sedatie-en-beademing-d-gommers

Sedatie en Beademing
Diederik Gommers
zondag 16 maart 14
1x ‘speaker fee’
Firma Orion
zondag 16 maart 14
Sedatie op de IC:
- ‘70s, continue sedatie
- 1998, Kollef et al.: infusie vs bolus
- 1999, Brook et al.: verpleegkundig protocol
- 2000, Kress et al.: daily wake-up
- 2008, Girard et al.: daily wake-up and SBT
- 2010, Ström et al.: geen sedatie
zondag 16 maart 14
ABCDE approach
zondag 16 maart 14
A: awakening trial
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
A: awakening trial:
- alle sedativa acuut staken
- duur trial 4 uur
tenzij:
- angst, agitatie of pijn
- respiratoir ongemak
zondag 16 maart 14
Fail:
herstart sedatie in halve dosis
Pass:
door naar SBT
B: breathing trial
zondag 16 maart 14
Lancet 2008 vol. 371 (9607) pp. 126-34
zondag 16 maart 14
B: breathing trial:
- SpO2 > 88 % bij FiO2 < 50 % en PEEP < 8 cmH2O
- enige spontane ademhaling in 5 minuten
- comfortabel, geen agitatie
- geen teken myocardischemie laatste 24 uur
- inotropie < 5 en/of nor < 0,2 microg/kg/min
- geen aanwijzing voor verhoogde ICP
zondag 16 maart 14
B: breathing trial:
- CPAP 5 cmH2O en/of PS < 7 cmH2O
- duur trial 2 uur = extubatie
tenzij:
- AH > 35 of < 8 /min
- SpO2 < 88 % voor 5 min
- acute bewustzijnsverandering
- acute cardiale aritmie
- aspecifieke ‘distress’
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
Discussie:
- geen chirurgische patienten
- protocol niet geblindeerd
- effect op delier niet significant
- effect van benzodiazepines??
zondag 16 maart 14
C:choice of medication
zondag 16 maart 14
Medicatie:
- etomidate
- ketamine
- propofol
- benzodiazepine: mida-, lorazepam
- alfa-agonisten: clonidine, dexmedetomidine
- opiaten
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
Propofol:
!  Ramsay Sedation Score (RSS) van 3 naar 2:
< 35 min bij toediening van ≤ 3 dagen
< 3,5 uur bij toediening tot 14 dgn
!  Ramsay Sedation Score (RSS) van 5 naar 2:
- 25 uur bij toediening 24 uur
- 3 dagen bij toediening 7-14 dgn
Barr et al. Anesthesiology 2001,95,324
zondag 16 maart 14
Propofol infusie syndroom:
Lancet 2001 Jan 13;357(9250):117-8.
5 adult patients with head injuries inexplicably had fatal cardiac arrests after
the introduction of a sedation formulation containing an increased
concentration of propofol.
Retrospective cohort analysis of head-injured adults between 1996 and 1999.
67 patients met the inclusion criteria, 7 were judged to have died from
propofol-infusion syndrome.
We suggest that propofol infusion at rates higher than 5 mg/kg per h should
be discouraged for long-term sedation in the intensive-care unit.
Advies: Propofol < 4 mg/kg/uur, max 7 dgn
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
Analgo-sedatie: morfine
Lancet 2010
No sedation:
- morfine bolus 2,5 - 5 mg iv
- verbal comfort and reassurance
- 6 hrs sedation for prolonged dyscomfort
n=70
Control:
- morfine bolus 2,5 - 5 mg iv
- propofol aimed at Ramsay 3-4
- daily interruption
- after 48 hrs switch to midazolam
n=70
zondag 16 maart 14
Analgo-sedatie: morfine
Strøm et al. Lancet 2010
zondag 16 maart 14
Analgo-sedatie: morfine
Strøm et al. Lancet 2010
zondag 16 maart 14
Analgo-sedatie: morfine
Strøm et al. Lancet 2010
zondag 16 maart 14
Analgo-sedatie: morfine
Strøm et al. Lancet 2010
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
New Eng J Med 2008; 358: 1327-35!
zondag 16 maart 14
Results!
zondag 16 maart 14
Conclusion:!
zondag 16 maart 14
Spont.
CMV
zondag 16 maart 14
Spont.
CMV
zondag 16 maart 14
Spont.
CMV
zondag 16 maart 14
Spont.
CMV
zondag 16 maart 14
Infusie duur
zondag 16 maart 14
SEDATIE VOOR BEADEMING
Remifentanil
start 3 mcg/kg/uur
(ideaal lichaamsgewicht = lengte min 1 meter )
Streef naar RASS 0
Ophogen met 1 ml/uur,
zo nodig meer.
Na 5 minuten effect evalueren,
zo nodig dosis aanpassen
Ongewenste bijwerkingen
(apneus)
Dyscomfort?
(RASS?)
Pijn?
Anders?
Delier?
Clonidine
bolus 75 mcg
pomp 30-45 mcg/uur
Remifentanil
ophogen met 1 ml/uur
max 30 mcg/kg/uur
Haldol
zie protocol Delier
zondag 16 maart 14
Propofol
start 0,5 mg/kg/uur
zo nodig ophogen
Clonidine (Catapressan)
!  Centraal werkend antihypertisum
!  Bijwerkingen: moeheid, droge mond, sedatie
!  α-2 receptor: Sedatie, analgesie en anxiolysis
!  Dexmedetomidine: hogere ratio α-2/ α-1 dan clonidine: 8x potenter
!  Nagenoeg geen ademh depressie
!  Versterkt de werking van opiaten zonder toename ademh depressie
!  Bolus: HT, Infusie: sympaticolyse (bradycardie, hypotensie)
!  Ook effectief bij onrust agv onthoudingsverschijnselen
40
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
D: delirium
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
zondag 16 maart 14
E: exercise
zondag 16 maart 14
Protocol SAT en physical therapy!
Lancet 2009 vol. 373 pp. 1874-82!
zondag 16 maart 14
Results!
zondag 16 maart 14
Results!
zondag 16 maart 14
Results!
zondag 16 maart 14
CLINICIAN'S CORNER
Mobilizing Patients in the Intensive Care Unit
Improving Neuromuscular Weakness and Physical Function
Dale M. Needham, MD, PhD
JAMA. 2008;300(14):1685-1690
zondag 16 maart 14
Conclusie:
✓ABCDE approach
✓Streef naar de 3 C’s: calm, cooperative, comfortable
✓Op de IC geen plaats voor etomidate, lorazepam, fentanyl
✓Moeilijke sedatie: combinatie van medicatie
✓Atieve metabolieten: M&M
✓Analgosedatie
✓Dexmedetomidine
✓Propofol: max 4mg/kg/uur, 7 dgn
zondag 16 maart 14
[email protected]
zondag 16 maart 14

Download Report