Verantwoordingsdocument 888.99.161.1427 Selectief inkoopbeleid 2015 Beste zorg bij borstkanker Alles voor betere zorg 1 Verantwoordingsdocument Selectief inkoopbeleid 2015 Beste zorg bij borstkanker CZ 8 juli 2014, definitief Inhoud 1 Toelichting selectief inkoopbeleid ............................................................................................... 3 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling ...................................................................................... 3 1.2 Selectieve inkoop en regiovisie ................................................................................................. 4 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen .............................. 4 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid .................................................................................... 5 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid ................................................................................. 5 2 Ontwikkelingen in kwaliteitsinformatie borstkankerzorg .......................................................... 7 2.1 Aankondiging CZ om minimum volumenorm te verhogen ........................................................ 7 2.2 NBCA indicatoren voor het eerst in 2014 beschikbaar ............................................................. 7 2.3 Minimum volumenorm niet verhogen, CZ brengt balans tussen NBCA- indicatoren en volume .................................................................................................................................................. 8 3 Indicatoren en selectie................................................................................................................... 9 3.1 Deelname aan NABON-registratie (NBCA) ............................................................................ 11 3.2 Aantal nieuwe patiënten en operaties per behandellocatie .................................................... 11 3.3 Percentage patiënten dat besproken is in een multidisciplinair team (MDO) en bij wie een digitaal verslag beschikbaar is ................................................................................................ 13 3.4 Tenminste twee gecertificeerde NVCO-chirurgen .................................................................. 14 3.5 Aantal internisten en aantal gecertificeerde internist-oncologen ............................................ 14 3.6 BI-RADS eindcategorie in radiologische verslaglegging ........................................................ 15 3.7 Volledige pathologie verslaglegging ....................................................................................... 15 3.8 Aanwezigheid voorzieningen .................................................................................................. 16 3.9 Aantal directe borstreconstructies bij DCIS en invasief mammacarcinoom .......................... 16 3.10 Diagnostiek op eerste dag ................................................................................................... 17 3.11 Wachttijden .......................................................................................................................... 17 3.12 Irradicaliteit .......................................................................................................................... 18 3.13 Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreide tumor (exclusief T3N0) waarvoor ablatio mammae .................................................................................................. 19 3.14 Schildwachtklierprocedure .................................................................................................. 19 3.15 Samenvatting indicatoren en weging .................................................................................. 21 4 Niet meegenomen indicatoren en vervallen indicatoren ......................................................... 26 5 Dynamisch model ......................................................................................................................... 27 5.1 Volume .................................................................................................................................... 27 5.2 Overige zorginhoudelijke indicatoren ...................................................................................... 27 6 Bronnen ......................................................................................................................................... 28 2 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 1 Toelichting selectief inkoopbeleid Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpt CZ haar verzekerden bij het maken van de beste keuze uit het zorgaanbod. Voor vier aandoeningen heeft CZ de prestaties van ziekenhuizen getoetst: bariatrische chirurgie, borstkanker, infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en schisis. Ziekenhuizen die niet voldoen aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ worden in 2015 niet meer gecontracteerd voor de betreffende ingreep. Door selectief in te kopen probeert CZ in geval van (complexe) medisch specialistische zorg te sturen op spreiding en concentratie daarvan. Zodat niet ieder ziekenhuis alle complexe gespecialiseerde zorg aanbiedt. Hierdoor kunnen ziekenhuizen zich toeleggen op waar ze goed in zijn en zaken afstoten waar andere ziekenhuizen beter in zijn. Door te sturen op kwaliteit wordt de zorg beter en houden we die betaalbaar. In dit document wordt het selectieve inkoopmodel borstkankerzorg 2015 toegelicht. In hoofdstuk 2 worden de ontwikkelingen in beschikbare kwaliteitsinformatie benoemd. Een toelichting op het model en de gebruikte indicatoren vindt u in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 worden indicatoren die wel zijn onderzocht, maar uiteindelijk niet zijn meegenomen in de normen per categorie toegelicht. In hoofdstuk 5 is uitgewerkt hoe CZ omgaat met nieuwe prestaties en gegevens gedurende het jaar. En wordt een vooruitblik gegeven op de doorontwikkeling. 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling Sinds het eerste initiatief van CZ in 2010 om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep landelijk vormgegeven op het niveau van Zorgverzekeraars Nederland. De zorgverzekeraars hebben onderling afgesproken dat er geen zorg wordt ingekocht die niet voldoet aan de minimumnormen (zie: www.minimumkwaliteitsnormen.nl). Deze positieve ontwikkelingen hebben bijgedragen aan het verder verbeteren van de kwaliteit van zorg in Nederland. Waar nodig wil CZ, bij voorkeur samen met de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenorganisaties en andere zorgverzekeraars, blijven bouwen aan transparantie in de zorg en zorginkoop op basis van kwaliteitsinformatie. CZ kiest er bij een aantal aandoeningen voor om de lat hoger te leggen. De reden hiervoor is dat CZ vindt dat er een extra kwaliteitsverbetering mogelijk en nodig is. Dit betekent dat CZ jaarlijks zal evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen aanvullend selectief inkoopbeleid wenselijk is en op welke manier. Het is dus geen automatisme dat er jaarlijks een nieuwe beoordeling wordt gemaakt van de geleverde kwaliteit door de ziekenhuizen voor de aandoeningen die CZ selectief inkoopt. Als de landelijke afspraken over de minimum kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zal CZ geen aanvullend selectieve inkoop beleid voeren. Wij blijven wel de kwaliteitsindicatoren tonen op onze website zodat deze informatie voor onze verzekerden transparant blijft. Mochten wij tot de conclusie komen dat er nog steeds kwaliteitsverbetering mogelijk is, zal CZ aanvullend selectief inkoopbeleid ontwikkelen en blijven uitvoeren. 3 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 1.2 Selectieve inkoop en regiovisie Door de opeenstapeling van normen voor verschillende aandoeningen ontstaat de noodzaak de consequenties daarvan te plaatsen in het groter geheel. Naar onze mening zou regionaal moeten worden bezien hoe het totale aanbod het best samenhangend zou moeten worden vormgegeven. Met andere woorden hoe het zorglandschap opnieuw geordend zou moeten worden. Dit met een blik op de korte of middellange termijn (met een operationalisering uiterlijk in 2016 - 2018). CZ is bezig regiovisies te ontwikkelen waarbinnen deze huidige ontwikkelingen een plek krijgen. Deze regiovisies vormen de basis om met alle betrokken partijen in gesprek te gaan en gezamenlijk stappen te zetten in een verdere optimalisatie van de (medisch specialistische) zorg. 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen Startende centra Nieuwe startende centra die zich bij CZ melden voor een contract zullen de door CZ gevraagde informatie moeten verstrekken zodat wij deze aanvraag kunnen beoordelen. Een eerste toets zal zijn of CZ het wenselijk en noodzakelijk vindt om te contracteren uit oogpunt van toegankelijkheid voor de doelgroep. Indien vanuit CZ de meerwaarde van contractering wordt onderkend, zal CZ daarna pas de kwaliteitstoets doen op basis van het verantwoordingsdocument. Hiertoe zal o.a. de vragenlijst selectieve inkoop en mogelijk aanvullende informatie door de nieuwe zorgaanbieder aan CZ moeten worden verstrekt. Vaak zal het zo zijn dat een startend centrum (nog) niet kan voldoen aan alle gestelde criteria. Indien dit het geval is worden individuele afspraken gemaakt met het startend centrum om (gefaseerd) te gaan voldoen aan de kwaliteitscriteria plus het tijdpad en mogelijk over aanvullende criteria. Uiteraard zal het centrum wel al meteen aan een aantal minimale kwaliteitscriteria moeten voldoen. Dit zullen met name een aantal proces- en structuurcriteria zijn. Hierbij gaat het dan om een "voorlopige toelating " waarbij onder voorwaarde binnen bepaalde tijd aan de kwaliteitseisen dient te worden voldaan. ZBC's Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van de aandoening en de beschikbare kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het selectief inkoopbeleid kunnen worden betrokken. Belgische ziekenhuizen Een deel van de minimale kwaliteitscriteria zijn tevens uitgevraagd bij de door CZ gecontracteerde Belgische ziekenhuizen die vorig jaar ook voldeden aan de minimale kwaliteitseisen. De NBCA indicatoren zijn voor Belgische ziekenhuizen niet beschikbaar en daardoor niet vergelijkbaar met de Nederlandse kwaliteitsinformatie. Op basis van de beschikbare structuur- en procesindicatoren wordt gekeken of vergelijkbare normen kunnen worden gesteld waardoor deze ziekenhuizen al dan niet gecontracteerd kunnen worden voor borstkankerzorg. Hierbij geldt wel dat CZ oncologiepatiënten bij voorkeur niet verwijst naar het buitenland. 4 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid Het selectief inkoopbeleid van CZ betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die zich voor selectieve inkoop leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau en wordt in 2015 voor het eerst toegepast in de GGZ. Voor elk van de door CZ geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen gewaardeerd op basis van: 1. kwaliteitsinformatie (waaronder volumenormen en andere kwaliteitsindicatoren); 2. waar beschikbaar, en toepasbaar, wachttijd informatie; 3. waar beschikbaar, en toepasbaar, patiëntervaringen. Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd, maar wel cruciaal zijn voor het selectief inkoopbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt uitgezet. Alle scores op de gebruikte indicatoren worden geverifieerd door de ziekenhuizen in een hoor/wederhoorprocedure. Tenslotte presenteren wij de resultaten van het selectieve inkoopbeleid voor onze verzekerden. Het is cruciaal dat CZ dan van de juistheid en de volledigheid van de aangeleverde informatie uit kan gaan. Daarom wordt het ziekenhuis gevraagd om middels een bestuursverklaring te bevestigen dat de aangeleverde informatie naar waarheid is ingevuld. Dit betekent ook dat als CZ op enig moment tot de vaststelling komt dat de aangeleverde gegevens niet juist blijken te zijn, CZ hier nadere consequenties aan kan verbinden ten aanzien van de contractering van het ziekenhuis. 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid Het bovenstaande proces leidt uiteindelijk tot een categorie-indeling. Per aandoening wordt steeds specifieker beoordeeld op welke wijze de categorie-indeling bijdraagt aan de gewenste kwaliteitsimpuls. Voor de zorginkoop 2015 kent CZ drie varianten: Tweedeling: categorie ‘voldoet’ en categorie ‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld bij infectieprothesiologie). Driedeling: categorie ‘beste zorg’, categorie ‘goede zorg’ en categorie ‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld bij bariatrische chirurgie). Vierdeling: categorie ‘beste zorg’, categorie ‘goede zorg’, categorie ‘kan beter’ en categorie ‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld bij schisis). Vijfdeling: categorie ‘beste zorg’, categorie ‘zeer goede zorg’, categorie ‘goede zorg’, categorie ‘kan beter’ en categorie ‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld bij borstkankerzorg). Voor de in dit verantwoordingsdocument betreffende aandoening (borstkanker) wordt een vijfdeling gehanteerd: Categorie 1: Beste zorg Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg als beste scoren, worden als voorkeursziekenhuis bestempeld: deze 'beste' ziekenhuizen op het gebied van de gekozen aandoening, worden aanbevolen door CZ. Categorie 2: Zeer goede zorg Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg als beste scoren op de kwaliteitsindicatoren en de verbetersignalen, maar niet voldoen aan de volumenorm. Categorie 3: Goede zorg 5 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg goed scoren worden als 'goed' bestempeld in de keuze-ondersteunende informatie van CZ. Categorie 4: Kan beter Ziekenhuizen waar volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg de randvoorwaarden voor goede zorg (nog) niet optimaal zijn. Dit wordt in de keuze-ondersteunende informatie van CZ aangegeven. Categorie 5: Voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ te ver achterblijven bij de CZ normen voor goede zorg. Deze ziekenhuizen worden door CZ niet meer voor deze zorg gecontracteerd. Ziekenhuizen die aangeven de desbetreffende behandeling niet (meer) uit te voeren, worden niet in de lijst opgenomen. 6 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 2 Ontwikkelingen in kwaliteitsinformatie borstkankerzorg 2.1 Aankondiging CZ om minimum volumenorm te verhogen Vorig jaar heeft CZ aangekondigd voornemens te zijn om voor de zorginkoop 2015 de minimumnorm te verhogen, naar 150 nieuw gediagnosticeerde borstkankerpatiënten per jaar. CZ sluit daarmee aan bij de norm zoals gesteld in de "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis". Ambitie CZ voor selectieve inkoop 2015 CZ streeft naar verdere concentratie van deze hoogcomplexe zorg door aan te sluiten bij de norm zoals gesteld in de "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis": 150 nieuwe patiënten per jaar. Voor 2014 blijft de minimumnorm van CZ staan op 70 primaire borstkankeroperaties. Voor 2015 zal de minimumnorm van CZ worden verhoogd, aansluitend bij de "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis". Dit komt overeen met 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar. Met de ziekenhuizen die niet aan de Europese norm voldoen zal CZ in de komende inkoopgesprekken afspraken maken over de toekomst. CZ werkt bewust met een overgangsjaar zodat deze concentratie ingepast kan worden in het toekomstige oncologische model zoals dat voor een regio wenselijk is. CZ zal in 2015 alleen nog ziekenhuizen contracteren die minimaal 150 nieuw gediagnosticeerde borstkankerpatiënten per jaar behandelen, waarbij de uitzondering voor tertiaire centra blijft gelden. Bron: Verantwoordingsdocument ‘Beste zorg bij borstkanker’ 2014, CZ Wij signaleerden echter twee belangrijke ontwikkelingen die nauwlettend zijn gevolgd om te kunnen toetsen of het voornemen tot verhoging van de volumenorm doorgang zou moeten vinden. Dit betreft: 1. Verscheidene initiatieven in het land omtrent de inrichting en organisatie van de oncologische zorg. Wij houden nauw contact met de verschillende stakeholders om de impact van deze initiatieven op het voorgenomen CZ-beleid te kunnen beoordelen. 2. Het beschikbaar komen van kwaliteitsindicatoren van NBCA (Nabon Breast Cancer Audit). CZ heeft de kwaliteitsindicatoren geanalyseerd in relatie tot het voorgenomen beleid om de volumenorm te verhogen naar 150. Met name de tweede ontwikkeling (beschikbaar komen van NBCA-indicatoren) heeft impact gehad op het selectieve inkoopbeleid voor 2015. Dit wordt hieronder toegelicht. 2.2 NBCA indicatoren voor het eerst in 2014 beschikbaar Dit jaar is voor het eerst een bijzonder grote transparantie verkregen in de kwaliteit van de borstkankerzorg per ziekenhuis. Zoals bekend kondigden in 2010 borstkankerspecialisten aan de aard en kwaliteit van hun behandelingen te registreren in een landelijke database, de NBCA. In april 2014 zijn deze gegevens voor het eerst beschikbaar gesteld aan o.a. zorgverzekeraars. CZ heeft deze gegevens uitgebreid geanalyseerd. Een deel van de indicatoren is niet direct inzetbaar gebleken voor de zorginkoop. Maar er zijn ook voldoende belangrijke indicatoren geanalyseerd die in 2015 wel al te integreren zijn in het selectieve inkoopbeleid. Het zou een gemiste kans zijn om deze beschikbare NBCA-indicatoren niet meteen te gebruiken. 7 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 2.3 Minimum volumenorm niet verhogen, CZ brengt balans tussen NBCAindicatoren en volume Toen CZ eind 2010 begon met het selectief inkopen van borstkankerzorg, was er beperkte kwaliteitsinformatie beschikbaar. Bij gebrek aan uitkomstindicatoren is een selectief inkoopmodel samengesteld uit volume-, structuur- en procesindicatoren. In de literatuur worden deze indicatoren onderbouwd als voorspeller (proxy) van kwaliteit van zorg. Nu lijkt met de set NBCA-indicatoren de eerste stap richting uitkomst te zijn gezet. Gezien de grote hoeveelheid betekenisvolle kwaliteitsinformatie die dit jaar gerapporteerd is en de goede bruikbaarheid hiervan om onderscheid tussen ziekenhuizen te maken, heeft CZ besloten om tot een combinatie te komen van volume en kwaliteitsindicatoren. Dat betekent het volgende: CZ gaat de minimum volumenorm niet verhogen. De minimum volumenorm van 70 operaties per jaar per behandellocatie blijft ook in 2015 bepalend om voor een contract in aanmerking te komen. De volumenorm van 150 nieuwe borstkankerpatiënten per jaar per behandellocatie blijft gehanteerd worden als onderscheidend criterium tussen categorie 4 (kan beter) en categorie 3 (goede zorg). Een deel van de kwaliteitsindicatoren (NBCA) gaat CZ gebruiken als zogenaamde ‘verbetersignalen’. 8 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 3 Indicatoren en selectie De ziekenhuizen worden ingedeeld in vijf categorieën. De indeling wordt bepaald door de totale 'pool' van ziekenhuizen steeds tegen het licht te houden en op één volgend te toetsen aan de hieronder genoemde indicatoren. Gevolg hiervan is dat er (bijna per definitie) bij elk criterium een aantal ziekenhuizen ‘afvalt’ en dus niet meer meedingt naar een plek in de hoogste categorie: beste zorg. Op basis van de ervaringen van de afgelopen jaren, waarin dit beleid inhoudelijk is bediscussieerd, zijn aandachtspunten voor de vierde update naar voren gekomen. Ook gesprekken met de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) en de nieuwe eisen van BVN voor het borstkankerlintje hebben mede bepaald welke indicatoren volgens CZ van belang zijn bij de indeling van ziekenhuizen m.b.t. de zorg rondom borstkanker. Maar de grootste invloed hebben de beschikbare NBCAindicatoren gehad. Een belangrijke ontwikkeling waarbij een grote stap wordt gezet in de richting van kwaliteits- en uitkomstindicatoren. Selectie van kwaliteitsindicatoren Dit jaar heeft CZ voor het eerst geen eigen uitvraag hoeven doen om data over de borstkankerzorg te verzamelen. Er kon gebruik worden gemaakt van de data die via ZIZO, SONCOS en de NBCA beschikbaar kwamen en daarmee is een grote hoeveelheid indicatoren op ziekenhuisniveau transparant gemaakt. Na consultatie van experts van de NBCA heeft CZ indicatoren geselecteerd die onderscheidend zijn tussen ziekenhuizen en een relatie hebben met de kwaliteit van zorg. Niet altijd is het mogelijk om per indicator al aan te geven wat deze precies zegt over de kwaliteit van de borstkankerzorg, omdat niet van alle indicatoren al normen beschikbaar zijn. Indicatoren waarvan normen bekend zijn en indicatoren die naar de mening van CZ een indicatie geven over de kwaliteit van de zorg gaat CZ gebruiken bij de selectieve inkoop 2015. Om de beste zorg te kunnnen onderscheiden is uit al deze indicatoren een selectie gemaakt: Acht randvoorwaarden en twee kwaliteitsindicatoren bepalen of het ziekenhuis voldoet aan de minimale kwaliteitsnorm van CZ. Zeven kwaliteitsindicatoren (waaronder ook een volumenorm) bepalen het onderscheid tussen de categorieën beste zorg, zeer goede zorg, goede zorg en kan beter. Tien indicatoren zijn benoemd die extra aandacht verdienen van de ziekenhuizen. Deze worden in het model middels verbetersignalen weergegeven. Deze mix van verbetersignalen bepaalt het onderscheid tussen enerzijds beste zorg en zeer goede zorg en anderzijds goede zorg en kan beter. Inkoopgesprekken Per ziekenhuis brengt CZ de verbetersignalen in beeld. Bij haar inkoopgesprekken zal met de ziekenhuizen hierover verbeterafspraken gemaakt worden. Ook indicatoren waarvan de score minder goed te duiden is, maar die om een toelichting vragen zullen daarbij worden meegenomen. Ook met de radiotherapeutische centra zullen afspraken over wachttijden gemaakt worden bij de contractering. Wanneer ziekenhuizen onvoldoende verbeterpotentieel hebben kan dit in de toekomst consequenties hebben voor de contractering. Samenwerkende ziekenhuizen en ziekenhuizen met meerdere locaties Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een 9 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor CZ een selectief inkoopbeleid hanteert wil blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stelt CZ steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde mammateam en dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld. De volgende uitgebreide selectie van indicatoren is hieruit ontstaan. Alle randvoorwaarden, kwaliteitsindicatoren en verbetersignalen worden hierna toegelicht. Overzicht van gebruikte indicatoren Randvoorwaarden 1. 2. 3. 4. 5. Deelname aan NABON mammaregistratie (NBCA) Aanlevering van de landelijk afgesproken externe NBCA indicatoren aan CZ Tenminste 70 borstkankeroperaties per behandellocatie per jaar Multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO): samenstelling team Percentage patiënten dat postoperatief besproken is in een multidisciplinair team, waarvan een digitaal verslag beschikbaar is 6. Tenminste twee gecertificeerde NVCO-chirurgen 7. Tenminste twee internisten die borstkankerpatiënten behandelen 8. Percentage patiënten met een BI-RADS eindcategorie in de verslaglegging Volume-indicator 1. Minimaal 150 nieuw gediagnosticeerde borstkankerpatiënten per jaar Kwaliteitsindicatoren 1. Percentage patiënten dat vóór de behandeling is besproken in een multidisciplinair team en bij wie een digitaal verslag beschikbaar is 2. Percentage patiënten bij wie er volledige pathologie verslaglegging zoals gedefinieerd is vastgelegd 3. Alle voorzieningen aanwezig op behandellocatie a. stereotactische bioptie b. mamma MRI c. schildwachtklierprocedure d. invriezen van tumorweefsel 4. Minimaal 20 directe borstreconstructies op behandellocatie 5. Diagnostiek op eerste dag 6. Wachttijd tussen diagnose en eerste operatie (exclusief directe reconstructie) Verbetersignalen 1. Tenminste twee gecertificeerde internist-oncologen 2. Wachttijd tussen laatste chirurgische ingreep en start radiotherapie vijf weken 10 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 3.1 Wachttijd tussen eerste dag laatste chemotherapiekuur en start radiotherapie vijf weken Wachttijd tussen operatie en aanvang adjuvante chemotherapie minder dan 5 weken Irradicaliteit bij primair eerste borstsparende operatie voor invasieve borstkanker Irradicaliteit bij primair eerste borstsparende operatie voor invasieve borstkanker (zonder neoadjuvante therapie), waarbij onbekend is of er tumorweefsel in het resectievlak aanwezig is. Irradicaliteit bij eerste borstsparende operatie voor DCIS Irradicaliteit bij eerste borstsparende operatie voor DCIS onbekend Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreide borstkanker Schildwachtklierprocedure pN0(i-) waarbij meer dan vijf klieren zijn verwijderd Deelname aan NABON-registratie (NBCA) Het betreft de NBCA-indicator: deelname aan de NABON mammaregistratie. De NABON-norm is dat bij meer dan 90% van de patiënten de informatie in de registratie volledig is en geaccordeerd is door het mammateam. Selectief inkoopbeleid CZ Een ziekenhuis dat aan de NABON-norm voor mammaregistratie van meer dan 90% voldoet en de landelijk afgesproken externe indicatoren aanlevert aan CZ, komt in categorie 1 (beste zorg), 2 (zeer goede zorg), 3 (goede zorg) of 4 (kan beter). Een ziekenhuis dat hier niet aan voldoet komt in categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). Bepalend voor randvoorwaarde 1 en 2 Data zijn afkomstig uit NBCA 3.2 Aantal nieuwe patiënten en operaties per behandellocatie i Alle onderzoeken over de relatie tussen borstkanker en volume werden systematisch beoordeeld. De conclusie van deze review is dat er een significante relatie is tussen de overleving na borstkanker en hoogvolume centra. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs voor een minimaal volume per ziekenhuis of per chirurg. Daarvoor waren de onderzoeken te verschillend. Naast het volume zijn namelijk ook andere criteria, zoals de organisatie van de borstkankerzorg en de infrastructuur van belang voor de beoordeling van borstkankercentra en hun kwaliteit. Een onderzoek van Skinner e.a. toont aan dat bij de grens van 70 operaties per jaar het sterkste volume-effect speelt: bij meer dan 70 operaties per jaar was er sprake van een 7-9% mortaliteitsreductie.ii iii De “European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis" stelt 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar als minimumeis aan instellingen die integrale mammazorg willen verlenen (zie kader volgende pagina). Alleen bij deze aantallen, stelt deze richtlijn, is het mogelijk om op de verschillende onderdelen van deze zorg voldoende expertise en routine op te bouwen om excellente kwaliteit te leveren. Deze richtlijn is in verschillende landen geïmplementeerd. Bijvoorbeeld in België moet vanaf 2010 elk behandelcentrum tenminste 150 nieuwe patiënten behandelen. 11 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 De NVvH (Nederlandse Vereniging van Heelkunde) heeft in juni 2012 de kwaliteitscriteria voor de chirurgische behandeling van borstkanker openbaar gemaakt in versie 3.0. Bij het opstellen van de normen heeft de NVvH de behandelingen in vier categorieën ingedeeld. De behandeling van borstkanker valt in categorie III: hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen wetenschappelijk bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. De NVvH heeft voor deze categorie een algemene norm van tenminste 50 chirurgische behandelingen per ziekenhuis per jaar gesteld. In een recent artikel in Medisch Contact over borstkankerzorg wordt gesteld dat zolang er onvoldoende informatie is over kwaliteit, volumes iv een cruciale rol spelen. Er zijn grote verschillen tussen ziekenhuizen wat borstkankerzorg betreft (zie ook “Kwaliteit van Kankerzorg in Nederland” van KWF), meer transparantie over kwaliteitsverschillen is nodig. Meer volume en een betere samenwerking kunnen de borstkankerzorg verbeteren. De auteurs van het artikel vinden net als CZ dat patiënten moeten kunnen kiezen in welk ziekenhuis ze zich zullen laten behandelen. Zij moeten dan weten waar ze de beste overlevingskansen hebben en de minste kans op gezondheidsschade door de behandelingen. Zolang deze uitkomstindicatoren nog niet gebruikt kunnen worden is volume een belangrijke indicator. Er zijn verschillende soorten borstkanker, waarvan een aantal vrij zeldzaam. Kleine ziekenhuizen zullen deze patiënten bijna nooit zien. Met kleine aantallen kan een ziekenhuis gewoon niet op alle onderdelen deze zorg voor alle patiënten goed regelen. Onderstaande tekst uit Perry N. e.a. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Update 2010. European Commission. Health & Consumer Protection Directorate-General. “9.5 Mandatory requirements 9.5.1 Critical mass A Unit must be of sufficient size to have more than 150, newly diagnosed cases of primary breast cancer (at all ages and stages) coming under its care each year. Note: these are newly diagnosed breast cancers. They may have been diagnosed elsewhere but if they have received any prior treatment and have been transferred, for example, to receive radiotherapy, they should not be counted. All primary treatment must be carried out under the direction of the Unit (operation must be in the unit, adjuvant therapies must be directed by the unit but may have been received in other settings e.g. RT and chemotherapy). Follow up should be under the control of the Unit. The reason for recommending a minimum number is to ensure a caseload sufficient to maintain expertise for each team member and to ensure cost- effective working of the Breast Unit: the establishment of a clinic staffed by experts is expensive and must have a high through-put of patients.” De BVN heeft in 2013 de ondergrens verhoogd van 70 naar 100 nieuwe patiënten voor het verkrijgen van het roze lintje. Ook voor 2015 hanteert de BVN de grens van 100 nieuwe patiënten. 12 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Selectief inkoopbeleid CZ In categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ) komen ziekenhuizen die minder dan 70 borstkankeroperaties per jaar per behandellocatie verrichten. De minimumnorm van 50 operaties, zoals de NVvH heeft gesteld, is een norm voor een gehele categorie hoogvolume zorg en is niet specifiek voor borstkanker. Hoewel er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is voor een hogere minimumnorm, is het duidelijk dat onder een bepaald volume borstkankeroperaties geen adequate infrastructuur en onvoldoende expertise in huis kan zijn om maximale behandelresultaten te behalen. Binnen de gecontracteerde ziekenhuizen zal onderscheid gemaakt worden tussen ziekenhuizen die wel aan de EUSOMA norm van minimaal 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar voldoen en ziekenhuizen die er minder dan 150 per jaar behandelen. De precieze weging staat uitgewerkt in 3.15. Uitgangspunt is dat als een ziekenhuis minder dan 150 nieuwe borstkankerpatiënten per jaar heeft, dit in categorie 4 (kan beter) valt. Echter in combinatie met het voldoen aan alle kwaliteitsindicatoren en verbetersignalen conform categorie 1 (beste zorg), kan een ziekenhuis met minder dan 150 nieuwe patiënten per jaar in categorie 2 (zeer goed) terecht komen. Bepalend voor randvoorwaarde 3 en volume-indicator 1 Data zijn afkomstig uit ZiZo en SONCOS (via NBCA) 3.3 Percentage patiënten dat besproken is in een multidisciplinair team (MDO) en bij wie een digitaal verslag beschikbaar is De behandeling van borstkanker is zeer complex en wordt ingesteld op basis van de bevindingen van chirurg, radioloog en patholoog. Om voor elke patiënt het juiste behandelplan op te kunnen stellen, is het belangrijk dat alle bevindingen voor (pre-) en na de initiële behandeling (post) in een MDO worden besproken en dat gezamenlijk een behandelvoorstel wordt gemaakt voor de patiënt. Zowel de NABON-Nota als de richtlijn Mammacarcinoom 2012 geven aan dat er een patiëntenbespreking dient plaats te vinden door een mammateam dat minimaal bestaat uit: chirurg oncoloog; radioloog; radiotherapeut; patholoog; internist-oncoloog; mammacare-verpleegkundige of gespecialiseerd verpleegkundige of oncologieverpleegkundige. Een ziekenhuis voldoet hieraan wanneer bovengenoemde experts deelnemen, er schriftelijke afspraken zijn rond de organisatie en dossiervoering herkenbaar aanwezig en toegankelijk is. Daarnaast dient het om een specifiek mamma MDO te gaan en dus niet een algemeen oncologisch MDO waarin ook andere patiënten worden besproken. Volgens de NABON norm dient 90% van de patiënten zowel vóór de behandeling als ook ná de operatie besproken te worden in dit multidisciplinaire team én er moet een digitaal verslag van beschikbaar zijn. Selectief inkoopbeleid CZ Indien er niet altijd een volledig team aanwezig is, bijvoorbeeld omdat de radiotherapeut alleen op afroep deelneemt, of wanneer er geen aparte bespreking van borstkankerpatiënten plaatsvindt, of als er minder dan 90% van de patiënten postoperatief besproken is in een multidisciplinair team, waarvan een digitaal verslag beschikbaar is, dan wordt niet voldaan aan deze indicator. Het ziekenhuis valt dan in categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). 13 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Om in categorie 1 (beste zorg) of 2 (zeer goede zorg) te komen dient meer dan 90% van de patiënten in het pre-MDO besproken te worden én dient daar ook een digitaal verslag van beschikbaar te zijn. Indien een ziekenhuis tussen de 80 en 90% van de patiënten in het pre-MDO bespreekt en digitaal vastlegt komt het ziekenhuis in categorie 3 (goede zorg) of 4 (kan beter). De NBCA-data hebben betrekking op patiënten met een datum eerste positieve biopt van 1-1-2012 t/m 31-12-2012 of patiënten met een datum eerste positieve biopt van 1-10-2012 t/m 30-09-2013.. Indien het ziekenhuis in de hoor-wederhoorprocedure heeft aangetoond dat in de periode hiernaminimaal 90% van de patiënten in het pre-MDO is besproken en er tevens een digitaal verslag van beschikbaar is, gebruikt CZ de cijfers uit de hoor-wederhoorprocedure. Op deze manier wordt de actuele werkwijze van het pre-MDO meegenomen in de categorie-indeling. Bepalend voor randvoorwaarde 4 en 5 en kwaliteitsindicator 1 Data zijn afkomstig uit ZiZo en NBCA, en hoor-wederhoorprocedure 3.4 Tenminste twee gecertificeerde NVCO-chirurgen De aanwezigheid van minimaal twee gecertificeerde NVCO (Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie) chirurgen die borstkankerpatiënten behandelen en deel uitmaken van het mammateam, is nodig om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen en elkaar te kunnen adviseren. Deze zorg moet niet versnipperd zijn over teveel artsen, zodat er sprake is van specialisatie in de borstkankerchirurgie. In de SONCOS-normen wordt ervan uitgegaan dat een centrum dat borstkankerpatiënten behandelt moet kunnen beschikken over tenminste twee gecertificeerde NVCO chirurgen. Selectief inkoopbeleid CZ Om in categorie 1 (beste zorg), 2 (zeer goede zorg), 3 (goede zorg) of 4 (kan beter) te komen moeten er in een ziekenhuis minimaal twee gecertificeerde NVCO chirurgen zijn die borstkankerpatiënten behandelen. Indien een ziekenhuis daar in 2014 nog niet aan heeft voldaan, maar wel kan aantonen dat er voldoende expertise in huis is of kan aangeven dat de registratie in 2014 rond is, dan kan een ziekenhuis alsnog in categorie 1, 2, 3 of 4 komen. Het ziekenhuis komt in categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ) indien er minder dan twee gecertificeerde NVCO chirurgen aanwezig zijn die borstkankerpatiënten behandelen. Bepalend voor randvoorwaarde 6 Data zijn afkomstig uit SONCOS (via NBCA) 3.5 Aantal internisten en aantal gecertificeerde internist-oncologen v De SONCOS-normen vereisen bij de algemene voorwaarden dat er tenminste twee internisten met registratie in het aandachtsgebied oncologie aanwezig dienen te zijn. De aanwezigheid van minimaal twee internist-oncologen die zich bezig houden met borstkankerpatiënten binnen het behandelteam, is nodig om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen en elkaar te kunnen adviseren. Om de juiste zorg te kunnen leveren dienen de internisten gecertificeerde internist-oncologen te zijn. Omdat deze certificatie pas recent is opgezet, zal deze indicator voor 2015 nog niet volledig meegenomen kunnen worden. Het registratie proces voor gecertificeerde internist-oncologen is bij het schrijven van dit document nog niet afgerond. CZ vindt tenminste twee gecertificeerde internistoncologen een vereiste om borstkankerzorg in de volle breedte te kunnen aanbieden en de 14 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 continuïteit te kunnen waarborgen. Indien dit aandachtsgebied over teveel oncologen is versnipperd zal CZ dat in de toekomst niet als optimale zorg waarderen. Selectief inkoopbeleid CZ Er dienen tenminste twee internisten die borstkankerpatiënten behandelen aanwezig te zijn op de behandellocatie. Indien dit niet het geval is dan wordt het ziekenhuis in categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ) ingedeeld. Indien een ziekenhuis minder dan twee gecertificeerde internist-oncologen heeft, krijgt het een verbetersignaal. Bepalend voor randvoorwaarde 7 en verbetersignaal 1 Data zijn afkomstig uit SONCOS (via NBCA) 3.6 BI-RADS eindcategorie in radiologische verslaglegging Om onduidelijkheden en vage uitspraken te voorkomen wordt het resultaat van een mammogram en aanvullende onderzoeken en een eventueel gevonden afwijking nader geclassificeerd volgens een internationale Amerikaanse score: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System7 classification). Deze kent een score van 0- 6 . Het betreft de NBCA-indicator: percentage patiënten met gestandaardiseerd mammaradiologieverslag bij wie een BI-RADS eindcategorie in de diagnostische fase is gemaakt. De NABON-norm is gesteld op meer dan 90%. Selectief inkoopbeleid CZ Om in categorie 1 (beste zorg), 2 (zeer goede zorg), 3 (goede zorg) of 4 (kan beter) terecht te komen dient een ziekenhuis bij meer dan 90% van de patiënten een BI-RADS eindcategorie in de mammaradiologie verslaglegging te hebben gemaakt. Bij 90% of minder valt het ziekenhuis in categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitseisen van CZ). Bepalend voor randvoorwaarde 8 Data zijn afkomstig uit NBCA 3.7 Volledige pathologie verslaglegging Om expliciete uitspraken van een patholoog te krijgen op aspecten die van invloed zijn op de verdere diagnostiek en behandeling is een volledige schriftelijke verslaglegging nodig. Dit draagt bij aan de kwaliteit van diagnostiek en behandeling. De NBCA norm vereist dat bij meer dan 90% van de patiënten er een volledige pathologie verslaglegging is (volgens NBCA definitie). Selectief inkoopbeleid CZ Indien een ziekenhuis bij meer dan 90% van de patiënten een volledige pathologie verslaglegging heeft dan komt het ziekenhuis in categorie 1 (beste zorg) of 2 (zeer goede zorg). Een ziekenhuis komt in categorie 3 (goede zorg) of 4 (kan beter) indien er bij 80-90% van de patiënten een volledige pathologie verslaglegging aanwezig is. Indien een ziekenhuis bij minder dan 80% van de patiënten een volledige pathologie verslaglegging heeft dan komt het ziekenhuis in categorie 5 (voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ). 15 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 De NBCA-data hebben betrekking op patiënten met een datum eerste positieve biopt van 1-1-2012 t/m 31-12-2012 of patiënten met een datum eerste positieve biopt van 1-10-2012 t/m 30-09-2013. Indien het ziekenhuis in de hoor-wederhoorprocedure heeft aangetoond dat in de periode hierna bij meer dan 90% van de patiënten een volledige pathologie verslaglegging beschikbaar is, gebruikt CZ de cijfers uit de hoor-wederhoorprocedure. Op deze manier wordt de actuele werkwijze van de pathologie verslaglegging meegenomen in de categorie-indeling. Bepalend voor kwaliteitsindicator 2 Data zijn afkomstig uit NBCA en hoor-wederhoorprocedure 3.8 Aanwezigheid voorzieningen Stereotactische bioptie: dit is een bioptie van een afwijking in de borst, waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenbeelden. Daardoor is een precieze plaatsbepaling van de afwijking mogelijk. Mamma-MRI: met behulp van een magnetisch veld wordt een afbeelding van de borst gemaakt. Deze afbeelding kan helpen bij het vaststellen en lokaliseren van borstkanker. Schildwachtklierprocedure: hierbij wordt met behulp van een kleine hoeveelheid radioactieve stof de locatie en het aantal lymfeklieren, waarop de tumor zou kunnen draineren, in beeld gebracht. Voorziening voor invriezen tumorweefsel: op ziekenhuislocatie aanwezig. Selectief inkoopbeleid CZ Voor patiënten is het prettiger wanneer zij voor onderzoeken niet naar een ander ziekenhuis hoeven te reizen. Bovendien vindt CZ het belangrijk dat het behandelteam zelf veel ervaring en kennis van deze voorzieningen heeft. Om in categorie 1 (beste zorg) of 2 (zeer goede zorg) te komen hebben ziekenhuizen deze vier voorzieningen op locatie beschikbaar. In categorie 3 (goede zorg) of 4 (kan beter) vallen de ziekenhuizen die één of meerdere voorzieningen niet op locatie aanbieden maar die gebruik maken van de faciliteiten elders (en dit is ook door het ziekenhuis op die manier geregeld). Bepalend voor kwaliteitsindicator 3 Data zijn afkomstig uit ZiZo en SONCOS (via NBCA) 3.9 Aantal directe borstreconstructies bij DCIS en invasief mammacarcinoom Bij een directe reconstructie wordt al tijdens de operatie waar de tumor wordt verwijderd een nieuwe borst gemaakt, meestal door het implanteren van een prothese. Uit de NBCA jaarrapportage 2013 blijkt dat 17% van de geregistreerde patiënten een directe reconstructie onderging. De richtlijn mammacarcinoom 2012 zegt daarover: 'Het geringe aandeel van onmiddellijke reconstructies in Nederland is voor een belangrijk deel terug te voeren op de beperkte informatie over de directe reconstructieve mogelijkheden die aan de patiënt wordt gegeven door de oncologisch behandelaar en vi vervolgens aan de beperkte beschikbaarheid van plastische chirurgie voor deze ingrepen’. Selectief inkoopbeleid CZ CZ vindt het belangrijk dat patiënten op locatie de mogelijkheid aangeboden krijgen voor een directe reconstructie en dat daar voldoende expertise en ervaring aanwezig is. De volgende aantallen worden daarvoor opgeteld: 16 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 1. Aantal patiënten met een invasief M0 mammacarcinoom en een eerste ablatieve ingreep dat een directe reconstructie (totaal) ondergaat 2. Aantal patiënten met DCIS en een eerste ablatieve ingreep dat een directe reconstructie (totaal) ondergaat 3. Aantal patiënten met preventieve ablatio’s met directe reconstructie In categorie 1 (beste zorg) of 2 (zeer goede zorg) komen ziekenhuizen terecht die minimaal 20 directe reconstructies per jaar uitvoeren. Ziekenhuizen komen in categorie 3 (goede zorg) of categorie 4 (kan beter) als er minder dan 20 directe reconstructies per jaar worden uitgevoerd. Bepalend voor kwaliteitsindicator 4 Data zijn afkomstig uit NBCA en hoor-wederhoorprocedure CZ 3.10 Diagnostiek op eerste dag Voor deze indicator wordt gekeken naar lichamelijk onderzoek en punctieonderzoek (cytologie of histologie). In de NABON-Nota staat vermeld dat de diagnostiek van mammapathologie dient plaats te vinden op een (multidisciplinaire) mammapolikliniek, die dusdanig georganiseerd is, dat alle diagnostische onderzoeken (palpatie door de chirurg en/of verpleegkundig specialist), beeldvormend onderzoek (mammografie, echografie) en cytologie of dikkenaaldbioptie op één dag worden uitgevoerd. Graag had CZ het volledige triple onderzoek meegenomen maar in de ZiZo set van 2013 is de beeldvormende diagnostiek niet meer meegenomen: “De volgende onderzoeken zijn niet opgenomen omdat uit de rapportage van 2010 is gebleken dat deze niet onderscheidend zijn: mammografie, echografie.” (ZiZo Mammacarcinoom 2013). Selectief inkoopbeleid CZ Het ziekenhuis valt in categorie 1 (beste zorg) of 2 (zeer goede zorg) indien hieraan wordt voldaan. Het ziekenhuis komt in 3 (goede zorg) of 4 (kan beter) als hier niet aan wordt voldaan. Bepalend voor kwaliteitsindicator 5 Data zijn afkomstig uit ZiZo 3.11 Wachttijden De NBCA rapporteert diverse wachttijdindicatoren. De volgende zullen meegenomen worden binnen het selectief inkoopbeleid: Wachttijd tussen diagnose (datum biopt) en eerste operatie (excl. directe reconstructie) NABON norm: Percentage patiënten dat binnen vijf weken wordt geopereerd is meer dan 90%. Wachttijd tussen laatste chirurgische ingreep en start radiotherapie indicator: Percentage patiënten dat binnen vijf weken kan starten, geen NABON norm. Wachttijd tussen eerste dag laatste chemotherapie kuur en start radiotherapie Indicator: Percentage patiënten dat binnen vijf weken kan starten, geen NABON norm. Wachttijd tussen operatie en aanvang adjuvante chemotherapie Indicator: Percentage patiënten dat binnen vijf weken kan starten, geen NABON norm. De NABON norm voor de tijd tussen de diagnostische procedure waarbij pathologische bevestiging van de tumor is verkregen en de primaire operatie is vijf weken. Deze tijd is nodig om patiënten 17 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 bedenktijd te geven om de voor haar goede beslissing voor behandeling te nemen. Indien er een MRI nodig is of een directe reconstructie is deze norm soms logistiek niet haalbaar. Het beperkt houden van de wachttijd tussen verschillende behandelingen vereist een goede afstemming tussen de betrokken medisch specialisten. Wacht- en doorlooptijden weerspiegelen daarmee de kwaliteit van de logistiek van de zorgketen. Wanneer er een grote variatie is tussen ziekenhuizen kan dit iets zeggen over hoe de processen in dat ziekenhuis georganiseerd zijn. Daarbij moet worden opgemerkt dat sommige onderdelen van een behandeling die de kwaliteit van de borstkankerbehandeling beogen te verhogen, tegelijkertijd de wachttijden kunnen verlengen. Een preoperatieve MRI (Magnetic Resonance Imaging) scan of het uitvoeren van een directe reconstructie bij patiënten die een ablatieve ingreep ondergaan, zijn hier voorbeelden van. Echter wachten is een belasting voor de patiënt. Uit onderzoek van de BVN blijkt dat borstkankerpatiënten niet lang willen wachten op de eerste operatie, ook al is er medisch gezien tijd en is er soms ook tijd nodig om tot een weloverwogen beslissing te komen. BVN nam als criterium voor het lintje 2014 mee dat 90% van de patiënten binnen vijf weken na PA-afname gestart moet zijn met de behandeling. Het is geen must-have criterium. Selectief inkoopbeleid CZ Wachttijd tussen diagnose en eerste operatie (excl directe reconstructie) CZ hanteert als norm dat 80% van de patiënten binnen vijf weken geopereerd is. Deze wachttijdnorm bestaat al enige tijd en hoewel nog te weinig ziekenhuizen aan de norm kunnen voldoen door een steeds zorgvuldiger en uitgebreider voortraject, meent CZ onderscheid te moeten maken tussen ziekenhuizen die hier wel en niet aan kunnen voldoen. Derhalve dient 80% van de patiënten die geen directe reconstructie krijgen, binnen 5 weken geopereerd te zijn om in categorie 1 (best zorg) of 2 (zeer goede zorg) te komen. Ziekenhuizen waarbij de wachttijd tot operatie bij minder dan 80% van de patiënten binnen 5 weken was komen in categorie 3 (goede zorg) of 4 (kan beter) terecht. Bepalend voor kwaliteitsindicator 6 Drie nieuwe wachttijdindicatoren die meegenomen worden: Wachttijd tussen laatste chirurgische ingreep en start radiotherapie Wachttijd tussen eerste dag laatste chemotherapie kuur en start radiotherapie Wachttijd tussen operatie en aanvang adjuvante chemotherapie CZ vindt de scores op deze drie indicatoren niet altijd voldoende. De wachttijden tussen de verschillende behandeltrajecten zijn voor veel patiënten te lang. Omdat het de eerste keer is dat deze wachttijden gerapporteerd worden en er door het niet op orde zijn van een volledige registratie gegevens kunnen ontbreken, kan hierdoor het beeld vertekend worden. Indien minder dan 70% van de patiënten binnen vijf weken aan het volgende behandeltraject begonnen is, wordt dit aangemerkt als een verbetersignaal. Bepalend voor verbetersignalen 2, 3 en 4 Data zijn afkomstig uit NBCA 3.12 Irradicaliteit Het doel van borstsparende (verder: mammasparende) therapie is het verwijderen van de tumor waarbij radicaliteit moet worden nagestreefd. Bovendien is het streven om een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat te verkrijgen, en het aantal heroperaties zo laag mogelijk te houden. 18 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 In de NBCA worden meerderer indicatoren over irradicaliteit gerapporteerd, waarvan CZ er vier gebruikt: Irradicaliteit bij primair eerste borstsparende operatie voor invasief mammacarcinoom (zonder neo-adjuvante therapie): dit dient minder dan 15% te zijn. Irradicaliteit bij primair eerste borstsparende operatie voor invasief mammacarcinoom (zonder neo-adjuvante therapie), waarbij onbekend is of er tumorweefsel in het resectievlak aanwezig is: dit dient 0% te zijn. De norm van de NBCA is minder dan 15%. Irradicaliteit bij eerste borstsparende operatie voor DCIS: dit dient minder dan 40% te zijn. De norm van de NBCA is minder dan 30%. Irradicaliteit bij eerste borstsparende operatie voor DCIS, waarbij onbekend is of er tumorweefsel in het resectievlak aanwezig is: dit dient minder dan 10% te zijn. Selectief inkoopbeleid CZ Bij deze vier indicatoren kan een ziekenhuis verbetersignalen krijgen wanneer het ziekenhuis niet aan bovenstaande norm voldoet. Bepalend voor verbetersignalen 5, 6, 7 en 8 Data zijn afkomstig uit NBCA 3.13 Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreide tumor (exclusief T3N0) waarvoor ablatio mammae Naast een groot aantal chirurgische indicatoren wordt er dit jaar ook een indicator voor de vervolgbehandeling meegenomen: Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom na borstamputatie. In de NBCA vinden we een grote spreiding, terwijl vrijwel alle patiënten hiervoor in aanmerking komen. Natuurlijk zijn er altijd uitzonderingen mogelijk, en mogelijk wordt deze indicator niet juist of volledig geregistreerd. Omdat dit een nieuwe indicator is waar nog weinig ervaring mee is nemen we hem mee als verbetersignaal bij ziekenhuizen die onder de norm scoren. CZ legt op grond van de NBCA data de grens op 80% om ruimte voor uitzonderingen te geven. Selectief inkoopbeleid CZ Minimaal 80% van de patiënten krijgt radiotherapie bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom waarvoor ablatio mammae. Indien een ziekenhuis dit bij minder dan 80% van de patiënten haalt krijgt het ziekenhuis een verbetersignaal. Bepalend voor verbetersignaal 9 Data zijn afkomstig uit NBCA 3.14 Schildwachtklierprocedure Het betreft de NBCA indicator: schildwachtklierprocedures bij pNO(i-), meer dan 5 klieren verwijderd. De NABON-norm is minder dan 5%. Selectief inkoopbeleid CZ Indien er bij meer dan 5% van de vrouwen met een negatieve schildwachtklierprocedure meer dan 5 klieren worden verwijderd krijgt het ziekenhuis een verbetersignaal. Bepalend voor verbetersignaal 10 19 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Data zijn afkomstig uit NBCA 20 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 3.15 Samenvatting indicatoren en weging Om het onderscheid in beste zorg, zeer goede zorg, goede zorg, kan beter en voldoet niet te maken heeft CZ een mix van randvoorwaarden, kwaliteitsnormen en verbetersignalen vastgesteld. De randvoorwaarden bepalen of een ziekenhuis voldoet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ en dus in aanmerking komt voor een contract voor deze zorg. Op basis van de kwaliteitsnormen (waar onder een volumenorm) en verbetersignalen wordt de categorie-indeling gevuld. De randvoorwaarden en de verbetersignalen worden hieronder nog extra toegelicht. De kwaliteitsnormen en de volumenorm zijn in de categorie-indeling zelf opgenomen. Toelichting randvoorwaarden CZ heeft een set van randvoorwaarden vastgesteld. Indien een ziekenhuis niet aan deze randvoorwaarden voldoet, komt het in categorie 5 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ) en wordt het ziekenhuis niet gecontracteerd voor borstkankerzorg. Randvoorwaarden 1. Deelname aan NABON mammaregistratie (NBCA): norm >90% 2. Aanlevering van de landelijk afgesproken externe NBCA indicatoren aan CZ 3. Tenminste 70 borstkankeroperaties per behandellocatie 4. Samenstelling multidisciplinair overleg 5. Percentage patiënten dat postoperatief besproken is in een multidisciplinair team, waarvan een digitaal verslag beschikbaar is: norm > 90% 6. Tenminste twee gecertificeerde NVCO-chirurgen 7. Tenminste twee internisten die borstkankerpatiënten behandelen 8. Percentage patiënten met een BI-RADS eindcategorie in de verslaglegging: norm > 90% Voor de volledigheid worden hier de twee kwaliteitsindicatoren genoemd die ook bepalen of een ziekenhuis aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ voldoet: Minder dan 80% van de patiënten is voor de behandeling besproken in een premultidisciplinair team en hiervan is een digitaal verslag beschikbaar Bij minder dan 80% van de patiënten is er een volledige pathologie verslaglegging zoals gedefinieerd door de NABON Toelichting verbetersignalen De verbetersignalen zijn gebaseerd op negen NBCA-indicatoren en één SONCOS-indicator die dit jaar beschikbaar zijn gekomen. Deze set van tien indicatoren wordt gezamelijk beoordeeld. Als een ziekenhuis niet aan de CZ-norm van een specifieke indicator voldoet, krijgt het ziekenhuis een verbetersignaal. Bij maximaal drie verbetersignalen komt het ziekenhuis in categorie 1 (beste zorg) of 2 (zeer goede zorg). Heeft het ziekenhuis meer dan drie verbetersignalen dan komt deze in categorie 3 (goede zorg) of 4 (kan beter). Verbetersignalen 1. Tenminste twee gecertificeerde internist-oncologen CZ verbetersignaal < 2 2. Wachttijd tussen laatste chirurgische ingreep en start radiotherapie vijf weken CZ verbetersignaal <70% 3. Wachttijd tussen eerste dag laatste chemotherapiekuur en start radiotherapie 5 weken CZ verbetersignaal <70% 4. Wachttijd tussen operatie en aanvang adjuvante chemotherapie minder dan 5 weken CZ verbetersignaal <70% 21 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 5. Irradicaliteit bij primair eerste borstsparende operatie voor invasieve mammacarcinoom (zonder neo-adjuvante therapie) CZ verbetersignaal > 15% 6. Irradicaliteit bij primair eerste borstsparende operatie voor invasief mammacarcinoom (zonder neo-adjuvante therapie), waarbij onbekend is of er tumorweefsel in het resectievlak aanwezig is CZ verbetersignaal bij > 0% 7. Irradicaliteit bij eerste borstsparende operatie voor DCIS CZ verbetersignaal bij > 40% 8. Irradicaliteit bij eerste borstsparende operatie voor DCIS onbekend CZ verbetersignaal bij > 10 % 9. Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreide borstkanker CZ verbetersignaal bij minder dan 80% 10. Schildwachtklierprocedure pN0(i-) waarbij meer dan vijf klieren zijn verwijderd CZ verbetersignaal > 5% 22 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Categorie 1: Beste zorg Voldoet aan alle kwaliteitsnormen, dit betekent: Meer dan 90% van de patiënten is voor de behandeling besproken in een premultidisciplinair team en hiervan is een digitaal verslag beschikbaar Bij meer dan 90% van de patiënten is er een volledige pathologie verslaglegging zoals gedefinieerd door de NABON Aanwezigheid van voorzieningen op behandellocatie stereotactische bioptie en mammaMRI en schildwachtklierprocedure Invriezen tumorweefsel Minimaal 20 directe reconstructies op behandellocatie Diagnostiek op eerste dag Wachttijd tussen diagnose en eerste operatie is bij minimaal 80% van de patiënten vijf weken of korter en Verbetersignalen Het ziekenhuis heeft maximaal drie verbetersignalen en Volumenorm Volume per locatie: 150 of meer nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2013) en Het ziekenhuis voldoet aan alle randvoorwaarden Categorie 2: Zeer goede zorg Voldoet aan alle kwaliteitsnormen Idem aan categorie 1 (beste zorg) en Verbetersignalen Idem aan categorie 1 (beste zorg) en Volumenorm Volume per locatie: minder dan 150 nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2013) en Het ziekenhuis voldoet aan alle randvoorwaarden 23 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Categorie 3: Goede zorg Voldoet niet aan één of meer van de kwaliteitsnormen, dit betekent: Meer dan 80%, maar maximaal 90%, van de patiënten is vóór de behandeling besproken in een pre- multidisciplinair team en hiervan is een digitaal verslag beschikbaar Bij meer dan 80%, maar maximaal 90%, van de patiënten is er een volledige pathologie verslaglegging zoals gedefinieerd door de NABON Aanwezigheid van voorzieningen (één of meerdere) elders stereotactische bioptie en mammaMRI en schildwachtklierprocedure Invriezen tumorweefsel Minder dan 20 directe reconstructies op behandellocatie Geen diagnostiek op eerste dag Wachttijd tussen diagnose en eerste operatie is bij minder dan 80% van de patiënten vijf weken of korter en/of Verbetersignalen Het ziekenhuis heeft meer dan drie verbetersignalen en Volumenorm Volume per locatie: 150 of meer nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2013) en Het ziekenhuis voldoet aan alle randvoorwaarden Categorie 4: Kan beter Voldoet niet aan één of meer van de kwaliteitsnormen Idem aan categorie 3 (goede zorg) en/of Verbetersignalen Idem aan categorie 3 (goede zorg) en Volumenorm Volume per locatie: minder dan 150 nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2013) en Het ziekenhuis voldoet aan alle randvoorwaarden 24 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Categorie 5: Voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ Voldoet niet aan één of meer van de kwaliteitsnormen, dit betekent: Minder dan 80% van de patiënten is voor de behandeling besproken in een premultidisciplinair team en hiervan is een digitaal verslag beschikbaar Bij minder dan 80% van de patiënten is er een volledige pathologie verslaglegging zoals gedefinieerd door de NABON en/of Voldoet niet aan één of meer van de randvoorwaarden, dit betekent: 1. Deelname aan NABON mammaregistratie (NBCA) is minder dan 90% 2. Geen aanlevering van de landelijk afgesproken externe NBCA indicatoren aan CZ 3. Minder dan 70 borstkankeroperaties per behandellocatie 4. Géén apart multidisciplinair pre- èn postoperatief overleg door het volledige borstkankerteam 5. Minder dan 90% van de patiënten wordt postoperatief besproken in een multidisciplinair team, waarvan tevens een digitaal verslag beschikbaar is 6. Minder dan twee gecertificeerde NVCO-chirurgen 7. Minder dan twee internisten die borstkankerpatiënten behandelen 8. Percentage patiënten met een BI-RADS eindcategorie in de verslaglegging is minder dan 90%. Categorie: Niet van toepassing Ziekenhuizen die geen borstkankeroperaties (meer) uitvoeren. 25 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 4 Niet meegenomen indicatoren en vervallen indicatoren Inmiddels bestaan er veel borstkankerindicatoren. Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een indicator op dit moment niet mee te nemen in het voorkeursmodel. Indicator Percentage lokale vijf jaars recidieven (Zichtbare Zorg) Reden om indicator niet mee te nemen Omdat het om kleine aantallen gaat zijn de verschillen tussen de ziekenhuizen niet significant. Zie voor een uitgebreide analyse bijvoorbeeld: van der Heiden-van der Loo M. et al. Weinig lokaal recidieven na mammachirurgie: goede kwaliteit van de Nederlandse borstkankerzorg. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2010;154(28). In een reactie op dit artikel wordt ook gewaarschuwd dat deze indicator wel informatie geeft over de zorg van vijf jaar geleden, maar geen goede indicator is voor de zorg op dit moment. Psychosociale zorg Het gaat hier eveneens om een belangrijk aspect van borstkankerzorg. De indicator luidt: ‘Wordt afnemen lastmeter uitgevoerd op eigen locatie of elders naar verwezen". Uit de ZiZo-data blijkt dat elk ziekenhuis hieraan voldoet en dat deze indicator dus niet onderscheidend is. Deelname BVN CQ-index CZ vindt dat elk ziekenhuis aan de CQ-index zou moeten meedoen. Het is een goed instrument voor interne kwaliteitsverbetering en geschikt als keuze-informatie voor patiënten. CZ gebruikt het ook bij haar zorginkoop en stimuleert ziekenhuizen mee te doen. CZ zal deze gegevens zodra ze beschikbaar zijn transparant maken op of via de CZ- website. Prijs/doelmatigheid CZ heeft besloten om de prijs geen rol toe te kennen bij het selectief inkoopbeleid borstkankerzorg 2015. Gezien de wijzigingen in de financieringsstructuur en registraties heeft CZ meer tijd nodig om een eenduidige prijsvergelijking van vergelijkbare producten te kunnen maken. 26 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 5 Dynamisch model De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. CZ hoopt natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan haar verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen, kunnen de scores (en daarmee de indeling van de ziekenhuizen in de categorieën) worden aangepast. CZ zal jaarlijks beoordelen of aanvullend inkoopbeleid, bovenop de landelijke inkoop op minimumnormen, wenselijk is. Hierdoor vervalt het automatisme dat jaarlijks een update op het selectieve inkoopmodel wordt doorgevoerd. Maar wij houden de behoefte om continu de kwaliteitsindicatoren actueel te houden op onze website. 5.1 Volume Voor het volume van de borstkankeroperaties, het aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten alsmede het aantal operaties per chirurg, geldt niet de mogelijkheid om mutaties gedurende het lopende jaar door te geven en aan te passen. Deze wijzigingen worden slechts éénmaal per jaar doorgevoerd op basis van de gegevens van ZiZo en NBCA en de aansluitende hoor-wederhoor procedure. 5.2 Overige zorginhoudelijke indicatoren Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op deze structuur- en procesindicatoren doorgeven aan CZ. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens per de eerste dag van ieder kwartaal worden verwerkt. Het is daardoor mogelijk dat gedurende een contractjaar de lijst met ziekenhuizen per categorie op deze momenten wijzigt. 27 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 6 Bronnen 1. G.A. Gooiker e.a., A systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider? The journal of Cancer Surgery. 2010; S27-S35. 2. Skinner Ka, Helsper JT, Deapen D, Ye W, Sposto R. Breast Cancer: Do Specialists Make a Difference? Annals of Surgical Oncology. 2003 ;10(6):606-615. 3. Perry N, Broeders M, Wolf C de, Törnberg S, Holland R, Karsa L von. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Update 2010. 4. Hairwassers D., Soelen van S., Willems C. Volume telt wél bij borstkankerzorg. Medische contact. 2013;21:1138-1140. 5. SONCOS: “Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland” van 12-12-2012. 6. Richtlijn Mammacarcinoom, NABON 2012. 7. Website www.chirurgenoperatie.nl/pagina/borstkanker/mammogram.php d.d. 16 juni 2014. 28 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015 Disclaimer CZ heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van de toetsen en indicatoren. De criteria en normen die zijn gebruikt, zijn waar mogelijk gebaseerd op de laatste standaarden en inzichten. CZ aanvaardt echter geen aansprakelijkheid voor onjuistheden of onvolledigheden van informatie afkomstig van derden, hoewel die informatie wel zoveel mogelijk door CZ is gevalideerd. CZ aanvaardt derhalve geen aansprakelijkheid voor schade, overlast, ongemak of andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van de door CZ verstrekte informatie. Gebruikers kunnen geen rechten ontlenen aan de inhoud van de rangschikking. Hoewel de rangschikking na een zorgvuldig proces tot stand is gekomen, kan CZ aan verzekerden geen resultaten van behandelingen garanderen. © CZ, juni 2014 i G.A. Gooiker e.a., A systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider? The journal of Cancer Surgery. 2010; S27-S35. ii Skinner Ka, Helsper JT, Deapen D, Ye W, Sposto R. Breast Cancer: Do Specialists Make a Difference? Annals of Surgical Oncology. 2003 ;10(6):606-615. iii Perry N, Broeders M, Wolf C de, Törnberg S, Holland R, Karsa L von. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Update 2010. iv Hairwassers D., Soelen van S., Willems C. Volume telt wél bij borstkankerzorg. Medische contact, Nr. 21 - 23 mei 2013. Pagina’s 1138 – 1140. v SONCOS: “Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland” van 12-12-2012. vi Richtlijn Mammacarcinoom, NABON 2012 29 Selectieve inkoop CZ – Borstkankerzorg 2015
© Copyright 2024 ExpyDoc
