11/14/14 •
Met dank aan Jaap van Dieen, Onno Meijer, Simon Brumagne, Leo Hagenaars.
LOW BACK PAIN
What’s the problem?
Pak uw mobiele telefoon, laptop of ipad
Maak contact met het netwerk
domusmedicaguest. Wachtwoord
Medica12000
Ga naar www.kahoot.it
Geef uw eigen naam in (of verzin een leuke
andere) en log in met de pincode die u op
het grote scherm ziet
man Movement & Adaptation
Research Group
1. Hoe groot is het probleem en wat is het beloop?
2. Het historisch perspectief.
3. Effectiviteit bestaande interventies
4. Maatschappelijke ontwikkelingen voor het klinisch redeneren.
5. Klinisch redeneren bij lage rugpijn
6. De mens in relatie tot haar omgeving
7. Lichaam (de mens).
8. Lichaamsdeel (functies).
M.C. Escher, Drawing hands
(lithography, 1948)
1. Nocisensoriek
2. Sensitisatie
3. Biomechanica en structurele veranderingen
4. Neurofysiologie Motor Control
5. Neurofysiologie Proprioceptie
6. Neurofysiologie Breinveranderingen
7. Biochemie Low grade inflammation
9. Soep.
1 11/14/14 SIZE AND COURSE
What’s the problem?
BELOOP
•
Acute (<3 weken) op grond van 15 prospectieve onderzoeken (zowel eerste als
tweedelijnsonderzoeken; follow-up ten minste 3 maanden) tot de conclusie dat men in de
meeste gevallen snel verbetering van pijn en hinder ervaart en dat van degenen bij wie
sprake is van werkverzuim ruim 80% na een maand weer aan het werk is. Tot 3 maanden
na het begin van de aandoening is er nog sprake van verdere verbetering, daarna
nauwelijks meer. Na 1 jaar heeft bijna driekwart ten minste 1 recidief doorgemaakt
[Pengel 2003].
•
In een andere systematische review (36 merendeels prospectieve zowel eerste als
tweedelijnsonderzoeken, follow-up ten minste 1 jaar) kwam men tot de volgende
schattingen: na een half jaar is er bij 16% (spreiding 3-40%) weer of nog sprake van
werkverzuim vanwege aspecifieke lagerugpijn, en na 1 jaar heeft 62% (spreiding 42-75%)
weer of nog klachten [Hestbaek 2003].
•
De kans op aspecifieke lagerugpijn is bij iemand die al één of meer aspecifieke
lagerugpijnepisodes heeft gehad tweemaal zo groot als bij iemand zonder eerdere
klachten [Hestbaek 2003].
BELOOP
60% plotseling begin.
•
Prognose is in een open populatie gunstig. De LBP verdwijnt bij 75-90% binnen 4-6
weken 1.
•
In patiëntenpopulaties is de prognose echter minder gunstig. Gemiddelds 62% van de
patiënten heeft na 12 maanden nog steeds klachten. 16% van de patiënten die aan het
begin van de episode het werk verzuimden vanwege de rugpijn doet dit nog na 6
maanden 2.
•
Recidief hoog; 66%. Eenmaal rugpijn gehad, 2x zoveel kans.
•
Studies in acute populaties laten goede prognose zien, studies in chronische populaties
slechte.
1. Waddel 2006 2. Hestbaek 2003
BELOOP SAMENGEVAT
•
De eerste keer acute lage rugpijn heeft goede prognose
•
Chronische lage rupijn heeft een slechte prognose, en recidiveert vaak, met een ‘humpy,
bumpy road’ profiel
•
Blijkbaar zijn deze mensen niet meer zelfstandig in staat weer terug te keren naar de
‘normale’ bandbreedte
2 11/14/14 LOW BACK PAIN
•
pain is an emotion, a “passion of the soul”
•
Mixter and Barr
•
Mixter and Barr
•
Nachemson
1.
HISTORY
•
Hippocrates
•
Galen middeleeuwen
•
Neuritis
• Dandy WJ: Loose Cartilage from Intervertebral Disc Simulating
Tumor of the Spinal Cord, Arch Surg, 19:660-672, 1929. 3 11/14/14 •
Boeing study, Waddell
•
Hodges/Richardson
Welke therapie zorgt voor de grootste
afname van pijn bij acute lage rugpijn?
EFFECTIVITEIT
EFFECTIVITEIT INTERVENTIES
EFFECTIVITEIT INTERVENTIES
Acupunctuur vs placebo
Acupunctuur vs niets doen
acupuncture versus no treatment. (Chronic LBP: > 3 months), Outcome 1 pain
acupuncture versus placebo or sham intervention (Chronic LBP: > 3 months), Outcome 1 pain
EFFECTIVITEIT INTERVENTIES
Acupunctuur vs andere interventies
•
De kracht van placebo
acupuncture versus other intervention. (Chronic LBP: > 3 months), Outcome 1 pain (lower values are better).
4 11/14/14 ACUTE LBP
Manipulaties bij acute lage rugpijn vergeleken met
andere therapieen
Manipulaties bij acute lage rugpijn vergeleken met
passieve therapieen (boekje, niet werkend
ultrageluid, diathermie)
Rubinstein et al., Cochrane 2012
CONCLUSIE
Manipulaties bij chronische lage rugpijn
vergeleken met sham
•
SMT is no more effective in participants with acute low-back pain than inert interventions,
sham SMT, or when added to another intervention. SMT also appears to be no better than
other recommended therapies
•
High quality evidence suggests that there is no clinically relevant difference between SMT
and other interventions for reducing pain and improving function in patients with chronic
low-back pain. Determining cost-effectiveness of care has high priority.
Rubinstein et al., Cochrane 2012
CONCLUSIONS
•
Exercise therapy bij chronische lage rugpijn
vergeleken met sham (1), en andere therapieën.
Vas /100
Exercise therapy appears to be slightly effective at decreasing pain and improving
function in adults with chronic low-back pain, particularly in healthcare populations. In
subacute low-back pain there is some evidence that a graded activity program improves
absenteeism outcomes, though evidence for other types of exercise is unclear. In acute
low-back pain, exercise therapy is as effective as either no treatment or other
conservative treatments.
Hayden et al., Cochrane 2005
5 11/14/14 MASSAGE VERGELEKEN MET ACUPUNCTUUR.
•
Patients with chronic LBP receiving MBR are likely to experience less pain and disability
than those receiving usual care or a physical treatment. MBR also has a positive influence
on work status compared to physical treatment. Effects are of a modest magnitude and
should be balanced against the time and resource requirements of MBR programs (1)
•
For patients with CLBP, there is moderate quality evidence that in the short-term, operant
therapy is more effective than waiting list and behavioural therapy is more effective than
usual care for pain relief, but no specific type of behavioural therapy is more effective than
another. In the intermediate- to long-term, there is little or no difference between
behavioural therapy and group exercises for pain or depressive symptoms (2)
Cochrane online library
1. Kamper Cochrane 2014 2. Henschke Cochrane 2009
BELOOP
Overall responses (VAS for pain) up to 52-week follow-up in each
treatment arm of included trials.
Figure 2 Kaplan-Meier curves for sustained recovery by treatment group, adjusted for baseline pain score Global p=0·79.
Christopher M Williams , Christopher G Maher , Jane Latimer , Andrew J McLachlan , Mark J Hancock , Richard O Day ...
Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial
Artus M et al. Rheumatology 2010
The Lancet, Volume 384, Issue 9954, 2014, 1586 - 1596
CONCLUSIE?
Wat denkt u?
•
De beste therapie is niet onderzocht?
•
Het wetenschappelijk onderzoek is niet
te vertrouwen?
•
Houden we geen rekening met
subgroepen?
•
We begrijpen gewoon nog niet goed
waarom mensen lage rugpijn houden?
6 11/14/14 Low Back Pain (LBP) Nerve Root Pain Non-‐specific LBP Beloop normaal profiel 1 Uitleg, soms controle-‐
afspraak (NRP) Beloop afwijkend Psychosociaal niet dominant (profiel 2) Serious Spinal Injuries (SSI) Overleg met arts Psychosociaal KLINISCH REDENEREN
What’s the problem?
Behandeling door arts dominant (profiel 3) .
iets.
Doe
Richtlijn KNGF 2014
HOT ITEMS
BEWEGEN
•
Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement (www.zelfmanagement.com)
•
Share decision making
•
E Health
•
Beroepsprofiel
Bewegen in ruime zin, meer dan bewegingsapparaat
Gedrag dat op iets of iemand is gericht (intentioneel handelen)
Beperking in het bewegen kan een probleem geven
Een persoonlijk ervaren probleem met bewegen vraagt om een fysiotherapeutische benadering
Gezondheid en bewegen hangt samen
Beroepsprofiel KNGF 2014
1.1 FUNDAMENTELE UITGANGSPUNTEN
VISIE OP GEZONDHEID
•
Health ability to adapt and selfmanage.
•
De mens kan beperkingen, ziekten het hoofd bieden en een zinvol waardig bestaan leiden.
•
•
Fysiotherapie is geindiceerd wanneer het vermogen tot adaptatie ontoereikend is (of dreigt
te worden).
1.1 FUNDAMENTELE UITGANGSPUNTEN
VISIE OP HULPVERLENING
•
Geschiedenis, identiteit, omgeving, vaardigheden, toekomst, alles is persoonsgebonden.
Elke persoon is uniek en autonoom.
•
Bij fysiotherapie is er altijd een persoonlijk probleem.
•
FT richt zich op vergroten of behouden van participatie.
Ft begeleidt en ondersteunt bij het voeren van op participatie gerichte regie.
Beroepsprofiel KNGF 2014
Beroepsprofiel KNGF 2014
7 11/14/14 BEROEPSPROFIEL GERIATRIEFYSIOTHERAPEUT
CASUS 2. 80 JARIGE MAN MET RUGPIJN
•
Late 2014.
•
Inleidend filmpje.
•
Ouder zijn begint vanaf 50. 3e levensfase.
•
•
Vanaf 75 4e levensfase, gepaard met toenemende afhankelijkheid, acheruitgang en
kwetsbaarheid, gevolgd door de dood.
Man, 80 jaar. Machine bankwerker. Altijd in beweging, eigen tuin. Kan niet meer dan 40
meter lopen, en loopt voorovergebogen het fijnst.
•
Nachtelijke pijn, gaat dan uit bed en zit op de knieen hangend over de tafel.
•
Fietsen geen enkel probleem, onbeperkt en pijnvrij.
•
Geen pijn in de benen.
•
Vraag: wie behandelt deze man en waarmee?
•
Doelgroep zijn kwetsbare ouderen, en ouderen met chronische of langdurige
aandoeningen.
•
Kwetsbaar; multifacorieel, geintegreerde kijk op de mens.
•
Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van opeenstapelen van lichamelijke, psychische
en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve
gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden).
DOOR WIE ZOU DEZE MAN BEHANDELD MOETEN WORDEN?
•
A. Ik ben manueel therapeut, en deze man zou naar een manueel therapeut moeten
•
B. Ik ben manueel therapeut, en deze man zou naar een geriatrisch ft moeten
•
C. Ik ben ft in de geriatrie, en deze man zou naar een manueel therapeut moeten
•
D. Ik ben ft in de geriatrie, en deze man zou naar een geriatrisch ft moeten.
Hulpvraag in problematische handeling
Nocisensoriek/sensitatie
Pijn
Mensdeel
Mens
Mobiliteit
Stabiliteit
Coordinatie
Sensibiliteit
Proprioceptie
Inflammatie
Sructurele veranderingen
Steiner et al. Phys Ther. 2002 Nov;82(11)
Illnes beliefs
Dreiging
Catastroferen
Pijn gedrag
Bukken
Tillen
Lopen
Zitten
Rennen
Depressie
Systemische aandoeningen
Somatiseren
Mens irt omgeving
Idem op het werk
Idem thuis
Idem op de sportclub
(mal) adaptief?
Leuk werk?
Ruimte voor pacing
Partner
Cultuur
8 11/14/14 M.C. Escher, Drawing hands
(lithography, 1948)
Hulpvraag in problematische handeling
Nocisensoriek/sensitatie
Pijn
Mensdeel
Mens
Mobiliteit
Stabiliteit
Coordinatie
Sensibiliteit
Proprioceptie
Inflammatie
Sructurele veranderingen
Illnes beliefs
Dreiging
Catastroferen
Pijn gedrag
Bukken
Tillen
Lopen
Zitten
Rennen
Depressie
Systemische aandoeningen
Somatiseren
Mens irt omgeving
Idem op het werk
Idem thuis
Idem op de sportclub
(mal) adaptief?
Leuk werk?
Ruimte voor pacing
Partner
Cultuur
VOORBEELDEN VAN EEN FT DIAGNOSE
•
45 jarige man, werkt niet meer vanwege LBP sinds 2 jaar, recidiverend beloop. Primair
perifere nocisensoriek L4, L5, dubbelzijdig. Excessive motor control in extensie hoog
lumbaal (ma), reduced control flexie laag lumbaal (ma), mede op basis van illness beliefs
(ma) en zware fysieke belasting op het werk.
•
De heer wil weer kunnen werken, en sporten. Grootste obstakel daarvoor is dat hij niet
vaker dan een keer of 5 kan bukken.
Time
9 11/14/14 RESUMÉ
LAGE RUGPIJN
•
What’s the problem? Persoonlijk!
•
Vrouw van 79 jaar,
•
Hoe voorkom je dat mensen in de vicieuze cirkel terecht komen?
•
•
Circulaire causaliteit: er zijn meerdere aangrijpingspunten, maar tevens kan een causaal
verband te weinig zijn om het probleem op te lossen.
Recidiverende rugklachten (al jaren soms last, gaat dan soms naar therapie, maar kent
oefeningen inmiddels wel). Nu veel last, want heeft nieuwe medicatie voor hartritme
stoornis en heeft daardoor obstipatie gekregen. Waarschijnlijk daardoor nu weer meer last
van de rug. Staan geeft grootste probleem.
•
De problematische handeling op drie niveau’s staat centraal
•
staan is moeilijk
•
Vraag je altijd af of een bevinding adaptief of maladaptief is.
•
loopt veel fietst niet meer moeite met opstappen
•
moe in benen zit op tuinstoel
•
loopt alleen de trap af op dit moment, trap op gaat moeilijk.
•
Stijfheid met name ’s ochtends, en met opstaan na tijdje zitten.
•
Slikt 2 paracetamol/dag om de pijn te kunnen verdragen. Pijn zit in onderrug, li>re.
•
Bent u het met mij eens dat de uitspraak “blokkering L5/
S1 in rechts rotatie” geen fysiotherapeutische diagnose
is?
DE MENS
En zijn omgeving
10 11/14/14 PERSOONLIJK PROBLEEM
•
PIJN
“de persoon lezen”
•
Pijn is een gevoel, een emotie. Daar is
iedereen het over eens.
•
Toch?
•
Kunt u een willekeurige tekst over pijn nemen
en het woord “pijn” vervangen door
“verliefdheid”?
•
Pijn is sterk gebonden aan de waarde die het
krijgt.
•
En die waarde wordt gevormd door de
omgeving, de cultuur.
•
Dreiging is hier een kernwoord.
PAIN EDUCATION
•
An individual oral educational intervention of 2.5 hours is useful to speed up return-towork in workers with acute or subacute LBP. Simple patient education sessions of shorter
duration or written information do not seem to be effective as a single treatment. However,
as they may be considered harmless if they are evidence-based and up-to-date, there is
no reason for not using oral and written education to support treatment.
•
None of the papers explicitly described the theoretical model on which the intervention
was based. As patient education is complex and aims at behavioural changes, it is
important that interventions are developed that are based on a theoretical model.
NOCICEPTIE
Engers, Cochrane 2008
11 11/14/14 Nociceptie
Hulpvraag in problematische handeling
Nocisensoriek/sensitatie
Pijn
Mensdeel
Mens
Mobiliteit
Stabiliteit
Coordinatie
Sensibiliteit
Proprioceptie
Inflammatie
Sructurele veranderingen
Illnes beliefs
Dreiging
Catastroferen
Pijn gedrag
Bukken
Tillen
Lopen
Zitten
Rennen
Depressie
Systemische aandoeningen
Somatiseren
Mens irt omgeving
Idem op het werk
Idem thuis
Idem op de sportclub
(mal) adaptief?
Mechanische belasting van weefsel leidt tot directe actiepotentiaal of tot schade, waardoor
chemische prikkeling (arachidonzuur---(Cox2) --prostaglandines--actiepotentiaal en verhoogde
gevoeligheid voor mechanische prikkels.
Oorzaak: belasting te hoog rek of druk---frequentie---duur—kracht (groot of lokaal), of verhoogde
gevoeligheid voor belasting
Leuk werk?
Ruimte voor pacing
Partner
Cultuur
Frequentie en duur van belasting
Cummulatieve load
Wanneer trekt het langdurig aan wat, en wat kan het weefsel hebben?
Wat drukt er langdurig of vaak aan wat, en wat kan dat weefsel hebben?
54 jarige vrouw met pijn in het rechterbeen
Discushernia vs Zenuwwortelcompressie
• Discushernia komt bij
kwart van gezonde
proefpersonen voor
(Jensen et al. NEJM,
1995)
Casus A.
• Man, 35. Gezond, werkt als Manueel
therapeut.
• Sinds 3 maanden pijn in de rug, sinds 2
maanden pijn in het been.
12 11/14/14 L4 L5 S1
Staan en lopen
L3
VBA
Sensibiliteit evaluatie
S1 S2
SLR
Resumé
• Ernstige rugpijn november 2007
• Januari 2008 beenpijn
• Pijn re laag lumbaal, dorsolateraal bil, dorsaal
bovenbeen, dorsolateraal onderbeen tot aan lat.
Malleolus.
• Forse beperking in activiteiten/participatie
Sensibiliteit
Degenerative veranderingen
In symptomatic
patients, spinal canal
dimensions are
significantly smaller
than those in
asymptomatic
individuals
• Wat zou u doen?
Dora et al, European Spine Journal, 2002
13 11/14/14 Allostase vs homeostase
Systeemdenken
RESUMÉ
•
Locale veranderingen beinvloeden de belastbaarheid van het systeem.
•
Afhankelijk van andere omstandigheden ontstaat nocisensoriek
•
Of er ook pijn ontstaat, is afhankelijk van de hoeveelheid nocisensoriek, en de wijze
waarop die wordt geinterpreteerd en gemoduleerd.
5.
MOTOR CONTROL
WHAT IS MOTOR CONTROL?
DEFINITION
•
Motor control is the ability to regulate or direct the mechanisms essential to movement.
14 11/14/14 TWEE THEORIËN OM CONTRACTIEPATRONEN TE
VERKLAREN IN LBP
•
Vicieuze cirkel (Roland 1986) pijn spasme pijn, die beschrijft dat pijnlijke spieren of spieren
die een pijnlijke regio bewegen, een verhoogde contractie vertonen.
•
Pijn adaptiatie van Lund (1991), die suggereert dat agonisten en antagonisten verschillend
reageren op pijn. Agonisten van een pijnlijke beweging zullen minder aanspannen,
antagonisten meer.
•
Van Dieën 2003
ER VINDT EEN HERVERDELING VAN ACTIVITEIT PLAATS TUSSEN, MAAR OOK
BINNEN SPIEREN
WAT WETEN WE NU?
•
Motor control is veranderd in mensen met LBP
•
Rompmusculatuur is niet voorspelbaar in patroon
•
Er vindt een herverdeling van activiteit plaats tussen, maar ook binnen spieren
•
Redundancy in muscles around the trunk
•
Deze verdeling is gericht op bescherming tegen pijn of schade (altijd meer stabiliteit) (vraag je
dus altijd af of iets adaptief of maladaptief is!!)
•
Eacht individual develops a protective strategy that is unique based on experience,
anthropometrics etc
•
De veranderingen vinden plaats op meerdere plaatsen in het motor systeem
•
De oplossingen komen voor in grote groepen gelijkende oplossingen: subgroepen
•
Mogelijk een korte termijn winst, maar een lange termijn schade
Voor een mooi overzicht: Paul Hodges in Pain 2011,
moving differently in pain.
15 11/14/14 MAAR OOK...
•
Pain = threat
•
Illness beliefs
•
Cognition
•
Structuur (coxartosis)
•
Functies
Low Back Pain
Adaptive or
maladaptive?
NRS
Pain
Nociception
sensitation
LBP
PSK, Quebec
Motor Control
Central
Reduced
Excessive?
SIJ
Joint mobility: reduced or
excessive
Psychologische en psychosociale stress
Pijn-gerelateerde angsten/vermijdingsgedrag
Somatisatie
Depressieve klachten
Oudere leeftijd
Slechte algemene gezondheidstoestand
ER IS EEN KORTE TERMIJN WINST, MAAR EEN LANGE
TERMIJN SCHADE
•
Motor control
•
Reduced (pull), normal, excessive (load, push)
•
Per region: lumbal thoracolumbar etc
•
Per direction: flexion, extension, lateroflexion
Slechte relaties met collega’s
Zware fysieke taakeisen
42 jaar. 2 jaar last. Centrale pijn na
tillen. Werkt niet. Flexie provoceert.
FT, pilates, psycholoog, medicatie
helpt niet.
O’Sullivan Manual Therapy 2005
•
28-jaar. 3 jaar LBP, centraal laag lumbaal. Ontstaan na tillen tijdens haar werk als
verpleegster.
•
Drie weken ziek thuis. Ft beschadigde discus ‘McKenzie extensie oefeningen, flexie
vermijden enlumbale lordose behouden.
•
In toenemende mate beperkt door pijn, bang om haar rug te buigen, iets wat ze ook
vermeed vanaf dat moment.
•
Behandeling McKenzie extensie oefeningen, Pilates, stabilisatietraining (met het accent
op de bekkenbodem, transversus en multidifidi coactivatie) en zwemmen.
•
Orthopedisch chirurg, een pijnspecialist en klinische psycholoog een aantal
fysiotherapeuten en ze nam anti depressiva sterke analgetica en spierverslappers.
•
2 dagen per week licht werk.Provocatie door flexiehoudingen en bewegingen zoals
onderuitgezakt zitten, bukken aankleden en tillen. Extensie gerelateerde bewegingen
zoals staan en lopen waren pijn vrij.
•
Hoge niveau’s van anxiety irt haar pijn en disability. Ze maakte zich constant zorgen over
haar rugpijn en geloofde dat ze niet beter kon worden omdat ze een discus letsel had
dat niet genas. Ze ging met haar klachten om door de pijn te vermijden en haar
activiteiten in flexierichting te verminderen. Haar pijn intensiteit was 8/10, Oswestry 40%
en ze had een hoog niveau van kinesiofobie (Tampa).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rontgen MRI gb
Inspectie: zitten en lopen met rigide gestrekte thoraco lumbale wervelkolom.
Actieve flexie —
hip flexie 50 graden, geen thoraco-lumbale flexieen bij opstaan, gebrukit ze haar
handen
Extensie—30 geen pijn
Latero flexie —volledige ROM en pijnvrij
Repeated flexion doet guarding en pijn toenemen.
Segmentaal onderzoek L5/S1—hypo-mobile in flexie
Provocatie palpatie van L4 en L5 centraal reproduceert de pijn (sterk
gesensitiseerd)
SI gb
Specifieke bewegingstesten: pijn en tonustoename bij pogingen bekken posterior
Mogelijk om geisoleerd co-activatie van TA en multifidus in neutrale lordosis
(moeilijk om los te laten
16 11/14/14 O’Sullivan Manual Therapy 2005
O’Sullivan Manual Therapy 2005
• Test protocol – "Waiters bow". Flexion of the hips in upright standing without
movement (flexion) of the low back. A. Correct -Forward bending of the hips
without movement of the low back (50–70° Flexion hips). B Not correct Angle
hip Fx without low back movement less than 50° or Flexion occurring in the low
back. Rating protocol: As patients did not know the tests, only clear movement
dysfunction was rated as "not correct". If the movement control improved by
instruction and correction, it was considered that it did not infer a relevant
movement dysfunction.
O’Sullivan Manual Therapy 2005
Test protocol – Sitting knee extension. Upright sitting with corrected lumbar lordosis;
extension of the knee without movement (flexion) of low back A. Correct – Upright sitting
with corrected lumbar lordosis; extension of the knee without movement of LB (30–50°
Extension normal). B Not correct Low back moving in flexion. Patient is not aware of the
movement of the back. Rating protocol: As patients did not know the tests, only clear
movement dysfunction was rated as "not correct". If the movement control improved by
instruction and correction, it was considered that it did not infer a relevant movement
dysfunction.
Luomajoki BMC 2007 & 2008
Luomajoki BMC 2007 & 2008
Test protocol Rocking backwards. Transfer of the pelvis backwards ("rocking") in a quadruped
position keeping low back in neutral. A. Correct -120° of hip flexion without (Fx) movement of the
low back by transferring pelvis backwards. B Not correct Hip flexion causes flexion in the lumbar
spine (typically the patient not aware of this). Rating protocol: As patients did not know the tests,
only clear movement dysfunction was rated as "not correct". If the movement control improved by
instruction and correction, it was considered that it did not infer a relevant movement dysfunction.
Luomajoki BMC 2007 & 2008
17 11/14/14 Test protocol Dorsal tilt of pelvis. Actively in upright standing. Correct – Actively
in upright standing (Gluteus activity); keeping thoracic spine in neutral, lumbar spine
moves towards Fx. B Not correct Pelvis doesn't tilt or low back moves towards
Ext./No gluteal activity/compensatory Fx in Thx. Rating protocol: As patients did
not know the tests, only clear movement dysfunction was rated as ''not correct''. If
the movement control improved by instruction and correction, it was considered that
it did not infer a relevant movement dysfunction.
Test protocol – Rocking forwards. A. Correct – Rocking forwards without extension
movement of the low back.B Not correct Hip movement leads to extension of the low back
Rating protocol: As patients did not know the tests, only clear movement dysfunction was
rated as "not correct". If the movement control improved by instruction and correction, it
was considered that it did not infer a relevant movement dysfunction.
Luomajoki BMC 2007 & 2008
Luomajoki BMC 2007 & 2008
DHR. A. VAN H.
•
FABQ
• Physical 10 (van 24)
• Work 25 (van 42)
Test protocol – Prone lying active knee flexion. A. Correct – Prone lying active knee flexion
at least 90° without (rot) movement of the low back and pelvis. B Not correct Pelvis rotates
with knee flexion. Rating protocol: As patients did not know the tests, only clear movement
dysfunction was rated as "not correct". If the movement control improved by instruction and
correction, it was considered that it did not infer a relevant movement dysfunction.
Luomajoki BMC 2007 & 2008
Handen voeten
Zit knie-extensie
171°
Stand op een been
18 11/14/14 MIRANDA
167°
22 jaar. Topsprintster. Rugpijn bij belasting….
MIRANDA
Fle
xie
sta
nd
en
and
h
xie
Fle ten
v oe
Loo
an
ie h
den
ptra
inin
g
Jum
p
Ziet u iets bijzonders?
ens
Ext ten
v oe
22 jaar. Topsprintster. Rugpijn bij belasting….
RESUMÉ
•
Mensen met LBP bewegen anders
•
Ieder individu heeft een andere oplossing
•
Acuut control is voor bescherming
•
Lange termijn nadeel
•
Motor Control komt tot stand via vele systemen, in interactie met taak en omgeving
•
De truc is beoordelen of iets adaptief of maladaptief is
•
De analyse moet dus ook plaatsvinden op al die niveau’s.
•
Training moet aangrijpen op het gewenste niveau...
•
Mogelijk is andere bewegingservaring opdoen een optie
19 11/14/14 RESUMÉ
•
We delen in reduced, normal, excessive, per regio en richting
•
Wat we ook doen, we zullen altijd (in ieder geval) moeten eindigen in functionele en
context relevante training…
6.
PROPRIOCEPTIE
Galen
•
Aristoteles
all sensations are housed in the heart
and there is no sixth sense in addition
to the five enumerated – sight, hearing,
smell, taste, touch”
Movement, magnitude, number are all
examples of so-called “common
sensibles”, which “are not peculiar to any
one sense, but are common to all”, and
“there cannot be a special sense-organ for
the common sensibles either
Charles Sherrington
Proprioception
•
Reflex arcs are the simplest
buildingstone of an integrated activity
•
Postural control is one of them
•
Postural reflexes are dependant on the
antigravity stretch reflex, which is
initiated by the proprioceptive end organs
•
The muscular sense is based on these
end organs
•
Muscle spindles are part of these end
organs
•
Together with the vestibular system one
functionally receptive system
•
There is no mind body
distinction
•
The brain is the site of
sensation and thought, and
the controller of movement
18th 19th century *German philosophers
(von Helmholz)
•
Muskelsinn
•
A sensation in the brain
created by the intention to
move
AMERICAN HANDBOOK OF PHYSIOLOGY
•
“sense of position and of movements of the joints depends solely on the appropriate
receptors in the joints themselves. There is no need to invoke a mysterious 'muscle' sense
to explain kinaesthetic sensations, and to do so runs contrary to all the known facts
concerning the muscle stretch receptors" (1)
•
E.g. afferent nerve fibers in the capsule and ligaments of the foot and ankle subserve
reflexes, which help to stabilize the foot during locomotion. Ankle injuries can in this view
lead to a partial de-afferentation of the injured ankle, so that reflex stabilization of the foot
is impaired. (2)
1. Rose & Mountcastle, 1959
2. Freeman, Dean, & Hanham, 1965
20 11/14/14 JOINT RECEPTORS VS MUSCLE SPINDLES
•
The view on the role of joint receptors and muscle spindles changed when studies of
afferent discharges originating from knee receptors in cats turned afterwards out to come
from muscle spindles in the popliteus muscle whose afferents had taken an aberrant
course in the posterior articular nerve (McIntyre, Proske, & Tracey, 1978).
•
Studies in subjects with joint replacement studies, in which all capsular tissue was
removed without a loss of proprioception (Grigg, Finerman, & Riley, 1973; Zati, Degli
Esposti, Spagnoletti, Martucci, & Bilotta, 1997)
•
Muscle receptors were believed to play an initiating role in the mono-synaptic reflex, and
muscle vibration was used to stimulate spindle afference and elicit a tonic vibration reflex
•
The most convincing evidence for the prominent role of muscle spindles in proprioception
came from experiments with muscle vibration (Goodwin, McCloskey, & Matthews, 1972).
PROPRIOCEPTIEVE WEGING
21 11/14/14 HEBBEN MENSEN MET LBP MINDERE PROPRIOCEPTIE?
Low Back Pain and proprioceptive deficits. A systematic review.
H
}
}
}
}
Review, 17 studies (in prep)
4 of 4 studies movement detection less in LBP
6 of 13 found less repositioning in LBP
2 of the same 13 less repositioning error in LBP in some
direction
HEBBEN MENSEN MET LBP MINDERE PROPRIOCEPTIE?
Low Back Maar de vraag is, wat meten we hier? H
}
}
}
}
Review, 17 studies (in prep)
4 of 4 studies movement detection less in LBP
6 of 13 found less repositioning in LBP
2 of the same 13 less repositioning error in LBP in some
direction
Brumagne et al., 2008
Brumagne et al., 2004
22 11/14/14 Brumagne et al., 2008
SAMENVATTEND
•
Spierspoeltjes zijn de belangrijkste informatiebronnen voor de positie en beweging van
lichaamsdelen
•
De signalen uit het lichaam worden verwerkt op 3 niveau’s, een stretch reflex, in het
cerebellum en corticaal.
•
In cerebellum en/of corticaal is een interne representatie te vinden van het lichaam
waarlangs de binnenkomende informatie wordt vergeleken en gewogen met signalen uit
andere regio’s.
•
Wanneer signalen minder betrouwbaar zijn worden deze minder zwaar gewogen en zal de
respons op een prikkel kleiner worden
•
Signalen zijn minder betrouwbaar wanneer men op foam staat, maar ook wanneer men
rugpijn heeft, daarom heeft vibratie daar een kleiner effect, en treedt een verschuiving van
weging op naar andere regio’s.
•
Weging kan plaatsvinden door een mindere cerebellaire of corticale respons (time delay..)
of door een vermindering van de reflexgain.
23 11/14/14 Signaal rond de enkel naar boven.
Daar wordt “ besloten” aan de hand
van een internal model, hoe zwaar het
signaal gewogen wordt
Minder verplaatsing = minder weging
proprioceptie
Op foam minder verplaatsing, dus
minder gebruik van proprioceptie
LAGE RUGPIJN
•
Vrouw, 21 jaar
•
In 2012 in flexie/rotatie door de rug gegaan. Sindsdien ervaart ze pijnklachten in de lage rug en rechter been. Geen tintelingen/dofheid/
krachtsverlies. Hoesten/niezen/persen gaven alleen pijn in de lage rug.
•
Geen natuurlijk herstel. Is toen bij de pijnpoli geweest, dit gaf geen verbetering.
•
Daarna een pijnrevalidatie traject in gegaan, waar ze voornamelijk heeft geleerd hoe ze met de pijn om moest gaan. De fysiotherapeut heeft haar
alleen een oefenprogramma geadviseerd.
•
Nu komt ze weer bij de fysiotherapeut. Is gestopt met haar stage. Kan niet lang staan of zitten en tillen is naar eigen zeggen bijna onmogelijk door
de pijn. Er is op dit moment alleen nog pijn in de rug, geen beenpijn meer aanwezig.
•
Werk/stage: horeca (bediening) 40 uur per week.
•
sport: sport op dit moment niet ivm drukte op haar stage.
•
Maakt zich zorgen of ze in de toekomst wel in de horeca kan blijven werken ivm haar rug.
24 11/14/14 CASUS 1: JONGE SPORTSTER
Flexie in stand
•
Manipuleren van de omgeving
•
Anders bewegen zonder voor te schrijven hoe
•
Variatie
•
Functioneel integreren
•
Experimentele set up
•
Moving your own body
•
There’s a ghost in the room
Lordoseren in stand
HET BREIN
Current Biology, Blanke et al.
Feeling of Presence
De dorsale prefrontale cortex en de insula zijn betrokken bij beeld van jezelf.
In deze hersenregio’s worden alle signalen, alle prikkels geintegreerd tot een beeld van je eigen
lichaam.
Mensen met FoP (feeling of presence) afwijkingen hebben stoornissen in deze regio’s.
Figure 1 Lesion Analysis in Study 1 (A) Lesion overlap analysis for the FoP group revealed three regions where overlap was
maximal. These regions were as follows: temporoparietal cortex (five patients; Brodmann area 22; Montreal Neurological Institute
[MN...
Olaf Blanke , Polona Pozeg , Masayuki Hara , Lukas Heydrich , Andrea Serino , Akio Yamamoto , Toshiro Higuchi , R...
Neurological and Robot-Controlled Induction of an Apparition
Current Biology, 2014
25 11/14/14 Waar is mijn rug?
Fig. 2 Average location of the finger
and back dipole in the 70 ms range for
the chronic patients and the healthy
controls are superimposed
schematically on a magnetic
resonance image (the locations of the
subchronic group coincided with those
of the healthy)
2 punts discriminatie *=3 Sd
tov mean
Het gebied op de sensomotorische schors
wordt kleiner, verplaatst, en wordt sensitiever.
Je hebt sneller last, maar je weet minder goed
waar.
Waar zit de pijn?
Herta Flor , Christoph Braun , Thomas Elbert , Niels Birbaumer
Fig. 1 Patient data: TPD threshold, normal distribution of pain, and body image. Two-point discrimination threshold (TPD) was
assessed bilaterally at 16 levels, shown here superimposed over line drawings of the sense of physical self, or body image, of six...
Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients
Neuroscience Letters, Volume 224, Issue 1, 1997, 5 - 8
G. Lorimer Moseley
I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain
PAIN, Volume 140, Issue 1, 2008, 239 - 243
TREATMENT
•
Brain imaging data show that the representation site in the brain that is activated
corresponds to the perceived not the actual location of stimulation (1).
•
Brein veranderingen zijn niets anders dan een neurologische adaptatie die meestal
gewenst is (o.a. 2)
•
Corticale veranderingen dragen bij aan het in stand houden van chronische pijn, in ieder
geval bij mensen met fantoom pijn (3)
•
Middels fMRI is aangetoond dat een feedback genererende prothese corticale
veranderingen vermindert, en fantoompijn voorkomt (4)
•
Twice-daily tactile discrimination training for 10 consecutive days imparted significant
reductions in pain and disability in CLBP patients (5)
•
Sensory motor discongruency is probably capable of directly inducing pain (6) or feelings
of peculiarity and swelling (7)
1. Blankenburg Plos biology 2006 2. Woolf Textbook of pain 2006 3. Flor Nature Neuroscience 2006 4.
Lotze Nature neuroscience 1999 5. Moseley (2008) 6. McCabe Rheumatology 2005 7. Moseley 2006
•
Sensorische discriminatie training lijkt ook zinvol, gebaseerd op breinveranderingen,
efecten bij mensen met representatieveranderingen in CRPS, en eerste studies bij
mensen met LBP (3).geven van stimuli is niet voldoende, de stimuli moeten betekenis
hebben Vergelijk de prikkels aan de voetzool (duizenden per dag, maar nauwelijks
functioneel), met prikkels aan de vingers. Het brein wordt pas veranderd als de stimuli
betekenis hebben voor een functionele activiteit.
•
Graded motor imagery is effectief bij mensen met CRPS met cortical representatie
veranderingen (1, 2)
•
Bestaat uit 1. elk uur links/rechts oefeningen 2. imaginaire bewegingen 3. spiegeltherapie,
functionele integratie, en opbouw fysieke belasting
•
Links rechts oefeningen: http://www.noigroup.com/recognise
1. Swart European journal of Pain 2009 2. Moseley 2004, 2005, 2006, 2009 3. Moseley Pain 2008
LOW GRADE INFLAMMATION
Inflammatie leidt tot ziektegedrag
Somtopsychische therapie zou wellicht een betere omschrijving zijn…
8.
www.bewegingsgeneeskunde.nl
SYNTHESIS
26 11/14/14 •
Cognitive
•
Functional movement
•
Integration
•
Physical actvity
Vibe Fersum European Journal of pain, 2013
Proprioceptie centraal
Sturing centraal
Mood
Opvattingen
Sensitatie
Sturing
Proprioceptie lokaal
Perifere Sensitatie
Nocisensoriek
Gedrag
Lokale belasting
•
Cognitive
•
Functional movement
•
Integration
•
Physical actvity (relaxed, rich environment)
•
+ proprioceptive training (discrimination, movement)
www.bewegingsgeneeskunde.nl
27 11/14/14 •
Welk cijfer geeft u deze lezing?
28
© Copyright 2024 ExpyDoc
