Belang van het autorijden voor ouderen

RuG
2/14/2014
Autorijden bij dementie en
cognitieve functiebeperkingen
Prof dr W.H. Brouwer, neuropsycholoog
- UMCG afdeling Neurologie
- RUG vakgroep Psychologie
Rijksuniversiteit
Groningen
Geriatriedag, 13-02-2014, ‘s Hertogenbosch
Belang van het autorijden
voor ouderen
Samenhang onafhankelijke mobiliteit en
subjectief welzijn (QoL, stemming)
waarschijnlijk
wederzijds afhankelijk
verlieservaring kan erg sterk zijn als
iemand niet meer kan/mag autorijden
“liever mijn been kwijt dan mijn rijbewijs”
Andere vervoerswijzen dan de eigen auto
doen meestal een groter beroep of visuele,
cognitieve, motorische functies en
uithoudingsvermogen
Title goes here
1
RuG
2/14/2014
The elderly and mobility: a review of the
literature (Whelan et al, 2007; Monash
University Accident Research Centre)
The available evidence suggests that, as
older people develop age-related health
problems, they are likely to experience
difficulties walking and using public transport
before experiencing difficulties with driving.
Older people who cease driving as a
consequence of functional limitations are
likely to experience substantial mobility
difficulties given their inability to use most
other transport forms.
Dodelijke verkeersslachtoffers naar
vervoerswijze en leeftijd (doden per 109
km; 2006-2010)
4
Title goes here
2
RuG
2/14/2014
Lichamelijke kwetsbaarheid als
functie van leeftijd
5
Dodelijke verkeersslachtoffers naar vervoerswijze en leeftijd
per 100 uur op de weg (uitgaand van 4, 16 en 64 km/u resp. voor
voetgangers, fietsers en automobilisten toegepast op Nederlandse ongevalsgegevens
over 2006-2010 afkomstig van SWOV/DVS en CBR )
1/4000
1/10000
http://www.fietsen.123.nl/entry/14000/oudere-fietsers-moeteneen-helm-dragen
Title goes here
6
3
RuG
2/14/2014
De verhouding tussen in juridische zin
schuldige en onschuldige bestuurders
naar leeftijd bij links- en rechtsafslaan
Naar R.J.
Davidse
(2000)
Ouderen
achter
het stuur
(Nederl.
cijfers
1994-98)
verhoudingsgetal
8
6
4
2
0
18- 25- 30- 40- 50- 60- 65- 75+
24 29 39 49 59 64 74
leeftijd
links af
rechts af
Tijdsdruk en verdeelde
aandacht
Brouwer and Ponds (1994) karakteriseerden de
weg- en verkeerssituaties die bij ouderen met
functiebeperkingen verkeersfouten en ongevallen
veroorzaken in die termen
Frederiec Withaar en medewerkers (2000)
bestudeerden de prestatie van ouderen
automobilisten met cognitieve stoornissen:
volgens de DPG werd de slechte prestatie op
testritten vooral veroorzaakt door traagheid en het
onvermogen om de aandacht te verdelen.
Title goes here
4
RuG
2/14/2014
.
Divided Attention Task in PhD study of
Frederiec Withaar (2000)
Filmpje over verdeelde
aandachtstaak verwijderd
The test distinguishes well between
older persons passing or failing onroad test but not as good as:
• Constructional drawings
• Trail Making B
• Functional field of view
Some psychometric problems in
validation studies
• Low frequency of crashes
• Moderate reliability of on-road
tests
• Impairments of language and
memory as well as low
education decrease the validity
and reliability of “complex”
tests (executive functioning,
divided attention)
Verdeelde
aandacht bij
dementie
(Van Zomeren en
Brouwer, 1994)
Title goes here
5
RuG
2/14/2014
Prevalentie van dementie naar leeftijd
(Nederland, jaren negentig)
Achtergrond initiële voorzichtigheid: Friedland et al, 1988.
“…we studied 30 patients who had been followed
longitudinally and 20 healthy age-matched control subjects.
Data were gathered from first-degree relatives who had
lived with the subjects for the previous 5 years or more. 47
% of the DAT patients incurred at least one crash while they
were driving, whereas only 10% of the control subjects had
had a crash in the previous 5 years.”
“These data suggest that the occurrence of driving
crashes in patients with Dementia of the Alzheimer
Type (DAT) is an important public health problem.”
Title goes here
6
RuG
2/14/2014
Prospectief onderzoek: Relatief risico bij verschillende
aandoeningen (kans als bestuurder betrokken te raken
bij ongeval met ernstig letsel) gecontroleerd voor
leeftijd
Uit het door de
Europese
Commissie
gesteunde
IMMORTAL
project op
basis van een
meta-analyse
op 17 case–
control studies
(Vaa, 2003).
Uitkomsten van later uitgevoerd prospectief
onderzoek:
CONCLUSION “systematic review of driving risk
and the efficacy of compensatory strategies in
persons with dementia” (Man-Son-Hing M, Marshall SC,
Molnar FJ, Wilson KG, J Am Geriatr Soc. 2007 Jun; 55(6) : 878-84 )
:
Drivers with dementia are poorer drivers than
cognitively normal drivers, but studies have
not consistently demonstrated higher crash
rates.
Title goes here
7
RuG
2/14/2014
Testritprestaties bij zeer lichte en lichte
dementie van het Alzheimer type (Brown,
Ott, Papandonatos et al , 2005)
90
80
70
60
voldoende
twijfelachtig
onvoldoende
50
40
30
20
10
0
Gezond
CDR 0,5
CDR 1
Percentage deelnemers met beoordeling voldoende, twijfelachtig en
onvoldoende gegeven door professionele rijinstructeur (USA)
Testritprestaties van oudere automobilisten
door keurend arts verdacht van cognitieve
functiebeperkingen (Withaar, 2000; n=90)
35
30
25
20
15
geschikt
beperkt
ongeschikt
10
5
0
Percentage deelnemers met beoordeling geschikt zonder opmerkingen,
geschikt met opmerkingen, beperkt geschikt en ongeschikt zoals gegeven
door professionele deskundige (CBR testrit praktische rijgeschiktheid)
Title goes here
8
RuG
2/14/2014
Voorspelbaarheid testrit bij AD
patienten
Binnen dementiegroep geen relatie met
geheugentestprestatie !
“In fact the AD safe drivers had greater memory
impairment than the AD unsafe drivers” (Grace,
Amick e.a., 2005).
Wel relatie met visueel zoeken en flexibiliteit
(Trail Making Test) [en in ander onderzoek met
praxis en functioneel gezichtsveld]
Voorspelbaarheid prestaties
op testritten
Oorzaak slechte scores testritten volgens expert
vooral traagheid en onvermogen om de aandacht
te verdelen
Uitslag testrit kan bij ervaren automobilisten die
verdacht worden van cognitief verval in ruim 80 %
van de gevallen correct voorspeld worden uit
neuropsychologisch onderzoek
Title goes here
visueel zoeken /concept wisselen (Trail Making)
constructionele praxis (constructietekeningen)
perceptuele snelheid (b.v. UFOV)
9
RuG
2/14/2014
Neuropsychological results in a 86
years old man with AD with a very
poor on-road test
CDR: 1 (1, 1, 2, 0.5, 1, 0); good visual acuity (1)
TMA 135s TMB > 300s; Construct. Drawings: poor
Mazes: insufficient; ATAVT: 3rd percentile
RT3 : does not understand the test
DT: correct 2th perc., errors 80th perc. (misses 34th
perc.)
Adaptieve Tachistoscopische Verkeerstest
Title goes here
10
RuG
2/14/2014
Regeling Eisen Geschiktheid 2000
vastgesteld door de Minister en
uitgevoerd door het CBR
Meest relevant zijn hoofdstukken 7 en 8 over
neurologische en psychiatrische aandoeningen
Cognitieve functiebeperkingen door
progressieve verouderingsaandoeningen zoals
PD en AD zijn hierin opgenomen
Wijzigingen na 2000 ook opgenomen. Meest
recente versie te downloaden via:
http://www.cbr.nl/
Meest recente wijziging met betrekking tot
dementie in januari 2010 op grond van het
advies van de commissie Brouwer
Paragraaf over dementie in
hoofdstuk 8 (psychiatrische
stoornissen) van de Regeling
Ongeschiktheid voor groep 2 rijbewijzen bij
diagnose dementie onafhankelijk van ernst.
Bij lichte dementie (CDR 1) kan na een testrit tot
rijgeschiktheid voor groep 1 rijbewijzen worden
besloten voor maximaal 1 jaar.
Bij zeer lichte dementie (CDR 0,5) is de
maximale duur van de geschiktheid 3 jaar als
naast een als voldoende beoordeelde testrit ook
een positieve uitkomst van een recent
afgenomen neuropsychologisch onderzoek
aanwezig is.
Title goes here
11
RuG
2/14/2014
Practice parameter update: evaluation and
management of driving risk in dementia.
Report of the quality standards subcommittee of the
American Academy of Neurology (Neurology, 74,
1316-1324-2010)
The Clinical Dementia Rating (CDR) is established
as useful for identifying patients at increased risk for
unsafe driving (2 class I and 2 class II studies) ;
however, a substantial number of patients with a
CDR of 0,5 or 1 (41 %-85%) will be found to be safe
drivers by an ORDT (on road driving test).
http://www.adrc.wustl.edu/
http://alzheimer.wustl.edu/cdr/PDFs/Translations/Dutc
h%20Netherland.pdf
http://www.biostat.wustl.edu/adrc/
De CDR is een gestructureerd gesprek met patiënt en
familielid leidend tot invulling van functioneren in 6
domeinen, alsmede een totaaloordeel. Nadruk op
veranderingen t.o.v. premorbide niveau van functioneren
CDR Domeinen
1. Geheugen (Memory)
2. Oriëntatie (Orientation)
3. Beoordeling en probleemoplossing (Judgement & Problem Solving)
4. Gemeenschapsactiviteiten (Community affairs)
5. Huis & hobby’s (Home & Hobby’s)
6. Persoonlijke verzorging (Personal Care)
GLOBALE CDR SCORE
Title goes here
12
RuG
2/14/2014
Afnameduur CDR, ongeveer 30 minuten
Begin met gesprek met familielid: Navragen van het
functioneren van de patiënt in meerdere domeinen. Sterk
bepalend voor invulling ten aanzien van de domeinen:
Sociale activiteiten, Huis & Hobby’s en Persoonlijke
verzorging.
Tevens wordt informatie gevraagd over recente en minder
recente gebeurtenissen in het leven van patiënt, inclusief
biografische gegevens .
Daarna volgt het gesprek met patiënt: Hierin zijn ook
“testonderdelen” opgenomen, bij voorbeeld rekensommetjes
met geld en vragen naar overeenkomsten en verschillen. Dit
onderdeel is sterker bepalend voor de invullingen bij
Geheugen, Oriëntatie en Probleemoplossing
Per domein een score van 0, 0.5, 1,2 of 3 volgens
voorbeelden. Globale CDR score is het gemiddelde van de
domeinscores waarbij in het geval van een score tussen twee
waarden in, de geheugenscore het zwaarst weegt.:
Title goes here
13
RuG
2/14/2014
Onderbouwing voor huidige
regelingen is vooral gebaseerd op
onderzoek bij Alzheimer patiënten
Er wordt vermoed dat problemen met autorijden
bij andere vormen van dementie anders van aard
zijn en in een ander stadium ontstaan.
Dit is nog niet systematisch onderzocht maar er
zijn wel case-studies bij voorbeeld over
problemen met autorijden bij FTD en PCA
Belangrijke
onderzoeksvraagstelling in het huidige
Nederlandse multicenter onderzoeksproject FITCI
(Fitness to drive in Cognitive Impairments)
Alzheimer and vascular dementia
are most prevalent but more so at
higher ages
Based on the distinct patterns of
signs and symptoms, three
different clinical syndromes
have been grouped together
under the category of
"frontotemporal dementia"
(FTD):
1.
2.
3.
Title goes here
Behavioral-variant
frontotemporal dementia
(bvFTD)
Semantic dementia (SD)
and
Progressive non-fluent
aphasia (PNFA).
14
RuG
2/14/2014
Neuropsychological results in a 65
old man with FTD (PNFA) with a
very good on-road test
CDR: 1 (1, 0, 2, 0.5, 1, 0); Low visual acuity (.375)
TMA 138s TMB 243s; Construct. drawings: poor
Mazes: sufficient; ATAVT: 3rd percentile
RT3 : DT 33th, MT 6th percentile
DT: correct 6th perc., errors 97th perc. (misses 25th
perc.)
Testritprestaties van 254 PD patienten
1. Devos, Vandenberghe, Nieuwboer, Tant, Baten & De Weerdt, 2007 (B)
2. Amick, Grace & Ott, 2007 (RI USA)
3. Singh, Pentland, Hunter and Provan, 2007 (Scotland)
4. Radford, Lincoln & Lennox, 2004 (Engeland)
5. Heikkila, Turkka, Koppelainen, Kallanranta & Summala, 1998 (Finland)
80
70
60
50
voldoende
twijfelachtig
onvoldoende
40
30
20
10
0
1 (n=40)
2 (n=25) 3 (n=118) 4 (n=51)_
5 (n=20)
Percentage deelnemers met beoordeling voldoende, twijfelachtig en
onvoldoende gegeven door professionele rijinstructeur
Title goes here
15
RuG
2/14/2014
Ernstgraad PD en cognitieve
stoornis
spelen beide een rol
(Singh, Pentland, Hunter & Provan, 2007 Scotland)
Bij Hoehn & Yahr 1 en 2 slaagt men meestal voor
testrit, maar bij score 3 en hoger zakt men meestal
Bij combinatie PD en dementie zakt men bijna
altijd
Discussiepunt: comorbiditeit of liever combinatie van
cognitieve en andere functiebeperkingen. Veel
ouderen hebben meerdere fucntiebeperkingen en/of
meerdere aandoeningen
Ruim 80 % correcte voorspelling
is niet altijd genoeg
De a-priori kans op ongeschiktheid moet vrij hoog zijn in
populatie waarin de tests worden afgenomen.
Ook over de betrouwbaarheid van testritscores kan
gediscussieerd worden:
Invloed executieve functiestoornis (m.n. 80+)
Invloed nervositeit
Bekendheid met route en toevallige weg- en
verkeersomstandigheden
Rijervaring
kan tot nu toe wel benut worden in de testrit
maar niet in het neuropsychologisch onderzoek.
Title goes here
16
RuG
2/14/2014
Bekendheid met omgeving en
auto bij de testrit
Uc et al (2009) vonden bij PD dat bekendheid met
de omgeving een belangrijke rol speelde in het
aantal ernstige fouten dat werd gemaakt!
Uit Zweeds onderzoek bleek drastische toename
gezakten bij testrit toen “in verband met de
veiligheid” werd overgegaan op lesauto’s.
Discussiepunt over testritten
Eigen
omgeving of gestandaardiseerd circuit dat
voor iedereen hetzelfde is
CBR kiest in principe voor eigen auto en eigen
omgeving maar CDR moet dan <= 1
Executieve functiebeperkingen bij
gezonde 80 plussers (Rabbitt et al)
Zelfde testbatterij
werd twee keer
afgenomen; bij 80
plussers waren
prestaties op een
inhibitie- en
conceptwisseltaak
sterk afwijkend van
die van 70 jarigen.
Bij de tweede afname
was er geen verschil
meer
Title goes here
17
RuG
2/14/2014
Behandeling en ondersteuning
in de toekomst
Mobiliteitscentra: Onderzoek, advisering en
revalidatie rijgeschiktheid maakt onderdeel uit
van de ouderenzorg.
Adviseren
over melding bij het CBR
Beperkte rijbewijzen?
Aanpassing
medicatie
Adviseren over en verwijzen naar revalidatie- en
training voor ouderen met functiebeperkingen.
“Callibratie” (voorbeeld BROEM-ritten)
Verwijzen naar rijscholen die zich specialiseren in
bijscholing ouderen met functiebeperkingen
Grotere rol behandelende arts
Mensen met dementie worden geacht zelf de aandoening
bij het CBR te melden door indiening van een Eigen
verklaring. De behandelend arts kan via een aantekening
of bijlage hierbij de aarde en ernst van de aandoening
vermelden. Als hierin de recente CDR vermeld wordt, kan
de verwijzing naar een specialist worden overgeslagen.
Als recent ook een neuropsychologisch onderzoek gedaan
is, kan de uitkomst eventueel ook vermeld worden in de
aantekening of bijlage van de behandelend arts. Als uit dat
onderzoek bij voorbeeld is gebleken dat alleen het
geheugen is aangedaan en het dagelijks functioneren nog
intact is, kan soms een langere geschiktheidsperiode
worden gegeven (maximaal 3 jaar).
Title goes here
18
RuG
2/14/2014
N.B. Twee soorten Eigen Verklaring !
Jonger dan 75: Er kan gebruikt worden gemaakt van de Eigen
verklaring zonder Geneeskundig verslag. De behandelend arts kan
hierbij een bijlage een kort rapport voegen waarin de aard en ernst van
de aandoening en de eventuele medicatie genoemd worden. Vooral is
van belang dat de CDR score wordt vermeld.
75 of ouder: Er wordt aangeraden gebruik te maken van de Eigen
Verklaring met Geneeskundig Verslag. Dit zijn de zelfde formulieren
als die gebruikt worden bij de leeftijdskeuring. Dit is meer werk voor de
behandelend arts. Ook in dit geval is het van belang de CDR score te
vermelden.
Als er geen rapport van de behandelend arts bij de Eigen Verklaring is
of als de CDR score ontbreekt in de bijlage, verwijst het CBR de
persoon naar een onafhankelijk neuroloog of geriater die alsnog de CDR
score vaststelt (voor hun eigen rekening, max. € 243,80)
FITCI
Door het Ministerie van Infrastructuur en Milieu ingesteld
landelijk onderzoeksproject.
Doel: een betrouwbare en revalidatiegerichte
methode ontwikkelen waarmee de rijgeschiktheid bepaald
kan worden van mensen met cognitieve stoornissen.
Deelnemers aan FITCI zijn: Rijksuniversiteit Groningen,
Universitair Medisch Centrum Groningen, Stichting
Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid, CBR,
ZuidOostZorg, Oosterlengte, VU Medisch Centrum en
Universitair Medisch Centrum Maastricht.
Title goes here
19
RuG
2/14/2014
FITCI partners
Rijksuniversiteit Groningen:
- Neuropsychologie van de levensfasen
Universitair Medisch Centrum Groningen:
- Alzheimer research centrum en UCO
Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid
(SWOV), Leidschendam
CBR, Rijswijk
VU Medisch Centrum, Amsterdam:
- Alzheimer centrum
Universitair Medisch Centrum Maastricht:
- Alzheimer centrum
Zuidoostzorg, Drachten:
- Anderhalvelijnscentrum Sûnenz
Oosterlengte, Winschoten:
…………
FITCI: Ontwikkeling en validatie van een
revalidatie gerichte rijgeschiktheidstest voor
ouderen met cognitieve functiestoornissen
Looptijd 2012-2015
400 oudere mensen met cognitieve functie-beperkingen
(MCI en lichte dementie) neurologisch onderzocht bij
geheugenpoliklinieken
Title goes here
Nosologische dementiediagnosen
Anamnese/heteroanamnese
Verkeersneuropsychologische tests
Testritten in de rijsimulator
Testrit op de weg
Adviezen ter verbetering van de rijgeschiktheid
20
RuG
2/14/2014
Verwachtingen
We denken dat rijervaring veel helpt en dat het ook
belangrijk is hoe goed je kunt zien en bewegen.
Maar vooral denken we dat het belangrijk is om te
weten welke hersenfuncties precies zijn aangedaan en
waar de beschadigingen zitten.
Gegevens van het neurologisch onderzoek beschikbaar
Neuropsychologisch onderzoek gericht op voor het
autorijden belangrijke functies en vaardigheden
WWW.oudereverkeersdeelnemers.nl
Wij onderzoeken mensen met MCI
en (zeer) lichte dementie met
verschillende kenmerken
AD
Amnestische MCI
LBD
Andere vormen van
MCI
PDD
Vasculaire dementie en
mengbeelden
FTD
PCA
Title goes here
21
RuG
2/14/2014
Wat verwachten we van de
deelnemers ?
Ze komen een ochtend of middag naar een van onze
onderzoekscentra.
Voor het autorijden belangrijke functies en vaardigheden
worden onderzocht met vragenlijsten, neuropsychologische tests en testritten in een rijsimulator.
Dit onderzoek is gebaseerd op het UMCG 12DRIVE
protocol
Deelnemers worden uitgenodigd voor een testrit op de
weg in hun eigen auto (op een andere dag).
Wat kunnen wij bieden ?
Aan de patiënt:
Een
gedegen onderzoek van de rijgeschiktheid
en een vrijblijvend individueel advies.
Claims over rijvaardigheid worden serieus genomen en
getoetst in gestandaardiseerde rijsimulatortestritten die
speciaal gemaakt zijn voor dementiepatiënten.
Aan de behandelend arts en familie:
Een
tussenstap op het heikele gebied van de
geschiktheidsuitspraken over eigen patiënten en eigen
familieleden
U draagt bij aan de veilige mobiliteit
van vele toekomstige ouderen.
Title goes here
22
RuG
2/14/2014
Onze aanpak is gebaseerd op het
UMCG 12DRIVE protocol
2
1
DRIVE
Voorbeeld van een plaatje uit de test
voor gevaarherkenning (Vlakveld,
SWOV)
Niets doen
Title goes here
Gas los
Remmen
23
RuG
2/14/2014
Simulatoropstelling in het onderzoek
naar rijgeschiktheid bij ouderen met
cognitieve stoornissen
slingerrit, kruisingrit, invoegtaak
Behandeling en ondersteuning
in de toekomst
Mobiliteitscentra: Onderzoek, advisering en
revalidatie rijgeschiktheid maakt onderdeel uit
van de ouderenzorg.
Hoe
verder zonder auto?
Levenstestament met betrekking tot autorijden:
Iemand wijst in een vroeg stadium van dementie
iemand aan naar wiens raad hij/zij zal luisteren als
het moment van stoppen met autorijden is
aangebroken.
Advies over mogelijkheden van Intelligente
bestuurdersondersteuning bij ouderen
Rijsimulator
gebruiken om na te gaan of dit zou
kunnen helpen en om er mee te leren omgaan
Title goes here
24
RuG
2/14/2014
Intelligente systemen die de bestuurder
adviseren en zo nodig ingrijpen
Safe mobility for young and old
Can ADAS systems compensate
for direct and indirect effects?
http://www.youtube.com/watch?v=
KrH27x7tamc
Title goes here
25

Download Report