevingen voor gebruik van de VKA’s, verwijzen we naar het Repertorium en naar de Folia van februari 2004 en juni 2011. Contra-indicaties en gebruiksvoorzorgen van de NOAC’s Naar aanleiding van het bloedingsrisico vastgesteld in de klinische studies en de meldingen van majeure – met inbegrip van soms fatale - bloedingen na het op de markt komen van de NOAC’s, heeft het Europees Geneesmiddelenagentschap (European Medicines Agency of EMA) onlangs de contra-indicaties en gebruiksvoorzorgen van de NOAC’s herzien om het bloedingsrisico te verminderen. - Apixaban, dabigatran etexilaat en rivaroxaban (ongeacht de gebruikte dosering en indicatie) zijn gecontra-indiceerd bij evolutieve bloeding, letsel of ziekte met majeur bloedingsrisico, en bij gelijktijdige behandeling met een ander anticoagulans (behalve bij overschakelen van een NOAC naar een VKA). - Dabigatran etexilaat is gecontra-indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) en aantasting van de leverfunctie. - Apixaban en rivaroxaban zijn gecontra-indiceerd bij leveraantasting met coagulopathie of met een klinisch significant bloedingsrisico. Apixaban en rivaroxaban zijn niet aanbevolen bij patiënten met creatinineklaring < 15 ml/min. - Men dient bedacht te zijn op de mogelijke aanwezigheid van andere bloedingsrisicofactoren zoals gevorderde leeftijd > 75 jaar, lichaamsgewicht < 60 kg of inname van bepaalde geneesmiddelen (bv. NSAID’s, acetylsalicylzuur of ander antiaggregans). - Men dient ook bedacht te zijn op de aanwezigheid van factoren die het tromboembolisch risico verhogen, zoals zeer hoog lichaamsgewicht of slechte therapietrouw. Interacties De NOAC’s worden afgebroken ter hoogte van de lever en er bestaat een risico van (bekende en onbekende) interacties, vooral ter hoogte van CYP3A4 en/of van P-glycoproteïne (P-gp) (zie ook tabellen Ib en Id in de Inleiding van het Repertorium). - Apixaban en rivaroxaban zijn substraten van CYP3A4 en van P-gp. Gelijktijdig gebruik van krachtige inhibitoren van CYP3A4 en van P-gp zoals de azoolantimycotica, alsook pompelmoessap, is gecontra-indiceerd. - Dabigatran etexilaat is een substraat van P-gp. Gelijktijdig gebruik van krachtige inhibitoren van P-gp zoals de azoolantimycotica is gecontra-indiceerd, en gelijktijdig gebruik van zwakke tot matige P-gp-inhibitoren zoals amiodaron of verapamil moet met voorzichtigheid gebeuren omwille van het verhoogde bloedingsrisico. - Met alle anticoagulantia is voorzichtigheid geboden bij gelijktijdige inname van een antiaggregans of een NSAID omwille van het verhoogde bloedingsrisico. Biomonitoring - Bij gebruik van een NOAC is er geen routinematige monitoring van de antistollingsactiviteit voorzien. Meting van Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be 5 de plasmaconcentraties of van de antistolling door middel van verschillende tests (bv. ACT, trombinetijd, anti-Xa, ECT) kan echter in sommige gevallen (o.a. bij vermoeden van overdosering) nuttig zijn. Dergelijke tests zijn echter niet gestandaardiseerd en zijn niet gemakkelijk interpreteerbaar; ze zijn enkel zinvol in centra met voldoende expertise. Meting van de INR heeft geen enkele waarde en dient in deze context niet te worden uitgevoerd. - Bij alle patiënten is een evaluatie van de nier- en leverfunctie absoluut noodzakelijk vóór het starten van de behandeling met een NOAC en vervolgens minstens eenmaal per jaar, of frequenter als zich iets voordoet dat deze functies kan beïnvloeden (bv. dehydratie). Bij ouderen > 75 jaar, patiënten met lichaamsgewicht < 60 kg, en patiënten met reeds lage creatinineklaring bij het begin van de behandeling, wordt aanbevolen de nierfunctie frequenter te controleren (om de 3 à 6 maanden). Een dergelijke occasionele monitoring van de nierfunctie heeft echter nog altijd zijn beperkingen, gezien de mogelijkheid dat een snelle achteruitgang van de nierfunctie dan toch nog kan gemist worden (bv. bij dehydratie, hypovolemie of interacties). Wat doen bij bloeding ? Bij bloeding moet een eventuele overdosering geëvalueerd worden evenals de andere, eventuele bloedingsrisicofactoren. In functie van het ogenblik van de laatste inname en de ernst van de bloeding kan het nodig zijn de volgende inname uit te stellen of de behandeling te stoppen. Er bestaat geen specifiek antidotum. De hemostase is na 12 à 24 uur genormaliseerd; bij nierinsufficiëntie duurt deze normalisatie langer met dabigatran etexilaat (tot 48 uren of meer) 6 en hemodialyse kan overwogen worden. Bij majeure bloeding wordt toediening van een concentraat van coagulatiefactoren (PPSB) aanbevolen. Wat doen bij chirurgische ingreep ? [zie ook Folia februari 2012] - Bij een mineure chirurgische ingreep met gering bloedingsrisico (bv. tandheelkundige of dermatologische ingrepen, cataract- of glaucoomchirurgie) is stoppen van de behandeling met NOAC’s niet altijd nodig. Indien beslist wordt de behandeling te onderbreken, dient dit 24 uur vóór de ingreep te gebeuren. - Bij een chirurgische ingreep met hoger bloedingsrisico moet de behandeling 24 uur vóór de ingreep gestopt worden (volgens de SKP), volgens sommige experten zelfs 48 uur voor de ingreep. Met dabigatran etexilaat dienen deze intervallen nog verlengd te worden in geval van nierinsufficiëntie. - Bij een niet-geplande chirurgische ingreep dient de antistollingsbehandeling onderbroken te worden, en wordt de ingreep bij voorkeur uitgesteld tot 12 à 24 uur na de laatste inname. De behandeling met NOAC’s mag in principe herstart worden eens de hemostase onder controle is, maar gezien de afwezigheid van een specifiek antidotum is het meestal te verkiezen om 48 tot 72 uur te wachten vooraleer de behandeling na een chirurgische ingreep met hoog bloedingsrisico te herstarten. Bij patiënten met een hoog trombo-embolisch risico bij wie een NOAC tijdelijk vervangen werd door een heparine, is het niet aanbevolen de behandeling met een heparine voort te zetten bij herstarten van het NOAC. Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be GEBRUIK DOOR ZORGVERSTREKKERS VAN ADRENALINE IN AUTO-INJECTOR BIJ ANAFYLAXIE In de Folia van april 2013 verschenen, op basis van het advies van de Hoge Gezondheidsraad “Preventie en aanpak van anafylactische shock bij vaccinatie van kinderen”, aanbevelingen over het gebruik van adrenaline (epinefrine) bij anafylaxie. Er werd vermeld dat in het kader van anafylaxie na vaccinatie bij kinderen, de auto-injectoren op basis van adrenaline voor eenmalig gebruik (Epipen®, Jext®) geen optimale keuze zijn gezien de vaste dosis adrenaline, de korte naald en de korte houdbaarheid. Urgentieartsen merken op dat, vanuit pragmatisch standpunt, het gebruik van de autoinjectoren toch een belangrijk voordeel kan bieden bij de aanpak van anafylaxie (door eender welke oorzaak), in het bijzonder voor zorgverstrekkers die niet regelmatig geconfronteerd worden met urgenties. Het is immers niet evident om op het ogenblik van een urgentie te weten wat de correcte dosis adrenaline is, en deze uit een ampul op te trekken. In vele gevallen zal het voordeel van snelle injectie met de auto-injectoren opwegen tegen het nadeel van onmogelijkheid van dosisaanpassing en van een kortere naald. - In verband met de onmogelijkheid van dosisaanpassing met de auto-injectoren. De auto-injectoren zijn slechts beschikbaar in 2 doseringen: 0,15 mg adrenaline (voor gebruik bij kinderen) en 0,3 mg adrenaline (voor gebruik bij volwassenen). Dit is in sommige gevallen inderdaad een nadeel, vooral bij heel jonge kinderen. Wat volwassenen betreft, wordt in de internationale aanbevelingen 0,2 à 0,5 mg adrenaline (Amerikaanse aanbeveling1) of 0,5 mg adrenaline (Europese aanbeveling2) aanbevolen; het is niet duidelijk of 0,5 mg adrenaline betere resultaten geeft qua stoppen van de anafylactische reactie dan 0,3 mg adrenaline. In het Repertorium wordt bij volwassenen een dosis van 0,4 à 0,5 mg adrenaline aanbevolen. - In verband met de naaldlengte. Gezien de kortere naald van de auto-injectoren kan intramusculaire injectie van adrenaline inderdaad niet bij alle patiënten gewaarborgd worden. Volgens een aantal studies komt bij ongeveer 10% van de personen adrenaline in de subcutane vetlaag terecht, met tragere resorptie tot gevolg. Met deze beperking dient rekening gehouden te worden. Urgentie-artsen merken wel op dat door druk op de pen voor auto-injectie de afstand tussen het begin van de subcutane laag en de spierlaag kan worden verminderd. - In verband met de houdbaarheid. De autoinjectoren zijn slechts beperkt houdbaar: 18 maanden voor Epipen® wanneer bewaard bij t° < 25° (mag niet in koelkast of vriezer); 2 jaar voor Jext® (mag niet in vriezer). Ook de ampullen (Adrenaline HCl Sterop®, Adrenaline Tartrate Sterop®) zijn beperkt houdbaar (3 jaar wanneer bewaard in koelkast tussen 2 en 8°C, slechts 6 maanden bij kamertemperatuur), maar ze zijn wel veel goedkoper dan de auto-injectoren. De auto-injectoren en de ampullen moeten afgeschermd wor- 1www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/Anaphylaxis-2010.pdf 2http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572(10)00441-7/aim/8g-anaphylaxis Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be 7 den tegen licht en ze mogen niet gebruikt worden wanneer de oplossing gekleurd of troebel is, of wanneer zich een neerslag gevormd heeft. Correct gebruik van de auto-injectoren is vanzelfsprekend belangrijk. Om te oefenen zijn oefenpennen beschikbaar [voor details, zie Folia februari 2013]. DE EDITIE 2014 VAN HET GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELENREPERTORIUM De editie 2014 van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium werd verspreid. Deze gedrukte versie bevat de specialiteiten gecommercialiseerd in België op 1 januari 2014. In de elektronische versie van het Repertorium op onze website (www.bcfi.be) zijn de inleidende teksten reeds aangepast aan de gedrukte versie 2014; de specialiteiten op de website worden maandelijks geüpdatet. -Zoals elk jaar werden de inleidende teksten van de verschillende hoofdstukken geüpdatet, mede dankzij de hulp van talrijke experten. -De informatie in het Repertorium is uitgebreid, en we trachten elk jaar de leesbaarheid te verbeteren, o.a. door duidelijker structurering. Er werd dit jaar bijvoorbeeld ook getracht de verwijzingen binnen het Repertorium (dus van het ene hoofdstuk naar het andere) te verbeteren. Het gericht zoeken en vinden van informatie in het Repertorium zal voor de redactie de komende jaren zeker een aandachtspunt blijven. - In verband met de interacties werden opnieuw een aantal zaken herzien. Deze herzieningen zijn een poging om de aandacht te vestigen op de klinisch meest belangrijke interacties. Dit is niet gemakkelijk en zal ook de komende jaren een aandachtspunt van de redactie blijven. • Zoals elk jaar zijn de CYP- en P-gp interactietabellen geüpdatet volgens onze geijkte methodologie beschreven in Inl.2. 8 en Inl.6.3. In onze tabellen zijn de substraten met een nauwe therapeutischtoxische marge (o.a. de antiaritmica, de anti-epileptica, de immunosuppressiva) nu ook in vet gedrukt aangezien interacties met dergelijke middelen gevaarlijke situaties kunnen uitlokken. • De tabel van de interacties met de vitamine K-antagonisten (tabel 2a) werd herzien, en enkel de interacties waarvoor goede argumenten bestaan voor klinische relevantie, werden behouden. Als bron werd het standaardwerk Stockley’s Drug Interactions gebruikt. De farmacodynamische interacties gelden voor alle vitamine K-antagonisten. Voor de farmacokinetische interacties is de meeste informatie beschikbaar voor warfarine, maar deze interacties moeten in de meeste gevallen ook overwogen worden voor acenocoumarol en voor fenprocoumon. • De farmacodynamische interacties in de rubrieken “Interacties” werden herzien, opnieuw met als bron Stockley’s Drug Interactions. Inhoudelijke opmerkingen of suggesties in verband met het Repertorium kunnen steeds gestuurd worden naar redactie@bcfi. be. Opmerkingen in verband met de specialiteiten kunnen gestuurd worden naar [email protected]. Opmerkingen kunnen ook per post gestuurd worden naar BCFI, p/a Campus Heymans, Blok B, 1ste verdieping, De Pintelaan 185, 9000 Gent. Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be BEPERKENDE MAATREGELEN BIJ VOORSCHRIJVEN VAN DOMPERIDON [Reeds verschenen in de rubriek “Goed om te weten” op onze website op 10/03/14] Op vraag van het Belgisch Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) startte het Europees geneesmiddelenbureau (European Medicines Agency of EMA) een jaar geleden een herevaluatie van de risico-batenverhouding van de geneesmiddelen die domperidon bevatten. De motivatie van het FAGG was het risico van verlenging van het QT-interval en aritmieën [zie Folia juni 2013]. Het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (PRAC) van het EMA heeft zijn evaluatie afgerond en geeft de volgende aanbevelingen1,2. - De indicaties worden beperkt tot “behandeling van de symptomen van nausea en braken” (“opgeblazen gevoel”, “maagzuur” en “regurgitaties van de maaginhoud” zijn geen indicaties meer). - Er wordt aanbevolen om de behandelingsduur zo kort mogelijk (gewoonlijk maximum 7 dagen) en de dosis zo laag mogelijk te houden. - Bij volwassenen en adolescenten vanaf 35 kg wordt de orale dosis beperkt tot 10 mg, tot maximum driemaal per dag. - Bij kinderen en adolescenten met lichaamsgewicht < 35 kg mag het geneesmiddel alleen langs orale weg toegediend worden, en dit aan een dosis van 0,25 mg per kg lichaamsgewicht, tot maximum driemaal per dag. - Het gebruik van suppo’s wordt voorbehouden voor volwassenen en adolescenten vanaf 35 kg, en dit aan een maximale dosis van 30 mg tweemaal per dag. - Domperidon mag niet toegediend worden bij patiënten met hartritmestoornissen of risico ervan (zoals verlengd QTc-interval), hartfalen of elektrolietenstoornissen. Bovendien mag domperidon niet gebruikt worden samen met andere geneesmiddelen met gelijkaardige effecten op het hart of met geneesmiddelen die de afbraak van domperidon in het lichaam vertragen, en mag domperidon ook niet gebruikt worden bij patiënten met matig of ernstig leverfalen. - De risicobatenverhouding van de associatie domperidon + cinnarizine (een piperazinederivaat met H1-antihistaminerge eigenschappen) is ongunstig. - Het PRAC beveelt aan om volgende vormen uit de markt te nemen: de orale comprimés à 20 mg domperidon (niet in België gecommercialiseerd), de suppo’s à 10 mg (niet in België gecommercialiseerd) en à 60 mg domperidon, evenals de associatie van domperidon + cinnarizine (Touristil®). De aanbeveling van het PRAC dient nog bevestigd te worden door de Europese Commissie. Ondertussen wordt door het FAGG aan de voorschrijvers aanbevolen om domperidon enkel te gebruiken in de door het PRAC aanbevolen indicaties (symptomatische behandeling van nausea en braken) en rekening te houden met het vermelde cardiale risico. Het FAGG beveelt ook aan om de associatie domperidon + cinnarizine (Touristil®) niet meer te gebruiken. 1 www.ema.europa.eu > Search document library > zoekterm “domperidone”, document van 07/03/14 2 www.fagg-afmps.be/nl/news/news_prac_201403_domperidon.jsp (bericht van 07/03/14) Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni 2014 • www.bcfi.be 9 www.goekint.be
© Copyright 2024 ExpyDoc
