MEDICO EHBO-Team Engelendale 8 bus 6 Telefoon: 0496/45.04

Geachte,
Alvast bedankt voor u interesse om u aan te sluiten aan onze organisatie.
Mogen wij u vragen om enkele gegevens in te vullen zodoende u kan opgenomen worden in ons bestand.
Naam: ........................................................................................................................................................
Voornaam: ...................................................................................................................................................
Adres:..........................................................................................................................................................
Nationaliteit: .................................................................................................................................................
Geslacht: .....................................................................................................................................................
Rijksregisternummer: ...................................................................................................................................
Geboortedatum + plaats: ..............................................................................................................................
GSM: ...........................................................................................................................................................
Vaste lijn:.....................................................................................................................................................
Mail: ............................................................................................................................................................
Voorafgaande Medische opleiding ( + geldigheid ): .......................................................................................
Te verwittigen in geval van nood:..................................................................................................................
Rijbewijs: .....................................................................................................................................................
Medische schifting: ......................................................................................................................................
Een foto voor u persoonlijke fiche.
MEDICO EHBO-Team
http://www.ehbomedico.be
Engelendale 8 bus 6
B-9900 Eeklo
Telefoon: 0496/45.04.68
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