RECEPTFORMULIER PolyMem® Naam Zorginstelling / Therapeut Plaats Datum recept: Pa ëntnaam: M/V Geboortedatum: Tel. Contactpersoon: Dit recept faxen, e-mailen of sturen naar: Adres: Pc +Woonplaats: PolyMem ReceptService BSN: Fax: 024—677 77 81 ZV + Polisnr: E-mail: [email protected] Naam behandelend (huis)arts: Antwoordnummer 2050 6666 ZX Heteren Specialisme: Plaats: Tel.: 024—677 78 00 Aflevering product(en): O Thuis O Zorginstelling Handtekening (huis)arts: Verstrekking: O Eerste verstrekking, d.d. _______________ Indica e: O Brandwond, graad 2/3 O Oncologische wond O Decubituswond O Wond na trauma O Inflammatoire huidaan. O recidiverende wond O Wond bij circula<e stoornis/ulcus cruris O Wond bij diabetes mellitus O Wondinfec<e O Erns<g li>ekenweefsel O Anders, nl. Loca e en omvang / lengte in cm chronische wond: O Vervolg verstrekking, d.d. ______________ Breedste deel wond Verbandwisselfrequen e: O Dagelijks O 2-3 x per week O Wekelijks O Anders, nl. __________________________ __________ cm Langste deel wond Verwachte behandelduur in weken: __________ cm _____________________________________ voorkant ____________________________ achterkant Onderstaande vragen dienen beantwoord te worden: Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist? O Ja O Nee Is er sprake van een erns<ge aandoening waarbij arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijD? O Ja O Nee Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen? O Ja O Nee Indien alle bovenstaande vragen met ja kunnen worden beantwoord en (In te vullen door samenwerkende Apotheek) de wondtypering is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen Datum ontvangst + paraaf: vergoed vanuit de basisverzekering. PolyMem Wondverband Maat PolyMem 15 st. 8x 8 cm PolyMem 5 st. 10 x 10 cm PolyMem 15 st. 10 x10 cm PolyMem Silver 5 st. 10,8 x 10,8 cm PolyMem Silver 15 st. 10,8 x 10,8 cm PolyMem 15 st. 13 x 13 cm PolyMem 15 st. 17 x 19 cm PolyMem 12 st. 10 x 32 cm PolyMem Roll 4 st. 10 x 61 cm PolyMem Roll 2 st. 20 x 60 cm Wondverband met 60% meer absorp e PolyMem Max 5 st. 11 x 11 cm PolyMem Max 10 st. 11 x 11 cm PolyMem Max 5 st. 20 x 20 cm PolyMem Silver Max 8 st. 10 x 10 cm PolyMem Silver Max 5 st. 20 x 20 cm Wondvullend PolyMem Silver WIC ROPE 6 st. 1 x 35 cm PolyMem Silver WIC 10 st. 8 x 8 cm PolyMem WIC 10 st. 8 x 8 cm PolyMem WIC 12 st. 8 x 30 cm Tube PolyMem Shapes Tube 15 st. 9 x 9 cm NIEUWE MATEN PolyMem 20 st. 5x5 cm PolyMem Silver 20 st. 5x5 cm Overige producten Maat PolyMem Z-index 14761181 15944069 14761203 15944077 14935503 14761211 14761238 14760908 14761572 15736733 Aantal 15944050 14794500 15257193 15278999 15257207 15527441 14935511 14761300 14761106 14761297 16051998 16052005 Z-index Aantal Vinger – en teenverband PolyMem Finger/toe no. 1 6 st. PolyMem Finger/toe no. 2 6 st. PolyMem Finger/toe no. 3 6 st. PolyMem Finger/toe no. 4 6 st. PolyMem Finger/toe no. 5 6 st. PolyMem Finger/toe Silver no. 1 6 st. PolyMem Finger/toe Silver no. 2 6 st. PolyMem Finger/toe Silver no. 3 6 st. PolyMem Finger/toe Silver no. 4 6 st. PolyMem Finger/toe Silver no. 5 6 st. Ovale vorm met border PolyMem shapes Oval 20 st. PolyMem shapes Oval 15 st. PolyMem shapes Oval 10 st. PolyMem shapes Sacral 10 st. PolyMem shapes Silver Oval 20 st. PolyMem shapes Silver Oval 15 st. PolyMem shapes Silver Oval 10 st. PolyMem shapes Silver Sacral 10 st. Met border (transparent en non-woven) PolyMem Film Dot 20 st. PolyMem Film Island 15 st. PolyMem Film Island 15 st. PolyMem Cloth Dot 20 st. PolyMem Cloth Strip 20 st. PolyMem Cloth Strip 20 st. PolyMem Cloth Island 15 st. PolyMem Cloth Island 15 st. PolyMem Silver Cloth Island 15 st. Omtrek vinger 46,7 - 57,0mm 57,0 - 67,2mm 67,2 - 77,4mm 77,4 - 87,6mm 87,6 - 97,8mm 46,7 - 57,0mm 57,0 - 67,2mm 67,2 - 77,4mm 77,4 - 87,6mm 87,6 - 97,8mm Maat 2,5 x 5 cm 7,6 x 5 cm 10,1 x 14, 6 11,4 x 12 cm 2,5 x 5 cm 7,6 x 5 cm 10,1 x 14,6 cm 11,4 x 12 cm Z-index 15680983 15681009 15681017 15991997 15992004 15805700 15805719 15805727 15992012 15932020 Z-index 15201074 15201104 15201112 15201120 15201155 15201163 15201139 15201171 2,5 x 2,5 cm 5 x 8 cm 9 x 9 cm 14958236 14761246 14761254 2,5 x 2,5 cm 2,5 x 2,5 cm 5 x 4 cm 5 x 8 cm 9 x 9 cm 9 x 9 cm 14958260 14958279 14958287 14761270 14761289 14935481 Aantal Aantal
© Copyright 2024 ExpyDoc
