inschrijving - Medipress Services

« De ontmoetingen van Tempo Medical »
‘Onze 26ste congres – circuit’ vanaf 2 tot 13 november 2014
Inschrijvingsformulier
Betalingsvoorwaarden
Dokter [V – M] (naam) : _________________________________________
c Ik bevind me het totale bedrag van __________ € te betalen als volgt :
Voornaam : ___________________________________________________
Specialiteit : ___________________________________________________
Riziv :
c/ccccc/cc/ccc
Straat/Laan : __________________________________ Nr. : __________
PC : _______________ Gemeente : _____________________________
Tel. : ________________________ GSM* : ________________________
1ste voorschot van 50% van het totale bedrag ten laatste op
08/04/2014 en saldo van het totale bedrag op 15/09/2014.
Elke betaling moet verricht worden op de rekening :
BKCP BE44 1096 6164 7345
op naam van Medipress Services
Met de mededeling : ‘November 2014 + Naam van de Dokter’
Opgelet, uw reservering is pas definitief na het verzenden van het
ondertekende inschrijvingsformulier.
Fax : __________________ E-mail** : _____________________________
Geboortedatum : _______________________________________________
Geboorteplaats : ________________________ Nationaliteit : __________
Betalingsbewijs* sturen naar :
Naam : _______________________________________________________
Adres : _______________________________________________________
Paspoort nr. : __________________________________________________
_____________________________________________________________
Geldig van : _____________________________ tot __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
c Mijn reisgenoot wenst een afzonderlijk betalingsbewijs, opgestuurd
_____________________________________________________________
(Geldig 6 maanden na de datum van het vertrek)
*Om u te kunnen contacteren tijdens de rijs
**Om u al de noodzakelijke en officiële informatie te kunnen opsturen
naar volgend :
Naam : _______________________________________________________
Adres : _______________________________________________________
_____________________________________________________________
* opgestuurd na het Congres
Ik word vergezeld van :
Mevr./Dhr./Dokter (naam) : _______________________________________
(vermeld de meisjenaam van mevrouw)
Voornaam : ____________________________________________________
Ik verklaar kennis genomen te hebben van de annuleringskosten zonder
annulatieverzekering:
- Meer dan 120 dagen voor het vertrek : ................................................. 90 €/Pers
- Tussen de 199 en 90 dagen voor het vertrek: .... 25 % van de totale prijs
- Tussen 89 en 30 dagen voor het vertrek: ............. 50 % van de totale prijs
- Tussen 29 en 6 dagen voor het vertrek: ................. 75 % van de totale prijs
- Minder dan 6 dagen voor het vertrek: ................. 100 % van de totale prijs
c / c c c c c / c c / c c c
Riziv (indien Dr.) :
Spécialiteit (indien Dr.) : _________________________________________
Adres (indien verschillend) : ______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Geboortedatum : _______________________________________________
Geboorteplaats : ________________________ Nationaliteit : __________
Paspoort nr. : __________________________________________________
Geldig van ______________________ tot _________________________
(Geldig 6 maanden na de datum van het vertrek)
Dubbele kamer..............................
Kosten voor inschrijvingswijzingen :
Elke wijziging aan het inschrijvingsformulier gaat gepaard met de
volgende beheerskosten:
• Vanaf de inschrijving tot dertig dagen voor het vertrek: 50 €/pers
• Wijzigingen kunnen niet meer aanvaard worden vanaf minder dan 29
dagen voor het vertrek.
Datum : ____________________________________________________
Handtekening :
4.375€/p
Annulatieverzekering
c Voor een dubbele kamer (85€/pers)
c Ik wens geen annulatieverzekering af te sluiten
Medipress behoudt zich het recht voor om het congres te annuleren
als er niet voldoende deelnemers zijn.
Gelieve dit formulier ingevuld terug te sturen naar
NV MEDIPRESS SERVICES, Gustave Demeylaan 57
1160 Oudergem.
[email protected] – Tel : 02/352.07.80 Fax : 02/354.59.17
Reisorganisatie :
Develop Travel Belgium - Rue des coquelets 9 – 1400 Nivelles - Lic Cat A 5614
Wij zijn verzekerd voor financieel onvermogen bij het fonds de garantie Voyages:
“Reisgarantie zonder financieel risico”.

Download Report