WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS
Nummer 2 - september 2014 | jaargang 5
In dit nummer onder andere:
De CAT-walk
De CAT: aanwinst voor de opleiding?
Wetenschap in de praktijk
Houd de regie over PubMed
Tien CAT's
C AT S P E C I A L
HagaScoop
HagaZiekenhuis
van de wetenschap
VOORWOORD
Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman,
longarts HagaZiekenhuis
De CAT in het HagaZiekenhuis
(critical appraisal of a topic)
De modernisering van de medische vervolgopleidingen
waait als een verfrissende wind door de lang bestaande,
vaak traditionele, vorm van opleiden. De nieuwe medische
vervolgopleidingen zijn gericht op het verwerven van
competenties en het geven en ontvangen van feedback.
Een ingrijpende verandering, met name voor opleiders
en arts assistenten in opleiding (AIOS).
Binnen het ‘nieuwe opleiden’ zijn er nieuwe verplichtingen voor
de aios en de opleidingsgroep. Dat zo’n verplichting vaak meer
inhoud en diepgang aan de opleiding geeft wordt duidelijk
aangetoond met de invoering van de CAT. Twee maal per jaar
hoort iedere AIOS een CAT te verrichten. Een CAT(clinical apprai­
sal of a topic), in goed Nederlands ‘klinische waardering van een
onderwerp’ komt voort uit een klinische vraagstelling uit de
dagelijkse praktijk. Het ochtendrapport is vaak het moment
van de dag om een klinische vraag naar voren te laten komen.
Zo’n vraag hoort duidelijk en bij voorkeur enkelvoudig te zijn.
Het antwoord op deze klinische vraag (de CAT) is een systema­
tische samenvatting van de resultaten van verschillende studies
over een scherp omschreven klinisch onderwerp. Vervolgens
wordt geprobeerd om aan de hand van deze literatuur een
evidence based antwoord te geven. Met de CAT als instrument
kunnen opleiders het wetenschappelijke denken en werken
van de aios beoordelen.
In dit nummer van de HagaScoop komt een aantal CAT’s aan
bod. Deze CAT’s zijn dit jaar geselecteerd om in aanmerking
te komen voor de ‘kat in het bakkie’ prijs. De prijs wordt jaarlijks
tijdens het opleidingssymposium uitgereikt. Tevens geven een
aantal opleiders hun mening over de waarde en toepasbaarheid
van de CAT voor de opleiding en de kliniek. Tenslotte is er een
interessant artikel van onze collega’s uit de Leidse OOR waarin
wordt aangegeven hoe de CAT een brug kan slaan tussen de
opleiding geneeskunde en de medisch vervolgopleidingen.
HagaScoop | September 2014
1
Neuroloog Hille Koppen wint prijs
De Nederlandse Hoofdpijn Vereniging reikt jaarlijks de Pramod R.
Saxena prijs uit. De prijs is een aanmoediging aan jonge onder­
zoekers om wetenschappelijk onderzoek voort te zetten.
Tijdens de jaar­bijeenkomst van de Nederlandse Hoofdpijn
Vereniging werd neuroloog H. (Hille) Koppen verrast met de
Saxena prijs 2013.
Hij kreeg deze toegekend voor de beste
originele wetenschappelijke publicatie
op het gebied van hoofdpijn in de breedste
zin des woords. De prijs bestaat uit een
stipendium ten bedrage van € 1500,-.
De publicatie dient verschenen te zijn in
een peer-reviewed tijdschrift in het Neder­
lands of in het Engels in de twaalf maanden
voorafgaand aan indiening. De inzender
dient eerste auteur te zijn en in Nederland
werkzaam. De inzendingen worden
beoordeeld door de Weten­schappelijke
Adviesraad van de Nederlandse
Hoofdpijn Vereniging.
De aanmoedigingsprijs is vernoemd naar
emeritus hoogleraar prof. dr. P.R. Saxena
in Rotterdam vanwege zijn grote verdiensten
voor het hoofdpijnonderzoek in Nederland.
Wetenschapsdag op donderdag 20 november 2014
Het HagaZiekenhuis houdt op donderdag 20 november 2014 de jaarlijkse
Haga Wetenschapsdag. De Wetenschapsdag is vooral bedoeld om het
(klinisch) wetenschappelijk onderzoek van assistenten in opleiding extra
aandacht te geven. Alle arts assistenten en specialisten van het HagaZieken­
huis worden in de gelegenheid gesteld hun wetenschappelijke activiteiten
in de vorm van abstracts en posters in te sturen en te presenteren.
Dit jaar worden er tijdens de wetenschapsdag
drie prijzen uitgereikt: beste poster/abstractprijs, Chanfleury van IJsselsteinprijs en de
Dr. Endtzprijs.
Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs
Dr. J.L. Chanfleury van IJsselstein (1819-1905)
was de eerste hoogleraar in de DermatologieVenerologie in de periode 1867-1883 in
Nederland. Hij koos voor Groningen als
universiteitsstad. Hij promoveerde in 1844 tot
doctor medicinae en in 1845 tot praktiserend
arts. Hij vervolgde zijn opleiding in Parijs
en Brussel en specialiseerde zich in de
venereologie en urologie. In 1851 aanvaardde
Van IJsselstein een functie als geneesheer
in het Gemeenteziekenhuis in Den Haag die
hij in 1865 uitbreidde met het directeurschap.
2
HagaScoop | September 2014
In de tussentijd publiceerde hij veel over huid­
ziekten en hun behandelingen. In 1867 nam
hij afscheid als geneesheer-directeur en
bekleedde hij het hoogleraarschap in de
dermato - venereologie. De eerste leerstoel
als zodanig in Nederland. Hij combineerde
dit professoraat tot 1883 met het voeren
van een bloeiende praktijk voor huidziekten.
Van IJsselstein overleed in 1905. De stichting
Vrienden HagaZiekenhuis draagt het initiatief
voor de prijs een warm hart toe en stelt hier­
voor jaarlijks een geldbedrag ter beschikking.
Naast de Chanfleury van IJsselsteinprijs wordt,
om de vier jaar, en wederom dit jaar, de Dr. L.J.
Endtzprijs uitgereikt op initiatief van de Raad
van Bestuur. De prijs is ingesteld ter stimulatie
van klinisch wetenschappelijk onderzoek in
het HagaZiekenhuis en wordt uitgereikt aan
een afdeling die in de afgelopen jaren het
beste klinisch wetenschappelijk onderzoek
heeft verricht in het HagaZiekenhuis.
Dr. Endtzprijs
Dr. L.J. Endtz was van 1 juli 1970 tot 27 juli
1989 werkzaam als hoofd/opleider van
de afdeling Neurologie van Ziekenhuis
Leyenburg. Op zijn initiatief werd in 1975
over­gegaan tot de oprichting van het
Coördinerend Secretariaat voor Medische
Opleidingen en Onderzoek (COSEC). Dr. Endtz
was een vurig bepleiter voor het behoud
van de trias Patiëntenzorg, Opleiding en
Onderzoek. Hij wist te bewijzen dat weten­
schappelijk onderwijs en onderzoek kunnen
gedijen in een perifeer opleidingskliniek.
In 1993 werd de Dr. L.J. Endtzprijs in het leven
geroepen. De prijs wordt iedere vier jaar
door de Raad van Bestuur van het Haga­
Ziekenhuis uitgereikt aan het specialisme
in het HagaZiekenhuis waar wetenschappelijk
onderzoek gedurende de voorafgaande jaren
het best heeft kunnen gedijen.
4
8
12
I N H O U D S O P G AV E
11
13
Foto cover:
M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde,
wint de 'CAT in het Bakje' prijs. Naast het beheersen
van vak­inhoudelijke en algemene competenties,
is presenteren een belangrijke vaardigheid om je
publiek te interesseren voor je boodschap.
Neuroloog Hille Koppen wint Pramod R. Saxenaprijs
2
De CAT-walk: AIOS showen met flair hun creaties
4
Het CAT-project in de studie Geneeskunde in Leiden
7
Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist over
‘De CAT: aanwinst voor de opleiding?’
8
S.Y.G. (Suzanne) Peeters , SEH-arts, over
‘Wetenschap in de praktijk’
11
Dr. F. (Frank) Brus, kinderarts over ‘Evidence based medicine:
een zegen voor de kindergeneeskunde'
12
Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist over
‘Vaardig literatuur zoeken: houd de regie over PubMed’
14
Tien CAT’s van AIOS van diverse specialismen
16 - 33
Medische opleidingen in het HagaZiekenhuis
34
Longarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman benoemd tot
voorzitter Regionale Opleidingscommissie
35
HagaScoop | September 2014
3
De CAT-walk is een vast onderdeel geworden van de opleidingsdag voor
arts assistenten in het HagaZiekenhuis. Tijdens deze bijeenkomst wordt
de jaarlijkse ‘CAT in ‘t bakje’ prijs uit­gereikt aan de AIOS die de beste
beoordeling krijgt voor de CAT en voor de presentatie.
De CAT-walk: AIOS showen
met flair hun creaties
Door: dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, HagaBibliotheek
Voor editie 2014 werd aan de afdelingen gevraagd om
één CAT te selecteren en die voor de competitie in te sturen.
Tien afdelingen hebben hier gehoor aan gegeven, een mooie
oogst. Waarbij aangetekend wordt dat de betreffende
arts assistenten nog een extra inspanning hebben geleverd
door hun presentatie ook in te dienen als Word-document,
zodat de CAT’s in deze speciale editie van de HagaScoop
konden worden opgenomen.
De jury bestaande uit dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist,
S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEH-arts, dr. P.W. (Pierre) Wijermans,
wetenschapscoördinator a.i. en dr. M.A.E. (Marijke) Mol,
medisch informatiespecialist, heeft de CAT’s beoordeeld.
De kwaliteit van de meesten was ruim voldoende. Drie CAT’s
kregen een goede beoordeling en werden genomineerd voor
de ‘CAT in ’t bakje’ prijs.
Genomineerden
De toehoorders luisterden aandachtig naar de presentaties
4
HagaScoop | September 2014
M. (Marthe) Hofman, SEH-arts in opleiding, M. (Marije) Kallen­
berg, AIOS Interne Geneeskunde en K. (Katrien) Greefhorst, AIOS
Longgeneeskunde kregen de gelegenheid de CAT-walk te betre­
den om hun creatie aan het publiek te presenteren. Van deze
drie dames lukte het Marije Kallenberg het beste om haar bood­
schap in een vlotte presentatie aan het publiek over te brengen.
Zij won op overtuigende wijze de stemmen van de toehoorders
en sleepte daarmee de prijs in de wacht. Op deze avond
werd duidelijk geïllustreerd dat, naast het beheersen van
vak­inhoudelijke en algemene competenties, ook presenteren
een belangrijke vaardigheid is, wil je het publiek interesseren
voor je boodschap.
S P E C I A L
C AT
Dr. M.J.A. (Marjolein) Tasche,
directievoorzitter HagaZiekenhuis,
[links op de foto] overhandigt
de prijs 'Cat in het bakje' aan
M. (Marije) Kallenberg, AIOS
Interne Geneeskunde
M. (Marthe) Hofman, SEH-arts KNMG in opleiding [links] en K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde presenteren hun CAT tijdens de CAT-walk
HagaScoop | September 2014
5
Het opleidingsgebouw van LUMC
6
HagaScoop | September 2014
S P E C I A L
Sinds enkele jaren is de “Critical Appraisal of a Topic” (CAT) niet meer weg te denken
uit de medische vervolgopleidingen sinds het voor elke Arts in opleiding tot Specialist (AIOS)
verplicht is elk opleidingsjaar twee CATs uit te voeren.
C AT
Dr A.W. (Arno) Roest, blok coördinator CAT geneeskunde curriculum 2012, LUMC
Dr. S. (Saskia) Le Cessie, blok coördinator CAT geneeskunde curriculum 2012, LUMC
Prof F.W. (Friedo) Dekker, coördinator Academische & Wetenschappelijke Vorming geneeskunde curriculum 2012, LUMC
Het CAT-project in de studie
Geneeskunde in Leiden
De CAT is de ultieme integratie van de evidenced based medicine
in de klinische praktijk, omdat het uit gaat van een patiëntencon­
tact waaruit een vraag naar voren is gekomen: hoe toon ik als arts
een bepaalde ziekte aan bij deze patiënt met bepaalde klachten,
wat is de beste behandeling voor die klachten/die ziekte, en wat is
de prognose voor deze patiënt. Om op deze klinische vragen een
antwoord te krijgen moet er systematisch gezocht worden naar de
beste literatuur uit de enorme hoeveelheid medische artikelen die
elk jaar weer verschijnen en al verschenen zijn. Daarna moet geke­
ken worden of de resultaten van de gevonden onderzoeken wel op
een goede manier zijn verkregen. Met andere woorden… mag ik
de resultaten wel gebruiken of zijn deze verkregen uit onderzoek
dat door zijn opzet ernstig kan zijn beïnvloed? Als laatste stappen
moet worden gekeken of de gevonden resultaten wel toepasbaar
zijn op de patiënt waar de CAT mee begonnen is en of een ant­
woord op de klinische vraag kan worden geformuleerd.
In de opleidings-en onderwijsregio (OOR) Leiden is voor het uitvoe­
ren van de CAT gekozen voor het model dat al jaren in Maastricht
wordt onderwezen en waar de CAT in 7 stappen wordt onderver­
deeld. Sinds geruime tijd organiseert de Boerhaave Nascholing een
CAT-cursus voor opleiders en leden van de opleidingsgroepen.
In het basiscurriculum voor de studie Geneeskunde in het LUMC,
wordt al jaren aandacht besteed aan enkele onderdelen van de
CAT: het uitvoeren van een literatuur onderzoek en het kritisch
beoordelen van artikelen, maar de samenhang tussen die onderde­
len en met name de klinische context kwam tot op heden niet
goed naar voren. Daarom is in het curriculum 2012 gekozen om in
het 3de jaar van de bachelor een CAT-blok en CAT-project te organi­
seren. In een 1-weeks blok worden de verschillende stappen van de
CAT geoefend. Omdat de geneeskunde studenten nog weinig klini­
sche contacten hebben, zullen zij niet zo snel een patiëntencontact
hebben waaruit een klinische vraag naar voren komt die geschikt is
voor een CAT. De AIOS wel, en omdat die toch een CAT moet
maken voor zijn/haar eigen opleiding is het een win-win situatie
om de student aan de AIOS te koppelen. De AIOS neemt een kli­
nisch scenario uit de praktijk en bespreekt dit met de studenten, en
de studenten kunnen dan verder met het formuleren van de klini­
sche vraag, het maken van de zoekstrategie en het kritisch beoor­
delen van de literatuur. De rol van de AIOS is dan een meer begelei­
dende, maar ook dat is een belangrijke competentie die een
medisch specialist moet beheersen. Daarnaast wordt begeleiden
(van een CAT) als een hogere vorm van leren gezien door onder­
wijskundigen, zodat de AIOS de CAT ook kan gebruiken voor zijn/
haar eigen opleiding.
Een prachtig plan: het CAT-project, en een logische brug tussen de
opleiding geneeskunde en de medisch vervolgopleidingen. Maar
wel een uitdagend project met vooral veel logistieke uitdagingen.
Vanwege het aantal AIOS in de OOR-Leiden wordt nu gekozen om
de studenten in groepjes van 2 te koppelen aan een ouderejaars
AIOS. Bijkomend voordeel daarvan is dat ook de samenwerking
tussen de studenten beoordeeld kan worden.
Er wordt nu hard gewerkt om dit project vorm te geven en hiervoor
is de medewerking van opleiders, opleidingsgroepen, AIOS en stu­
denten essentieel. Wanneer het lukt om dit project in de OOR-Lei­
den gestalte te geven kan het als voorbeeld dienen van de integra­
tie van de studie geneeskunde en de medische
vervolgopleidingen, waarbij zowel de studenten en de AIOS van
elkaar kunnen profiteren!
Ook in het HagaZiekenhuis werken veel AIOS vanuit de OOR-Lei­
den en ook aan de opleidingsgroepen in het HagaZiekenhuis zal
medewerking worden gevraagd om het CAT-project tot een succes
te maken. Hopelijk kunnen we op uw medewerking rekenen!
Referentie
De Brouwer, C. P. M. , Kant, IJ., Smits, L. J.
M., & Voogd, A. C. (2009).
Training Critical Appraisal of a Topic.
Een onmisbare handleiding in
het tijdperk van Evidence Based
Medicine. Maastricht: Mediview BV.
HagaScoop | September 2014
7
8
HagaScoop | September 2014
S P E C I A L
Na bijna 100 CAT’s in de afgelopen jaren sinds de introductie hiervan binnen
de opleiding interne geneeskunde in het HagaZiekenhuis, is het tijd voor een
korte evaluatie van de ervaringen tot nu toe.
C AT
Dr. M.O. (Maarten) van Aken,
internist en opleider
"Een Mini-CAT
zou realistischer zijn"
De ‘CAT’, aanwinst voor de opleiding?
Het principe van een CAT (‘Critical Appraisal of a Topic’) stamt
af vanuit de ‘Evidence Based Medicine’ (EBM)-systematiek.
Binnen het medisch curriculum wordt deze systematiek al
langer binnen diverse instellingen toe­gepast, waarbij de CAT
een concrete uit­werking is van het gebruik van EBM, zowel
als onderwijsvorm als voor de dagelijkse klinische praktijk.
Onder andere door de faculteit van geneeskunde in Maastricht
is een gedetailleerde beschrijving opgesteld van de theorie
en uitvoering van een CAT (Ref.: Training Critical Appraisal
of a topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van
Evidence Based Medicine. Maastricht, 2010).
In het kaderbesluit van 2009 is de CAT als nieuw opleidings­
onderdeel verplicht gesteld. In dit besluit wordt een CAT
aangemerkt als een verplicht toetsmiddel, dat door elke AIOS
twee maal per jaar moet worden uitgevoerd. Het kaderbesluit
omschrijft een CAT als ‘een presentatie waarin op basis van
literatuur­onderzoek en volgens een vaste procedure een
samenvatting wordt gegeven van een antwoord op een scherp
omschreven klinische vraag’. Doel ervan is het toetsen van
het wetenschappelijk denken en werken.
Wat zijn onze ervaringen met deze CAT’s?
De eerste hobbel die genomen moet worden is het bepalen
van het onderwerp van een CAT. Voor een onervaren AIOS
die het vak­gebied nog niet overziet kan dat lastig zijn. Wat is
een relevante klinische vraag en hoe deze voldoende toe te
spitsen om niet te eindigen met een enorme stapel publicaties?
Om deze reden houden wij een lijst bij met potentiële CATonderwerpen, die gevuld wordt naar aanleiding van problemen
die tijdens het ochtendrapport of andere besprekingen naar
voren komen. Het feit dat een bepaald onderwerp ter discussie
staat, wordt uiteraard gevoed door de mate van onzekerheid
over dat onderwerp. Regelmatig blijkt dan inderdaad dat er over
het betreffende probleem nauwelijks of geen wetenschappelijk
bewijs is. De CAT eindigt zonder echt te zijn begonnen, en
de AIOS kan weer terug naar af.
Literatuursearch is hoofdstuk apart
Het literatuuronderzoek vormt een hoofdstuk apart. Enerzijds
is er het streven naar volledigheid bij de zoektocht naar weten­
schappelijk bewijs. Anderzijds is er de noodzaak tot in­perking
en het limiteren van het aantal relevante studies dat voor de
CAT geanalyseerd moet worden. Hoe deze balans uitpakt blijkt
uit onze observatie dat er meestal drie tot vijf relevante studies
overblijven. Professionele hulp bij de literatuursearch is zeker
nuttig, waarvoor de AIOS in het HagaZiekenhuis gelukkig kun­
nen terugvallen op medisch informatiespecialist Marijke Mol.
De kritische beoordeling van de gevonden literatuur is de vol­
gende fase van een CAT. Het uitpluizen van de “kleine lettertjes”
en het becommentariëren hiervan is in mijn optiek het meest
relevante onderdeel van een CAT, aangezien deze evaluatie
uit­eindelijk bepalend is voor de interpretatie van de resultaten
en de toepasbaarheid hiervan. Het is tegelijkertijd een lastige
en tijdrovende klus, zodat een groter aantal relevante studies
oppervlakkige beoordeling in de hand werkt. Het is wellicht
ook eigen aan clinici om vooral de focus te richten op medisch
inhoudelijke aspecten van een studie in plaats van op de
methodologische aspecten.
HagaScoop | September 2014
9
"Het volgen van de cursus
'CAT's voor opleiders' in
het LUMC is een nuttige
aanvulling"
Het opstellen van een CAT-tabel kan ver­volgens weer enige
structuur aanbrengen, met een samenvatting van de essentiele
gegevens. Als het dan meezit zijn er meerdere studies die qua
uitkomst dezelfde kant op wijzen, zodat een eindconclusie voor
de hand ligt. Lastiger wordt het als de uitkomsten elkaar tegen­
spreken of niet eenduidig zijn. Hoe dan tot een slotconclusie
te komen? De epidemiologische kennis en vaardigheden van
de AIOS (en overigens ook van de op­leider, voor mijzelf
sprekend) kunnen dan aardig op de proef gesteld worden.
De aan­wezigheid van een klinisch epidemioloog bij de CATpresentaties, zoals dat het geval is bij de afdeling interne
geneeskunde in het LUMC, is in dat opzicht een uitkomst.
Uiteindelijk eindigen veel CAT’s met de conclusie dat er nog maar
weinig wetenschappelijk bewijs is over de betreffende klinische
vraag. Dit kan aanleiding geven tot de verzuchting dat zo’n CATexercitie weinig zinvol is. Aangezien de CAT begint met een vraag
vanuit de klinische praktijk is dat begrijpelijk, uiteindelijk is men
niet veel opgeschoten lijkt het. Toch is het de praktijk van alledag:
met beperkte harde weten­schappelijke gegevens moet een keuze
gemaakt worden hoe een bepaald probleem aan te pakken.
In deze fase komen dan toch ervaring en “expert opinion” om
de hoek kijken, wat klinkt als vloeken in de kerk van de EBM,
maar onmisbaar is in de dagelijkse praktijk.
Uitdagingen overwinnen
Al met al zijn er voor de AIOS bij het opstellen en presenteren
10
HagaScoop | September 2014
van een CAT aanzienlijke uitdagingen te overwinnen. Als oplei­
der is het begeleiden ervan eveneens uitdagend. In dat kader
is het volgen van de cursus ‘CAT’s voor opleiders’ in het LUMC
een nuttige aanvulling, waarbij het zelf mogen opstellen van
een CAT ook goed inzicht geeft in de tijds­investering die dat
met zich meebrengt.
Of een CAT ook toetst wat deze volgens het kaderbesluit wordt
geacht te toetsen (wetenschappelijk denken en werken) is een
andere vraag. In zekere zin is het eerder een middel om te leren
omgaan met het gebruik van wetenschappelijke gegevens in
de praktijk. De subjectieve toets of een AIOS dat in voldoende
mate beheerst kan dan in een mooie KPB worden vastgelegd.
In het licht van bovenstaande ervaringen zou ik mij kunnen
voorstellen dat er volgende aanvullingen op de huidige
CAT-systematiek komen. Als blijkt dat er geen of onvoldoende
wetenschappelijke bewijs is voor een bepaalde vraag, zou
de AIOS de ‘ideale’ studie kunnen beschrijven die het antwoord
zou opleveren. Om meer de nadruk te leggen op het evalueren
van de ‘kleine lettertjes’ van een studie, zou, naast de reguliere
CAT, een Mini-CAT in het leven geroepen kunnen worden: kriti­
sche beoordeling van één studie, met nadruk op methodologie,
potentiele vertekening en toepasbaarheid. Voor opleidingen
met een groot aantal AIOS zou een dergelijke Mini-CAT ook
de haalbaarheid van het CAT-quotum van twee per jaar
realistischer maken.
S P E C I A L
Evidence based medicine is niet meer weg te denken uit
de klinische praktijk. Voor patiënten is het essentieel dat
hun diagnostiek en behandeling is gebaseerd op het best
beschikbare wetenschappelijke bewijs gecombineerd met
de ervaring van de dokter en hun wensen. Er is echter een
grote kloof tussen de beschikbare evidence en de toe­passing
daarvan in de praktijk.
C AT
Om de overgang naar de praktijk te faciliteren is een benadering
gekozen in de vorm van een CAT: de critically appraised topic.
De idee van de CAT is een korte samenvatting volgens een
specifieke methodiek verkregen, van het beschikbare bewijs
gerelateerd aan een vraag uit de klinische praktijk.
Samen met het nieuwe competentiegericht opleiden is ook
de CAT in de medisch specialistische opleidingen geïntroduceerd.
Elke AIOS maakt er elke 6 maanden een, om de competentie
kennis en wetenschap te ontwikkelen. Door het maken van
een CAT wordt de vaardigheid van het kritisch lezen en inter­
preteren van wetenschappelijke literatuur en de toepassing
van de daaruit geaggregeerde evidence verder ontwikkeld.
Bovendien wordt er inzicht verkregen in het doen van
wetenschappelijk onderzoek.
Wetenschap in de praktijk
S.Y.G. Suzanne Peeters,
SEH-arts en opleider
De artikelen worden beoordeeld aan de hand van checklists.
De checklists (bijv. Cochrane of BestBets) geven een leidraad
met de belangrijkste criteria waaraan een onderzoek moet
voldoen om ‘perfect’ uitgevoerd te zijn. Het is erg gemakkelijk
om een artikel tot de grond toe af te branden aan de hand
van een checklist. De meeste onderzoeken ondervinden toch
belemmeringen in de opzet en uitvoering ingegeven door
de praktijk van het echte leven. Er is altijd wel wat op een artikel
aan te merken. Het is nodig dat er bewustzijn ontstaat over
awat in de realiteit haalbaar is met het bedrijven van weten­
schap.
Het vermogen je te verplaatsen in de onderzoeker bij het
kritisch lezen van een artikel en het beantwoorden van de vraag
‘Had ik het beter kunnen doen en hoe dan?’, leveren veel inzicht
op in de waarde en haalbaarheid van de gewenste evidence.
Niet alles kan in een randomized controlled trial of systematic
review worden gevat.
Het up to date blijven met je vak en in staat zijn om literatuur
kritisch te lezen en naar waarde te schatten, draagt bij aan
goede en veilige zorg. Bovendien is het erg leuk en geeft het
veel voldoening als je daadwerkelijk de zorg kan veranderen
en verbeteren door het maken en toepassen van de resultaten
van je CAT.
SEH-arts S.Y.G. (Suzanne) Peeters is opleider
op de Spoedeisende Hulp in het HagaZiekenhuis
HagaScoop | September 2014
11
12
HagaScoop | September 2014
Dr. F. (Frank) Brus, kinderarts
en opleider, Juliana Kinderziekenhuis
Evidence based medicine: een zegen
voor de kindergeneeskunde
Bij de afdeling Kindergeneeskunde van het Juliana
Kinderziekenhuis (JKZ) vindt wekelijks een EBM-bespreking
(Evidence-Based Medicine) plaats, verzorgd door arts
assistenten (AIOS, HAIOS, tropenartsen i.o en ANIOS) semiartsen en soms een kinderarts. Daarnaast wordt eens in
de 1,5 jaar door twee kinderartsen een korte EBM-cursus
gegeven. Op deze wijze worden arts assistenten, kinder­
artsen en coassistenten frequent uitgedaagd tot een
gestructureerde beschouwing van de beschikbare literatuur
en daarmee een kritische reflectie op eigen diagnostisch
en therapeutisch handelen.
In de afgelopen jaren is gebleken dat de opkomst van EBM
tot grote veranderingen in de kindergeneeskunde heeft geleid.
Diagnostiek en therapie bij kinderen zijn veelal gebaseerd op
(lokaal of historisch) expert opinion of op gegevens afkomstig
uit onderzoek bij volwassenen. We weten echter allemaal dat
de mening van experts een laag niveau van wetenschappelijk
bewijs vormt en dat kinderen geen kleine volwassenen zijn.
Ondanks de strenge regelgeving vindt de laatste jaren steeds
meer hoog gekwalificeerd onderzoek naar diagnostische en
behandelingsstrategieën bij kinderen plaats. Het komt dan
ook regelmatig voor dat bij de EBM-besprekingen in het JKZ
leiden tot aanpassing van bestaande protocollen.
Hieronder volgen drie voorbeelden
Paracetamol na kunstverlossing
Bij kinderen die in het HagaZiekenhuis d.m.v. een kunstver­
lossing geboren worden, werden, volgens protocol, pijnscores
bijgehouden en werd routinematig herhaalde pijnstilling
gegeven in de vorm van paracetamol. Als paracetamol eenmalig
direct na de geboorte wordt toegediend aan pasgeborenen,
die onrustig en oncomfortabel zijn heeft dit een gunstig effect
op het klinisch beeld. Routinematig toedienen van paracetamol
is niet zinvol en ook herhaalde giften hebben echter geen
toegevoegde waarde. Het protocol is na deze EBM bespreking
aangepast.
Zuurstoftherapie bij sikkelcel crisis
Regelmatig worden in het JKZ kinderen, die bekend zijn met
sikkelcelanemie, opgenomen met een vaso-occlusieve crisis.
Behandeling bestond uit hyperhydratie, pijnstilling en toe­
diening van extra zuurstof. Nadat in de literatuur geen bewijs
kon worden gevonden voor de werkzaamheid van de zuurstof­
toediening werd dit onderdeel van de behandeling uit het
protocol gehaald.
Vitamine K profylaxe bij pylorushypertrofie
Het JKZ vervult in de regio een centrumfunctie op het gebied
van de chirurgie bij kinderen. Zo worden ondermeer kinderen
met pylorushypertrofie voor behandeling naar het JKZ ver­
wezen. Tot voor kort werden aan al deze kinderen preoperatief
vitamine K toegediend. In de literatuur is geen bewijs gevonden,
dat deze vitamine K profylaxe (sporadisch optredende) compli­
caties vermindert of een gunstige invloed op het postoperatieve
beloop heeft. Vitamine K profylaxe zal uit het protocol worden
gehaald.
Evidence based medicine heeft niet alleen in het JKZ maar
ook in het algemeen de kindergeneeskunde veel goeds
gebracht. Zorgprofessionals in de kindergeneeskunde zijn beter
in staat zich uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek eigen
te maken en op waarde te schatten. Onderzoekers zijn zich in
weerwil van regelgeving door middel van nationale en internati­
onale samenwerkingsverbanden meer gaan toeleggen op het
uitvoeren van onderzoek bij kinderen zelf. Het EBM mes snijdt
dus aan twee kanten. Naar verwachting zal de kindergenees­
kunde in het JKZ nog vaak haar protocollen moeten aanpassen.
HagaScoop | September 2014
13
“Ik heb uitgebreid gezocht en maar twee artikelen
zoveel niet-relevante artikelen tussen de hits zitten.”
kunnen vinden die wel gerelateerd zijn maar niet
Dit zijn twee uitspraken van AIOS die literatuur
echt een duidelijk antwoord geven.” Of…“Mijn meest
zoeken voor hun CAT.
succesvolle search levert 2693 hits. Ik vind dat er
Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist
Vaardig literatuur zoeken:
houd de regie over PubMed!
Uit de inzendingen voor de CAT-walk blijkt
dat nogal wat AIOS worstelen met PubMed.
En dat is niet vreemd, want de CAT is juist in
de opleiding geïntroduceerd als een middel
om o.a. te leren hoe je gestructureerd kunt
zoeken. Efficiënt literatuur kunnen vinden
is een vaardigheid die van pas komt om in
de klinische praktijk volgens evidence-based
principes te werken en om op de hoogte te
zijn van de state of the art bij wetenschappe­
lijk onderzoek. Er valt dus veel te winnen met
het aanleren van een goede zoektechniek.
De Haga Bibliotheek heeft een nieuw onderkomen gekregen op de 6e etage, locatie Leyweg. De bibliotheek maakt deel uit
van het Kenniscentrum van de HagaAcademie en verzorgt de informatieve dienstverlening voor alle medewerkers van
het ziekenhuis.
14
HagaScoop | September 2014
Beginners doen vaak in PubMed een makke­
lijke search op een Google manier: Influenza
AND vaccination AND healthcare workers
AND patients. Deze werkwijze kan zeker bruik­
bare artikelen opleveren. Maar het resultaat
van zo’n ‘quick and dirty’ search is vrij willekeu­
rig. PubMed gaat achter de schermen auto­
noom aan de slag - daarover heb je geen
regie. Ondanks dat PubMed steeds slimmer
wordt, is de door PubMed samengestelde
search beperkt en hij kan anders zijn dan je
bedoelde. Door het volgen van een paar basis­
regels voor gestructureerd zoeken heb je wél
zelf de regie over het zoekproces.
S P E C I A L
C AT
Dr. M.A.E. (Marijke) Mol,
medisch informatiespecialist,
HagaBibliotheek
"Je leert het beste
door veel te doen"
Het begint al bij de voorbereidende fase
Het is belangrijk dat naar aanleiding van de
casus de juiste klinische vraag wordt gesteld.
Dit klinkt logisch, maar het komt regelmatig
voor dat er niet genoeg aandacht is gegeven
aan het opstellen van een concreet geformu­
leerde vraag die specifiek aansluit bij de casu­
ïstiek. Vanuit een heldere klinische vraag wor­
den vervolgens de PICO-elementen benoemd
en zo presenteren de verschillende bouwste­
nen met zoektermen voor de search zich als
vanzelf. In deze fase kan ook het methodolo­
gisch domein benoemd worden waarin de
vraag valt: therapie/interventie, prognose,
diagnose of etiologie/schade.
Tiab
Een zoekactie voor een element bestaat altijd
uit één of meer bij het onderwerp passende
trefwoorden (MeSH term) aangevuld met een
aantal vrije tekstwoorden. Het gaat daarbij om
diverse benamingen van het onderwerp en
om varianten in schrijfwijze, zoals: enkel- en
meervoudsvormen, brits en amerikaans
engels, woorden los van elkaar of vast. Door
het commando [tiab] achter de vrije tekst­
woorden te zetten zoekt PubMed alleen in
titel en abstract van artikelen naar deze woor­
den, wat de ruis beperkt. De vrije tekstwoor­
den worden in een OR-relatie met elkaar en
met de MeSH term gecombineerd.
PICO
Bij gestructureerd zoeken worden de afzon­
derlijke elementen van de PICO achtereenvol­
gend uitgewerkt en daarna met elkaar gecom­
bineerd. Het kan voldoende zijn om de twee
belangrijkste elementen op die manier uit te
werken. Indien het aantal hits dat hiermee
wordt gevonden te groot is, wordt een derde
element erbij betrokken.
Een lastig punt vormt vaak de juiste plaatsing
van ronde haakjes. Die zijn noodzakelijk om
rangorde aan te geven voor OR en AND com­
binaties. Zonder haakjes voert PubMed de
commando’s OR en AND uit in de volgorde
waarin ze aangeboden worden. Het is voor de
juiste uitvoering van de volgende zoekregel
noodzakelijk om de OR-verbinding tussen
haken te zetten: acetaminophen[mesh] AND
(headache[mesh] OR migraine
disorders[mesh]).
Resultaat
Het resultaat van de hier beschreven werk­
wijze is een duidelijke en reproduceerbare
search die in één (lange) regel genoteerd
wordt. In de laatste fase kan er eventueel nog
een filter worden toegepast met specifieke
termen die passen bij het methodologisch
domein dat bij de klinische vraag is benoemd.
De CAT is een goed middel om het gestructu­
reerd zoeken te oefenen. Want ook hier geldt
dat je leert door (veel) te doen. En het leerren­
dement wordt nog hoger als een AIOS een
zelf-opgestelde search eens ter beoordeling
voorlegt aan de medisch informatiespecialist.
Het is niet zo dat een zoekvraag maar op één
goede manier uitgevoerd kan worden. Men­
sen ontwikkelen hun eigen aanpak en vele
varianten zijn mogelijk. Maar door het toepas­
sen van enkele basisregels wordt de kwaliteit
van een search aanmerkelijk hoger.
HagaScoop | September 2014
15
M. (Marlies) Schrevel, AIOS Gynaecologie,
dr. B. (Bart) Hellebreker, gynaecoloog en opleider
Milde diabetes gravidarum, inleiden
of afwachten?
Casus
Mevrouw X is spontaan zwanger en heeft
geen medische indicatie. De zwangerschaps­
controles vonden plaats bij de eerstelijns ver­
loskundige. Bij een amenorroeduur van 32
weken en 3 dagen werd mevrouw X verwezen
naar de tweede lijn vanwege een gestoorde
orale glucose tolerantie test (OGTT) met de
volgende waarden: 4.1 – 7.9. Bij de controles
bleken de glucose dagcurves binnen de nor­
maalwaarden (<6.8), het HbA1c was 32 en de
foetale groei was conform termijn. Volgens
het huidige beleid wordt ze terug verwezen
naar de verloskundige, zal ze tot AD 40 weken
bevallen in een B/D situatie, i.v.m. glucose
controles van de neonaat en wordt ze bij een
uiterlijke amenorroeduur van 40 weken inge­
leid. Mevrouw X heeft overlegd met haar ver­
loskundige en vraagt zich af of ze spontane
weeën mag afwachten.
Klinische vraag
Mag er bij een milde diabetes gravidarum,
met goede glucose controles en normale foe­
tale groei, afgewacht worden tot voorbij de
uitgerekende datum?
16
HagaScoop | September 2014
PICO
P = patiënten met milde diabetes gravidarum
(groei cf termijn, normale glucose dagcurves).
I = inleiden bij AD 40wkn.
C = afwachten.
O = macrosomie, schouderdystocie, sectio
caesaria, foetale en perinatale uitkomsten,
foetale en perinatale sterfte.
Search strategie
Zoektermen Pubmed: “induction of labour”
AND “gestational diabetes”. Resultaat: N=350.
Verdere selectie obv titel geeft N=42, obv
abstract N=14 en obv het volledige artikel
N=5.
Geselecteerde artikelen
Zie tabel.
Commentaar
Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht
om te vergelijken of afwachten even veilig is
als inleiden bij AD 40wkn, bij een milde diabe­
tes gravidarum. In veel studies worden de
milde diabetes gravidarum in dezelfde groep
geanalyseerd als de diabetes gravidarum,
maar het is de vraag of dezelfde risico’s gelden
voor deze milde groep. Bovendien is de defini­
tie van een milde diabetes gravidarum in elke
studie anders. Over het algemeen wordt de
waarde van de OGTT als indicatie van de ernst
van de diabetes gravidarum genomen, terwijl
in de kliniek de foetale groei en de glucose
dagcurves een belangrijke rol spelen. Dit
maakt het lastig om een concrete conclusie te
trekken uit de beschikbare studies.
Conclusie
Er zijn geen bewijzen dat inleiden veiliger is
dan afwachten na AD 40wkn bij een milde DG.
Bottom line
Tijdens het overleg in het verloskundig
samenwerkingsverband (VSV) zal besloten
worden wat de nieuwe afspraken zullen zijn.
Het voorstel is om deze patiënten eenmalig
terug te zien bij AD 39 wkn voor een counse­
linggesprek, waarin het gebrek aan evidence
en de mogelijke risico’s besproken worden. Na
counseling mag de patiënte beslissen om nog
een week spontane weeën af te wachten in de
eerste lijn. Indien ze niet spontaan in partu
komt, zal ze bij AD 41wkn alsnog ingeleid wor­
den.
S P E C I A L
C AT
Author & date
Patient group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
Studie 1
Controle,
N=4526
<7.8mmol/L
Prospectieve
cohort studie
-
Cut-off levels
voor de OGTT
Macrosomie,
sectio caesaria,
foetale nood,
foetale sterfte
Retrospectieve
cohort studie
-
Expectatief
versus
geboorte
per AD
Foetale en
neonatale
sterfte
Case-control
-
Geboorte
voor en na AD
40 wkn
Macrosomie,
schouder­
dystocie, sectio
caesaria,
foetale nood
Secundaire
analyse binnen
RCT
-
Inleiden versus
expectatief
beleid
Secundaire
sectio caesaria
Results (inter­
vention vs
comparison)
Risico’s
verhoogd bij
zowel de milde
DG, als de DG
Study
weaknesses
Risico van
expectatief
beleid
significant
hoger vanaf
AD 40 wkn
Geen
significant
verschil tussen
geboorte
voor en na AD
40 wkn bij
milde DG
Onder de AD
40 wkn geen
significant
verschil, vanaf
AD 41wkn
hogere kans
sectio bij
inleiden
Geen RCT,
niet gekeken
naar milde DG
Level
Geen RCT
Milde DG,
N=131, 7.8-8.9
mmol/L
Studie 2
Studie 3
DG, N= 116,
≥9.0 mmol/L
DG, N=193.028
Controle,
N=124
Milde DG,
N=65
Studie 4
DG, N=59
Milde DG,
N=679
Kleine
groepen,
geen RCT
Geen primaire
uitkomst RCT,
onduidelijk
waarom er
wordt ingeleid
HagaScoop | September 2014
17
J.S.D. (Sven) Mieog, AIOS Heelkunde,
R.W. (Roland) Brimicombe, medisch microbioloog,
dr. J. (Jan) Wever, vaatchirurg en opleider
Wel of geen AB? Geen ABCD’tje
Casus
Een 62-jarige patiënte ondergaat een colon­
resectie. Het postoperatief herstel verloopt
voorspoedig en haar catheter à demeure
(CAD) wordt na vier dagen verwijderd. Na
twee dagen ontwikkelt ze koorts en klachten
passend bij een blaasontsteking, hetgeen
wordt bevestigd middels urinekweek.
Zij wordt behandeld met een antibioticakuur
en na enkele dagen kan ze alsnog het zieken­
huis verlaten.
Achtergrond
Urineweginfectie is een veelvoorkomende
ziekenhuisgerelateerde ontsteking, verant­
woordelijk voor meer dan 30% van het totaal.
Het overgrote merendeel van de urineweg­
infecties is geassocieerd met CAD-gebruik.
In de landelijke noch regionale antibiotica­
richtlijnen wordt een advies gegeven
rondom het verwijderen van CAD.
Klinische vraag
Had bij deze patiënte profylactisch antibiotica
moeten worden gegeven rondom het ver­
wijderen van de CAD om een urineweg­
infectie te voorkomen?
18
HagaScoop | September 2014
PICO
Patients: chirurgische patiënten met
een postoperatieve CAD voor meer dan
3 dagen, die verwijderd gaat worden
Intervention: antibioticaprofylaxe rondom
verwijderen CAD
Control: geen antibioticaprofylaxe rondom
verwijderen CAD
Outcome: aantal symptomatische urineweg­
infecties
Zoekstrategie
Gezocht werd op Pubmed, Embase en
Cochrane Library naar randomised controlled
trials (RCTs) en meta-analyses met een combi­
natie van de volgende zoektermen:
antibiotic(s), (urinary) catheter, en withdrawal/
removal. Alleen Engelstalige publicaties
werden geselecteerd.
Resultaten
In totaal werden 35 artikelen gevonden,
waarna na screening van het abstract vier
RCTs werden geselecteerd voor deze analyse
(zie CAT-tabel). Alle studies zijn methodo­
logisch van goede kwaliteit en hebben
een laag risico op bias (level A). Drie van
de vier studies gebruikten ciproxin als
antibioticum en een studie co-trimoxazol.
De doseringen en duur van behandelingen
verschillen tussen de studies. Er is aanzienlijke
variatie in percentage UWIs in de controle­
groep (3-20%). Wij hebben een meta-analyse
verricht (Figuur). Het risico op een UWI is
significant verlaagd in de antibioticagroep
(relatief risico: 0.26, 95% betrouwbaarheids­
interval: 0.14-0.48, P < 0.0001). De absolute
risicoreductie is 12% (4 vs 16%), hetgeen
betekent dat 8 patiënten behandeld moeten
worden om 1 UWI te voorkomen.
Conclusie
Antibioticaprofylaxe rondom het verwijderen
van een CAD langer dan 3 dagen in situ
bij postoperatieve chirurgische patiënten
verlaagd het risico op een UWI.
Bottom line
Gezien de wisselende gerapporteerde
incidentie zal eerst de huidige praktijk en
de omvang van het probleem geïnventari­
seerd worden in het HagaZiekenhuis. Indien
deze resultaten aanleiding geven tot verbete­
ring zal een prospectief onderzoek op
onze heelkunde afdeling opgezet worden.
S P E C I A L
Author &
date
Patient group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
van der Wall,
19921
surgery with
planned CAD
3-14 days
RCT, doubleblind
Placebo
(n=61)
Sympt UWI
Wazait,
20042
medical/
surgery ward,
CAD 2-7 days
in
Pilot RCT,
double-blind
Placebo
(n=23)
Sympt UWI
at 7 & 14 days
Pfefferkorn,
20093
elective
colorectal­
surgery,
± 7 days CAD
abd/hip
surgery,
CAD > 3 days
RCT
cipro 1x250
mg of 2x500
mg (n=123)
start po day 2
till removal
CAD
cipro 2x500
mg 2 days,
start 2 h
before
removal
(n=25)
co-trim 960
mg 3 dose,
start night
before (n=102)
cipro 500 mg
of co-trim
960 mg 1 dose
2 h before
removal
(n=71)
Geen (n=102)
Placebo
(n=44)
van Hees,
20114
RCT, doubleblind
Results (inter­
vention vs
comparison)
3% vs 20%
Study
weaknesses
Level
Methodo­
logisch sterk.
Geen verschil
in dosisgroep.
90% vrouwen
A
8% vs 4%
Veel resisten­
tie tegen
ciproxin.
A
Sympt UWI
at 3 days
5% vs 22%
Niet placebogecontroleerd
A
Sympt UWI
at 14 days
2% vs 3%
Meting na
2 weken
mogelijk
onder­
schatting.
A
C AT
CAT tabel
1 van der Wall E, et al. Prophylactic ciprofloxacin for catheter-associated urinary-tract infection. Lancet 1992;339(8799):946-51.
2 Wazait HD, et al. A pilot randomized double-blind placebo-controlled trial on the use of antibiotics on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract
infection:
the pitfalls of ciprofloxacin. BJU Int 2004 Nov;94(7):1048-50.
3 Pfefferkorn U, et al. Antibiotic prophylaxis at urinary catheter removal prevents urinary tract infections: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009;249(4):573-5.
4 van Hees BC, et al. Single-dose antibiotic prophylaxis for urinary catheter removal does not reduce the risk of urinary tract infection in surgical patients: a randomized
double-blind placebo-controlled trial. Clin Microbiol Infect 2011;17(7):1091-4.
Figuur: Forest plot van risico op urineweginfectie na verwijderen catheter a demeure.
Antibiotics
Study or
Events Total
Subgroup
van der Wall,
4
123
1992
Wazait,
2
25
2004
Pfefferkorn,
5
103
2009
van Hees,
1
55
2011
Total (95% Cl)
306
Control
Events Total
Weight
12
61
39.7%
1
23
2.6%
22
102
54.7%
1
36
3.0%
222
100.0%
Total events
12
36
Heterogeneity: Chi2 = 3.89, df = 3 (P = 0.27); i2 = 23%
Test for overall effect: Z = 4.26 (P < 0.0001)
Risk Ratio
M-H, Fixed,
95% Cl
0.17
[0.06, 0.49]
1.84
[0.18, 18.96]
0.23
[0.09, 0.57]
0.65
[0.04, 10.13]
0.26
[0.14, 0.48]
Year
Risk Ratio
M-H, Fixed, 95% Cl
1992
2004
2009
2011
0.002
0.1
Favours antibiotics
10
500
Favours control
HagaScoop | September 2014
19
M. (Maarten) van Eijk, AIOS Anesthesiologie
J.A.M. (Jan) de Haas, anesthesioloog en opleider
Piritramide (dipidolor) en post­operatieve
misselijkheid
Achtergrond
Postoperatieve misselijkheid en braken is een
veelvoorkomend probleem na borstchirurgie.
Gebruik van opioïden en opiaten gedurende
en na de operatie is een risicofactor voor het
ontwikkelen van misselijkheid en braken na
een operatie. Met het gebruik van het synthe­
tisch opioïd Piritramide (dipidolor) als post­
operatieve pijnbestrijding wordt gedacht dat
de frequentie en de ernst van misselijkheid en
braken kan worden verminderd in vergelijking
met het gebruik van morfine.
Onderzoeksvraag
Is het gebruik van pritramide geassocieerd
met minder postoperatieve misselijkheid en
braken na oncologische borstchirurgie in ver­
gelijking met morfine?
PICO
Patients: volwassen, vrouwelijke patiënten
na oncologische mamma chirurgie
Intervention: priritramide als postoperatieve
pijnbestrijding
Comparison: morfine als postoperatieve
pijnbestrijding
Outcome: postoperatieve misselijkheid en
braken
PUBMED zoekstrategie
Patients: ("Mastectomy"[Mesh] OR
"Mastectomy"[tiab] OR "Mastectomy,
Simple"[Mesh] OR "Mastectomy, Simple"[tiab]
20
HagaScoop | September 2014
OR "Simple mastectomy"[Mesh] OR "Mastec­
tomy, Segmental"[Mesh] OR "Mastectomy,
Segmental"[tiab] OR "Segmental
Mastectomy"[Mesh] OR "Mastectomy, Modi­
fied Radical"[Mesh] OR "Mastectomy, Modified
Radical"[tiab] OR "Modified radical
mastectomy"[tiab] OR "Mastectomy,
Radical"[Mesh] OR "Mastectomy, Radical"[tiab]
OR "Radical mastectomy"[tiab])
Intervention: ("Piritramide"[Mesh] OR
"Piritramide"[tiab] OR "Dipidolor"[tiab])
Comparison: ("Morphine"[Mesh] OR
"Morphine"[tiab])
Outcome: ("Postoperative Nausea and
Vomiting"[Mesh] OR "Postoperative Nausea
and Vomiting"[tiab] OR "PONV"[tiab])
Resultaten
Zoekopdracht in pubmed (www.pubmed.
com) met bovenstaande zoekstrategie leverde
geen relevante resultaten op, nadat de
‘patients’ termen waren vervangen door:
("Pain, Postoperative"[Mesh] OR "Pain,
Postoperative"[tiab] OR "Postoperative
pain"[tiab]) bleven twee relevante artikelen
over. Cross-reference search leverde nog één
relevant artikel op.
Commentaar
Het gebruik van piritramide (als postopera­
tieve pijnbestrijdingen) en het vóórkomen van
postoperatieve misselijkheid en braken in ver­
gelijking met morfine na oncologische borst
chirurgie is niet onderzocht.
Twee recente en redelijk goed uitgevoerde
randomized controlled trials (Döpfmer (2001)
en Breitfeld (2003)) lieten geen verschil in de
frequentie en ernst van postoperatieve misse­
lijkheid en braken zien tussen piritramide en
morfine na abdominale chirurgie.
Eén oudere randomized controlled trial (Kay
(1971)) toonde aan dat het gebruik van piritra­
mide als postoperatieve pijnbestrijding leidde
tot minder postoperatieve misselijkheid en
braken en vergelijking met morfine. Dit onder­
zoek is echter van minder kwaliteit (onder
andere: éénmalige gift, standaard behande­
ling niet (goed) omschreven, randomisatie
niet omschreven).
Conclusie
Het is niet waarschijnlijk dat het gebruik van
piritramide (als postoperatieve pijnbestrij­
ding) leidt tot minder postoperatieve misse­
lijkheid en braken (in vergelijking met mor­
fine) bij patiënten na oncologische borst
chirurgie.
Niveau van aanbeveling*
A
* Volgens de criteria van het Centre for Evidence Based
Medicine, Oxford University. www.cebm.net
S P E C I A L
C AT
Resultaten van gevonden studies
Study (year of
publication)
Döpfmer (2001)
Breitfeld (2003)
Kay (1971)
Population
Elective
Hysterectomy
Abdominal,
orthopedic and
gynecological/
obstetric
Postoperatieve
(not specified)
Number of
patients
92
Intervention
Comparison
Results
Level of evidence1
PCA2 piritramide
PCA morphine
1b
500
PCA piritramide
PCA morphine
No difference
in PONV3
No difference
in PONV
240
Piritramide single
dose (5 mg, 10 mg
or 20 mg)
Morphine single
dose (15 mg)
Less PONV in
intervention group
2b
1b
1 volgens de criteria van het Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University. www.cebm.net
2 Patient Controlled Analgesia
3 PostOperative Nauseia and Vomitting
HagaScoop | September 2014
21
M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde,
dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist en opleider
Vitamine B12 suppletie: intramusculair
of oraal?
Achtergrond
Vitamine B12 deficiëntie is een veel voorko­
mend probleem (prevalentie in Nederland
5-10%). Oorzaken zijn o.a. pernicieuze anemie,
een deficiënt dieet (vegetariers) of ziekten van
het ileum. Suppletie vindt van oudsher plaats
via intramusculaire injecties. Sinds de jaren ’50
wordt echter al gesuggereerd dat orale sup­
pletie even effectief is. In landen als Zweden
en Canada vindt dit dan ook op grote schaal
plaats, te meer daar deze toedieningweg min­
der ongemak voor de patiënt oplevert en
goedkoper is. In Nederland en de rest van de
wereld vindt dit echter weinig navolging,
mogelijk door unawareness of twijfel aan de
mate van absorptie.
Klinische vraag
Is bij patiënten met een vitamine B12 deficiën­
tie orale suppletie even effectief als intramus­
culaire suppletie met betrekking tot herstel
van de deficiëntie, hematologische parame­
ters en opheffen van neurologische sympto­
men?
P: Welke patiënten?
Patiënten met
een vitamine B12 deficiëntie
I: Welke interventie? Orale vitamine
B12 suppletie
C: Welke controle? Intramusculaire
22
HagaScoop | September 2014
vitamine B12 suppletie
O: Welke uitkomst? Vitamine B12
spiegel, hematologische parameters,
neurologische verschijnselen
Domein
Therapie.
Zoekstrategie
Pubmed search: ("vitamin b 12
deficiency"[Mesh:NoExp] OR "vitamin b 12
deficiency"[tiab] OR "vitamin b12
deficiency"[tiab] OR "vitamin b 12
deficiencies"[tiab] OR "vitamin b12
deficiencies"[tiab] OR cobalamin
deficien*[tiab]) AND ("Administration,
Oral"[Mesh:NoExp] OR oral[tiab] OR
orally[tiab]) AND ("Injections,
Intramuscular"[Mesh] OR intramuscular OR
"i.m."[tiab] OR parenteral[tiab])
N = 98; Filter clinical queries > therapy: 3
systematic review’ s, 9 RCT’s
Relevant: 1 Cochrane review, 2 RCT’s
Interpretatie van resultaten
Orale vit B12 suppletie lijkt in alle studies even
effectief als i.m. toediening met betrekking tot
herstel van vit B12, hematologische parame­
ters en neurologische symptomen.
Beperkingen
■■ Kleine studies, korte follow up.
■■ Weinig inzicht in relatie tussen enerzijds
effectiviteit orale suppletie en anderzijds
oorzaak deficiëntie en ernst van de klini­
sche symptomen.
■■ Evidence voor effectiviteit bij malabsorptie
op basis van studies onvoldoende overtui­
gend.
■■ Geen inzicht in effect op kwaliteit van
leven, patiënten, voorkeur en kosten ana­
lyse.
Conclusie
Orale suppletie is waarschijnlijk effectief bij de
meeste patiënten met een vitamine B12 defi­
ciëntie. Bij milde, asymptomatische deficiën­
ties kan orale suppletie daarom als optie aan
patiënten worden aangeboden waarbij de vit
B12 spiegel moet worden gemonitord.
Er blijft een indicatie voor i.m. suppletie
bestaan bij twijfel over therapietrouw, proble­
men met orale toediening (slikproblemen,
misselijkheid) en ernstige neurologische
manifestaties.
Niveau van aanbeveling
Niveau 2 (1 onderzoek van niveau A2 of ten­
minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
onderzoeken van niveau ).
S P E C I A L
C AT
Author & date
Patient group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
Results
Kuzminsky,
Blood, 1998
33
RCT
2000 mcg
cyanocobalamine 1dd
p.o.
1000 mcg
cyanocobalamine i.m.
Vit B12 hoger
in orale groep
na 2 en 4 mnd
Bolaman,
Clin Ther,
2003
60
RCT
1000 mcg
cobalamine
p.o.
1000 mcg
cobalamin
i.m.
Castelli,
Clin Ther, 2011
50
RCT
1000 mcg
OralB12 1dd
1000 mcg
cyanocobalamine i.m.
Vit B12,
hematol.
parameters
neurol.
symptomen
Vit B12,
hematol.
parameters
neurol.
symptomen
Herstel vit B12,
daling MMA
en HC
Sanz-Cuesta,
2012
320
RCT
1 mg oraal B12
1dd
1 mg i.m. B12
Vit B12, QOL,
therapietrouw,
patienten
voorkeur
Study
weaknesses
Kleine studie,
korte follow up
Twijfel
effectiviteit bij
malabsorptie
Idem
Level
Stijging vit B12
gelijk na
90 dagen
Kleine studie
Geselecteerde
populatie
B
?
Exclusie
patienten met
malabsorptie
B
Geen verschil
op alle eind­
punten na
90 dagen
HagaScoop | September 2014
B
B
23
F. (Franka) Hoekstra, AIOS Kindergeneeskunde,
dr. F. (Frank) Brus, opleider, kinderarts en opleider
Juliana Kinderziekenhuis
Calprotectine bij failure-to-thrive
Casus
Een 4-jarige jongen presenteert zich met fai­
lure-to-thrive (lengte en gewicht -2 SDS). De
voorgeschiedenis vermeldde prematuriteit (34
weken), eczeem en twee doorgemaakte lucht­
weginfecties. Anamnestisch was het een
slechte eter, was er sprake van obstipatie en
regelmatig hoesten en snotterigheid. Licha­
melijk onderzoek toonde zeer uitgebreid
eczeem, rhinitis en een open mond ademha­
ling. Er werd uitgebreid aanvullend onderzoek
gedaan, waaronder een faeces calprotectine.
Dit bleek licht verhoogd (139 μg/g, referentie­
waarde < 50 μg/g).
Achtergrondinformatie
Calprotectine is een ontstekingseiwit dat in
hoge concentratie in de faeces wordt uitge­
scheiden bij ontstekingsprocessen in de darm.
Studies bij gezonde kinderen laten hogere
waardes zien bij kinderen jonger dan 4 jaar.
Vanaf 4 jaar komt het faeces calprotectine
overeen met de volwassen waarde. Een faeces
calprotectine boven de referentiewaarde
komt bij ongeveer 10% van de kinderen ouder
dan 4 jaar voor en normaliseert meestal spon­
taan, zonder dat sprake is van pathologie.
Klinische vraag
Wat is de klinische betekenis van een afwij­
kend faeces calprotectine bij een kleuter met
failure-to-thrive?
24
HagaScoop | September 2014
Methodologisch domein
Diagnostiek.
PICO
P: 4-jarig kind met failure-to-thrive
I: Calprotecine in faeces
C: Gouden standaard
O: Onderliggende darmpathologie
Search strategie PubMed
■■ Calprotectine: “Leukocyte L1 Antigen
Complex”[Mesh] OR calprotectin*[tiab]
AND
■■ Faeces: Feces[tiab] OR faeces[tiab] OR
fecal[tiab] OR faecal[tiab] OR stool[tiab] OR
defecation[tiab] OR defaecation[tiab] OR
excrement[tiab] OR "Feces"[Mesh]
AND
■■ Kind: (child*[tiab] OR paediat*[tiab] OR
pediat*[tiab])
Hits
117
Selectiecriteria
Er zijn geen studies gedaan naar de waarde
van calprotectine bij kinderen met failure-tothrive. Het meerendeel van de studies betrof
inflammatory bowel disease (IBD). Om deze
reden werd gekozen voor de meest volledige
en recente meta-analyse met betrekking tot
calprotectine bij IBD, aangevuld met enkele
individuele studies naar de waarde van calpro­
tectine bij veelvoorkomende danwel belang­
rijke ziektebeelden op de kinderleeftijd.
Commentaar
De meta-analyse van Henderson et al. geeft
een goed overzicht van de waarde van faeces
calprotectine bij de diagnostiek van IBD. De
overige individuele studies betreffen slechts
kleine patiëntengroepen gericht op één ziek­
tebeeld.
Conclusie
Er is geen literatuur over de waarde van faeces
calprotectine bij failure-to-thrive. Boven­
staande literatuur leert ons wel dat faeces cal­
protectine een aspecifieke marker is van
darmpathologie:
■■ Calprotectine is zéér sensitief, maar matig
specifiek bij kinderen met klachten pas­
send bij een IBD.
■■ Calprotectine is vaak, maar niet altijd ver­
hoogd bij coeliakie en CF.
■■ Calprotectine is licht verhoogd bij virale
gastro-enteritis en sterk verhoogd bij bac­
teriële gastro-enteritis.
Bottom line
Een licht verhoogd calprotectine kan een
(aspecifieke) marker zijn van darmpathologie,
maar komt ook voor bij gezonde kinderen.
Het verdient extra aandacht in de vorm van
oriënterend aanvullend onderzoek, follow-up
en het op termijn herhalen van het faeces cal­
protectine.
S P E C I A L
C AT
CAT tabel
Author & date
Patient group
Study type
Intervention
Comparison
Henderson et
al. 2013
< 18 jr met
ver-denking
IBD (n = 715)
Meta-analyse,
8 studies
geïncludeerd
Faeces
calprotectine
Endoscopie
Balamtekin et
al. 2012
64 kinderen
met coeliakie,
34 controles
Observationeel,
prospectief
Faeces
calprotectine
Bruzzesse et al.
2004
30 kinderen
met CF,
15 met IBD,
30 controles
Observationeel,
prospectief
Faeces
calprotectine
Chen et al.
2012
153 kinderen
3 mnd – 10 jr
met
infectieuze
diarree
Observationeel,
prospectief
Faeces
calprotectine
Outcomes
Results (inter­
vention vs
comparison)
Sensitiviteit: 97.8%
Specificiteit: 68.2%
Positive predictive value: 75.7%
Negative predictive value: 95.2%
Likelyhood ratio pos. test: 3.07
Likelyhood ratio neg. test: 0.03
Duodenoscopie Sensitiviteit: 67.7%
Specificiteit: 94%
Positive predictive value: 87.5%
Negative predictive value: 75.6%
Bij starten glutenvrij dieet
normaliseert calprotectine.
Gemiddeld calprotectine (SD):
■■ CF: 219 μg/g (86), slechts
1 patiënt met calprotectine
< 50
■■ IBD: 309 μg/g (94)
■■ Controles: 46 μg/g (31)
Calprotectine bij CF
significant hoger dan
bij controles (p < 0.01)
Virale
diagnostiek
(PCR en ELISA),
bacteriële
kweken
Gemiddeld calprotectine (range):
■■ Viraal: 89 μg/g (11-426)
■■ Bacterieel: 754 μg/g
(252-1246)
■■ Calprotectine bij bacteriële
gastro-enteritis significant
hoger dan bij virale gastroenteritis (p < 0.05)
Study
weaknesses
Level
1. Geïnclu­
deerde studies
erg hetero­
geen en van
wisselende
kwaliteit
2. Verschil­
lende cut-off
waardes
calprotectine
Zowel
behandelde als
onbehandelde
coeliakie­
patiënten
geïncludeerd
1. Studie
gericht op
meerdere
markers ‘darm­
inflammatie’
en effect
Lacto­bacillus
GG
2. Controles
kregen geen
zweettest
om CF uit
te sluiten
Ook zeer jonge
kinderen geïn­
cludeerd (bij
kinderen < 12
mnd is calpro­
tectine hoger
dan bij oudere
kinderen
1A
HagaScoop | September 2014
25
C. (Claire). Bommeljé, AIOS KNO,
dr. H.M. (Henk) Blom, KNO-arts en opleider,
dr. J.P. (Jan Pieter) Koopman, KNO-arts
Is er een verschil in risico op systemische
reacties tijdens de opbouwfase versus
de onderhoudsfase bij subcutane
immunotherapie?
Casusbeschrijving
“Er zijn veel patiënten die subcutane immuno­
therapie krijgen en hiervoor zeer frequent het
ziekenhuis moeten bezoeken. Zou er een effi­
ciëntie slag gemaakt kunnen worden door
een deel van deze subcutane immunothera­
pie te ondergaan bij de huisarts?”
Klinische vraag
“Is er een verschil in risico op systemische
reacties tijdens de opbouwfase versus de
onderhoudsfase bij subcutane immunothera­
pie?”
PICO
Population: patiënten met inhalatie-allergie
die subcutane immunotherapie ondergaan
Intervention: subcutane immunotherapie in
opbouwfase
Comparison: subcutane immunotherapie in
onderhoudsfase
26
HagaScoop | September 2014
Outcome: aantal systemische reacties
Search strategie in PubMed en selectie­
criteria
systemic reactions in subcutaneous immuno­
therapy.
Expert opinion: professor dr. Gerth van Wijk,
allergoloog, ErasmusMC
Resultaten
Er is geen verschil in aantallen systemische
reacties in de opbouwfase vs de onderhouds­
fase. Het risico op anafylaxie is 1-1.5 per 1000
injecties. Belangrijk is de dosis aan te passen
tijdens het pollenseizoen. Screenen op astma
verlaagt het risico op systemische reacties.
Fatale reacties zijn de laatste 5 jaar niet meer
beschreven in de literatuur. Er zijn minder
systemische reacties bij een “conventional”
build up regimen. Premedicatie met anthista­
minica kan overwogen worden. Er is geen cor­
relatie aangetoond tussen SR’s en leeftijd,
geslacht, aantal allergenen of aard van het
onderliggend lijden (bv rhinitis oid).
Het antwoord op de klinische vraag
Er is geen verschil in aantallen systemische
reacties in de opbouwfase vs de onderhouds­
fase. Wel indien de opbouwfase niet op de
conventionele manier maar op de
“rush”manier wordt verricht.
Wat ga je doen in jouw specifieke situatie?
Patiënten blijven in het ziekenhuis onder
behandeling. De risico’s op systemische reac­
ties neemt niet af in de loop van de behande­
ling.
Niveau van aanbeveling: 1b.
S P E C I A L
C AT
Author &
date
Patient
group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
Epstein et al.
Annala
Allergy 2013;
110:274-8
Patients
undergoing
SCIT
Clinical data
survey
Patients
undergoing
SCIT in build
up phase
Patients
undergoing
SCIT in
maintenance
phase
Systemic
reactions
Schiappoli et
al. Clin Exp
Allergy 2009;
39:1569-1574
Patients
undergoing
SCIT
Prospective
study
assessing
safety
Patients
undergoing
SCIT in build
up phase
Patients
undergoing
SCIT in
maintenance
phase
Systemic
reactions
Results
(inter­vention vs
comparison)
Fatal reactions to
SCIT appear to be
declining, possibly
related to almost
universal screening
of asthmatic patients.
Adjusting doses
during the pollen
season may be
associated with
decreased risk for
severe SRs.
Cluster and rush
immunotherapy were
associated with
increased risk for SRs.
There were 34 grade
2, 60 grade 3 and
one grade 4 reactions
and no fatality.
SRs occurred more
frequently in patients
with asthma than in
patients with rhinitis
alone (4.1% vs. 1.1%),
and were equally
distributed between
the build-up and the
maintenance phase.
Study
weaknesses
Level
Data uit veel
verschillende
klinieken
1b
Eleven Italian
allergy
departments.
1b
HagaScoop | September 2014
27
M.K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde,
dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts en opleider
Bloedpleurodese bij Secundaire
Pneumothorax met persisterend luchtlek?
Achtergrond
Voor patiënten met een pneumothorax en
langdurige luchtlekkage (> 7dagen) is chirur­
gische interventie geïndiceerd om herstel te
bevorderen. Bij patienten met onderliggende
pulmonale pathologie én een (secundaire)
pneumothorax is dit vanwege respiratoire
insufficiëntie niet altijd haalbaar en is een
alternatieve therapie om luchtlekkage te
herstellen gewenst. Installeren van autoloog
bloed in de thoraxholte zou herstel kunnen
bevorderen. De hypothese is dat bloed een
‘patch’ vormt op de beschadigde pleura visce­
ralis waardoor luchtlekkage opgeheven wordt,
de long zich kan ontplooien en de thoraxdrain
vervolgens verwijderd kan worden.
Klinische vraag
Zorgt autologe bloedpleurodese voor kortere
luchtlekkage/drainageduur bij patiënten met
een secundaire pneumothorax en persiste­
rend luchtlek?
28
HagaScoop | September 2014
PICO
P: Welke patiënten?
Secundaire Pneumothorax en langdurige
luchtlekkage
I: Welke interventie?
Autoloog bloed pleurodese
C: Welk alternatief (comparison)?
Geen pleurodese/drainage
O: Welke uitkomst (outcome)?
Duur van luchtlekkage/drainage
Methodologisch domein
Therapie
Zoekstrategie
Pubmed: (("Pneumothorax"[Mesh] AND Pneu­
mothorax [tiab] AND “secondary [tiab]) AND
("blood"[Subheading] OR "blood"[All Fields]
OR "blood"[MeSH Terms]) AND
("pleurodesis"[MeSH Terms] OR
"pleurodesis"[All Fields]) )
2 aanvullende artikelen vanuit referenties:
uiteindelijk 4 relevante artikelen: 2 Reviews,
1 RCT, 1 retrospectief onderzoek.
Bloedpleurodese is een effectieve therapie bij
persisterende luchtlekkage en pneumothorax,
met meer dan 80 % succespercentage indien
2 a 3 procedures verricht worden met 1-2 mg/
ml autoloog bloed. Voordelen van bloedpleu­
rodese ten opzichte van talkpleurodese: het
is minder pijnlijk, kan ook bij niet ontplooide
long en actieve luchtlekkage verricht worden.
Er is geen toegenomen complicatie risico.
Conclusie
Ja, autologe bloedpleurodese zorgt voor kor­
tere luchtlekkage/drainage-duur bij patienten
met een secundaire pneumothorax en persi­
sterend luchtlek. Niveau bewijskracht CAT: 2
Bottom line
Absoluut bloedpleurodese overwegen bij
persisterend luchtlek en secundaire pneumo­
thorax!
S P E C I A L
C AT
Author & date
Patient group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
Rinaldi
2008
Review
Bloed,
variabele
dosering
Conservatief
en tov talk
literatuur.
Chambers
2010
Review
Bloed,
variabele
dosering
Conservatief
Duur airleak
Succus %
Complicaties
recidief
Duur airleak
Succus %
Complicaties
Bloed,
variabele
dosering
50 ml bloed
Conservatief
Giang Cao
2012
N=44
RCT
Aihara
2011
N=22
Retro spectief
Indien
≥ 2 dagen
luchtlek
Minocycline
200 mg /
Picibanil 10 IE
(n=14)
Duur airleak
Succus %
Complicaties
Succus %
Complicaties
recidief
Results
(intervention vs
comparison)
Talk superieur
boven bloed
Level
Bloed­­pleurodese
superieur tov
conservatief
beleid
1 ml/kg bloed
Superieur boven
conservatief
Bloed en
chemische
pleurode even
effectief,
Bloed minder
complicaties.
B
HagaScoop | September 2014
B
A2
C
29
M.M.P.J.A. (Michael) van der Voorn, AIOS MDL,
dr. J.J. (Jan) Nicolai, MDL-arts en opleider
Bloedtransfusie bij bovenste tracuts
digestivus bloeding
Achtergrond
Een patiënt met een alcoholische levercirose
werd opgenomen met een acute varicesbloe­
ding. Het hemoglobine gehalte betrof 5.0
mmol/l. De discussie bestond of een bloed­
transfusie gegeven moest worden. Overtrans­
fusie zou slechtere uitkomsten hebben.
Klinische vraag
Geeft een terughoudend transfusiebeleid
minder mortaliteit en re-bleeding dan een
liberal beleid bij een acute bovenste tractus
digestivus bloeding?
PICO
P: patiënten met een acute bovenste tractus
digestivus bloeding (AUGIB)
I: restrictief transfusie beleid
C: liberal transfusie beleid
O: mortaliteit en re-bleeding
30
HagaScoop | September 2014
Search strategie in PubMed en selectie­
criteria
Pubmed: erytrocyte transfusion, gastrointesti­
nal hemorraghe (MESH + all fields)
("erythrocyte transfusion"[MeSH Terms] OR
("erythrocyte"[All Fields] AND "transfusion"
[All Fields]) OR "erythrocyte transfusion"
[All Fields]) AND ("gastrointestinal
haemorrhage"[All Fields] OR "gastrointestinal
hemorrhage"[MeSH Terms] OR
("gastrointestinal"[All Fields] AND
"hemorrhage"[All Fields]) OR "gastrointestinal
hemorrhage"[All Fields])
Commentaar
In de literatuur is er zeer beperkt aantal stu­
dies naar transfusiebeleid bij AUGIB. Door de
beperkte informatie over de in- en exclusiecri­
teria zijn in de studies van Hearnshaw en Blair
de resultaten moeilijk te herproduceren en te
generaliseren naar de praktijk. Daarnaast wor­
den ongelijke groepen met elkaar vergeleken.
De studie van Villanueva is een goed
op­gezette Randomised Controlled Trial (RCT),
echter het betreft een zeer geselecteerde
groep patienten. Bij elkaar zorgen de studies
wel voor een awareness dat overtransfusie
schadelijk kan zijn. In de kliniek blijft het lastig
een transfusiegrens aan te geven bij een acuut
bloedende patient daar het Hb-gehalte dan
altijd zal achterlopen.
Conclusie
Een terughoudend bloedtranfusiebeleid
bij patiënten met een acute bovenste tractus
digestivusbloeding lijkt minder re-bleeding en
mortaliteit te geven, met name bij patiënten
met een oesofagusvaricesbloeding.
Bottom line
Bij patiënten met een oesofagusvarices bloe­
ding dient de bloedtransfusiegrens op een Hb
van 4.4mmol/l aangehouden te worden.
S P E C I A L
C AT
Author &
date
Patient
group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
Hearn-shaw
Aliment
Pharmacol
Ther
2010
N=4441
AUGIB
patienten
Prospectief
observatio­
neel
Geen bloed­
transfusie
<12h van
presentatie
op SEH
Wel bloed­
tranfusie
<12h van
presentatie
op SEH
Rebleeding
en Mortaliteit
N=50
AUGIB
patienten
Villanueva
NEJM
2013
N=889
AUGIB
patienten
RCT
RCT
Geen bloed­
transfusie
<24h van
presentatie.
Tenzij
Hb 8.0 g/dl
(=5 mmol/l)
Wel bloed­
transfusie
<24h van
presentatie
Restrictieve
strategie:
Liberale
strategie:
Bloed­
transfusie
grens
Hb 7 g/dl =
4.4 mmol/l
Bloed­
transfusie
grens
9 g/dl =
5.6 mmol/l
Doel Hb
7-9 g/dl =
4.4-5.6 mmol/l
Doel Hb
9-11 g/dl =
5.6
Rebleeding
en Mortaliteit
Results
(intervention vs
comparison)
Initiële
Hb<8 g/dl:
Rebleeding:
I; 15%, C; 23%
Mortaliteit:
I;13%, C;13%
Initiele
Hb>8 g/dl
Rebleeding:
I; 6.7%, C; 24%
Mortaliteit:
I;4.3%, C;11%
Rebleeding:
I; 1/26.
C; 9/24 (P<0.01)
Mortaliteit:
I; 0/26.
C; 2/24 (NS)
Rebleeding
en Mortaliteit
Rebleeding:
I=10% C=16%
P=0.01
Oesofagus­
varices: signifi­
cant verschil
Ulcus pepticum:
niet significant
verschil
Study
weaknesses
Level
Geen gelijke
groepen door
observationele
opzet.
■■ Geen
infor­mative:
co-interventies,
hoeveelheid
bloed­tranfusies
per patient.
■■ Geen duidelijk
in- en exclusie­
criteria
■■ Gedateerde
studie
■■ Onduidelijke
in- en exclusie­
criteria
■■ Niet
geblindeerd
■■ Geen
infor­mative
over cointerventies
■■ Niet
geblindeerd
■■ Zeer selectieve
groep:
veel exclusive
criteria.
■■ Geen infor­
mative over
gebruik
orale anti­
coagulantia
1C
■■
2B
1B
Mortaliteit:
I=5% C=9%
P= 0.02
HagaScoop | September 2014
31
M.H. (Marlijn) de Beer, AIOS Neurologie,
dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, neuroloog en opleider
Ataxie bij verworven vitamine E deficiëntie
Casusbeschrijving
72-jarige man bekend met alcoholabusus
(10 EH/dag, sinds jaren) komt op de polikliniek
Neurologie met visusklachten, coordinatie­
stoornissen en een loopstoornis. Bij neurolo­
gisch onderzoek bestaat er een blikrich­
tingsnystagmus en saccadische
oogvolgbewegingen met overshoot. Tevens
is er sprake van ataxie aan de armen en een
gangataxie, met daarbij ook sensibele
stoornissen (achterstreng) aan de benen.
Laboratoriumonderzoek toont een Vitamine E
waarde van 10,8 (verlaagd). De MRI cerebrum
toont behoudens milde cerebellaire atrofie
geen structurele afwijkingen.
Achtergrond
Er bestaan grofweg twee vormen van ataxie
bij vitamin E deficientie, te weten de heredi­
taire vorm: ‘Ataxia with Vit E Deficiency’
(AVED). Deze vorm is zeldzaam, en uit zich
vooral op de kinderleeftijd volgens een
autosomaal recessief overervingspatroon.
Deze vorm kenmerkt zich door een
α-TTP/8q13 mutatie. Hierbij wordt dan vaak
een onmeetbaar lage waarde van Vitamine E
gemeten in het bloed, bij afwezigheid van
32
HagaScoop | September 2014
malabsorptie. Daartegenover staat de ver­
worven, symptomatische vorm, veroorzaakt
door malabsorptie. Onderliggende oorzaken
hiervan zijn: Cystic Fibrosis, Coeliakie, Short
bowell, Chronische cholestatische leverziek­
ten, Barriatrische chirurgie
Klinische vraag
Is symptomatische, verworven vitamine E
deficiëntie behandelbaar en verbeteren
de symptomen na adequate suppletie?
PICO
P: Spinocerebellair syndroom bij verworven
Vitamine E deficiëntie
I: Suppletie vitamine E
C: Geen suppletie
O: Verbetering symptomen
Zoekstrategie
■■ Gezocht op Pubmed met zoektermen:
■■ ‘vitamine E deficiency’, ‘acquired’, ‘ataxia’,
‘treatment’
■■ Geen grote trials
■■ Diverse case reports, melding in enkele
reviews, kleine studies
Commentaar
Niveau van aanbeveling: Level C.
Het gaat hier om beperkte kwaliteit van
patiëntgeoriënteerd bewijs. De aanbeveling is
gebaseerd op consensus, gangbare praktische
standaarden, ziektegeoriënteerd bewijs,
expert opinions of op case-series. Er zijn geen
grote gerandomiseerde gecontroleerde stu­
dies bekend.
Conclusie
Vitamine E suppletie lijkt progressie te stop­
pen, waarbij het meeste effect te verwachten
is op de cerebellaire symptomen. De suppletie
kan direct gestart worden na het stellen van
de diagnose. Hoe eerder met suppletie wordt
gestart, des te groter het effect op de sympto­
men. Dit geldt bij een ziekteduur van korter
dan 15 jaar.
Bottom line
Verworven vitamine E deficiency is behandel­
baar met orale vitamine E suppletie. Het
meeste effect valt te verwachten op de
cerebellaire symptomen. Een snelle start
van de suppletie geeft de beste uitkomst.
S P E C I A L
C AT
Author & date
Patient group
Study type
Intervention
Comparison
Outcomes
Hu et al., JAMA
2006
13 ptn met
Coeliackie
Case series
-
Verbetering
cognitie
Gabsi et al.,
Eur J Neurol,
2001
24 ptn met
AVED
Case series
Gluten
onthouding
en vitamine
suppletie
Vitamine E
suppletie 800
mg/dag oraal
Tabletten:
Natuurlijk
(RRR-a
tocopherol)
of Synthetisch
(DL-a
tocopherol)
-
Verbetering
op Ataxia
Rating Scale
(ARS)?
Results (inter­
vention vs
comparison)
Verbetering
cognitie bij
4/13
Zowel bij
ziekte­duur
korter als
langer dan
15 jar na orale
suppletie een
verbetering op
de ARS
Study
weaknesses
Level
Kleine
aantallen,
geen controle
groep
Kleine
aantallen,
geen controle
groep
Poor,
level 3
HagaScoop | September 2014
Poor,
level 3
33
M. (Marthe) Hofman, SEH-arts in opleiding,
S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEH-arts en opleider
Insuline therapie bij diabetische
ketoacidose, to bolus or not to bolus?
Achtergrond
In Nederland komen jaarlijks 5-10 gevallen
met diabetische ketoacidose (DKA) voor per
middelgroot ziekenhuis. Een ernstige hyper­
glycemische ontregeling bij voornamelijk
patiënten met diabetes mellitus type I waarbij
er door een reeds bestaande resistentie voor
insuline, een verbranding van eiwitten ont­
staan met ketonen productie die levensbe­
dreigend kan zijn. De mortaliteit is <5% indien
de behandeling goed wordt ingezet. De hoek­
steen van de behandeling bestaat uit vocht­
toediening al dan niet met toevoeging van
kaliumchloride. Daarnaast wordt insuline
gegeven, met als eerste doel de ketonen pro­
ductie stop te zetten. Over de hoeveelheid
van insuline die toegediend moet worden is
nog altijd geen consensus bereikt aangezien
er geen sluitend wetenschappelijk bewijs is.
Bij te hoge dosering is er een gevaar van
hypoglycaemie en te snelle daling van de
plasma osmolariteit waardoor er hersenoe­
deem kan ontstaan. Indien te laag gedoseerd,
wordt de daling van 10% per uur niet bereikt.
PICO
P: volwassenen met milde tot ernstige
diabetische ketoacidose op SEH
I: initiële insuline bolus
34
HagaScoop | September 2014
C: geen insuline bolus
O: tijd tot herstel van DKA zonder onaccep­
tabele bijwerkingen
Onderzoeksvraag
Leidt een bolus insuline voorafgaand aan insu­
line infusie tot een sneller herstel van DKA
zonder onacceptabele bijwerkingen bij vol­
wassenen op de SEH met een diabetische
ketoacidose?
Search strategie en selectiecriteria
PubMed database: ("Diabetic Ketoacidosis/
therapy"[Majr] OR "diabetic ketosis"[tiab] OR
"diabetic acidosis"[tiab]) AND ("insulin"[Majr]
OR "insulin regular"[tiab] OR "insulin
bolus"[tiab]) NOT ("pediatric"[tiab] OR
"children"[tiab] OR "child"[tiab] OR
"neonatal"[tiab]) .
Limits: human.
N= 246 bekeken op relevantie naar titel en
abstract N=2
Cochrane library/EmBase/Google+ scholar:
“Diabetic acidosis and insulin bolus” > N=1
aanvullend relevant artikel.
Conclusie
Drie kleine studies van een overall lage kwali­
teit laten onafhankelijk van elkaar zien dat
bij toedienen van een bolus insuline, vooraf­
gaand aan de insuline perfusor, dit een ster­
kere daling van het glucose geeft in het eerste
uur na toedienen. Echter na een uur is er geen
verschil meer in daling van de glucose spiegel.
Daarnaast geeft een bolus geen snellere cor­
rectie van het pH, bicarbonaat, anion gap of
ketonurie, en dus geen snellere behandeling
van DKA. Er is geen bewijs dat er meer of min­
der bijwerkingen bestaan bij een initiële bolus
toediening.
De data in deze studies zijn niet geschikt om
betrouwbaar bewijs te leveren om onze richt­
lijnen op te stoelen. Er zou een grote gerando­
miseerde trial opgezet moeten worden om
gegronde aanbevelingen te doen ten aanzien
van wel of geen initiële insuline bolus vooraf­
gaand aan perfusie van insuline bij volwasse­
nen met een DKA.
Aanbeveling (level C)
Zonder bolus starten met insuline infusie
(0.1U/kg/hr) en op geleide van de frequente
metingen eventueel ophogen en/of extra
bolussen geven.
Intervention
Comparison
Outcomes
Results (inter­vention vs
Study
comparison)
weaknesses
Studie 1
Inclusion DKA: gluc>14mmol/l,
Bolus insulin
1. No bolus:
peak insulin (460μU/ml)
Use of bolus is not necessary
Groups not
Kitabchi 2008
HCO3<15mEq/l, pH <7.3, moderate ketones
0.07U/kg
infusion of
in 5 min and plateau at
when adequate continuous
comparable at
in urine.
followed by
insulin 0.07U/
88μU/ml in 60 min.
insulin infusion is used.
baseline.
RTC:
N=37
an infusion of
kg/hr
C1: peak (60μU/ml)
Infusion of 0.07U/kg/hr is
Randomisation
double blind
Intervention group:
0.07U/kg/hr.
N=12
in 60-120min.
not adequate.
and blinding
(not specified)
N=12
N=12
C2: peak (200μU/ml)
not described.
Mean age: 28.6
2. No bolus:
in 45 min.
Small number
Setting:
Sex: 67% male
infusion of
No stat sign difference in time
of patients.
Emergency
Afro-Am: 67%
insulin 0.14U/
to achieve predetermined
Additional
department
Control group 1:
kg/hr
values for glucose, HCO3, pH.
boluses given.
of regional
N=12
N=13
Time to achieve end
Medical Center
Mean age: 37.7
point[95% CI]:
Memphis, USA.
Sex: 25% male
I: 4.33[3.67-5.00]
Funding:
Afro-Am: 100%
C1: 4.67[3.84-5.5]
non-
Control group 2:
C2:3.69[3.23-4.15
commercial
N=13
5of12 in C1 group needed
Published:
Mean age 31.8
additional insulin boluses.
Diabetes Care
Sex: 54% male
No complications, no deaths.
S P E C I A L
Patient group
Level
III
C AT
Author & date
Afro-Am: 69%
Compared for: BMI, duration of DM,
treatment, precipitating cause,
blood pressure, mental status
Studie 2
Inclusion:
Insulin bolus:
Patients who
95% CI of difference between
The bolus of insulin did not
Retrospective
Goyal 2010
Patients > 18 year
patient who
did not receive
mean of bolus and control
increase the rate of decline of
study
with diagnosis of DKA, ketoacidosis of
received an IV
an insulin
group in:
serum glucose or correction
No standard
Observational
metabolic acidosis in ED. N=312
or s.c. dose
bolus prior to
1)-9.1-+17.3
of anion gap.
protocol.
cohort study
Exclusion: Metabolic or keto-acidosis not
of insulin in
insulin drip.
2)-406-+263
Missing data.
caused by DKA, insulin infusion not adminis­
addition to
3)-0.50-+0.32
Hypo­
Setting:
tered, insufficient data in chart. N=164
the drip on
4)-0.8-+2.1
glycaemia is
Henry Fort
N=157
arrival of ED.
All without statistical
administration
Health System,
Intervention group:
IVF change:
significance.
of D50.
Michigan, USA
N=78
Change in IVF
5of78 (6%) patients in bolus
Funding:
Mean age: 41±15.9
solution from
group developed hypo­
non-
Sex: 41% male
normal saline
glycaemia compared to 1%
commercial
Initial gluc level: 690±291
to 5% dextrose
in control group.
Published:
Initial anion gap: 29.1±8.2
in half-normal
P= not significant
The Journal of
Control group:
saline or 5%
Emergency
N=79
dextrose in
Medicine
Mean age: 40±15
water.
N=79
III
Sex: 36% male
Initial gluc level: 644±281
N=78
Initial anion gap: 29.3±8.3
Studie 3
Inclusion:
Insulin bolus of
Placebo of
Change in serum glucose in
A bolus dose of regular
Marginal
Goyal 2010
Age > 18 year with glucose >350mg/dl,
0.1U/kg, insulin
same volume
first hour [95% CI]:
insulin decreases mean
information
HCO3 15 or ketonemia or ketonuria.
drip of 0.1U/
of normal
I: 151 mg/dL
glucose levels more than
about study
Observational
N=99
kg/hr.
saline. Insulin
C: 94 mg/dL
placebo in first hour.
methods and
cohort study
Exclusion: Congestive heart failure, current
N=35
drip of 0.1U/
P=0.0391 (95% CI 2.7-102)
No difference in change of
exact results.
haemodialysis, pregnancy or inability to
kg/hr
Changes in mean glucose
pH, HCO3 or anion gap at any
Randomisation
Setting:
consent.
N=34
levels, pH, HCO3 and anion
interval.
procedure
Henry Fort
N=30
gap were not statistically dif­
not described.
Health System,
Intervention group:
ferent for remainder of 4 hour
Groups
Michigan, USA
N=35
study period.
comparable at
Funding:
Control group 1:
No difference in incidence of
baseline.
non-
N=34
hypoglycaemia in the two
commercial
No significant differences in initial glucose,
groups.
Published:
pH, HCO3, age or weight between groups.
II
The Journal of
Emergency
Medicine
HagaScoop | September 2014
35
Medische opleidingen in het HagaZiekenhuis
19 RGS erkende opleidingen:
1. Anesthesiologie, 2. Cardiologie,
3. Gynaecologie/Obstetrie, 4. Heelkunde,
5. Interne Geneeskunde, 6. KNO, 7. Kinder­
geneeskunde, 8. Klinische Pathologie, 9. deel­
opleiding Longchirurgie, 10. Longz­iekten,
11. MDL, 12. Medische Microbiologie,
13. Neurologie, 14. Oogheelkunde, 15. Ortho­
pedie, 16. Radiologie, 17. Reumatologie,
18. SEH, 19. Urologie
Waarvan 6 A-opleidingen:
Cardiologie, Longziekten, Neurologie,
Radiologie, SEH en Klinische Chemie
4 overig erkende opleidingen:
Klinische chemie, Medische Psychologie,
Tropen­geneeskunde, Ziekenhuisfarmacie
3 Stages:
Hematologie, Huisartsgeneeskunde, IC
SPECIALISMEINSTANTIE
SPECIALISMEINSTANTIE
SPECIALISMEINSTANTIE
Opleider Anesthesiologie
J.A.M. (Jan) de Haas
Plaatsvervangend opleider:
dr. M. (Matthias) Pantel
B
Opleider Kindergeneeskunde
dr. F. (Frank)Brus
Plaatsvervangend opleider:
dr. A. (Anemone) van den Berg juni 2014
B
Opleider Radiologie
dr. H. (Hans) van Overhagen
Plaatsvervangend opleider:
dr. A.P.G. (Adrianus) van Gils
A
A
Opleider Klinische Chemie
dr. P.F.H. (Paul)Franck
Plaatsvervangend opleider:
dr. F. (Francisca) Hudig
A
Opleider Reumatologie
dr. H.K. (Karel) Rondaij
Plaatsvervangend opleider:
R. (Robbert) Goekoop
B
Opleider Longziekten
dr. H.G.M. (Harry) Heijerman
Plaatsvervangend opleider:
H.E. (Henk) Codrington
A
Opleider SEH
S.Y.G. (Suzanne) Peeters
Plaatsvervangend opleider:
H.G.W.M. (Hub) van der Meulen
A
Opleider MDL
dr. M.H.M.G. (Martin) Houben juni 2104
Plaatsvervangend opleider:
dr. A (Abha) Bhalla Juni 2014
B
Opleider Medische Microbiologie
E.P.M. (Erica) van Elzakker
Plaatsvervangend opleider:
R.W. (Ronald) Brimicombe
B
Opleider Neurologie
dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn
Plaatsvervangend opleider:
dr. R.W.M. (Ruud) Keunen
A
Opleider Oogheelkunde
dr. P.R. (Pieter)van den Biesen
Plaatsvervangend opleider:
dr. E.V.M.J (Esmeralda) Kuppens
B
Opleider Orthopedie
dr.R.L.M (Ruud) Deijkers
Plaatsvervangend opleider:
dr. T. (Tom) Hogervorst
B
Opleider Cardiologie
dr. M. J.W. (Marco) Götte
Plaatsvervangend opleider:
Dr. H. (Hemanth) Ramanna
Opleider Gezondheidszorgpsychologie
D.T. (Detty) van der Beek
Opleider Gynaecologie/Obstetrie
dr. B.W.J. (Bart) Hellebrekers
Plaatsvervangend opleider:
A. H. (Hanneke) Feitsma
B
Opleider Heelkunde
dr. J.J. (Jan) Wever
Plaatsvervangend opleider:
dr. J.W.S. (Jos) Merkus
B
Opleider deelopleiding Longchirurgie
dr. W.H. (Willem Hans) Steup
Opleider Klinische Pathologie
dr. F.J. (Freek) Bot
Plaatsvervangend opleider:
dr. R. (Remco) Natté
B
Opleider Interne Geneeskunde
dr. M.O. (Maarten)van Aken
Plaatsvervangend opleider:
dr. M.C. (Marjolijn) van Buren
B
Opleider KNO
dr. H.M. (Henk) Blom
Plaatsvervangend opleider:
P.W. (Jan Pieter) Koopman
B
Stages
Hematologie
Stage hematologie
Dr. M.R. Schipperus
Huisartsgeneeskunde
HVRC
Stage SEH
S.Y.G. (Suzanne) Peeters
Huisartsgeneeskunde
HVRC
Stage kindergeneeskunde
A.H.J. (Alfred) van Meurs
Huisartsgeneeskunde
HVRC
Stage psychiatrie
M.P.H. (Maria) van der Meer
Stage Intensive Care
Dr. M. (Mirelle) Koeman
Intensive Care
P.W. (Peter) van der Molen (plv)
36
HagaScoop | September 2014
Opleiders tropengeneeskunde
A.H.J. (Alfred) van Meurs - kindergeneeskunde
(hoofdopleider)
M.E. (Marloes) van Huizen - gynaecologie
dr. J.W.S. (Jos) Merkus - heelkunde
Opleider Urologie
F.M.J.A. (Frank) Froeling
Plaatsvervangend opleider:
dr. H. (Hossain) Roshani
Opleider ziekenhuisfarmacie Haga
B.E. (Liesbeth) Bosma
Opleider Apotheek Haagse Ziekenhuizen:
dr. L.E. (Loes) Visser
B
Longarts Heijerman
benoemd tot voorzitter
van de ROC
Longarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman is voorzitter geworden van
de Regionale OpleidingsCommissie (ROC) van de Onderwijs- en
Opleidingsregio (OOR) Leiden.
De Regionale Opleidingscommissie (ROC), een van de overlegvormen
binnen de OOR Leiden, stimuleert en faciliteert bij de modernisering van
de medische vervolgopleidingen. In de ROC zijn alle voorzitters van
de Centrale Opleidingscommissies (COC’s) van de zieken­huizen
vertegenwoordigd. Binnen de OOR Leiden zorgen twaalf samenwerkende
ziekenhuisinstellingen voor goed opgeleide ziekenhuisapothekers,
ggz-psychologen, klinisch fysici, klinisch chemici, medisch specialisten
en mond- en kaakchirurgen.
Organisatie
De OOR Leiden kent verschillende overleg­vormen:
■■ Algemeen Bestuur OOR Leiden
■■ Dagelijks Bestuur OOR Leiden
■■ Regionale Opleidingscommissie
■■ Werkgroep Planning en financiering
In totaal zijn er in Nederland acht regionale netwerken rond een
Universitair Medisch Centrum. Deze Onderwijs- en Opleidingsregio's (OOR)
hebben zich tot doel gesteld voldoende professionals volgens de laatste
medische en onderwijskundige inzichten op te leiden. In de OOR worden
landelijke kaders over de inhoud en planning van de medische opleidingen
vertaald naar concrete activiteiten op het niveau van de ziekenhuizen.
COLOFON
HagaScoop is het wetenschappelijk magazine van
het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie.
Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdeling
Communicatie van het HagaZiekenhuis.
Uitgave: september 2014
Hoofdredactie
Dr. T.C.A.M. van Woerkom, decaan HagaAcademie
Redactie:
Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, informatieanalist HagaAcademie
E.G. (Elly) van Schaik, senior communicatieadviseur (tevens
eindredactie, productie en coördinatie)
Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator HagaAcademie
Jury voor beoordeling CAT's:
Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist
Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, informatiespecialist HagaAcademie
S.Y.G. (Susanne) Peeters, SEH-arts en opleider
Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator
Fotografie:
Studio Oostrum
en eigen foto's auteurs
pag. 6 is archieffoto van LUMC
Vormgeving:
De VormCompagnie, Houten
Productie en contact:
HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie
Leyweg 293, 2545 CJ Den Haag
telefoon 070 - 210 1563
[email protected]
Oplage: 750 exemplaren
© Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige
vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën,
opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige
wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs
op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie.
Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van
welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die
gebaseerd zijn op bedoelde informatie.
Locatie Leyweg
Leyweg 275
2545 CH Den Haag
Telefoon 070 - 210 00 00
Locatie Sportlaan
Sportlaan 600
2566 MJ Den Haag
Telefoon 070 - 210 00 00
Locatie Juliana Kinder­ziekenhuis
Sportlaan 600
2566 MJ Den Haag
Telefoon 070 - 210 00 00
Locatie Zorgplein Westland
Zandeveltplein 3
2692 AH ’s Gravenzande
Telefoon 0174 – 417 227
Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld
Dublinweg 1-3
2548 TM Den Haag
Telefoon 070 - 372 11 00
www.hagaziekenhuis.nl

poster jeugdronde Veendam 2014 v3

Folder (PDF)

Uitslagen 27 april 2014

Download PDF Financiële resultaten

Voorprograma zat vm

Magnificat - Mijn hart zingt voor de Heer

Startlijst finale B-springen op stijl

MI3202 euRoTeST MI3108 PV

Kaizen 2014 women U15

Methodestartpagina groep 7 v3.indd