Aanvraagformulier subsidie congresbezoek

Aanvraagformulier subsidie masterclass gemetastaseerd mamma- en
longcarcinoom inleveren vóór 15 januari 2015
V&VN Oncologie
Persoonlijke gegevens
Naam aanvrager:
Adres aanvrager:
Postcode + woonplaats
Telefoon werk:
Telefoon privé:
Werkgever:
Werkplek:
Functie:
Lidmaatschap V&VN Oncologie
geen lid
wel lid, lidmaatschapsnummer:
Bovengenoemde aanvrager verzoekt subsidie voor de masterclass gemetastaseerd
mamma- en longcarcinoom 13 en 14 april 2015
1 Hoeveel jaar bent u werkzaam in de oncologie?
Jaar
2 Waar werkt u op dit moment? ( werkt u bv op een dagbehandeling, verpleegafdeling of
polikliniek, wat zijn uw werkzaamheden, welke patiënten categorie verpleegt u?)
3 Welke congressen op het gebied van de oncologische verpleegkunde of hieraan gerelateerde
congressen, zowel nationaal als internationaal, werden door u eerder bezocht?
4 Heeft u eerder subsidie ontvangen van V&VN Oncologie ten gunste van deelname aan
internationale congressen?
V&VN Oncologie/aanvraagformulier masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom/november 2014/ cvo
1
Nee
Ja, in
4 Bent u actief lid van V&VN Oncologie?
Ja, in
5 Bent u lid van het IKNL of een andere werkgroep op het gebied van de
oncologische verpleegkunde?
Toelichting:
□ ja □ nee
6 Bent u betrokken bij de opleiding van verpleegkundigen?
Toelichting:
□ ja □ nee
7 Verzorgt u klinische lessen over oncologische onderwerpen?
Toelichting:
□ ja □ nee
8 Publiceerde u eerder een artikel of een abstract op het gebied van de oncologische
verpleegkunde?
□ ja □ nee
Zo ja, welk onderwerp en wanneer?
9 Ondersteunt uw werkgever de wens om naar dit congres te gaan?
Zo ja, op welke wijze?
□ ja □ nee
10 Indien u niet voor subsidie vanuit V&VN Oncologie in aanmerking komt, wie draagt dan zorg
voor financiering van de masterclass en voor welk bedrag?
□ de werkgever
□ eigen middelen
□ een andere sponsor, te weten:
13 Wilt u in uw eigen woorden de volgende vragen beantwoorden:
V&VN Oncologie/aanvraagformulier masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom/november 2014/ cvo
2
Wat is de motivatie om deze masterclass te volgen?
Welke kennis verwacht u te verwerven?
Welke informatie over de masterclass bent u waar tegengekomen?
Wat levert uw deelname op voor patiënten, collegae, uzelf en voor en V&VN Oncologie?
Wat doet u met de verworven kennis?
Op welke wijze bent u voornemens de verworven kennis te verspreiden?
Het emailadres waarop ik het meest te bereiken ben is:
Dit volledig ingevulde formulier per e-mail verzenden naar de voorzitter van de commissie
deskundigheid van de V&VN Oncologie: Marja Berkhout, email: [email protected]
Dit formulier kunt u ook vinden op de website van Stichting Oncowijs: www.oncowijs.nl
submenu Masterclass Mammaca/Longca!
Dit formulier kunt u ook vinden op de webpagina’s van de SIG mammacare en/of van de SIG
pulmonale oncologie bij evenementen ( www.oncologieverpleging.nl )
V&VN Oncologie/aanvraagformulier masterclass gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom/november 2014/ cvo
3

Download Report