(potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … nvt nvt nvt nvt SFERD symposium 17 September 2014 Diana Bijl Medisch Microbiologisch Analist Deskundige Infectiepreventie (DIP) Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen (DSMH) Deskundige Scopen Reiniging en Desinfectie (DSRD) Expertise in reprocessing and logistics of medical devices Diana Bijl Consultancy Independent advice, research and management for healthcare and industry SFERD 17-09-14 Diana Bijl Consultancy Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Prospectieve Risico Inventarisatie ◦ voorspellend Soort risico: ◦ veiligheid patiënt / medewerker ◦ stagneren proces Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 IGZ / Convenant medische technologie Kwaliteit en veiligheid hoog in het vaandel hebben Niet geconfronteerd willen worden met een gestagneerd proces Na een klacht of een bijna-incident Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Faalwijze: wat kan er fout gaan? Oorzaak: waarom kan het fout gaan? Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 HFMEA ◦ = Health Failure Mode and Effects Analysis SAFER ◦ = Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Keuze proces en afbakening Samenstelling en organisatie werkgroep Procesbeschrijving Risicoanalyse Acties Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Niet te groot proces kiezen. Bij groot proces: indelen in deelprocessen Proces met kop en staart Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Reiniging en desinfectie flexibele endoscopen op de CSA. ◦ Start: ontvangst vuile ruimte ◦ Stop: overdragen van schone en droge endoscoop aan transport Aanschaf van nieuw type flexibele endoscoop ◦ Start: opstellen PvE ◦ Stop: flexibele endoscoop komt binnen bij centraal ontvangst Reparatie flexibele endoscoop ◦ Start: constatering defect ◦ Stop: endoscoop komt van reparateur binnen bij centraal ontvangst Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Samenstelling ◦ ◦ ◦ ◦ Multidisciplinair Afdelingsoverstijgend Dagelijks actief betrokken bij proces Participatie management (ten minste bij start en einde) Organisatie ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Voorzitter Procesbegeleider (is bekend met methode en bij voorkeur onbekend met proces) Notulist Iemand die bedreven is in Visio, Excel Laptop en beamer Plan vooruit Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Stap voor stap In chronologische volgorde Fysiek nalopen van het proces ◦ Vooraf: snel in kaart brengen proces ◦ Achteraf: controle processtappen Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Nr Processtap Faalwijze 1 Medewerker neemt vuile scoop in ontvangst 2 Vuile scoop wordt gescand 3 De lektest wordt uitgevoerd 4 De scoop wordt handmatig van buiten schoon gemaakt 5 De scoop wordt handmatig van binnen geragd 6 De scoop wordt aangemeld bij de scopendesinfector 7. De scoop wordt aangesloten 8. Programma wordt gekozen 9. Start scopendesinfector Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 1. Ontvangst vuile scoop 2. Lektest 3. Handmatige reiniging 1a. Aantrekken handschoenen 2a. Aansluiten lektester 3a. Reinigen buitenkant 1b. Scannen badge medewerker 2b. Uitvoeren test 3b Reinigen binnenkant 1c. Scannen scoop Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Benoemen faalwijze: wat kan er fout gaan? Ernst faalwijze Kans op optreden (frequentie) Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Code Categorie Effect op proces Effect op patiënt Ca Catastrofaal Proces moet door leverancier opnieuw gestart worden Patiënt krijgt een vuile scoop aangeboden Gr Groot Proces moet door TD opnieuw gestart worden De kans is groot dat de patiënt een vuile scoop krijgt aangeboden Ma Matig Proces kan door De kans is klein dat de medewerker CSA opnieuw patiënt een vuile scoop gestart worden krijgt aangeboden Kl Klein Proces hoeft niet opnieuw gestart te worden Een vuile scoop is vrijwel uitgesloten Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Code Categorie We Wekelijks Ma Maandelijks Ja Jaarlijks <Ja Minder dan eenmaal per jaar Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Ernst K a n s Catastrofaal Groot Matig Klein Wekelijks Zeer hoog Zeer hoog Hoog Laag Maandelijks Zeer hoog Hoog Laag Zeer laag Jaarlijks Hoog Laag Laag Zeer laag <Jaarlijks laag Zeer laag Zeer laag Zeer laag Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Kans Faalfrequentie Getalwaarde Kleine kans < 1x per jaar 1 Matige kans Jaarlijks 2 Grote kans Maandelijks 3 Hele grote kans Wekelijks 4 1- 2- 3 Letsel / - Geen letsel schade - Geringe schade 4- 5- 6 7- 8- 9 10 - Langdurig letsel - Grote schade - Invaliditeit - Zeer grote schade - Dood Kans = 1, ernst = 1: totaal 1 = behoeft aandacht Kans = 4, ernst = 10: totaal 40 = acuut handelen Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Faalwijze Kans x ernst Risico Prioriteit Indrogen scoop 3x1 3 Behoeft aandacht Kanaal niet schoon 3x5 15 Acuut handelen Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Beslisboom Laag risico ◦ maar het kan de zwakke schakel in het proces zijn ◦ waardoor het proces ernstig verstoord raakt ◦ wat vervolgens weer tot een ernstig risico kan leiden Controleerbaar: controle inbouwen Detecteerbaar: ◦ oorzaak opsporen Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Technische ◦ Scopendesinfector, lektester, vullen reinigingsbad Organisatorisch ◦ Protocollen, prioriteiten, kennisoverdracht Menselijk ◦ Verkeerd beoordelen, iets laten vallen Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Dezelfde werkwijze als bij het identificeren van faalwijzen: ◦ Ernst oorzaak ◦ Kans op optreden (frequentie) Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Faalwijze Oorzaak Kans x Ernst Risico Prioriteit Indrogen endoscoop Te lang onderweg 3x1 3 Behoeft aandacht Niemand bij ontvangst 1x1 1 Behoeft aandacht Niet aangesloten geweest in machine 3x5 15 Acuut handelen Kanaal niet schoon Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Elimineren Beheersen Accepteren Betrek de collega’s erbij Houd rekening met financiële middelen Houd rekening met beschikbare tijd Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Beschrijf de actie Beschrijf de uitkomstmaat Benoem de verantwoordelijk persoon Akkoord management? Aan de slag Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Proces stap Faal wijze Oorzaak Ernst Freq. Risico score Kritiek moment/ controleerbaar / detecteer baar Elimineren / beheersen / accepteren Actie Uitkomst Verant woord elijke Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 Akkoord PRI is: Een Analyse door een Representatieve groep om Risico’s en Effecten Systematisch Terug te dringen ARREST Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14 [email protected] 06 150 81 793 Diana Bijl Consultancy SFERD 17-09-14
© Copyright 2024 ExpyDoc
