Download PDF - Onafhankelijke Ziekenfondsen

Position Paper
Studies & Strategy
De rol en financiering van het ziekenhuis
in het gezondheidszorglandschap van morgen
Inleiding. ........................................................................................................................... 2
Deel 1 : De actuele moeilijkheden bij de Belgische ziekenhuizen............................................... 3
1.1.
Een achterhaalde ziekenhuisfinanciering. ................................................................. 3
1.2.
De overcapaciteit en het overaanbod. ..................................................................... 4
1.3.
Een financiering die in teveel volume resulteert. ....................................................... 4
Deel 2: De visie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. ........................................................... 6
Deel 3: Voorstellen voor een nieuwe rol en financiering van de ziekenhuizen in een toekomstig
gezondheidszorglandschap....................................................................................... 6
3.1.
De ziekenhuissector moet rationaliseren. ................................................................. 6
3.2.
De ziekenhuisfinanciering moet uitgaan van de zorgnoden......................................... 7
3.3.
Een ziekenhuisfinanciering met kwaliteit als rode draad........................................... 10
Deel 4 : De ziekenfondsen kunnen t.a.v. de ziekenhuizen een ondersteunende rol spelen .......... 12
4.1.
De ziekenfondsen kunnen de aangeboden medische verzorging evalueren, monitoren en
de resultaten ervan publiceren. ............................................................................ 12
4.2.
De ziekenfondsen kunnen de ziekenhuizen ondersteunen naar aanleiding van een
ziekenhuisopname. ............................................................................................. 12
4.3.
De ziekenfondsen kunnen patiënten en verstrekkers beter informeren. ..................... 13
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
1/14
Position Paper
Studies & Strategy
Inleiding.
In de OESO-statistieken doet de Belgische gezondheidszorg het relatief goed. De gemiddelde Belg zal
zeggen dat hij tevreden is. En toch kan je stellen dat er een “state of urgency” is om binnen de
gezondheidszorg te hervormen. De ziekenhuisfinanciering is daarbij een belangrijke uitdaging.
In de notificatie van de Ministerraad met betrekking tot het begrotingsconclaaf van 31 maart 2013
werd
de
opdracht
gegeven
om
te
evolueren
naar
een
prospectief,
forfaitair
ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van de ziektebeelden. Op 24 oktober 2013 publiceerde
Minister Onkelinx haar stappenplan voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. De Minister
bevestigde daarbij dat het huidige systeem te complex en weinig transparant is. Tegen eind 2014
moet een voorstel tot hervorming uitgewerkt worden dat in 2015 goedgekeurd moet worden, om
vervolgens tegen 2016-2017 geïmplementeerd te worden.
Er blijkt dus een reële nood te bestaan over het feit dat de ziekenhuisfinanciering grondig herzien
moet worden, hoofdzakelijk om de volgende redenen:
1° Het duale (zelfs het driedelige ) financieringsmodel werkt niet meer, zijnde de combinatie van
de nomenclatuur en het Budget Financiële Middelen (BFM), (alsook het persoonlijk aandeel en
de supplementen voor de patiënten). De structurele onderfinanciering kan niet meer
opgevangen worden ingevolge de huidige besparingsdruk (op onder meer nomenclatuur), maar
wordt deels wel gecompenseerd via bijvoorbeeld de kortingen op geneesmiddelen bekomen door
de ziekenhuisapotheken.
2° Het zorgprofiel van de patiënten wijzigt: er is naast de toenemende vraag naar acute zorg,
een zondvloed van chronische zorgvraag die op ons afkomt ingevolge veroudering en toename
van chronische (multi-) pathologie. De zorgorganisatie en het zorgmodel moeten dus worden
aangepast en een aangepaste financiering moet dit nieuwe zorgmodel ondersteunen.
Verschillende organisaties en instellingen buigen zich momenteel over deze problematiek. De
Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ) nemen als ziekenfonds niet deel aan het beheer van
ziekenhuizen en kunnen zich dus objectief en kritisch opstellen in deze discussie die in functie van de
belangen van de volksgezondheid en de toekomst van de gezondheidszorgsysteem moet gebeuren. De
ziekenhuiszorg is een belangrijke hoeksteen van ons zorgaanbod aan de bevolking. Leven en dood
worden meestal georkestreerd via een ziekenhuisbed en de bevolking/patiënten moeten kunnen
vertrouwen op goede ziekenhuiszorg.
Om goed te begrijpen welke opvattingen er op het terrein circuleren, werd de mening gevraagd van
een aantal experten1. Deze contacten hebben niet enkel het gevoel verstrekt dat een grondige
hervorming noodzakelijk is, maar ook dat er een grote bereidwilligheid bestaat om een stap te zetten
in deze hervorming.
Met deze input hebben de Onafhankelijke Ziekenfondsen een analyse gemaakt waarvan de weerslag in
deze nota te lezen is. Dit document herneemt volgende hoofdstukken:



De actuele moeilijkheden bij de Belgische ziekenhuizen
De visie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
Suggesties voor een nieuwe ziekenhuisfinanciering
De Onafhankelijke Ziekenfondsen hopen met deze nota een bijdrage te leveren aan deze discussie.
1
Voor de lijst van de geraadpleegde experten: zie achteraan deze nota.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
2/14
Position Paper
Studies & Strategy
Deel 1 :
De actuele moeilijkheden bij de Belgische ziekenhuizen.
1.1.
Een achterhaalde ziekenhuisfinanciering.
“Over het feit dat het huidige duale ziekenhuismodel is voorbijgestreefd, is er volledige
eensgezindheid. Het bestaande duale financieringssysteem wordt verantwoordelijk geacht voor verlies
van kwaliteit en tijd en moeilijke relaties tussen ziekenhuis en artsen. De jonge artsen wisten dat als
volgt te verwoorden: “De meeste communicatie met de leiding van het ziekenhuis gaat maar over één
ding: afdrachten en dus geld”. Er moet een fundamenteel nieuw model komen.”2 Ziekenhuizen zetten
in deze tijden vooral in op hoogtechnologische en innovatieve zorg. Het financieringsmechanisme is
echter verouderd en is blijven steken in achterhaalde concepten. De MAHA-rapporten van Belfius
duiden meer en meer op structurele onderfinanciering en minder “gezonde“ bedrijven in ons
ziekenhuislandschap. Uit onderzoek van de krant De Tijd in 2013 bleek nog dat 12 van de 52
algemene ziekenhuizen in Vlaanderen verlies leden in 2012, terwijl dat er in 2007 nog maar 5 waren.3
Het is vandaag algemeen geweten dat de ziekenhuizen verlieslatende diensten financieren door een
aantal “winstgevende” diensten, o.a. via de kortingen die de ziekenhuisapotheken bekomen van de
farmaceutische industrie. Dat de ziekteverzekering hiervoor de faciale prijs ten laste neemt, en niet de
veel lagere werkelijke prijs die tussen de ziekenhuizen en farmaceutische industrie overeengekomen
wordt, is hierbij een publiek geheim.
Hierdoor is de ziekenhuisapotheek vandaag de derde grootste bron van inkomsten voor een
ziekenhuis. 14% van de inkomsten van het ziekenhuis loopt via de verhandeling van geneesmiddelen,
implantaten en ander medisch materiaal.4 Volgens de MAHA-studie van Belfius bedroeg de marge
waarmee de ziekenhuisapotheek een positieve bijdrage levert voor het resultaat van een ziekenhuis
7,9% in 2012. “De positieve maar dalende marge, die de algemene ziekenhuizen behalen via de
apotheek (en de medisch-technische diensten 8,6 %) is nochtans belangrijk om de onderfinanciering
die er bestaat in het budget financiële middelen (BFM) te compenseren.5 De transparantie van de
ziekenhuisfinanciering laat dus te wensen over omdat de hiaten moeilijk objectiveerbaar zijn en de
analyse van een meer performante - lees eerlijke en efficiënte - financiering ook moeilijk te realiseren
is. Men moet eerst weten wat er mis gaat om te kunnen verbeteren.
De Onafhankelijke Ziekenfondsen zien alvast volgende knelpunten:


2
3
4
5
Het budget van financiële middelen (BFM) voorziet geen incentives voor kwaliteit en innovatie.
De wijze waarop het budget van elk ziekenhuis vandaag wordt berekend is niet optimaal:
o De verantwoorde ligdagen worden berekend op basis van een gemiddelde ligduur voor
een zelfde aandoening. Het lijkt ons raadzaam om de norm te herzien in functie van de
medische noden om te komen tot het ideale zorgtraject voor de patiënt.
o Bij de registratie van de MKG-gegevens (de pathologiegegevens en de ernst van de
behandelde pathologie) die in APR/DRG-groepen worden verwerkt voor onder meer de
bepaling van de gemiddelde ligduur, is er geen controle op “overscoring”.
o De referentiebedragen die momenteel slechts voor 34 APR-DRG’s berekend zijn en die
aanleiding geven tot terugvordering bij overschrijding, gaan eveneens uit van het
gemiddelde van de nationale uitgaven. Ook hier wordt weer teruggevallen op een
Together we care - Ziekenhuizen als schakels in een keten van zorg, Zorgnet Vlaanderen, 2013, p. 18
Artikel Ziekenhuizen gaan vaker in het rood, De Tijd, 19 oktober 2013.
De organisatie en financiering van de ziekenhuizen, CM-informatie nr. 253, september 2013, p. 19.
Sectoranalyse van de algemene ziekenhuizen in België, 2012, Belfius.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
3/14
Position Paper
Studies & Strategy






1.2.
gemiddelde, van bovendien historische kosten voor deze 34 pathologieën zonder er bij
stil te staan of deze kosten als dan niet verantwoord zijn.
De organisatie (openbaar, privé, mengvorm) en beheersstructuur van de ziekenhuizen kan
sterk verschillen. Er is bovendien geen uniformiteit in de statuten en de verloning van het
personeel. De verloning van de artsen en de afhoudingen op erelonen zijn eveneens
verschillend en uiteenlopend.
Hoe kunnen de grote variaties in ligdagprijs (voornamelijk in het deel B2) verklaard worden?
En is het verantwoord dat deze indicator deels gebruikt wordt om de financiering van de
conventionele daghospitalisatie (het maxiforfait) te berekenen?
De gedeeltelijke forfaitarisering van de klinische biologie en medische beeldvorming, noemt
men dan wel “forfait”, maar is nog steeds een medisch honorarium.
De ziekenhuisapotheker wordt meer en meer betrokken bij ambulante aflevering van
geneesmiddelen, medisch voeding, … zonder een afleveringshonorarium te krijgen zoals in de
apotheken het geval is.
Het stimuleren van het daghospitalisatie geschiedt te traag. De aanpassing van de lijsten A en
B (KB van 25 april 2002) gebeurt steeds met vele jaren vertraging.
Niet iedereen is op dezelfde wijze mee met de accreditering, een belangrijke evolutie die in de
toekomst een belangrijke rol zal spelen in de organisatie en de financiering van de
ziekenhuizen.
De overcapaciteit en het overaanbod.
Iedereen is het erover eens: België worstelt met een overcapaciteit.6 Sommigen zijn van mening dat
de ziekenhuissector in de toekomst met 15% à 20% zou moeten inkrimpen.7
De analyse van het aanbod is van cruciaal belang en alhoewel de wettelijke bepalingen voorhanden
zijn om samenwerking via fusies, groepering en associatie te bevorderen, slaagt men er niet in om een
efficiënte verdeling van de ziekenhuizen, diensten en functies in het Belgische landschap mogelijk te
maken. De polemiek in de provincie Luxemburg rond de eventuele fusie van de ziekenhuizen van
Libramont, Bastogne en Aarlen tot een nieuw ziekenhuis in Molinfaing toont aan hoe gevoelig deze
materie ligt.
Teveel ziekenhuizen bieden bovendien een te breed pallet aan medische zorgen aan. De verschillende
diensten en specialismen moeten wel aanwezig zijn in een regio, maar niet in elk ziekenhuis. Niet
iedereen moet bijvoorbeeld hoogtechnologische oncologische zorg kunnen aanbieden. Men moet voor
deze specialistische zorg uitgaan van de behoeften inzake volksgezondheid, prevalentie van
pathologie, enz.
1.3.
Een financiering die in teveel volume resulteert.
Volume is soms nodig om de nodige ervaring en expertise op te bouwen bij gespecialiseerde
ingrepen/zorg. Deze nood aan volume wordt niet betwist, in tegendeel, er zou meer toezicht en
dwingende wetgeving moeten zijn om deze kwaliteitsparameter in aanmerking te nemen voor de
erkenning van diensten en gespecialiseerde functies in het ziekenhuis of om de bekwaming van de arts
6
In 2012 telde België 193 ziekenhuizen (alle ziekenhuizen samen, dus algemene, universitaire, psychiatrische, categorale
ziekenhuizen) en bijna 70.000 erkende bedden. Ter vergelijking: Nederland telde in 2011 155 ziekenhuizen (waarvan 31
revalidatie-instellingen) en iets meer dan 45.000 bedden voor 16 miljoen inwoners (Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2011,
Dutch Hospital Data, 2013). In Nederland zijn er 4,7 bedden per 1.000 inwoners, in België zijn dat er 6,4, terwijl het Europees
gemiddelde op 5,4 ligt (Health at a glance – Europe 2012, OESO, 2012). In 2012 bedroeg de bezettingsgraad van de Belgische
ziekenhuizen 73,3% (Nieuwe sectoranalyse 2009-2012 van de algemene ziekenhuizen in België, Belfius, 2013).
7
Masterplan nodig voor ziekenhuizen en gezondheidssector, opiniestuk van Lieven Annemans, De Tijd, 22 oktober 2013, p. 11.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
4/14
Position Paper
Studies & Strategy
te linken aan financiering van zijn activiteit. In een recente studie beklemtoonde het Federale
Kenniscentrum deze noodzaak aan ervaring m.b.t. ingrepen n.a.v. longkanker.8


Voorbeeld 1: Voor neurostimulatie bij dysfunctie van de lage urinewegen waren er in 2008 13
centra, vandaag zijn er dat 26. Deze centra verrichtten samen 92 eerste inplantingen en 69
vervangingen. Veel centra, maar weinig volume, men kan zich dus vragen stellen bij de kennis
en ervaring van bepaalde centra.
Voorbeeld 2: Het aantal ingrepen voor pacemakers door de hiervoor erkende ziekenhuizen
varieert enorm. Uit analyse van de gegevens van de verzekerden van de Onafhankelijke
Ziekenfondsen m.b.t. 109 erkende diensten, zijn er 18 diensten met meer dan 100
pacemakers per jaar, maar ook 20 met minder dan 15 geplaatste pacemakers.
Hoewel een zekere volume noodzakelijk is om expertise op te bouwen en te behouden, moet echter
vermeden worden dat bepaalde volumes om financiële redenen gerealiseerd worden daar dit
aanleiding geeft tot onnodige medische kosten en dus verspilling. Het huidige financieringssysteem
moedigt de ziekenhuizen aan om volume te draaien, om dure apparatuur te rentabiliseren en om
honoraria te generen waarop afhoudingen kunnen worden gedaan. Men stelt vast in de auditverslagen
van het RIZIV dat vooral de medische honoraria onder druk staan. Elke besparingsmaatregel wordt
gecompenseerd door een toename van het aantal verstrekkingen, zonder dat er een medische en/of
logische oorzaak kan worden gegeven. Enkele voorbeelden:


Voorbeeld 3: “De honoraria voor echografieën uit art 17bis en 17quater werden verminderd
met 3 %. De hieruit volgende besparing werd geraamd op 7.416 duizend euro. Het stijgend
aantal prestaties (+ 5,5 % in 2012) heeft de besparing op de honoraria geneutraliseerd.” 9
Voorbeeld 4: “De uitgaven voor oftalmologie stijgen in 2012 met 6,1 %. In de rubriek
oftalmologie blijven de uitgaven en gevallen voor cataractprestaties en bijhorend materiaal
stijgen: de impact van de maatregel cataract in 2007 bedroeg 12 miljoen euro in plaats van de
vooropgestelde 4 miljoen euro. Ondanks diverse besparingen die sedert 2009 werden
genomen blijven de uitgaven voor cataract en bijhorend materiaal stijgen omwille van het
toenemend aantal verstrekkingen...”10
Om de duurzaamheid van de gezondheidszorg te waarborgen, is het noodzakelijk om van deze
volumelogica af te stappen en een rem te zetten op deze “consumptiedrang/noodzaak”.
Hierbij moet meer klemtoon gelegd worden op een meer vraaggestuurd aanbod van de zorg. De
ziekenhuizen zijn (te) veel bezig met normen en onvoldoende met de kwaliteit van de zorg. Men kijkt
onvoldoende naar de outcomes en naar wat medisch gezien noodzakelijk is.

Voorbeeld 5: Op jaarbasis zijn er ongeveer 120.000 bevallingen in België, en op enkele
duizenden na verlopen die allemaal goed. Wat het aantal dagen opname betreft moet je niet
enkel vertrekken vanuit het bestaande, maar ook kijken naar wat het gemiddelde is in de
OESO-landen, en wat medisch gezien noodzakelijk is om van daaruit de nodige maatregelen te
nemen.
8
Kleincellige en niet-kleincellige longkanker: diagnose, behandeling en opvolging, KCE, report 206As, 2013.
Rapport van de Commissie voor begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige verzorging
voor het jaar 2014, Nota CGV 2013/309, p. 18.
10
Rapport van de Commissie voor begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige
verzorging voor het jaar 2014, Nota CGV 2013/309, p. 23.
9
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
5/14
Position Paper
Studies & Strategy
Deel 2:
De visie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
Het ziekenhuislandschap moet gebaseerd zijn op de noden van de volksgezondheid: welk medisch
aanbod moet georganiseerd worden om de doelstellingen van de volksgezondheid te behalen? Bij de
forfaitarisering van de financiering moet men dus meer uitgaan van deze noden en evidence-based
medicine, en minder gewicht geven aan de historische waarden.
Voor dringende zorg zijn criteria als tijd en afstand van belang, de burgers moeten voor dit type zorg
kunnen terugvallen op een ziekenhuis in de omgeving.

Voorbeeld: een stroke-unit zou binnen de kortst mogelijke tijd bereikbaar moeten zijn voor de
patiënt, waar ook in België.
Voor niet-dringende zorg gelden er andere criteria. Men moet ervan afstappen om in alle ziekenhuizen
hooggespecialiseerde zorg te voorzien. Via rationele besluitvorming (programmering) moet dit type
zorg gecentraliseerd worden in gespecialiseerde centra. De ziekenhuizen moeten expertise
centraliseren en onderling afspraken maken opdat de patiënt steeds naar het geschikte
expertisecentrum worden doorverwezen. Ziekenhuizen moeten aanvaarden dat ze keuzes moeten
maken.
Elk ziekenhuis behoudt een belangrijke liaisonfunctie11. Het ziekenhuis is een schakel in een zorgketen
waarbij de zorgcontinuïteit centraal moeten staan. Er moet een betere afstemming komen tussen de
eerste, tweede en derdelijnszorg.
Het ziekenhuis moet ook als een economisch rendabele entiteit gezien worden, waarbij een realistisch
budget zonder structurele onderfinanciering het uitgangspunt zou moeten zijn.
De nieuwe financiering van de ziekenhuizen moet een efficiënt gebruik van de middelen aanmoedigen.
Een geïntegreerde, multidisciplinaire aanpak moet gestimuleerd worden.
Maar vooral de kwaliteit van de medische verzorging moet de rode draad worden in de nieuwe
financiering. De verzorging moet gebeuren vanuit klinische standaarden, protocols en guidelines, met
aandacht voor de reële medische noden. En het resultaat van de zorg moet gemonitord en gemeten
worden. Het streven naar meer kwaliteit, effectiviteit en efficiënt gebruik van de middelen moet een
belangrijke drijfveer worden binnen een nieuwe ziekenhuisfinanciering.
Deel 3:
Voorstellen voor een nieuwe rol en financiering van de ziekenhuizen in een
toekomstig gezondheidszorglandschap.
3.1.
De ziekenhuissector moet rationaliseren.
Teveel ziekenhuizen bieden een te breed pallet aan medische zorgen aan. Hooggespecialiseerde zorg
moet in referentieziekenhuizen worden geconcentreerd. De liaisonfunctie van een ziekenhuis en het
aanbod van continuïteit van zorg moet worden versterkt. Maar hoe pak je dit probleem aan?
Alleszins lijkt het noodzakelijk om voor de toekomst een strategisch plan voor programmering,
normering en erkenning uit te werken waarin volgende elementen opgenomen moeten worden:
11
Onder “liaisonfunctie” verstaan we dat het ziekenhuis niet onmiddellijk verwijst naar een ander, gespecialiseerd ziekenhuis, maar
dat eerst wordt nagegaan of de patiënt doorverwezen moet worden op basis van guidlines, protocollen die gedeeld worden met het
gespecialiseerde centrum. Het mag dus geen “blinde” triage zijn.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
6/14
Position Paper
Studies & Strategy






Voor welke medische verzorging spelen afstand en tijd een cruciale rol en moeten deze zorgen
dus in een ziekenhuis in de buurt aangeboden worden? De stroke unit, de materniteit, de
spoedopname voor traumatologie?
Wat zouden de criteria moeten zijn voor de spreiding van de ziekenhuizen opdat elke Belg
binnen een redelijk tijd en afstand voor niet-dringende medische verzorging terecht kan?
Is de huidige versnippering in een veelvoud van ziekenhuissites noodzakelijk?
Hoe wordt de spreiding/verdeling georganiseerd (nationaal, regionaal, …) en wie draagt
hiervoor de verantwoordelijkheid?
Hoe integreert men de notie kritische massa opdat de gespecialiseerde diensten voldoende
patiënten behandelen om kwaliteitsvolle zorg te garanderen?
Hoe wordt hieraan een duurzaam en efficiënt medisch en paramedisch aanbod gekoppeld?
De Onafhankelijke Ziekenfondsen zijn van mening dat de overheid moet instaan voor de ontwikkeling
van het strategisch referentiekader. Het KCE zou daarbij kunnen helpen om het wetenschappelijk
kader te creëren waarin de principes en doelstellingen van een efficiënte spreiding en centralisatie van
specialismen omschreven wordt.
Maar de concrete uitwerking ervan moet aan de ziekenhuissector zelf overgelaten worden. Slechts
indien de ziekenhuissector het laat afweten, moet de overheid ingrijpen.
3.2.
De ziekenhuisfinanciering moet uitgaan van de zorgnoden.
De noden zijn legio, er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de acute noden en de noden
van chronische patiënten. Bovendien zijn de groepen niet homogeen samengesteld. Er is acute
“eenvoudige” en acute “medisch-technische gespecialiseerde” zorg. De chronische patiënt moet ook
beroep kunnen doen op acute zorg op bepaalde ogenblikken van zijn ziekte en de aanpak van de
chroniciteit van zijn aandoening is dan weer een ander onderdeel van de geneeskunde.
Een combinatie van meerdere modellen van financiering lijkt dus aangewezen.
Acute zorg: kan die in een All-in financiering begrepen worden?
Voor gestandaardiseerde en standaardiseerbare vormen van ingrepen op basis van evidence based
medicine (EBM), waarvoor good practice richtlijnen en zorgprocessen onderbouwd zijn en lokaal
gevalideerd kunnen worden (om gedragen te zijn door de verstrekkers) zou een vaste prijs ( All-in
forfait) voor het geheel van de zorg mogelijk moeten zijn. Er moet dan wel gedefinieerd worden wat
All-in betekent; alleen de acute fase van de behandeling, de geneesmiddelen, medische materialen,
ook de nazorg, alle technische verstrekkingen en/of ook de intellectuele aktes van de verstrekkers, …?
En kwaliteitscontrole van de processen en van de outcome van zorg is absoluut nodig bij deze
financieringsvorm.
We hebben veel stemmen horen opgaan voor het niet volledig schrappen van de nomenclatuur. Een
pleidooi voor het bepalen van een “zuiver honorarium” kan om verschillende redenen worden
ondersteund; onder meer om registratiedoeleinden of voor de opvang van de bijzondere gevallen
(afwijking van de standaard door specifieke problematiek). Op deze wijze zou de zwaarte van zorg,
complicaties, infecties, enz… geregistreerd kunnen worden. Vervolgens kunnen deze gegevens als
outcome parameters dienen voor de beoordeling van de kwaliteit van de zorg. Onder “zuiver
honorarium” begrijpen we het honorarium voor de intellectuele aktes van de arts, dus zonder
investeringskost voor materiaal, logistieke of personeelskost.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
7/14
Position Paper
Studies & Strategy
Hoe bereken je All-in?
Referentiebedragen klakkeloos uitbreiden lijkt ons geen goed idee gezien de problematiek van de
historische bedragen en de regionale verschillen in consumptie.
De praktijkverschillen oplossen was de oorspronkelijke doelstelling van de referentiebedragen. De
effectiviteit van deze maatregel moet worden onderzocht alvorens de uitdaging aan te gaan om voor
andere niet-homogene praktijken, voor andere APR-DRG’s dezelfde oefening te doen. Het stelsel van
de referentiebedragen zou volgens ons, ziekenfonds, een systeem kunnen zijn dat als basis kan dienen
voor de ontwikkeling van het all-in forfait.12
Het is en blijft niettemin noodzakelijk om voorwaarden te bepalen voor die uitbreiding, waaronder als
voornaamste voorwaarde dat de berekening van de bedragen, gebaseerd moet worden op een
relevante, opportune en coherente inhoud, indien mogelijk gebaseerd op evidenties in die
verschillende domeinen. Er moet een einde komen aan de bepaling van "forfaitaire" bedragen, op
basis van historische gegevens (in het beste geval 2 à 3 jaar), die de validering kunnen inhouden van
praktijken die "weinig relevant" zijn. Ons doel is en blijft dat de patiënt zo goed mogelijk ten laste
genomen wordt, met zo weinig mogelijk risico's en op efficiënte wijze, om het voortbestaan van het
systeem te verzekeren.
Het is en blijft onze overtuiging dat het systeem van de all-in forfaits het volgende moet doen :



APR-DRG’s bevatten die medisch en technisch homogeen zijn (bedragen en verblijfsduur).
APR-DRG’s bevatten, waarvoor de ten laste genomen verstrekkingen gebaseerd zouden zijn op
de EBM, die als berekeningsbasis zou dienen voor de all-in bedragen. Homogeniteit alleen is
niet voldoende: de inhoud van deze DRG’s die in aanmerking komen voor een
"forfaitarisering", omvat verstrekkingen die beantwoorden aan de regels voor een goede
praktijk, die uitgewerkt moeten worden met deskundigen, het KCE, de artsen,…
Gedeeltelijk met forfaits werken én factureren, per handeling, dit om de opvolging van de
kwaliteit te kunnen verzekeren en om de aanpassing van de bedragen, mettertijd te kunnen
verzekeren.
Uit een recent rapport van het KCE over ziekenhuisfinanciering in het buitenland blijkt trouwens dat
alle 5 onderzochte landen voor een dergelijk gemengd systeem van ziekenhuisfinanciering geopteerd
hebben.13
Optimaal gebruik van ICT (gedeeld elektronisch patiëntendossier, My Carenet, eHealth, …) moet
toelaten om een meerwaarde te creëren door de registratie van gegevens die een goudmijn zijn voor
evaluatie van de kwaliteit van processen en zorgoutcome. Op basis van de registratie van gegevens
kan het profiel van een ziekenhuis inzake activiteit en volume worden in kaart gebracht, en kan er
benchmarking gebeuren en is accreditering mogelijk. MLOZ pleit voor benchmarking aan de hand van
gestandaardiseerde en controleerbare gegevensdeling.
De opvolging en indien nodig snelle en accurate bijsturing van “outliers” is ook noodzakelijk.
12
Aangezien het nooit te laat is om iets goed te doen, lijkt het ons geen slecht idee te zijn om nu al de oefening te maken met de
referentiebedragen. We kunnen het zo ook hebben over zorgtrajecten, per aandoening. Voor sommige APR-DRG’s die relatief
homogeen lijken te zijn tijdens deze selectie, zouden we een lagere coëfficiënt kunnen eisen in het eerste jaar van de opname in het
systeem (bijvoorbeeld: 241, 224, 199, 201, …); we zouden zelfs kunnen beslissen tot een verwijdering uit het systeem van de
referentiebedragen, met het oog op een opname in het systeem van het « all-in forfait » : we zouden dan aan de 3 groepen van
verstrekkingen, waarmee al rekening gehouden wordt, het (al bestaande) geneesmiddelenforfait kunnen toevoegen voor die APRDRG’s, alsook de overige verstrekkingen van de nomenclatuur, zoals de artikels 14, 25, 26, tot zelfs 35 en 35bis. Als deze APRDRG’s homogeen zijn met die nieuwe verstrekkingen, dan zouden ze in aanmerking kunnen komen voor een opname in het systeem
van het « all-in forfait ».
13
Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen, KCE report 207As, 2013.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
8/14
Position Paper
Studies & Strategy
De kostprijs van het all-in forfait moet redelijk zijn (voor een hoge prijs is kwaliteit meestal wel te
halen). Hoe zal dit aspect beoordeeld worden?
Een voorbeeld van een berekening op basis van de reële kostprijs is het PACHA-project (Projet
d’Analyse des Coûts des Hôpitaux Associés) van het Département d’Economie de la Santé van de
Université Libre de Belgique (ULB) onder leiding van Prof. M. Pirson en Prof. P. Leclercq . Voor een
staal van 10 ziekenhuizen wordt geprobeerd om de werkelijke kostprijs van een ziekenhuisverblijf voor
bepaalde aandoeningen (via DRG’s) te berekenen. Uitgangspunt blijft voor een stuk de nomenclatuur
en derhalve is de link met de historische waarden ervan niet volledig te vermijden, maar de
ziekenhuizen die aan het project deelnemen moeten op basis van hun boekhouding de reële kostprijs
in kaart brengen. In de meeste gevallen wijkt deze af van de tarieven van de terugbetaling. De
ziekenhuizen kunnen hun kostprijs eveneens onderling vergelijken en de “outliers” bespreken om tot
een gevalideerde kostprijs te komen. Het PACHA-project beoogt om de ziekenhuizen een model aan te
bieden om de werkelijke kost van een ziekenhuisverblijf per pathologie te berekenen opdat ze in staat
zouden zijn een All-in financiering voor te bereiden.
All-in mag uiteraard geen aanleiding kunnen geven tot selectie van patiënten, er moet ruimte blijven
voor afwijking van de standaardzorg omwille van complicaties, multipele problematiek in hoofde van
de patiënt. Een correcte verdeling van het aanbod aan acute zorg in het ziekenhuislandschap zou dit
probleem kunnen oplossen (zie punt 3.1.)
Ook incentives voor Pay for Performance en Pay for Quality kunnen deel uitmaken van het
financieringsmodel voor acute zorg teneinde ongezonde selectie van patiënten te voorkomen. Ook de
doorstroming van patiënten in een continuüm van zorg moet worden gerealiseerd en gefinancierd om
de duurdere zorg te ontlasten.
Bovendien zouden we op termijn moeten komen tot een facturatie en tariferingsmodel waarbij de
gefactureerde zorg wordt getoetst aan de EBM of guidelines voor de te laste genomen pathologie om
aan onze verzekerden te kunnen garanderen dat ze de correcte zorg hebben gekregen, waarvoor de
overheid betaald heeft. Op deze wijze engageren de ziekenfondsen zich in de noodzakelijke evolutie
van de EBM aanbevelingen en de bewaking van de evaluatie van de kwaliteit van de zorg.
Chronische zorg: zorgpad/traject financiering?
Chronische aandoeningen vereisen een geïntegreerde en multidisciplinaire aanpak.
Om dit te realiseren moeten voorwaarden vervuld worden om de verzorging van de chronische patiënt
aan te pakken via de organisatie en de financiering van het ziekenhuis:



Chronische aandoeningen vereisen een geïntegreerde zorg die langdurig kan zijn, maar ook
variaties kan inhouden naargelang de patiënt. Geïntegreerd betekent dat meerdere partijen het medisch, paramedisch korps, het beheer van het ziekenhuis, de ambulante eerstelijnszorg,
de preventiewerkers,
andere instellingen, welzijnsvoorzieningen en andere partners
(mantelzorg, ziekenfondsen, …) - samen en niet apart moeten werken rond de patiënt en zijn
aandoening(enz). Deze samenwerking moet geconcretiseerd worden en uiteraard ook
gefinancierd.
De coördinatie van de samenwerking (en de controle erop) moet worden ingebed in een
zorgpad of zorgtraject. De coördinatie kan door verschillende stakeholders in de zorg worden
aangeboden, ook door de ziekenfondsen.
Het ideale zorgpad/traject moet afgestemd zijn op de noden van de patiënt en moet rekening
houden met EBM, met richtlijnen voor good practice en met indicatoren voor het meten van
kwaliteit van de zorg EN van de integrale samenwerking.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
9/14
Position Paper
Studies & Strategy


De continuïteit van de zorg doorheen het zorgaanbod moet worden vastgelegd in partnerships
en overeenkomsten.
De patiënt moet via goede informatie en coaching aangespoord worden om het zorgpad te
respecteren.
De integrale financiering van chronische zorg zal, in vergelijking met onze huidige gefragmenteerde
zorg een meerkost meebrengen voor deze patiënten omdat samenwerking en coördinatie ook moeten
betaald worden. Maar er zijn ook kostenbesparingen: de zorg zal bijvoorbeeld meer “stepped care” zijn
en er zullen minder onnodige herhalingen van dure onderzoeken zijn.
3.3.
Een ziekenhuisfinanciering met kwaliteit als rode draad.
De Onafhankelijke Ziekenfondsen ondersteunen de initiatieven die het verstrekken van kwaliteitsvolle
zorg bevorderen. Kwaliteitsindicatoren helpen daarbij indien gebaseerd op Evidence-Based Medicine
principes, die én de stand van de wetenschappelijke kennis én de klinische ervaring integreren. Langs
de kant van de aangeboden zorg is er in België enkel bij geneesmiddelen sprake van een
systematische evaluatie van de klinische of therapeutische waarde en de economische waarde van het
onderzochte product, in het kader van een terugbetalingsaanvraag. Gezien het belang van effectiviteit
en efficiëntie, als kwaliteitsdomeinen voor de actuele en toekomstige patiënt, leggen de
Onafhankelijke Ziekenfondsen sterk de nadruk op een gelijkaardige evaluatie van andere aangeboden
zorgelementen zoals implantaten en belangrijke verstrekkingen opgenomen in de nomenclatuur.
De Onafhankelijke Ziekenfondsen zijn ervan overtuigd dat een ”zorgmodel” ontwikkeld moet worden
dat beantwoord aan de noden van de patiënten en dat pas daarna het financieringsmodel aan bod
moet komen. De financiering moet afgestemd zijn op de doelstellingen van het model. En in dit kader
pleiten de Onafhankelijke Ziekenfondsen voor een financieringsmodel dat kwaliteit van zorg en
efficiëntie in de besteding van de middelen aanspoort en beloont.
Kwaliteitsvolle zorg wordt door eenieder als belangrijk beschouwd. Wat bedoeld wordt met
kwaliteitsvolle zorg is echter niet eenduidig. Een mogelijke definitie (door het Institute of Medicine) is
als volgt: “… ‘kwaliteit’ staat voor de mate waarin de geleverde zorg voor individuen en voor de
gemeenschap overeenkomt met de gewenste zorgresultaten en in overeenstemming is met de actuele
professionele kennis en inzichten.“
Belangrijk is hier dat men te bereiken resultaten voorop stelt, voor individu en gemeenschap:
indicatoren veronderstellen dus dat men de reële resultaten bij toepassing in de praktijk aftoetst aan
de te verwachten resultaten. Kwaliteitsvolle zorg zou effectief (doing the right things) moeten zijn en
gericht naar de patiënt. Dit veronderstelt dat de patiënt enkel wordt blootgesteld aan werkzame
(doeltreffende) en veilige zorg. Efficiëntie (doing the things right) van het zorgmodel moet de
betaalbaarheid van de zorg ondersteunen waardoor ook de toekomstige patiënt aanspraak kan maken
op dergelijke zorg. De verschillende kwaliteitsdimensies kunnen apart worden beschouwd maar de
integratie van de verschillende dimensies is belangrijk voor het totaalbeeld.
In 2008 werd het “Tallinn charter on Health Systems”14 getekend door de ministers van
Volksgezondheid van 53 landen. Naast het belang voor solidariteit en gelijkberechtigdheid, gaat veel
aandacht naar transparantie in de gezondheidszorg en het belang ervan voor de performantie van een
zorgsysteem; transparantie omvat het expliciteren van ‘best practices’ en van de bekomen, meetbare
resultaten. Ook de Europese richtlijn betreffende toegang tot grensoverschrijdende gezondheidszorg15
legt sterk de nadruk op zorgkwaliteit en de noodzakelijke transparantie hierover naar de patiënt.
14
15
The Tallinn charter on health systems. Via http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
Richtlijn 2011/24 beschikbaar via: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:NL:PDF
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
10/14
Position Paper
Studies & Strategy
In België zijn de bevoegdheden verdeeld over verschillende instanties. Op federaal vlak wordt er sinds
2007 bijkomende financiering voorzien in het budget financiële middelen om de kwaliteit en
patiëntenveiligheid in de Belgische ziekenhuizen te stimuleren. Ook in het tweede meerjarenplan voor
de periode 2013-2017 staat kwaliteitsvolle zorg centraal. 16 Op regionaal vlak zijn er verschillende
initiatieven inzake kwaliteitsindicatoren.
De verstrekkers moeten nauw betrokken worden bij het kwaliteitsproject. De artsen en andere
zorgverstrekkers moeten achter het kwaliteitsproject staan en derhalve meer betrokken worden in de
beleidskeuzes van de ziekenhuizen. Artsen dwingen momenteel hun inspraak in het ziekenhuis af
omdat ze afhoudingen doen op hun honoraria. Hoe kan men de verstrekkers garanderen dat ze meer
inspraak krijgen zonder de “geldstok” achter de deur? Door een deel van de financiering van de zorg
te vertalen in een “kwaliteitstoelage”, ook wel Fee for Performance (FfP) of Fee for Quality (FfQ)
genoemd. De ziekenhuizen moeten trouwens op continue wijze aangespoord worden om op
transparante wijze te communiceren over het resultaat van de kwaliteitsindicatoren (per ziekenhuis).
Werken rond kwaliteit veronderstelt een beleidsplan op het niveau van het ziekenhuis. Ziekenhuizen
moeten over een beleidsplan beschikken, minstens op halflange termijn. Het ziekenhuis moet daarbij
over een gegarandeerde basisfinanciering beschikken die de reële kosten van kwaliteitsvolle zorg dekt.
Maar daar bovenop zou een bonus voor “value based purchasing“ voor het overstijgen van de
gemiddelde kwaliteitszorg de ziekenhuizen kunnen motiveren tot nog betere zorg. Het ziekenhuis moet
als economische entiteit en werkgever trouwens ook hooggekwalificeerd personeel kunnen aantrekken
en behouden.
16
Contract “Coördinatie kwaliteit en patiëntenveiligheid”, Begeleidende nota Meerjarenplan 2013-2017, FOD Volksgezondheid,
2013.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
11/14
Position Paper
Studies & Strategy
Deel 4 :
De ziekenfondsen kunnen t.a.v. de ziekenhuizen een ondersteunende rol
spelen
In een model van ziekenhuisfinanciering waarin kwaliteit, effectiviteit en efficiënt gebruik van middelen
centraal staat, kunnen de ziekenfondsen (allen samen via het IMA, of alleen) een belangrijke rol
spelen.
4.1.
De ziekenfondsen kunnen de aangeboden medische verzorging evalueren,
monitoren en de resultaten ervan publiceren.
Meer kwaliteit en efficiëntie in de zorg is een doelstelling die alle stakeholders in de gezondheidszorg
nastreven. Uit het rapport “De performantie van het Belgische gezondheidssysteem – Rapport 2012”17
blijkt niet alleen dat monitoren en meten van de kwaliteit en de efficiëntie in de zorg geen evidente
opdracht is, maar ook dat uit de onderzochte indicatoren blijkt dat de gegeven medische zorg vandaag
de dag niet altijd de meest aangepaste of aangewezen is.
De ziekenfondsen kunnen hierin een rol spelen door het controleren van de kwaliteit van de zorg in de
ziekenhuizen via het monitoren van proces- en resultaatsindicatoren en gebruikmakend van de
factuurgegevens waarover de ziekenfondsen beschikken.
4.2.
De ziekenfondsen kunnen de ziekenhuizen ondersteunen naar aanleiding
van een ziekenhuisopname.
In de rondvraag die Zorgnet Vlaanderen organiseerde in aanloop naar de conferentie “Togheter we
care”, staat de verbetering van de pre- en post-hospitaalbegeleiding in de top 3 van de verwachtingen
van de ziekenhuizen.18 Een kwaliteitsvolle terugkeer naar huis en de garantie van zorgcontinuïteit
vereisen de uitwerking van samenwerkingsprocessen binnen het ziekenhuis alsook tussen het
ziekenhuis, de eerstelijnsstructuren en de verschillende zorgactoren. De patiënt wil niet alleen genezen
zijn, hij wil ook zijn levenskwaliteit verhogen.
De ziekenfondsen kunnen een ondersteunende rol spelen in het opname- en ontslagmanagement,
vooral voor electieve ingrepen. Daarnaast kan het ziekenfonds eventueel ook een rol spelen in de
coördinatie van de zorgcontinuïteit.
De ziekenfondsen kunnen hierbij ook oplossingen aanbieden voor een goede begeleiding van de
patiënt na een ingreep. Zo werken de Onafhankelijke Ziekenfondsen sinds 2005 samen met het
onthaalhuis “Le Roseau” van het ziekenhuis Saint-Luc om opvang te voorzien voor patiënten die een
chirurgische ingreep in daghospitalisatie hebben ondergaan maar toch nood hebben aan opvang,
alhoewel ze relatief autonoom kunnen functioneren. In 2013 werd beslist om deze samenwerking
verder te zetten, waarbij ook een pilootproject rond thuisopname opgestart werd.
17
18
De performantie van het Belgisch gezondheidssysteem, RIZIV/KCE/WIV, KCE report 196 A, 2012, 176 p.
Together we care – Ziekenhuizen als schakels in een keten van zorg, Zorgnet Vlaanderen, 2013, p. 14.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
12/14
Position Paper
Studies & Strategy
4.3.
De ziekenfondsen kunnen patiënten en verstrekkers beter informeren.
De ziekenfondsen kunnen bijdragen tot meer efficiëntie en transparantie door het creëren van
intelligente datasystemen om de uitwisseling van gegevens te bevorderen. De Onafhankelijke
Ziekenfondsen ontwikkelden reeds 2 tools met een dergelijke meerwaarden:

Tool 4CP – For Care Provider: via deze tool kunnen de ziekenhuizen de behandeling van
hun facturen en betalingen opvolgen, zoals:
o de raadpleging van de factureringszendingen
o de onderverdeling van de betalingen per ziekenfonds
o de raadpleging van een betaling aan de hand van een rekeninguittreksel
o de details van bijkomende betalingen
o de gedetailleerde raadpleging van de afrekeningen
o de raadpleging van de geschillendossiers
o de raadpleging van de patiënten ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum (medisch
huis)
o de raadpleging van de verzekerbaarheid van de patiënten

CostHop: via deze tool kan de patiënt de prijs van een operatie berekenen voor 15 veel
voorkomende ingrepen en de supplementen en remgelden vergelijken van 5 ziekenhuizen
tegelijk, naargelang de ingreep, het soort ziekenhuisopname, de gekozen kamer (kamer met 1
bed of meerdere bedden) en de vraag of hij al dan niet recht heeft op de verhoogde
tegemoetkoming.
Maar de enorme medische databanken waarover de ziekenfondsen beschikken zouden ook kunnen
benut worden bij de opvolging van patiënten: detectie van risicogroepen of van goede kandidaten voor
coachingprogramma’s. We denken hier aan technieken van profiling en datamining die buiten de
ziekteverzekering al met succes worden aangewend in tal van domeinen. Klare afspraken over wie (en
wanneer/waarom) over deze gegevens mag beschikken zullen dus nodig zijn, maar het zou jammer
zijn deze nieuwe mogelijkheden die de informatica ons biedt niet ten volle te gebruiken voor
efficiëntere behandeling van onze patiënten.
------------------------------------------------
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
13/14
Position Paper
Studies & Strategy
De Onafhankelijke Ziekenfondsen hebben voor de ontwikkeling van deze analyse en standpunten de
mening gevraagd van een aantal experten inzake ziekenhuisfinanciering. Deze gesprekken hebben
bijgedragen tot een beter inzicht in deze problematiek en de overtuigingen die er leven op het terrein.
Wij wensen dan ook volgende personen van harte te bedanken voor hun openheid en voor het
beschikbaar stellen van hun deskundigheid tijdens deze gesprekken:
J. Beeckmans van UZ Brussel
P. Leclercq van ESP - ULB
B. Winnen van het RIZIV
J. de Toeuf van BVAS
G. Saelens van Grand Hôpital de Charleroi
J. Pauwels en K. Verschoren van Zorgnet Vlaanderen
J. Kips van het AZ St-Jan Brugge
Deze nota herneemt de visie en standpunten van de Onafhankelijke Ziekenfondsen en is geen
weerspiegeling van de mening van bovenstaande personen.
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
2014-06-10
De rol en finanicering van het ziekenhuis
14/14