03/08/2014 Beegden, Nederland INSCHRIJVINGSFORMULIER - BULLETIN D’INSCRIPTION - ENTRY FORM – ANMELDUNGSFORMULAR Naam / Nom / Name: ……………………………………………………………………………. Adres / Addres / Adresse: ……………………………………………………………………….. Land / Pays / Country :………………………………………. Nat. : …………………………. Federatie / Fédération : …………………….Licentie Nr : ……..………………... Geboortedatum / Date de naissance / Date of Birth / Geburtsdatum : Tel : +…………………….. …. / …. / ………….. E-mail : ............................................... INSCHRIJVINGSGELD / FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRIES / EINTRAGUNG: Voorinschrijving/ Pré-inscription / Entries before/ Subskription : ICF: € 6.00 Uiterlijk / au plus tard / at the latest / spàtestens : 23/07/2014 Wedstrijddag / le jour méme / the day of the race / am Renntag: € 15.00 Voorinschrijving en betaling voor de in Nederland bij de WFN aangesloten federaties (BWF – KNWU – NWB – TMZ – WVAN – WVSnits) is mogelijk via de website van de Nederlandse Wielren Bond (menu ‘Weg’-Digitale inschrijving) of via het volgende adres : Huub van den Beucken, Berkenlaan 7, 6088 AM Roggel Bankrekening 1442.09.039, TWC Maastrappers in Roggel. Vermelding : ‘ ICF WK 2014 + licentie Nr ’ OPGELET: Voorinschrijving is enkel geldig bij betaling vóór 23/07/2014 !!! INFO & Reglement: www.icf-cycling.com Contact WFN : Huub van den Beuken [email protected] Contact ICF: Ludwig Gladines [email protected] Organisatie: NWB : www.wielrenbond.nl Organisator: Frans Heltzel , [email protected] Leukenstraat 24 te 6099AR Beegden NL +31 475 572469