Medische fiche 2de graad

Bakkerij-, Slagerij-, Hotelschool
Ter Groene Poorte
Internaat - Externaat
MEDISCHE FICHE
Wij vragen u om deze fiche zorgvuldig in te vullen. Deze gegevens zijn voor ons van belang
om, met respect voor eenieders privacy, aan onze internen de beste zorgen te kunnen bieden.
Indien u bepaalde gegevens liever mondeling wil toevertrouwen, gelieve contact op te nemen
met Dhr. E. Vos 0476 333 848
Naam van de intern:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoon:
Voornaam:
Plaats:
Gsm MA:
Gsm PA:
Gsm Intern:
Welke persoon kunnen we raadplegen bij afwezigheid van de ouders?
Naam:
Telefoon:
Tot welke huisarts kunnen wij ons indien nodig richten?
Naam:
Telefoon:
Zijn er ziektes waarvoor je zoon/dochter medicatie neemt?
Bvb. AD(H)D, astma, epilepsie, hart- en vaatziektes, suikerziekte
JA /NEE
Zo ja, welke ziekte?
welke medicatie?
hoeveel, wanneer?
Zijn er andere ziektes waarvoor je zoon/dochter geen medicatie neemt?
JA/ NEE
Zo ja, welke?
Is je zoon/dochter gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, bepaalde
stoffen of levensmiddelen?
JA/ NEE
Zo ja, welke?
Zijn er aandachtspunten waar wij rekening moeten mee houden?
Bvb. vlug moe, bedwateren, slaapwandelen, aangepaste voeding, …
JA/ NEE
Zo ja, welke?
Zijn er activiteiten waaraan je zoon/dochter niet mag deelnemen?
Bvb. wandelen, balsporten, zwemmen, schaatsen, skaten, crea, …
JA /NEE
Zo ja, welke?
Werd uw kind gevaccineerd tegen Klem (Tetanus)?
JA/NEE
Zo ja, in welk jaar?
Om onze zoon/dochter van de eerst medische zorgen te voorzien,
geven wij aan de internaatsopvoeders de toelating om volgende
medicatie toe te dienen.
(schrappen wat niet past):
Paracetamol (pijnstillend, koortswerend)
Neurofen (pijnstillend, koortswerend)
Flamigel (brandwonden)
Iso-Betadine (ontsmettingsmiddel)
Loperamide EG (buikloop)
Neo-Golaseptine Spray (keelpijn)
Pleisters
Quintex (hoestsiroop)
Zalf tegen jeuk- en insectenbeten
Zalf tegen spier- en gewrichtspijn
Zilium (maaglast, misselijkheid)
Zuurstofwater conficept (ontsmettingsmiddel)
Eigen medicatie bijhouden op de kamer is verboden!
Gelieve medicatie steeds af te geven aan de opvoeder en het
attest medicijnen nauwkeurig in te vullen.
Je zoon/dochter dient steeds zijn/haar SIS-kaart bij zich te hebben
Datum:
Handtekening ouders:

Download Report