Aanvraag UMC Zorgverzekering voor personen woonachtig in een EU/EER-land of verdragsland Nieuwe verzekering Graag invullen in blokletters. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. 1. Gegevens verzekeringnemer Persoonsgegevens verzekeringnemer Volledige achternaam verzekeringnemer > Woont u in een EU/EER-land? Dan kunt u met dit formulier een (aanvullende) zorgverzekering aanvragen. > Burgerservicenummer (BSN)/ sofinummer: wij zijn wettelijk verplicht uw BSN/sofinummer in de administratie op te nemen. Uw zorgaanbieder is in het kader van de Zorgverzekeringswet wettelijk verplicht dit nummer te gebruiken bij de communicatie met ons. Voorletters Tussenvoegsels BSN Geboortedatum Volledige voornamen Geslacht Straat Man Huisnummer Postcode Vrouw Toevoeging huisnummer Woonplaats Telefoon overdag Land Nationaliteit: >* Hebt u een andere nationaliteit dan de Nederlandse? Stuur ons dan een kopie van uw paspoort of uw Europese identiteitskaart. Nederlandse Andere, namelijk* E-mailadres: Indien u van Nederland naar uw huidige buitenlandse adres bent verhuisd, wat is de datum van verhuizing? Als u wilt dat wij de post naar een ander adres versturen, anders dan uw woonadres, dan kunt u dat hieronder opgeven. Straat Huisnummer Toevoeging huisnummer Postcode Woonplaats Land Ten name van (indien niet uzelf) 2. Basisverzekering ✓ UMC Zorgverzekering Het verplicht eigen risico van € 375 per kalenderjaar geldt voor verzekerden van 18 jaar en ouder. U kunt dit eigen risico vrijwillig verhogen. Wilt u het eigen risico verhogen? Ja Nee Tot welk bedrag wilt u het eigen risico verhogen? € 475 € 575 € 675 € 775 € 875 De keuze die u maakt, is inclusief het verplicht eigen risico van € 375. F4154-201410 Pagina 1 De zorgverzekering voor universitair medische centra 3. Aanvullende verzekering Wenst u een aanvullende verzekering? Maak dan hieronder uw keuze uit de volgende pakketten. UMCUMC UMCUMC UMCUMCUMC Extra Zorg 1 Extra Zorg 2 Extra Zorg 3 Extra Zorg 4 Extra Tand 1 Extra Tand 2 Extra Tand 3 >Vul hier de gewenste pakket keuze in. Meer informatie over de mogelijke keuzes treft u aan op onze website. Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 >Voor personen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. Zij krijgen automatisch de hoogste aanvullende verzekering gekozen door een van de te verzekeren ouders/ verzorgers. Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde 6 4. Tandheelkundige verklaring Bij de UMC Aanvullende verzekering UMC Extra Tand 3 geldt deze verklaring voor de leeftijd vanaf 18 jaar. U ontvangt na inzending van dit aanvraagformulier een formulier Tandheelkundige Verklaring. Het formulier Tandheelkundige Verklaring dient voor iedere verzekerde vanaf 18 jaar bij aanvraag van een UMC Extra Tand 3 pakket ingevuld te worden. Alleen van toepassing voor UMC Extra Tand 3. 5. UMC Zorgverzekering Bent u bij UMC Zorgverzekering ingeschreven (geweest)? Ja 6. Ingangsdatum en opzegservice Nee Zo ja, wat is uw klantnummer? De verzekering moet ingaan per > De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen. > Voor de opzegging van uw zorg verzekering bij een buitenlandse zorgverzekeraar dient u zelf zorg te dragen. Heb u op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Zo nee, vul dan vraag 2 in. > Het is alleen mogelijk om uw premie via een inhouding op salaris te voldoen als uw werkgever een collectief contract heeft met UMC Zorgverzekering. > Kiest u voor premie-inhouding op uw salaris dan is een andere termijn dan maandelijks niet mogelijk. >Het automatisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en overige kosten is gemaximeerd tot € 220 per maand. Voor bedragen boven de € 220 sturen wij u een acceptgiro. Als wij er voor kiezen u een acceptgiro te sturen, zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden. Nee 1. Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geeft u ons toestemming de oude zorgverzekering(en) op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden, vermeldt u dat hier. De aanvullende verzekering(en) moet(en) niet opgezegd worden. 2. Op dit moment geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Kruis aan welke situatie voor u van toepassing is. 7. Betaling Ja Als militair verzekerd Afkomstig uit/woonachtig in buitenland Gemoedsbezwaard geweest Niet verzekerd Op welke wijze wenst u de premie, het eigen risico en andere aan UMC Zorgverzekering verschuldigde bedragen te voldoen? Automatische incasso Rekeningnummer IBAN Via inhouding op salaris Salarisnummer Acceptgiro (bij betaling via acceptgiro van de premie wordt per acceptgiro € 1,50 aan kosten in rekening gebracht. Gewenste betalingstermijn Per maand Per kwartaal Per half jaar Per jaar Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan UMC Zorgverzekering om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van UMC Zorgverzekering. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. > SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaats vinden. Pagina 2 De zorgverzekering voor universitair medische centra Wenst u te ontvangen bedragen voor ingediende nota’s op uw buitenlandse bankrekening te ontvangen? Ja Nee IBAN nummer 8. Verzekeringsinstel ling in uw woon land Bij welke verzekeringsinstelling in uw woonland bent u verzekerd of wenst u verzekerd te worden? Naam verzekeringsinstelling Straat Huisnummer Postcode Toevoeging huisnummer Woonplaats 9. Naam werkgever of uitkerings orgaan in Neder land Wat is de naam en adres van uw werkgever, uitkeringsorgaan of eigen bedrijf in Nederland? Naam Straat Huisnummer Postcode Toevoeging huisnummer Woonplaats Werkgever-/collectiviteitsnummerSalarisnummer Indien eigen bedrijf, wat is het KvK-nummer? Gegevens dienstbetrekking in Nederland Met ingang van welke datum bent u in dienst getreden? Datum indiensttreding Gegevens uitkering a. Met ingang van welke datum ontvangt u een uitkering? Datum aanvang uitkering b. Wat voor een soort uitkering ontvangt u? Soort uitkering Pagina 3 De zorgverzekering voor universitair medische centra 10. Akkoord en ondertekening Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, opzegservice (rubriek 6) en betalingswijze (rubriek 7) zoals opgenomen op dit aanmeldformulier. De voorwaarden kunt u raadplegen op www.umczorgverzekeraar.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen. Door het afsluiten van een zorgverzekering met NV Zorgverzekeraar UMC wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen NV Zorgverzekeraar UMC en behartigt het belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt het lidmaatschap ook beëindigd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende doeleinden: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(en) of financiële dienst; •voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd; • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg; • voor statistische analyse; • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen; • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude); •als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting; •werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst). Vergeet u niet de datum en plaats in te vullen en uw handtekening te plaatsen? Dit formulier kunt u opsturen naar: UMC Zorgverzekering Postbus 25211 Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geeft u toestemming voor het verwerken van uw (persoons)gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.umczorgverzekeraar.nl. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl) is hierop van toepassing. Datum Plaats Handtekening verzekeringnemer 5600 RS Eindhoven Gegevens UMC Zorgverzekering Hieronder vindt u de gegevens van UMC Zorgverzekering. U vindt deze incassantgegevens ook terug op uw bankafschrift. NV Zorgverzekeraar UMC Postbus 25211 5600 RS Eindhoven Nederland Incassant-ID NL22 INGB 0000710537 De zorgverzekering voor universitair medische centra
© Copyright 2024 ExpyDoc
