ICF WK 2010 Soumagne

03/08/2014 Beegden, Nederland
INSCHRIJVINGSFORMULIER - BULLETIN D’INSCRIPTION - ENTRY FORM – ANMELDUNGSFORMULAR
Naam / Nom / Name: …………………………………………………………………………….
Adres / Addres / Adresse: ………………………………………………………………………..
Land / Pays / Country :……………………………………….
Nat. : ………………………….
Federatie / Fédération : …………………….Licentie Nr : ……..………………...
Geboortedatum / Date de naissance / Date of Birth / Geburtsdatum :
Tel : +……………………..
…. / …. / …………..
E-mail : ...............................................
INSCHRIJVINGSGELD / FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRIES / EINTRAGUNG:
Voorinschrijving/ Pré-inscription / Entries before/ Subskription :
ICF: € 6.00
Uiterlijk / au plus tard / at the latest / spàtestens :
23/07/2014
Wedstrijddag / le jour méme / the day of the race / am Renntag: € 15.00
Voorinschrijving en betaling voor de in Nederland bij de WFN aangesloten federaties (BWF – KNWU – NWB – TMZ –
WVAN – WVSnits) is mogelijk via de website van de Nederlandse Wielren Bond (menu ‘Weg’-Digitale inschrijving)
of via het volgende adres :
Huub van den Beucken, Berkenlaan 7, 6088 AM Roggel
Bankrekening 1442.09.039, TWC Maastrappers in Roggel. Vermelding : ‘ ICF WK 2014 + licentie Nr ’
OPGELET: Voorinschrijving is enkel geldig bij betaling vóór 23/07/2014 !!!
INFO & Reglement:
www.icf-cycling.com
Contact WFN : Huub van den Beuken [email protected]
Contact ICF: Ludwig Gladines
[email protected]
Organisatie: NWB : www.wielrenbond.nl
Organisator: Frans Heltzel , [email protected]
Leukenstraat 24 te 6099AR Beegden NL +31 475 572469