Ik wil een schade melden

Schadeclaim formulier
Persoonsgegevens
Datum
Bestemming
Voor- en achternaam
Straatnaam
Telefoonnummers
E-mailadres
Aansluitnummer
Aantal
Defect apparaat
Opgenomen door
Woonhuis
Werkplaats
School
Huisnr
Kantoor
District/Wijk
ID-kaartnummer
Meternummer
Merk
Bevindingen
Stroomuitval
Kortstondig stroomuitval
Werkzaamheden van de EBS
Beschrijving werkzaamheden van de EBS
Blikseminslag
Mast aanrijding
Boom omgevallen
Mast omgevallen
EBS medewerker geweest
Plaats/District: ______________________
Serienr
Datum
Modelnr
Tijd
Sec
Frequentie
Min
Spanning
Bouwjaar
Status apparaat
Slecht/goed/redelijk
(in te vullen door EBS)
Uren
Datum: ______________________
Handtekening indiener: ___________________
N.V. Energiebedrijven Suriname Hoofdkantoor Noorderkerkstraat 2-14 PO Box 1825 Paramaribo T (+597) 471045 F(+597) 474866 www. nvebs.com