Aanvraagformulier voor sperma opwerken t.b.v. IUI

Aanvraagformulier voor sperma opwerken t.b.v. IUI
Afdeling Medisch Microbiologie - Atrium medisch centrum Parkstad
Mw. dr. E.I.G.B. De Brauwer, mw. dr. C.F.M. Linssen, dr. F.S. Stals, artsen-microbioloog
Gegevens spermadonor:
Pat. nr.
:…………………………………………………………………….
Naam
: …………………………………………………………………….
Adres
: …………………………………………………………………….
Woonplaats
: …………………………………………………………………….
Geboortedatum : . . / . . / . . . .
monsternummer
(etiket Molis)
geslacht: M
Pat. nr. partner :…………………………………………………………………….
Aanvrager
: afd. Gynaecologie, behandelend arts: …………………………code: …………
Sperma inleveren op . . / . . / 20 . . om … : … uur Tijd zaadlozing op
. . / . . / 20 . . om … : … uur
N.B.: Indien u zich te laat meldt (een
kwartier of meer), kan het zijn dat het
spermamonster niet meer in ontvangst
genomen wordt.
Voor het inleveren van sperma in het weekend, dient U zich te melden bij de verloskamers. De daar
aanwezige secretaresse/ verpleegkundige zal U vervolgens aanmelden bij de dienstdoende analist
serologie.
Invullen bij het inleveren van het sperma
Sperma bezorgd op het IUI laboratorium op . . / . . / 20 . . om … : … uur
door: …………………………………………………………………………………… paraaf: …………
BSN nr. …………………
De bezorger verklaart dat het sperma is afgenomen volgens de aan ommezijde vermelde instructies en dat de
naam en geboortedatum van de spermadonor op dit formulier en op het spermapotje correct vermeld staan.
Sperma ontvangen door: ……………………………, analist Med. Microbiologie paraaf: …………
Invullen voor de behandeling van het sperma
Sperma behandeld op . . / . . / 20 . . om … : … uur
door: ……………………………………………………, analist Med. Microbiologie paraaf: …………
Benodigde onderzoeksmiddelen:
Puresperm medium 75%
*)
HTF-HD medium
*)
SQA capillair
semen container
lotnr.:
u.h.d.: . . / . . / . . . .
filtertip 2-100 µl
lotnr.:
u.h.d.: . . / . . / . . . .
steriele Pasteurse pipet
lotnr.:
batchnr.:
buis 4,5 ml (Greiner 120 160)
lotnr.:
*) De batchnummers van de benodigdheden t.b.v. de bereiding van Puresperm medium 75% en HTF-HD medium staan vermeld in het betreffende logboek.
Invullen bij het ophalen van het te insemineren materiaal
Te insemineren materiaal in ontvangst genomen op . . / . . / 20 . . om … : … uur
door: …………………………………………………………………………………… paraaf: …………
Overgedragen door: …………………………, analist Med. Microbiologie
paraaf: …………
Afdeling Medische Microbiologie - Atrium medisch centrum Parkstad
Aanvraagformulier voor sperma opwerken t.b.v. IUI
Doc. nr.: Z09/01/FO/A0033 Versie: 8
Ingangsdatum: 13 mei 2014
Opbergsysteem: archief
Controledatum: 12 mei 2016
Blz. 1 van 2
elektronische kopie: … \ kfmm \ KM \ 09 Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal
of Instructies-aanvrager\ Aanvraagformulier voor sperma opwerken
of DISportal\ Ik wil naar\ laboratoria\ ik wil zoeken in alles\ 007135\ Aanvraagformulier voor sperma opwerken
Instructies
voor het inleveren van sperma t.b.v. IUI (Intra-Uteriene Inseminatie)
☞ Tussen het tijdstip van zaadlozing en inleveren, mag maximaal één uur verstrijken.
Neem afgesproken tijd (z.o.z.) in acht!
● Vang een volledige sperma portie rechtstreeks op in het potje dat u daarvoor heeft meegekregen.
Het sperma wordt verkregen middels handmassage (masturbatie). Neem vooraf 3 à 4 dagen onthouding in acht
(tenzij de arts anders met u heeft afgesproken).
Draai het potje goed dicht.
● Voorzie het spermapotje van uw naam en geboortedatum (niet van uw vrouw).
Noteer het tijdstip van zaadlozing op het formulier.
● Breng het formulier en het sperma zo spoedig mogelijk naar het IUI laboratorium van het Atrium te Heerlen.
Tussen het tijdstip van zaadlozing en inleveren mag maximaal één uur verstrijken. Gedurende dit uur moet het
sperma op lichaamstemperatuur blijven. Om dit te bewerkstelligen kunt u het beste het potje tegen uw lichaam
houden, b.v. in uw broekzak of binnenzak van uw jas.
U bereikt het IUI laboratorium als volgt:
- Neem de lift naar etage 2.
- Ga in de liftenhal met uw rug naar de verpleegafdelingen staan, met uw gezicht naar het loket
poli gynaecologie.
- Ga linksaf (route 171).
- Ga aan het einde van de gang rechtsaf.
- Ga aan het einde van deze gang nogmaals rechtsaf.
- Het IUI laboratorium bevindt zich achter de eerste deur aan de rechter zijde. Er is een bel om aan te melden.
● Geef het formulier en het sperma aan de daar aanwezige analist.
❢ U wordt gevraagd naar een geldig(e) paspoort, identiteitskaart of rijbewijs.
U wordt verzocht het formulier te ondertekenen waarmee u verklaart dat het sperma is afgenomen volgens de
hierboven vermelde instructies en dat de naam en geboortedatum van de spermadonor op dit formulier en op
het spermapotje correct vermeld staan.
N.B.: Om verwisseling van zaadmonsters uit te sluiten mag er in het IUI laboratorium niet meer dan één
spermamonster gelijktijdig aanwezig zijn. Indien u zich te vroeg meldt, kan het zijn dat u verzocht wordt te
wachten met het inleveren. Indien u zich te laat meldt (een kwartier of meer), kan het zijn dat het spermamonster
niet meer in ontvangst genomen wordt. Maak dan een nieuwe afspraak.
Bij vragen of onduidelijkheden kunt u contact opnemen met
de Fertiliteitspoli, tel. 045-576 6527,
(van maandag t/m vrijdag van 9.00 uur tot 12.30 uur of van 14.00 uur tot 17.00 uur)
of met
het IUI laboratorium, c.q. de afd. Medische Microbiologie / serologie, tel. 045-576 6406,
(van maandag t/m vrijdag van 8.30 uur tot 17.00 uur)
Afdeling Medische Microbiologie - Atrium medisch centrum Parkstad
Aanvraagformulier voor sperma opwerken t.b.v. IUI
Doc. nr.: Z09/01/FO/A0033 Versie: 8
Ingangsdatum: 13 mei 2014
Opbergsysteem: archief
Controledatum: 12 mei 2016
Blz. 2 van 2
elektronische kopie: … \ kfmm \ KM \ 09 Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal
of Instructies-aanvrager\ Aanvraagformulier voor sperma opwerken
of DISportal\ Ik wil naar\ laboratoria\ ik wil zoeken in alles\ 007135\ Aanvraagformulier voor sperma opwerken

Download Report