AANMELDINGSFORMULIER SPORTDORP - ENS Ingevuld Mailen aan: [email protected], of inleveren aan de Noorderbocht 51, 8307 DB Ens. Naam : …………………………………………………………………………………… Voorletters : …………………………………………………………………………………… Roepnaam : …………………………………………………………………………………… Adres : …………………………………………………………………………………… Postcode : …………………………………………………………………………………… Woonplaats : …………………………………………………………………………………… Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Geboortedatum : …………………………………………………………………………………… Meldt zich hierbij aan als lid van de Sportdorp-Ens voor; Progamma 1 (Kickboksen, Power Yoga, Bootcamp & Mountainbike) Zie data op de site Progamma 2 (Fitwalk, Zumba, Aerobics & Bootcamp) DIT PROGRAMMA is VOL Hij / zij (eventueel ouder of voogd van het jeugdlid) verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Sportvereniging Ens om van zijn/haar onderstaande bank- of girorekening bedragen af te schrijven betreffende aan dit lidmaatschap verschuldigde contributies. Rekeningnummer : …………………………………………………………………………………… op naam van : …………………………………………………………………………………… Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………… E-mail : …………………………………………………………………………………… Ens, datum : …………………………………………………………………………………… Handtekening: Evt. van de ouder (voogd): Zijn er gezondheidsomstandigheden waarvan onze trainers op de hoogte zouden moeten zijn? Zo ja vermeld deze dan hieronder of als je maar aan een gedeelte van het programma kunt meedoen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………