[email protected]
ECG-AANVRAAGFORMULIER DOOR HUISARTS
GEGEVENS HUISARTS
Naam huisarts
Telefoonnummer waarop direct bereikbaar
E-mail
Aanvraagdatum
:
:
:
:
GEGEVENS PATIËNT
Naam
Geboren
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
:
:
:
:
:
:
INDICATIE
:
BEKEND BIJ CARDIOLOOG
:
MEDICIJNEN
:
JA:
NEE
Normale beoordeling (binnen 2 werkdagen)*
Directe beoordeling en advies (na overleg met cardioloog: dr.
UITSLAG NAAR
:
Eigen huisarts:
Waarnemend huisarts:
* inclusief conclusie, echter advies is niet standaard te geven
)

Cutoff List of BTC-2013 for district kushinagar