M uziekschool ‘V an Oranje’ Perzikstraat 7 4261 KC Wijk en Aalburg Tel. 0416-691722 Fax 0416-691683 Naam Adres PC en plaats Land Handelsregisternummer Incassant ID Reden betaling : : : : : : : Muziekschool Van Oranje Perzikstraat 7 4261 KC Wijk en Aalburg Nederland 18090329 NL59ZZZ180903290000 lesgeld cursusjaar 2014-2015 MACHTIGING inzake lesgeld cursusjaar 2014-2015 Leerling : ………………………………………… Geboortedatum : ………-………-………. Adres : ……………………………………………………… Postcode/plaats : ………. …… Cursus (instrument) : ………………………………… Aantal minuten : ……………………………….. …………………………………. Het volledig te betalen bedrag is : ………………………………………………………. Het bedrag kan afgeschreven worden van IBAN-nummer (let op: volledig nummer) : ………………………………………….…………… Deze rekeningnummer staat op naam van : ……………………………………………………... Door ondertekening van dit formulier geeft u (ouder/verzorger) toestemming aan Muziekschool Van Oranje tot het incasseren in vier gelijke termijnen van bovenstaand lesgeld voor het cursusjaar 2014-2015 overeenkomstig bovenstaande opdracht. De afschrijvingen zullen geschieden rond de volgende data: 3 oktober 2014, 19 december 2014, 27 februari 2015 en 24 april 2015. Plaats : ………………………………………………….. Datum: ……………………………………………… Handtekening rekeninghouder: ……………………………….. U dient er zorg voor te dragen dat er voldoende saldo op uw rekening aanwezig is om deze opdracht te kunnen uit voeren. Deze machtiging dient tegelijkertijd met het aanmeldingsformulier te worden afgegeven bij de muziekschool. Vriendelijk verzoek om de gegevens duidelijk leesbaar in te vullen.
© Copyright 2024 ExpyDoc
