Aanvraagformulier CAR en Montageverzekering

AANVRAAG VOOR OFFERTE CAR- EN MONTAGEVERZEKERING
SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
1.
Algemene Gegevens
1.1 Naam van de onderneming
1.2 Adres, Postcode en woonplaats
1.3 Telefoon
1.4 E-mail
1.5 Website van het bedrijf
1.6 Sinds wanneer bestaat het bedrijf
1.7 Worden de werken uitgevoerd volgens bepaalde leverings- of installatievoorwaarden? Zo ja, welke.
Ja
2.
Nee
Zo ja, graag voorwaarden meezenden
Soort Verzekering
Construction All Riskverzekering (CAR)
aflopend
doorlopend
Montageverzekering (EAR)
aflopend
doorlopend
1
Aanvraagformulier voor offerte CAR- en Montageverzekering
Schouten Insurance International B.V.
280214
3.
Te verzekeren rubrieken en verzekerde bedragen
Rubrieken:
Verzekerde bedragen (in EUR):
 Rubriek I, Het project
EUR
 doorlopend: maximum per project of
EUR
 aflopend: geschatte eindwaarde van het project
EUR
- waarvan door onderaannemers
EUR
- waarvan als onderaannemer
EUR
 Rubriek II, Aansprakelijkheid op de bouwplaats
 secundaire dekking op AVB van
- bij verzekeraar
- onder polisnummer
 primaire dekking
EUR
 Rubriek III, Bestaande eigendommen opdrachtgever
4.
EUR
 Rubriek IV, Hulpmateriaal aflopend
EUR
 Rubriek IV, Hulpmateriaal doorlopend
EUR
 Rubriek V, Eigendommen directie en personeel
EUR
 Rubriek VI, Transport
EUR
Verzekeringstermijnen
4.1 Startdatum project / Ingangsdatum verzekering
(dg-mnd-jr)
4.2 Bouw-, respectievelijk montage-, installatietermijn
(maanden)
(de verzekering geschiedt voor een termijn vlg bestek of aannemingsovereenkomst, echter met een maximumduur als hier ingevuld)
4.3 Test-, beproevingstermijn
(dagen/weken)
4.4 Onderhoudstermijn
(maanden)
2
Aanvraagformulier voor offerte CAR- en Montageverzekering
Schouten Insurance International B.V.
280214
5.
Risicogegevens
5.1 Aflopende verzekering
Omschrijving van het werk (indien aanwezig bestek en tekeningen meesturen)
Het risicoadres:
Vinden de volgende werkzaamheden plaats?
heiwerk
bemaling
sloopwerk
ontgraving
dakdekkerwerk
werkzaamheden aan dragende constructies
belendingen in de nabijheid:
meter
5.2 Doorlopende verzekering
Hoeveel projecten worden per jaar aangenomen
Circa
per jaar
Worden projecten in onderaanneming uitgevoerd?
Ja
Nee
Zo ja, hoeveel projecten:
Circa
% van de omzet
Worden projecten aan onderaannemers uitbesteed?
Ja
Nee
Zo ja, hoeveel projecten:
Circa
% van de omzet
Dienen onderhanden zijnde projecten per ingangsdatum te worden meeverzekerd?
Ja
Circa
Nee
Zo ja, hoeveel:
EUR (in specificatie)
3
Aanvraagformulier voor offerte CAR- en Montageverzekering
Schouten Insurance International B.V.
280214
6.
Omzet en boekjaar
Hoe groot was, respectievelijk schat u, de jaaromzet gedurende de afgelopen twee jaar, het lopende jaar en
het komende jaar? Terwijl uw boekjaar loopt van
tot
7.
Per jaar in EUR
Vorig jaar
Dit jaar
Komend jaar
Woning- en utiliteitsbouw
Montage- en installatiewerk
Ondergrondse en waterbouwk. werken
Anders
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Verzekeringsverleden
Heeft u eerder een CAR-verzekering of Montageverzekering gehad?
Ja
Nee
Ja
Nee
Is er ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering afgewezen, dan wel een dergelijke
verzekering opgezegd of is continuatie op gewijzigde voorwaarden voorgesteld?
Ja
Nee
Hebt u in de afgelopen 5 jaar schade geleden als door de aangevraagde verzekering
wordt gedekt? (Zo ja, aantallen naar onderstaande specificatie)
Schadebedrag
Schadejaar
Toedracht
EUR
EUR
(Zo ja dan graag bijzonderheden onderstaand vermelden)
8.
Slotvraag
Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of een der directeuren, vennoten en/of bestuurders
betrokken geweest bij een faillissement of surséance van betaling?
Ja Nee
Zo ja, graag een toelichting.
4
Aanvraagformulier voor offerte CAR- en Montageverzekering
Schouten Insurance International B.V.
280214
9.
Slotverklaring
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter
uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
Ja
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat
daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak
is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja,
tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk
aan de directie zenden.)
Ondertekening
Lees vóór de ondertekening van dit vragenformulier de toelichting op de reikwijdte van de
mededelingsplicht op de volgende pagina.
Ondergetekenden, conform de statuten zelfstandig en alleen vertegenwoordigingsbevoegd de
rechtspersoon te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben
beantwoord en geen voor de acceptatie van de verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet
geheel juist te hebben voorgesteld.
Naam:
Handtekening:
Functie:
Datum:
Namens (naam bedrijf):
5
Aanvraagformulier voor offerte CAR- en Montageverzekering
Schouten Insurance International B.V.
280214
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten
behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende
relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de
vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij
de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum
van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL ’s-Gravenhage, telefoon (070) 333 87 77,
www.verzekeraars.nl.
Klachten en geschillen
Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze
verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de interne klachtenbehandelaar van verzekeraar. Wanneer
het oordeel van verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut
Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN ’s-Gravenhage. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze
klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het
geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
Mededelingsplicht
1.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig
mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van
deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen
de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering.
Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk
beantwoorden.
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt
beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent
de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te
zeggen.
2.
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een
rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk
verleden en de slotvraag, ook voor:
•
de leden van de maatschap;
•
de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
•
de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
•
de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)-hun statutair
directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]
3.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u
heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet
u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het vragenformulier dat u, tezamen
met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter
hand is gesteld.
4.
In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor
deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
•
een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
•
de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord,indien
daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op
grond van de overige op het vragenformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in
relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de
beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
6
Aanvraagformulier voor offerte CAR- en Montageverzekering
Schouten Insurance International B.V.
280214

Download Report