FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN
PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN
Academiejaar 2013-2014
Tweedesemesterexamenperiode
‘Heb je het gezien?’: joint attention vaardigheden bij prematuur geboren kinderen.
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van
Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie
Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers
00906056
Hanne Morren
Woord vooraf
In dit woord vooraf wil ik graag iedereen bedanken die mij heeft geholpen en gesteund
tijdens het schrijven van deze masterproef. Zonder die hulp zou het resultaat vandaag
niet hetzelfde zijn.
Ik wil graag mijn begeleidster, Julie Vermeirsch, bedanken voor de opbouwende en
uitgebreide feedback die ze mij steeds heeft gegeven. Bedankt voor alle tijd die u heeft
vrijgemaakt en de steeds zeer snelle antwoorden op al mijn vragen. Ik wil ook graag
mijn promotor, Professor Roeyers, bedanken om mij te laten meestappen in dit
onderzoek en te laten kennis maken met dit zeer interessante onderwerp. Ook Professor
Roeyers wil ik graag bedanken voor de waardevolle feedback die hij heeft gegeven.
Het schrijven van deze thesis was uiteraard niet mogelijk geweest zonder de deelname
van de ouders en hun kinderen aan dit onderzoek. Ik wil hen dan ook graag bedanken
voor hun medewerking en de moeite en tijd die ze hierin hebben gestoken.
Mijn laatste dankwoord houd ik voor mijn familie en vrienden die gedurende de
voorbije vijf jaar altijd hebben klaargestaan voor mij. Die voorbije jaren hebben ze mij
gesteund tijdens moeilijk momenten en mij ook steeds doen lachen tijdens
ontspannende momenten. Ik houd mooie herinneringen over aan deze periode en ben
trots om te kunnen afsluiten met deze masterproef.
Abstract
Prematuur geboren kinderen zijn kwetsbare wezentjes als ze worden geboren. Het is
belangrijk om hen goed op te volgen en te ondersteunen in hun ontwikkeling. In
verschillende domeinen, zoals taal en cognitie, ervaren ze een achterstand in
vergelijking met hun à term geboren leeftijdsgenoten. Er wordt eveneens een hoger
risico op een ontwikkelingsstoornis, onder andere op een autismespectrumstoornis
(ASS), vastgesteld. Een belangrijke vaardigheid in de ontwikkeling, die samenhangt
met ASS en het later adaptief functioneren, is joint attention (JA). Onderzoek naar JA
vaardigheden bij extreem tot zeer prematuur geboren kinderen vormt hierdoor een
belangrijk en interessant onderzoeksonderwerp.
In dit onderzoek werd nagegaan of een verschil in JA vaardigheden werd
teruggevonden tussen een groep extreem tot zeer prematuur geboren kinderen en een
controlegroep van à term geboren kinderen. JA werd gemeten aan de hand van de ESCS
op de gecorrigeerde leeftijd van 10 maanden. Vervolgens werd nagegaan of JA binnen
de prematuur geboren groep samenhing met taal en de algemene ontwikkeling.
De prematuur geboren groep bleek wel degelijk te verschillen van de à term
geboren groep. De prematuur geboren kinderen scoorden slechter op de vaardigheden
RJA, IBR totaal en bid-to-mom. Er bestonden verschillende verbanden tussen JA en de
metingen van taal en de algemene ontwikkeling. IJA higher level correleerde positief
met het onderdeel late gebaren uit de N-CDI. RJA en IJA higher level correleerden
negatief met de totale score op de VABS. IBR higher level correleerde significant met
de BSID-II-NL ontwikkelingsindex.
Inhoudstafel
INLEIDING
1
Prematuriteit
1
Definitie en prevalentie.
1
Oorzaken.
1
Gevolgen.
2
Korte termijn.
2
Lange termijn.
4
Cognitief.
4
Sociaal.
4
Adaptief.
4
Gedrag.
5
Ontwikkelingsstoornissen.
5
Autismespectrumstoornis
7
Definitie en prevalentie.
7
Oorzaken.
8
Biologisch.
8
Genetisch.
8
Omgeving.
9
Vroege signalen van ASS.
9
Imitatie, symbolisch spel en joint attention.
Joint attention
9
10
Componenten van joint attention.
10
De ontwikkeling van joint attention.
11
Resultaten vorig onderzoek.
12
Klinische populatie.
12
Prematuur geboren kinderen.
13
Theoretisch model.
14
Het belang van joint attention.
16
Het verband tussen joint attention en taal.
16
Het verband tussen joint attention en de algemene ontwikkeling.
17
Probleemstelling en onderzoeksvragen
18
METHODE
19
Steekproef
19
Prematuur geboren kinderen.
19
Controlegroep.
20
Materiaal
21
Algemeen.
21
Joint attention.
21
Taalvaardigheden.
25
Algemene ontwikkeling.
26
Procedure
27
Protocol.
27
RESULTATEN
29
Normaalverdeling
29
Joint attention vaardigheden
30
Beschrijvende statistiek.
30
Groepsvergelijking.
31
Taalvaardigheden en de algemene ontwikkeling
32
Beschrijvende statistiek.
32
Verband tussen joint attention en taalvaardigheden.
33
Verband tussen joint attention en de algemene ontwikkeling.
35
DISCUSSIE
36
Bespreking resultaten
36
Joint attention vaardigheden.
37
Taalvaardigheden en de algemene ontwikkeling.
39
Implicaties onderzoek
43
Sterktes en beperkingen
44
Toekomstig onderzoek
45
Conclusie
47
REFERENTIES
48
BIJLAGE 1: N-CDI 1 short form
62
BIJLAGE 2: NCDI acties en gebaren
64
BIJLAGE 3: Vineland Screener 0-6
66
Prematuriteit
Definitie en prevalentie. Prematuriteit is de geboorte van het kind vóór de
volledige
zwangerschapsduur
classificatiesystemen
gehanteerd
van
om
40
weken.
prematuriteit
Er
worden
te
definiëren.
verschillende
Een
eerste
mogelijkheid om prematuriteit te omschrijven, is volgens het aantal weken
zwangerschapsduur. In dit geval wordt de term ‘preterm’ gebruikt. Een premature baby
komt ter wereld vóór een zwangerschapsduur van 37 weken. Tussen een
zwangerschapsduur van 32 en 28 weken wordt gesproken over ernstig prematuur. Ten
slotte wordt een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken benoemd als extreme
prematuriteit. Een alternatieve manier om prematuriteit te omschrijven, is in functie van
het geboortegewicht van de baby. Bij een geboortegewicht lager dan 2500 gram wordt
de term laag geboortegewicht gehanteerd. Een gewicht lager dan 1500 gram wordt
gedefinieerd als zeer laag geboortegewicht (Kelly, 2006). In België werd in 2012 7.6%
van alle baby’s preterm (<37 weken) geboren. Het percentage ernstig premature
geboortes (<32 weken) bedroeg 0.7%. Bij 0.4% van de bevallingen was er sprake van
extreme prematuriteit (<28 weken) (Cammu, Martens, Van Mol, & Jacquemyn, 2012).
Oorzaken. Premature geboortes kunnen naargelang de causaliteit worden
opgedeeld in verschillende categorieën. Het grootste deel van de premature bevallingen
gebeurt op spontane wijze, zonder een aanwijsbare oorzaak voor de vroeggeboorte.
Hierbij gaat het om een spontaan voortijdig begin van het bevallingsproces of het
voortijdig breken van de vliezen. Daarnaast zijn er ook bevallingen waarbij er wel een
oorzaak kan geïdentificeerd worden. Omwille van medische complicaties bij de moeder
of bij het kind vindt de bevalling vroeger plaats of moet ze worden ingeleid.
Zwangerschappen
met
een
verhoogd
risico
zijn
onder
andere
een
meerlingzwangerschap, een zwangerschap door kunstmatige inseminatie of wanneer er
reeds eerder een premature bevalling plaatsvond (Moutquin, 2003; Tucker & McGuire,
2004). Er kan een verschillend profiel worden opgesteld voor vrouwen die spontaan
prematuur bevallen en voor vrouwen waarbij de premature bevalling wordt ingeleid.
Gemeenschappelijke risico’s voor beide groepen zijn een laag gewicht van de moeder
en een bloeding vroeg in de zwangerschap. Risicofactoren bij een spontane
vroeggeboorte zijn een jonge leeftijd van de moeder, abortus vóór de zwangerschap en
1
roken. Factoren waardoor er meer kans is op de tweede categorie vroeggeboortes zijn
onder andere een hoge leeftijd van de
moeder en een doodgeboorte vóór de
zwangerschap (Meis et al., 1995). In de literatuur worden ook verschillende medische
complicaties opgenoemd die een risico vormen voor een premature geboorte.
Voorbeelden hiervan zijn een te hoge bloeddruk bij de moeder, een onvoldoende groei
van
de
foetus,
een
bacteriële
infectie,
ondervoeding,
diabetes,
zwangerschapsvergiftiging en het loskomen van de placenta (Ananth & Vintzileos,
2006; Meis et al., 1995; Steer, 2005). Er kan dus geen algemene oorzaak worden
bepaald waarom een kind prematuur ter wereld komt. Meerdere factoren kunnen samen
een invloed uitoefenen en zowel de gezondheid van de moeder als de gezondheid van
het kind spelen een rol.
Gevolgen.
Korte termijn. Prematuriteit is de grootste voorspeller voor sterfgevallen binnen
het eerste levensjaar. De overlevingskansen variëren naargelang de zwangerschapsduur
en het geboortegewicht. (Kelly, 2006). Tweeënzeventig procent van de prematuur
geboren kinderen in een Belgische cohortstudie (Vanhaesebrouck et al., 2004)
overleefde op een leeftijd van 26 weken. Sterfte vond vooral plaats in de eerste dagen na
de geboorte. De overlevingskansen daalden naargelang het aantal weken prematuriteit
en waren het kleinst indien er een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken plaats
vond. De afgelopen jaren is de kans op overleven duidelijk gestegen, maar dit neemt
niet weg dat prematuriteit samengaat met heel wat risico’s en comorbiditeit.
Er vinden vaak medische complicaties plaats. Vooral de longen, ogen, hersenen
en het maag-darmstelsel zijn kwetsbaar (Gibson, 2007; Marlow, 2006). Deze
kwetsbaarheid weerspiegelt zich ook in het aantal consultaties door premature kinderen
binnen gezondheidsinstellingen. Uit onderzoek (Gray, Woodward, Spencer, Inder, &
Austin, 2006) naar het gebruik van deze instellingen door extreem premature kinderen
blijkt dat meer dan de helft van deze kinderen werd opgenomen in het ziekenhuis
gedurende de eerste twee levensjaren. Dit was dubbel zo veel als à term geboren
kinderen. Verschillende cohortstudies zijn uitgevoerd om de ontwikkeling van
premature kinderen op te volgen. Eén van de meeste gekende is de Extremely Premature
Infants Cure (EPICure) studie uit Groot-Brittannië (Costeloe, 2012; Marlow, 2006;
2
Wood, Marlow, Costeloe, Gibson, & Wilkinson, 2000). Op een leeftijd van 30 maanden
was er bij 24% van de onderzochte kinderen sprake van een ernstige achterstand. Deze
achterstand uitte zich op verschillende domeinen, waaronder de motorische, de
sensorische en de taalontwikkeling. Bij ongeveer één vierde van de kinderen werd er
een matige achterstand vastgesteld en bij de overige helft van de kinderen was er sprake
van een normaal ontwikkelingsverloop. In de Extremely Preterm Infants in Belgium
(EPIBEL) (Vanhaesebrouck et al., 2004) werd bij 33% van de extreem premature
kinderen neurologische morbiditeit vastgesteld bij hun ontslag uit het ziekenhuis.
Slechts bij 37% was er op dat moment geen sprake van ernstige morbiditeit van de
hersenen, longen of ogen.
In Nederland vond de Leiden Follow-Up Project on
Prematurity (LFUPP) studie plaats (Stoelhorst et al., 2003). Op de leeftijd van 24
maanden vertoonde 40% van de prematuur geboren kinderen een mentale en/of
psychomotorische achterstand. Deze verschillende nationale cohortstudies tonen niet
enkel de kwetsbaarheid aan voor medische problemen bij prematuur geboren kinderen
maar tonen ook dat in de verdere ontwikkeling verschillende vaardigheden vertraagd of
minder goed ontwikkelen. Deze achterstand situeert zich op verschillende domeinen,
onder andere bij taal, motoriek en cognitie.
Om rekening te houden met de achterstand die premature kinderen ervaren,
wordt de leeftijd van premature kinderen aangepast tot en met het tweede levensjaar. Op
die manier wordt er gecorrigeerd voor prematuriteit. Premature kinderen zouden
normaal gezien nog een aantal weken verder ontwikkelen in de buik. Hierdoor
weerspiegelt de leeftijd berekend vanaf het moment dat ze ter wereld komen niet goed
hun echte ontwikkelingsleeftijd. Het aantal weken dat het kind vóór de normale
zwangerschapsduur van 40 weken is geboren, wordt daarom van de chronologische
leeftijd
afgetrokken
om
een
betere
indicatie
te
krijgen
van
de
echte
ontwikkelingsleeftijd. Er wordt aangeraden om gedurende de eerste twee tot drie
levensjaren een gecorrigeerde leeftijd in te voeren (American Academy of Pediatrics
[AAP], 2004).
Naast de korte termijn gevolgen zijn er ook problemen die persisteren tot in de
kindertijd, adolescentie of volwassenheid. In het volgende onderdeel worden de lange
termijn gevolgen van prematuriteit besproken.
3
Lange termijn. Uit verschillende studies blijkt dat prematuur geboren kinderen
op latere leeftijd vaker problemen ervaren op verschillende ontwikkelingsdomeinen.
Prematuriteit blijkt ook een groter risico op een ontwikkelingsstoornis met zich mee te
brengen.
Cognitief. Premature kinderen vertonen vaak een cognitieve achterstand ten
opzichte van hun leeftijdsgenoten. Taal, geheugen, executieve functies en andere
ontwikkelingsfuncties zijn afhankelijk van het intellectuele vermogen en worden
daarom ook beïnvloed. Deze achterstand blijft vaak persisteren tot in de adolescentie en
jongvolwassenheid (Msall & Park, 2008). De EPICure studie toonde aan dat er op
zesjarige leeftijd bij 24% van de premature kinderen nog altijd sprake was van een
ernstige achterstand, waaronder een lager dan gemiddeld IQ. Leerproblemen kwamen
vaak voor en extra schoolse ondersteuning was nodig (Marlow, 2006). Ongeacht of er
sprake was van een achterstand op één of op meerdere ontwikkelingsdomeinen,
vertoonde ongeveer één vierde van de premature kinderen een beperking in het
cognitieve domein (Van Baar, van Wassenaer, Briët, Dekker, & Kok , 2005).
Sociaal. Prematuur geboren kinderen ondervinden vaak moeilijkheden in het
leggen van sociaal contact en het onderbouwen van vriendschap. Verschillende
oorzaken zijn hiervoor geopperd. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en
andere ontwikkelingsstoornissen kunnen een mediërende variabele zijn. Hierbij wordt
prematuriteit voorgesteld als een onrechtstreekse variabele, die via het veroorzaken van
een ontwikkelingsstoornis oorzaak is van een verminderd (kwalitatief of kwantitatief)
contact met leeftijdsgenoten. De opvoeding van de ouders kan ook een rol spelen. Er
wordt geopperd dat ouders van premature kinderen meer beschermend opvoeden. Dit
kan leiden tot minder goed ontwikkelde sociale vaardigheden bij het kind. Een
achterstand op (non-) verbaal vlak kan de sociale interactie met leeftijdsgenoten
belemmeren. Het kind kan zich onzeker voelen in sociale situaties en zich sneller
terugtrekken. Medische complicaties of een groeiachterstand kunnen een extra obstakel
vormen. Deze en tal van andere redenen zijn een mogelijke verklaring waarom
prematuur geboren kinderen een achterstand ervaren op sociaal vlak (Msall & Park,
2008).
Adaptief. Ook op het gebied van adaptief functioneren ondervinden prematuur
geboren kinderen moeilijkheden. Er worden vaak schoolmoeilijkheden waargenomen.
4
Extra schoolse ondersteuning is nodig aangezien prematuur geboren kinderen vaak later
aan hun schoolloopbaan beginnen, een jaar moeten overzitten of een lager niveau halen
dan de kinderen in hun klas (Msall & Park, 2008). In vergelijking met een
controlegroep scoorden prematuur geboren kinderen op vijfjarige leeftijd slechter op
een meting van het mentale welzijn. Zowel op de sociale als gedragsmatige
componenten werden meer problemen aangegeven in vergelijking met een
controlegroep van à term geboren kinderen (Elgen et al., 2012).
Gedrag. Als laatste domein wordt de gedragsmatige en emotionele status
beschreven. Gedrags- en emotionele stoornissen komen vaak voor bij premature en
extreem premature kinderen. Er is een verhoogde kans op agressief en hyperactief
gedrag, net als op angst en depressie (Msall & Park, 2008). Een recente studie (Johnson
& Marlow, 2011) schetst een veelvoorkomend gedragsbeeld van premature kinderen
waarbij het gedrag bestaat uit externaliserend (onaandachtig en hyperactief) gedrag
enerzijds en een hoger risico op internaliserende (sociale en emotionele) problemen
anderzijds. Hierbij aansluitend werd vastgesteld dat één vierde van de premature
kinderen uit een Nederlandse cohorte een beperking vertoonde op gedragsmatig domein
op vijfjarige leeftijd (Van Baar et al., 2005).
Ontwikkelingsstoornissen. In de volgende paragraaf gaat de aandacht uit naar het
risico
dat
premature
kinderen
lopen
op
een
ontwikkelingsstoornis.
Een
ontwikkelingsstoornis vindt zijn aanvang in de vroege kinderjaren. Er kunnen
problemen optreden in de verwerving van taal, communicatieve, motorische of sociale
vaardigheden (of een combinatie hiervan). De problemen kennen een progressieve
verbetering, maar vaak blijven moeilijkheden of tekortkomingen tot in de
volwassenheid bestaan. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV) worden deze stoornissen onder de categorie ‘Stoornissen die
meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie
gediagnosticeerd worden’ geplaatst (American Psychiatric Association [APA], 2000).
De diagnose wordt binnen bovengenoemde leeftijdperiodes gesteld. Uitzonderlijk
kunnen deze stoornissen ook pas op latere leeftijd duidelijk tot uiting komen. Eveneens
kunnen andere stoornissen die buiten deze categorie vallen ook hun eigenlijke
oorsprong kennen in de kindertijd.
5
Uit een recente overzichtsstudie (Johnson en Marlow, 2011) blijkt dat studies
(Botting, Powls, Cooke, & Marlow, 1997; Elgen, Sommerfelt, & Markestad, 2002;
Indredavik et al., 2004, 2005; Johnson et al., 2010a; Whitaker et al., 1997) die gebruik
maken van de DSM-IV criteria, aan de hand van een psychiatrisch diagnostische
evaluatie, het risico op een ontwikkelingsstoornis drie tot vier keer hoger inschatten bij
prematuur geboren kinderen in vergelijking met à term geboren kinderen. Het risico op
een ontwikkelingsstoornis is omgekeerd evenredig verbonden met het aantal weken
prematuriteit en het geboortegewicht. Extreem premature baby’s (<28 weken) lopen dus
een groter gevaar dan ernstig prematuur en prematuur geboren baby’s (Johnson &
Marlow, 2011). Bovendien is er niet alleen sprake van een verhoogde prevalentie in de
premature groep. Wanneer de prematuur geboren kinderen niet klinisch scoren op
diagnostische vragenlijsten voor ADHD en een autismespectrumstoornis (ASS),
behalen ze wel hogere scores dan de à term geboren kinderen. Deze hogere scores
betekenen dat er meer symptomen terug te vinden zijn in de premature groep dan in de à
term geboren groep (Johnson & Marlow, 2011). Verschillende follow-up studies
werden reeds opgezet om de prevalentie van ontwikkelingsstoornissen na te gaan
binnen de populatie van prematuur geboren kinderen (Indredavik et al., 2010; Johnson
et al., 2010b; Limperopoulus et al., 2008). Uit deze verschillende onderzoeksopzetten
bleek een groot aantal prematuur geboren kinderen, tussen 23 en 28 procent, een
psychiatrische stoornis of ontwikkelingsstoornis te hebben ontwikkeld. Ze liepen een
hoger risico op onder andere het ontwikkelen van ADHD, een autismespectrumstoornis
of een emotionele stoornis (Indredavik et al., 2004). Er wordt ook een verband tussen
een autismespectrumstoornis en prematuriteit gevonden indien retrospectief wordt
teruggekeken
vanuit
een
groep
kinderen
gediagnosticeerd
met
deze
ontwikkelingsstoornis. Zowel prematuriteit, een laag geboortegewicht en dismaturiteit
bleken een voorspellende waarde te hebben als men de ontwikkelingsanamnese
herbekeek van kinderen met ASS (Brimacombe, Ming, & Lamendola, 2007; Gardener,
Spiegelman, & Buka, 2011; Lampi et al., 2012).
Uit
bovenstaande resultaten blijkt dat zowel longitudinaal als retrospectief
onderzoek aantoont dat prematuur geboren kinderen een hoger risico lopen op een
ontwikkelingsstoornis, waaronder een autismespectrumstoornis.
6
Autismespectrumstoornis
Definitie
en
prevalentie.
Een
autismespectrumstoornis
(ASS)
wordt
gekenmerkt door een beperking in de volgende triade: sociale interactie, communicatie,
verbeelding en gedrag (Wing, 1997; APA, 2000). Binnen de Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders IV-TR (DSM IV-TR) wordt een beperking in deze triade
ingedeeld onder de ruimere categorie van pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Volgens
de DSM IV-TR categorisatie (APA, 2000) dient er vóór het derde levensjaar een
achterstand of abnormaliteit waargenomen te zijn binnen de sociale interactie met
anderen, het taalgebruik binnen sociale communicatie en in het gebruik van symbolisch
of fantasiespel. De verzamelnaam autismespectrumstoornissen wordt gebruikt als
noemer voor de autistische stoornis, de stoornis van Asperger en de Pervasieve
ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven. De vernieuwde DSM-5 gebruikt
enkel nog de term ASS als overkoepelende noemer en stelt dat binnen dit spectrum het
beeld van ASS kan verschillen naargelang de ernst van de symptomen. De drie criteria
waaraan een persoon moet voldoen om de diagnose te ontvangen blijven dezelfde, maar
werden samengevoegd tot twee criteria. Enerzijds moet er een tekortkoming in de
communicatie en sociale interactie worden vastgesteld. Anderzijds moet de persoon last
hebben van beperkte repetitieve gedragingen, interesses en activiteiten (APA, 2013).
De schatting van de wereldwijde prevalentie van ASS in de algemene populatie ligt
rond 0.6% (Dereu et al., 2010; Elsabbagh et al., 2012; Fombonne, 2009). Het
prevalentiecijfer bij extreem premature kinderen wordt hoger geschat. Twee
prospectieve studies (Johnson et al., 2010a; Pinto-Martin et al., 2011) vonden een cijfer
van 5 en 8% in onderzoek bij prematuur geboren kinderen. Beide studies maakten in
hun onderzoeksopzet gebruik van een diagnostisch instrument om de diagnose ASS te
stellen en gingen daarmee voorbij aan het louter screenen van een mogelijke
ontwikkelingsstoornis. Het risico verschilt naargelang het aantal weken prematuriteit en
toont een omgekeerd evenredig verband met het aantal zwangerschapsweken. Hoe
kleiner het aantal voldragen zwangerschapsweken, hoe hoger het risico op ASS
(Leavey, Waigenbaum, Heavner, & Burstyn, 2013).
7
Oorzaken. De exacte oorzaak van autisme is ongekend. Er spelen zowel
genetische, biologische als omgevingsfactoren een rol.
Biologisch. Een mogelijke verklaring voor de verhoogde kans op ASS bij
extreem premature kinderen is een neurologische oorzaak. Veranderingen of
abnormaliteiten in de structuur, groei en werking van de hersenen bij premature
kinderen kunnen een verklarende factor zijn voor de beperkingen die worden
vastgesteld
in
verschillende
ontwikkelingsdomeinen
(Limperopoulus,
2005;
Limperopoulos et al., 2005, 2007; Shah et al., 2006; Skranes et al., 2012) Deze
neurologische bevindingen kunnen de mediërende verklaring zijn voor de ASS
symptomen die in verhoogde mate voorkomen bij premature kinderen. Verschillende
paden
zijn
mogelijk.
Een
verminderde
connectiviteit
tussen
verschillende
hersengebieden bij premature kinderen is een eerste mogelijke verklaring die wordt
geopperd. Onderzoek suggereert dat autisme samenhangt met een verstoorde
connectiviteit tussen gebieden die hogere orde taal, cognitieve, sociale en emotionele
functies mediëren. Een tweede mogelijke verklaring is dat de hersenen van premature
kinderen zich minder goed ontwikkelen en een andere groei kennen. Daarnaast hebben
neuropathologische studies ook abnormale cellulaire structuren en processen
aangetoond. Deze twee laatste vaststellingen kunnen verklaren waarom de hersenen van
premature kinderen anders werken. Premature kinderen vertonen vaak beschadiging van
of abnormaliteiten aan de hersenen en deze kunnen mogelijks de cognitieve, affectieve
en gedragsmatige aspecten van autisme tot stand brengen (Limperopoulos, 2009; 2010;
Msall, 2010).
Genetisch. Door middel van tweeling- en familiestudies is aangetoond dat
erfelijkheid en genen een rol spelen in het ontstaan van autisme. Familieleden hebben
niet alleen een grotere kans op autisme maar door de genetische component is er ook
meer kans op mildere variaties van de triade. We spreken in dit verband over het
broader autism phenotype (BAP) (Stone, McMahon, Yoder, & Walden, 2007). Het BAP
wordt gekenmerkt door meer subtiele kenmerken van ASS (Cassel, Messinger, Ibanez,
& Haltigan, 2007). De kenmerken van dit fenotype halen vaak de diagnostische drempel
niet, maar oefenen toch een invloed uit op de ontwikkeling van het kind.
In vergelijking met à term geboren kinderen, hebben prematuur geboren
kinderen gemiddeld hogere scores op dimensionele maten van ASS. Er zit meer variatie
8
op hun scores en ze scoren vaker subklinisch. De distributie van ASS symptomen is
asymmetrisch bij prematuur geboren kinderen. Er zijn meer prematuur geboren
kinderen die boven het gemiddelde scoren. Hoewel een deel van de kinderen de
diagnose van ASS werkelijk ontvangt, blijft er een groot deel over dat lichtere
kenmerken van ASS vertoont. Zo zijn er veel kinderen die moeilijkheden in sociale en
communicatieve vaardigheden vertonen die onder de klinische drempel vallen (Johnson
et al., 2010a; Johnson & Marlow, 2010). De term BAP is dus eveneens van toepassing
binnen deze risicogroep. Niet enkel ASS komt meer voor, ook mildere variaties van
ASS zijn proportioneel meer aanwezig.
Omgeving. Een andere denkpiste beschouwt prematuriteit als een schadelijke
omgevingsfactor. De hersenen van premature kinderen zijn nog niet volledig
ontwikkeld en worden buiten de buik van de moeder aan andere omgevingsfactoren
blootgesteld dan normaal het geval zou zijn. Hierdoor kan de ontwikkeling anders
verlopen (Johnson et al., 2010a).
Vroege signalen van ASS. Er is reeds veel onderzoek gebeurd rond signalen in
de vroege ontwikkeling die een indicatie kunnen vormen voor een latere diagnose ASS.
Het onderzoek naar deze signalen is belangrijk voor zowel de diagnostiek als de
behandeling van ASS. De vroegdetectie van symptomen kan helpen om sneller het
vermoeden van of een effectieve diagnose te stellen waardoor zowel het kind als de
ouders sneller en beter begeleid kunnen worden. Risicogroepen, zoals extreem
prematuur geboren kinderen, kunnen beter worden opgevolgd en ondersteund. Op
verschillende domeinen zijn zowel met retrospectieve als prospectieve studies vroege
signalen gedetecteerd, zo ook op het sociaalcommunicatieve domein (Zwaigenbaum,
Bryson, & Garon, 2013).
Imitatie, symbolisch spel en joint attention. Drie vroege predictoren voor de
sociaalcommunicatieve ontwikkeling zijn joint attention, imitatie en symbolisch spel
(Sigman, Dijamco, Gratier, & Rozga, 2004; Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006).
In één van de eerste epidemiologische studies (Charman et al., 1997) bleken kinderen
met autisme op deze eerdergenoemde vroege predictoren een beperking te vertonen in
vergelijking met controlegroepen. Hoewel sommige kinderen in de autismegroep
functioneel spel vertoonden, werd symbolisch spel minder waargenomen. Verder bleek
9
dat kinderen met autisme hun blik minder alterneerden tussen het speelgoed en de
volwassene en dat ze minder oogcontact hielden met de onderzoeker tijdens de joint
attention taken. Ten slotte slaagden kinderen met autisme er ook minder goed in om te
imiteren.
Imitatie is vanaf de geboorte aanwezig. Baby’s imiteren gezichtsuitdrukkingen
en proberen hun mond te bewegen. Imitatie zorgt voor verbondenheid en stelt het kind
in staat om te leren. Op de leeftijd van negen maanden kan het kind directe en
uitgestelde imitaties uitvoeren op objecten (Sigman et al., 2004; Toth et al., 2006).
Symbolisch spel is een tweede vaardigheid om taal en communicatieve vaardigheden
aan te leren. Symbolisch spel is doen-alsof-spel, hierbij doet een kind alsof een
voorwerp of hijzelf iets anders is of doet dan in werkelijkheid het geval is. Functioneel
spel, dat we kunnen zien als pre-symbolisch spel, ontwikkelt zich gedurende het eerste
levensjaar. Het kind speelt met het speelgoed op een functionele manier, het materiaal
wordt gebruikt waarvoor het wordt bedoeld. Symbolisch spel start rond het eerste
levensjaar en wordt complexer tijdens het tweede levensjaar (Sigman et al., 2004; Toth
et al., 2006). Ten slotte is er joint attention. Joint attention is de triadische interactie
waarbij de interesse van een persoon tot een voorwerp of gebeurtenis gelijktijdig wordt
gecommuniceerd naar een andere persoon via het delen van aandacht. (Morales et al.,
2000; Mundy, Gwaltney & Henderson, 2010; Striano & Stahl, 2005). In het volgende
onderdeel wordt dieper ingegaan op deze vaardigheid.
Joint attention
Componenten van joint attention. Joint attention (JA) omvat verschillende
componenten. Er wordt een onderscheid gemaakt volgens twee dimensies. Enerzijds
naargelang het doel van JA: imperatief of declaratief. Imperatief JA gedrag is
instrumenteel gedrag. Het kind trekt de aandacht van de andere persoon om hulp te
vragen om een object te verkrijgen of te gebruiken. De functie van declaratieve JA
daarentegen is het spontaan willen delen van ervaringen en interesses met anderen. Het
is sociaal gedrag. Het kind wil informatie delen met de andere persoon of de andere
persoon betrekken in zijn spel (Schertz & Odom, 2004). De tweede dimensie maakt een
onderscheid tussen passieve JA (volgend) en actieve JA (initiërend). Passieve JA of
10
responding to joint attention (RJA) wordt gedefinieerd als de mogelijkheid om aandacht
te geven aan de richting waarin een persoon kijkt en de gebaren die een persoon maakt,
en om deze in de juiste richting te volgen. Actieve JA of initiating joint attention (IJA)
verwijst naar de mogelijkheid om zelf je blikrichting en gebaren aan te wenden om de
aandacht van anderen te trekken (Mundy et al., 2007).
De ontwikkeling van joint attention. Joint attention ontwikkelt zich gedurende
het
eerste
levensjaar.
RJA
en
IJA
kennen
evenwel
een
verschillend
ontwikkelingsverloop (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; Corkum & Moore, 1998;
Schietecatte; 2010). Rond de leeftijd van drie maanden start de ontwikkeling van RJA
en probeert het kind de blik te volgen. Dit volgen beperkt zich op dit moment nog tot
voorwerpen die zich dichtbij bevinden (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; D’entremont,
2000; D’entremont, Hains, & Muir, 1997; Gredebäck, Fikke, & Melinder, 2010;
Schietecatte, 2010) Wanneer het kind rond zes maanden oud is, is het in staat om de
blikrichting en de oogbewegingen van een andere persoon te volgen (Buruma & BlijdHoogewys, 2010; Gredebäck et al., 2010; Schietecatte, 2010). RJA kent in zijn verdere
ontwikkeling nog een grote groei tot de leeftijd van ongeveer 12 maanden waarbij een
kind ook voorwerpen die verder weg zijn, buiten het gezichtsveld, leert volgen. Er
wordt gesteld dat een kind rond de leeftijd van 10 maanden betrouwbare RJA responsen
stelt (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; Corkum & Moore, 1998; Gredebäck et al.,
2010; Morales et al., 2000; Schietcatte, 2010).
IJA ontwikkelt later dan RJA. Op de leeftijd van negen maanden vindt er een
belangrijke ontwikkelingsstap plaats en ontstaat de mogelijkheid tot triadische
interactie. Vóór deze leeftijd interageert een kind met zijn opvoeder op een dyadische
manier. Deze interactie is beperkt tot het kind en zijn partner. Het kind leert zich aan te
passen aan zijn interactiepartner. Wanneer triadische interactie ontstaat, leert het kind
zijn bewegingen en blikrichting te coördineren om te communiceren over objecten met
een andere persoon (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; Sigman et al., 2004; Toth et al.,
2006). De mogelijkheid om triadische interacties te stellen, is noodzakelijk voor IJA.
Tussen de leeftijd van 9 en 12 maand vindt vervolgens de ontwikkeling van IJA plaats
(Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; Schietecatte, 2010). Op het einde van het eerste
levensjaar is een kind in staat een blik betrouwbaar te volgen en beschikt het over de
11
mogelijkheid tot IJA. Na de leeftijd van 12 maanden ontwikkelt het kind meer
uitgebreide en betrouwbare responsen totdat de RJA en IJA vaardigheden stagneren, dit
rond de leeftijd van 18 maanden (Gredebäck et al., 2010; Schietecatte, 2010). Uit het
verschillende ontwikkelingsverloop van RJA en IJA kan worden afgeleid dat het gaat
om twee onafhankelijke processen. RJA ontwikkelt rond de leeftijd van zes maanden
terwijl IJA zich op latere leeftijd, tussen 9 en 12 maanden ontwikkelt. Onderzoek naar
voorlopers van JA bracht aan het licht dat IJA en RJA correleren met verschillende
vroege vaardigheden. Ook hier komt het onderscheid tussen de twee processen dus naar
voor (Schietecatte, 2010). Uit hersenonderzoek blijkt bovendien dat beide processen een
beroep doen op verschillende hersendelen. IJA situeert zich in de frontale en centrale
hersengebieden. RJA bevindt zich in de pariëtale gebieden (Corkum & Moore, 1998).
Resultaten vorig onderzoek.
Klinische populatie. Personen met autisme hebben moeite met het verwerken
van informatie die aan zichzelf of anderen refereert. Hierdoor kan joint attention
gebruikt worden als indicator voor autisme omdat deze vaardigheid vereist dat
informatie over zichzelf en anderen tegelijk wordt verwerkt en geïntegreerd. Kinderen
met ASS hebben het zowel moeilijk met het volgen van een blik- of wijsrichting als met
het trekken van de aandacht van andere personen (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010).
Voornamelijk met het richten van declaratieve JA ervaren ze moeite (Mundy & Newell,
2007). IJA wordt in het onderzoek naar ASS beschouwd als een betere predictor dan
RJA. Personen met autisme scoren vaak minder goed op IJA (Chiang, Soong, Lin, &
Rogers, 2008; Mundy, Gwaltney, & Henderson, 2010; Mundy, Sullivan, &
Mastergeorge, 2009). Dit terwijl personen met autisme er beter in slagen om joint
attention te volgen en er dus minder variatie zit op deze factor. Zowel IJA als RJA
hangen samen met de ontwikkeling van taal, maar enkel IJA is ook geassocieerd met
sociale en affectieve symptomen binnen autisme (Mundy et al., 2009). Samenvattend
kan gesteld worden dat kinderen met autisme minder joint attention gedrag stellen,
zowel
in
vergelijking
met
kinderen
met
als
met
kinderen
zonder
ontwikkelingsmoeilijkheden. Bij kinderen die risico lopen op autisme kunnen we vanaf
de leeftijd van 15 tot 18 maanden reeds vaststellen dat ze minder IJA en RJA
handelingen uitvoeren. Problemen met het initiëren van joint attention blijkt een meer
12
robuuste voorspeller te zijn van autisme dan RJA. Moeilijkheden met IJA zijn
duidelijker en langduriger aanwezig dan problemen met RJA.
JA is niet alleen een vroeg signaal van ASS, JA bepaalt eveneens mee de
uitkomst van ASS. Kinderen met ASS die moeilijkheden ervaren met het ontwikkelen
van JA vaardigheden, hebben een slechtere prognose. Bovendien heeft therapie ook
minder effect bij kinderen met JA moeilijkheden (Charman, 2003; Mundy & Newell,
2007; Schietecatte, 2010).Vroege interventies die voor een verbetering zorgen in JA
gedrag, hebben ook hun effect op de sociale leerervaringen die volgen op joint attention.
Deze vaststelling toont aan dat joint attention een sleutelrol speelt in de ontwikkeling
van autisme (Mundy et al., 2010).
Prematuur geboren kinderen. In recente studies (De Schuymer et al., 2011a,
2011b) werd een verschil gevonden tussen prematuur geboren kinderen en à term
geboren kinderen bij zowel Initiating Behavioral Requests (IBR) als RJA vaardigheden.
De prematuur geboren kinderen scoorden slechter op RJA dan de à term geboren
kinderen op de leeftijd van negen maanden. Op de leeftijd van 14 maanden scoorden de
prematuur geboren kinderen slechter op IBR dan de à term geboren kinderen. Op de
leeftijd van drie en zes maanden werd er geen verschil teruggevonden. Een vaststelling
die verklaard kan worden doordat triadische vaardigheden zich pas beginnen te
ontwikkelen vanaf de leeftijd van zes maanden en verschillen vóór die leeftijd dus niet
zichtbaar zijn. Bovendien is aangetoond dat verschillen tussen prematuur en à term
geboren kinderen dynamisch zijn en fluctueren naargelang de leeftijd waarop ze worden
onderzocht. Onderzoek op de leeftijd van twee jaar vond een verschil tussen prematuur
en à term geboren kinderen wat betreft IJA. De prematuur geboren kinderen beschikten
over minder IJA vaardigheden dan de à term geboren groep (De Groote, Roeyers, &
Warreyn, 2006). In studies waarbij de interactie met de moeder werd bestudeerd, werd
reeds op de leeftijd van 6 en 12 maanden vastgesteld dat prematuur geboren kinderen
minder initiaties stelden dan à term geboren kinderen (Garner, Landry, & Richardson,
1991; Landry, Smith, & Miller-Loncar, 1997).
De resultaten van premature kinderen op joint attention metingen hangen ook
samen met andere variabelen. Eén van de belangrijkste variabelen die de uitkomst
medieert, is de risicostatus van het premature kind. Kinderen met een groter aantal
medische
complicaties
of
met
een
extreem
lage
geboorteleeftijd
of
laag
13
geboortegewicht, scoren slechter op onder andere metingen van joint attention (De
Groote et al., 2006; Garner et al., 1991). Verder blijkt ook dat kinderen slechter scoren
indien ze niet deelnemen aan een interventieprogramma en van het mannelijke geslacht
zijn (Olafsen et al., 2012).
Theoretisch model. Zowel kinderen met autisme als prematuur geboren
kinderen scoren slechter op joint attention metingen dan kinderen met een typische
ontwikkeling (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; De Schuymer, De Groote, Beyers,
Striano, & Roeyers, 2011a; De Schuymer, De Groote, Striano, Stahl, & Roeyers,
2011b). Vooral op de IJA maten behalen kinderen met autisme lagere scores, het
verschil op de RJA maten is minder duidelijk (Chiang et al., 2008; Mundy & Newell,
2007; Mundy et al., 2009, 2010). In het stuk rond de ontwikkeling van JA werd
weerhouden dat RJA en IJA twee aparte processen vormen, met een eigen
ontwikkelingsverloop (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; Corkum & Moore, 1998;
Schietecatte; 2010). Onderstaand model biedt een mogelijke theoretische verklaring
voor het verschil tussen beide vormen van JA.
Mundy heeft een model bedacht waarbij joint attention wordt voorgesteld als een
informatieverwerkingssysteem. Initiating joint attention (IJA) en responding to joint
attention (RJA) worden in dit model gezien als twee distincte processen. Joint attention
is het resultaat van de samenwerking tussen een anterieur en posterieur corticaal
aandachtsnetwerk in onze hersenen. Interne informatie over onze eigen visuele aandacht
wordt parallel verwerkt met externe informatie over de visuele aandacht van anderen
(Mundy et al., 2009). Door groei en oefening wordt dit netwerk getraind en vormt het
na enige tijd een automatische sociale executieve functie. Zo vergt het coördineren van
onze aandacht tijdens sociale interacties (bijna) geen moeite meer (Mundy et al., 2010;
Mundy & Newell, 2007; Mundy et al., 2009). Het onderscheid tussen beide vormen van
JA is aangetoond in onderzoek waaruit blijkt dat er bij IJA meer frontale activiteit te
zien is, terwijl RJA processen zich meer afspelen in de pariëtale en temporale gebieden
(Corkum & Moore, 1998; Mundy et al., 2009). Het posterieure netwerk ontwikkelt zich
tijdens de eerste levensmaanden en dit heeft de mens gemeenschappelijk met andere
diersoorten. Het reguleert onvrijwillige aandacht en zorgt ervoor dat we letten op de
oog- en hoofdbewegingen van anderen. Het richt de aandacht op biologisch belangrijke
14
stimuli. Daartegenover wordt IJA ondersteund door het anterieure aandachtsysteem dat
zich later ontwikkelt. Dit systeem verzorgt de intentionele, doelgerichte aandacht. Het
anterieure en posterieure netwerk stellen beiden andere functies in werking en vertonen
een ander ontwikkelingsverloop waardoor de verschillen tussen IJA en RJA verklaard
kunnen worden. Beide systemen interageren wel en staan dus niet volledig los van
elkaar (Mundy et al., 2007; Mundy et al., 2009). Joint attention ontwikkelt naarmate de
systemen beter op elkaar afgestemd geraken en wanneer het systeem sneller, efficiënter
en meer complex wordt. Het kind moet in de eerste levensmaanden oefenen met het
delen en richten van aandacht. In het begin is dit een vermoeiend proces, maar reeds
tegen de leeftijd van één jaar wordt dit proces deels automatisch geactiveerd tijdens
sociale interactie en vraagt het veel minder inspanning (Mundy & Newell, 2007; Mundy
et al., 2009). Problemen met joint attention komen tot stand wanneer de integratie
tussen het anterieure en posterieure aandachtnetwerk niet vlot verloopt.
Het model legt de link met autisme via hersenonderzoek bij personen met
autisme waarbij een verminderde connectiviteit tussen hersengebieden is aangetoond
(Mundy et al., 2009). Moeilijkheden met joint attention, zoals bij autisme, kunnen een
vroege indicator zijn dat de verspreiding van dit parallelle netwerk niet zoals normaal
verloopt. Deze verminderde connectiviteit verstoort de ontwikkeling van joint attention
en veroorzaakt zo de sociale problemen die kenmerkend zijn voor autisme. Het verschil
tussen RJA en IJA kan verklaard worden doordat IJA meer inspanning vraagt van het
systeem dan RJA. Door de hogere last die IJA legt op de interactie van de twee
systemen, worden de verschillen op deze maat groter en duidelijker. Een andere
mogelijke verklaring is dat bepaalde genen die afhankelijk zijn van de activering anders
tot uiting komen en zo problemen veroorzaken (Mundy et al., 2010; Mundy & Newell,
2007; Mundy et al., 2009).
Net zoals bij kinderen met autisme is er bij prematuur geboren kinderen vaak sprake van
hersenbeschadiging of een verminderde connectiviteit in de hersenen. Dit kan verklaren
waarom prematuur geboren kinderen een hoger risico lopen op minder goed
ontwikkelde gedeelde aandachtsvaardigheden (Limperopoulos, 2009;
2010; Msall,
2010).
15
Het
belang
van
joint
attention.
De
eerder
genoemde
vroege
sociaalcommunicatieve vaardigheden, waaronder JA, hangen samen met het latere talig
en cognitief functioneren. Metingen van cognitieve ontwikkeling en taalontwikkeling
zijn positief gecorreleerd met de uitkomst op metingen van joint attention, imitatie en
symbolisch
spel.
Kinderen
die
op
jongere
leeftijd
sterker
scoren
op
sociaalcommunicatieve gedragingen hebben later betere taal- en intellectuele
vaardigheden. Symbolisch spel, imitatie en JA dragen bij tot de ontwikkeling van deze
vaardigheden omdat ze alle drie de mogelijkheid bieden om te leren en om verbale en
non-verbale interactie te oefenen. Het vermogen om aandacht te delen met andere
mensen geeft toegang tot informatie; informatie waarmee een kind zijn taal en kennis
kan uitbreiden (Poon, Watson, Baranek, & Poe, 2012; Schietecatte, 2010). Joint
attention hangt ook samen met de sociale en gedragsmatige competentie die een kind op
latere leeftijd ontwikkelt. De mogelijkheid om op een adequate manier deel te nemen en
zich aan te passen aan de sociale interacties in het dagdagelijkse leven is een belangrijke
vaardigheid. Hogere RJA en IJA scores op de leeftijd van één jaar bleken in een
longitudinale studie meer sociale competentie en minder externaliserend gedrag te
voorspellen (Vaughan Van Hecke et al., 2007). Joint attention blijkt een belangrijke rol
te spelen in tal van ontwikkelingsvaardigheden. In de volgende paragrafen worden twee
van hen, taal en de algemene ontwikkeling, verder belicht.
Het verband tussen joint attention en taal. Recente studies tonen aan dat hogere
scores op verschillende metingen van JA samenhangen met een beter verworven
taalexpressie en –receptie op latere leeftijd. Voornamelijk RJA bleek een belangrijke
voorspeller te zijn van latere taalvaardigheden (De Schuymer et al., 2011b; Murray et
al., 2008; Sullivan et al., 2007). Er werd aangetoond dat de JA metingen unieke variatie
in de taaluitkomsten verklaarden. Het effect van prematuriteit op taalontwikkeling werd
partieel gemedieerd door preverbale vaardigheden, zoals joint attention. Eerder
onderzoek vond reeds een positief verband tussen de ontwikkeling van RJA in de eerste
twee levensjaren en de latere woordenschat en het gebruik van expressieve taal van het
kind. RJA op de leeftijd van 6 en 18 maanden correleerde positief met expressieve en
receptieve taal gemeten op de leeftijd van 20 maanden. Als verklaring werd geopperd
dat het volgen van aandacht het kind in staat stelt om zijn woordenschat uit te bouwen
(Morales et al., 2000). Deze verklaring wordt ondersteund door de vaststelling dat
16
tussen de leeftijd van 11 en 15 maanden de woordenschat van een kind een enorme
groei kent, gelijktijdig met de periode waarin ook JA verder ontwikkelt (Kwisthout,
Vogt, Haselager, & Dijkstra, 2008). In een ander onderzoeksopzet werden verschillende
significante correlaties gevonden tussen JA en receptief en expressief taalgebruik op
latere leeftijd. RJA vaardigheden op 18 maanden correleerden positief met receptief
taalgebruik op 18 maanden. IJA vaardigheden op 18 maanden correleerden positief met
receptieve taal op 24 maanden en met receptieve en expressieve taal op 36 maanden. Na
verdere analyse bleek echter dat er geen unieke toevoeging was van de JA vaardigheden
bovenop de cognitieve vaardigheden gemeten op 12 maanden (Schietecatte, 2010). In
ander onderzoek hing RJA, gemeten op de leeftijd van 10 en 11 maanden, niet samen
met expressieve en receptieve taalscores op de leeftijd van 18 maanden maar wel met
het gebruik van gebaren op deze leeftijd (Brooks & Meltzoff, 2005).
Het belang van JA voor de taalontwikkeling werd eveneens aangetoond in het
onderzoek naar de taalvaardigheden van personen met ASS. In een observatiestudie
werden minder dyadische interacties vastgesteld bij kinderen met ASS in vergelijking
met kinderen zonder ASS. Kinderen met ASS reageerden minder op een poging van de
onderzoeker om de aandacht te trekken. Een lagere score correleerde daarnaast met
minder IJA gedragingen en minder hoge scores op expressief en receptief taalgebruik
(Leekam & Ramsden, 2006). Een groep kinderen met ASS toonde een betere
taalverwerving en minder sociaalcommunicatieve problemen wanneer op de leeftijd van
20 maanden hogere JA scores werden gemeten (Charman, 2003). In andere klinische
steekproeven bleken zowel IJA als RJA positief te correleren met betere expressieve en
receptieve taalmogelijkheden (Delinicolas & Young, 2007; Kwisthout et al., 2008).
Verder werd aangetoond dat interventies ter bevordering van de taalontwikkeling bij
kinderen met ASS een groter effect hadden wanneer die kinderen beschikten over betere
RJA vaardigheden (Bono, Daley, & Sigman, 2004; Kwisthout et al., 2008). Deze
onderzoeken schuiven een positief verband naar voor tussen de mate waarin JA en taal
bij een kind ontwikkeld zijn. Ook bij kinderen met autisme heeft JA een positieve
invloed op de taalontwikkeling.
Het verband tussen joint attention en de algemene ontwikkeling. Joint attention
hangt niet alleen samen met de taalontwikkeling maar ook met de latere cognitieve
ontwikkeling. In onderzoek werd aangetoond dat de IJA vaardigheden van prematuur
17
geboren kinderen op een leeftijd van 13 maanden positief associeerden met het IQ
gemeten op een leeftijd van acht jaar. De mogelijkheid tot het uitoefenen van IJA
verklaarde unieke variantie bovenop de medische risico’s en de cognitieve score op de
leeftijd van 13 maanden (Smith & Ulvund, 2003). Eerder onderzoek van dezelfde
auteurs bracht al aan het licht dat IJA gemeten op de leeftijd van 13 maanden positief
was geassocieerd met de cognitieve score op de leeftijd van twee jaar. Deze IJA
vaardigheden bleven ook op de leeftijd van vijf jaar de cognitieve score voorspellen
bovenop de eerder gemeten cognitieve index (Ulvund & Smith, 1996). Ander onderzoek
toonde een positief verband aan tussen JA, zowel IJA als RJA, gemeten op 18 maanden
en de ontwikkelingsindex van het kind op de leeftijd van 36 maanden. Na verdere
analyse hadden de JA vaardigheden echter geen extra voorspellende waarde bovenop de
ontwikkelingsindex gemeten op 12 maanden (Schietecatte, 2010).
Probleemstelling en onderzoeksvragen
De populatie prematuur geboren kinderen vormt een kwetsbare groep bij wie de
ontwikkeling anders verloopt dan bij à term geboren kinderen. Eén van die zaken
waarin prematuur geboren kinderen verschillen, is de ontwikkeling van joint attention.
Prematuur geboren kinderen scoren slechter op metingen van JA dan à term geboren
kinderen. Dit geldt zowel voor RJA als IJA.
Joint attention blijkt verbonden te zijn met ASS. Kinderen met ASS ervaren
moeilijkheden met het initiëren en beantwoorden van JA. Aangezien JA zich reeds in
het eerste levensjaar ontwikkelt, kan JA worden beschouwd als een vroeg signaal voor
deze ontwikkelingsstoornis. Intussen is vastgesteld dat prematuur geboren kinderen een
hoger risico lopen op ASS dan het prevalentiecijfer dat wordt geschat in de algemene
populatie.
JA houdt bovendien niet enkel verband met ASS maar relateert ook aan de
ontwikkeling van andere vaardigheden zoals taal en cognitief vermogen. Kinderen met
goed ontwikkelde JA vaardigheden functioneren talig en cognitief beter dan kinderen
die beperkingen vertonen in JA.
Dit eigen onderzoek heeft drie doelstellingen. Ten eerste wordt een vergelijking
gemaakt tussen een steekproef met ernstig tot extreem prematuur geboren kinderen en
18
een controlegroep met à term geboren kinderen. De onderzoeksvraag luidt of er een
verschil kan worden gevonden tussen de JA vaardigheden van prematuur geboren
kinderen in vergelijking met de kinderen die à term zijn geboren. Op basis van eerder
onderzoek wordt verwacht dat de prematuur geboren kinderen slechter scoren voor
zowel RJA als IJA dan de à term geboren kinderen.
Vervolgens worden de JA vaardigheden in de prematuur geboren steekproef
gekoppeld aan de taalvaardigheden van de kinderen. Er wordt gekeken of JA een
positief verband houdt met taal. Dit wordt verwacht op basis van vorig onderzoek
waarbij voornamelijk RJA positief bleek te correleren met taalvaardigheden.
Tot slot wordt ook de relatie tussen JA en de algemene ontwikkeling, eveneens
gemeten op hetzelfde leeftijdsmoment, bekeken. In de lijn met vorig onderzoek wordt
verwacht dat JA, in het bijzonder IJA, positief correleert met de behaalde
ontwikkelingsscores.
De studie doet een toevoeging aan de bestaande literatuur. Tot nu toe is het
meeste onderzoek rond JA uitgevoerd bij premature populaties en minder bij extreem
tot ernstig premature kinderen. Er kan gekeken worden of het aantal weken
prematuriteit een extra risico met zich meebrengt. Dit kan verwacht worden op basis
van vorige studies waarbij het aantal weken vroeggeboorte omgekeerd evenredig is
geassocieerd met zwakkere resultaten. De bestaande literatuur rond dit onderwerp wijst
erop dat vaak slechts kleine onderzoeksgroepen werden gebruikt. Extra onderzoek is
dus zeker nodig om meer kennis te verkrijgen over het onderwerp en om meer
standvastige besluiten te trekken. Het verband tussen JA en taal en de algemene
ontwikkeling werd reeds bestudeerd bij prematuur tot zeer prematuur geboren kinderen,
in de algemene populatie en bij kinderen met ASS. De onderzoeksgroep bestond echter
nooit eerder uit ernstig tot extreem prematuur geboren kinderen.
METHODE
Steekproef
Prematuur geboren kinderen. De onderzoeksgroep van deze studie bestaat uit
een cohorte prematuur geboren kinderen, geboren tussen augustus 2012 en juni 2013.
De deelnemers werden gerekruteerd in de periode van maart 2013 tot en met januari
19
2014 via de dienst neonatologie van het AZ Sint-Jan te Brugge en het COS van het UZ
Gent.
Als
inclusiecriteria
werden
de
geboorte
van
het
kind
vóór
30
zwangerschapsweken en de beheersing van de Nederlandse taal door één van de ouders
vooropgesteld. Het gemiddeld aantal zwangerschapsweken bedroeg 26.58 (SD =1.30).
Kinderen werden geëxcludeerd uit de studie wanneer de ouders over zwakke cognitieve
mogelijkheden beschikten. Deze studie kadert binnen een ruimer opvolgingsprogramma
voor extreem prematuur geboren kinderen. Indien de kinderen deelnamen aan het
opvolgprogramma op de gecorrigeerde leeftijd van vier maanden, werd het onderzoek
door één van de verantwoordelijke onderzoekers aan de ouders voorgesteld met daarbij
de rechtstreekse vraag tot deelname. Achtenzestig kinderen namen deel aan het
onderzoek. De voornaamste reden tot geen deelname was het niet komen opdagen op de
afspraak op de dienst neonatologie of het COS te Gent op de gecorrigeerde leeftijd van
vier maanden. De uiteindelijke groep bestaat uit 11 jongens (57.9%) en 8 meisjes
(42.1%). Dit zijn alle kinderen die op het moment van dit onderzoek de procedure op de
gecorrigeerde leeftijd van 10 maanden reeds hadden doorlopen. Drie paar hiervan zijn
tweelingen. Eén kindje heeft de Nederlandse nationaliteit, de overigen dragen de
Belgische nationaliteit. Op het moment van onderzoek waren de kinderen gemiddeld
10.66 (SD =.61) maanden oud. Het gemiddeld geboortegewicht bedroeg 1026.94 gram
(SD =282.81 gram).
Controlegroep. De onderzoeksgroep wordt vergeleken met à term geboren
kinderen. Deze kinderen werden gerekruteerd via Kind en Gezin. Er werd een brief
opgesteld waarin de ouders werden geïnformeerd over het onderzoek en waarin de
vraag werd gesteld voor deelname tot het onderzoek. Achtendertig ouders stemden toe
tot deelname via het ondertekenen van een schriftelijke informed consent. De groep
bestaat uit 12 meisjes (42.9%) en 16 jongens (57.1%). Dit aantal zijn de kinderen
waarvoor de onderzoeksdata op de leeftijd van 10 maanden beschikbaar waren. De
gemiddelde leeftijd is 10.01 maanden (SD =.53). Alle kinderen dragen de Belgische
nationaliteit.
Het uiteindelijke aantal valide deelnemers voor de data-analyse is 47. Dit
onderzoek werd goedgekeurd door het ethisch comité. De participanten werden niet
20
betaald voor hun deelname. Na het onderzoek ontvingen de ouders een individueel
verslag met observatiegegevens en testresultaten en een kleine attentie ter bedanking.
Tabel 1. Demografische kenmerken steekproef.
Premature groep
(N =19)
Gemiddelde leeftijd (SD)
10.62 (.60)
Geslachtsverdeling (%)
11 jongens (57.9)
8 meisjes (42.1)
Controlegroep
(N =28)
10.01 (.53)
16 jongens (57.1)
12 meisjes (42.9)
Noot. Bij de premature groep gaat het om de gecorrigeerde leeftijd.
Materiaal
Algemeen. Huidig onderzoek maakt deel uit van groter onderzoek waarin de
kinderen en hun ouders gedurende de eerste drie levensjaren op vijf verschillende
momenten worden opgevolgd. Ouders vulden een reeks verschillende vragenlijsten in
en namen samen met hun kind deel aan verschillende testsituaties. Verder worden enkel
de instrumenten besproken die werden gebruikt binnen dit onderzoeksopzet. Er vond
een nauwe samenwerking plaats met het COS Gent. Het COS volgt prematuur geboren
kinderen systematisch op in het kader van hun eigen neonatale Follow-up Programma.
Joint attention. De onderzoeksvragen werden geoperationaliseerd aan de hand
van een aangepaste versie van een bestaande meting van joint attention, de Early Social
Communication Scales (ESCS; Mundy et al., 2003). Deze gestructureerde
observatiemethode wordt gebruikt als meting van IJA en RJA vaardigheden en brengt
individuele verschillen in non-verbale communicatievaardigheden bij kinderen tussen 8
en 30 maanden in kaart. Dit meetinstrument is zowel geschikt voor kinderen met een
normale ontwikkeling als voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand die een
verbale leeftijd hebben die binnen de leeftijdsrange van 8 tot 30 maanden valt.
De voorwerpen die noodzakelijk zijn voor de ESCS afname zijn vijf opwindbare
mechanische speeltjes, één vastgehouden mechanisch speeltje (stokpop), een boek en
een doorzichtige plastic pot met schroefdeksel. Deze voorwerpen worden één voor één
aangebracht en er wordt voor gezorgd dat het kind de voorwerpen kan zien maar niet
21
kan aanraken. Het materiaal dat wordt gebruikt, is uitgekozen op basis van hun
mogelijke karakter om sociale interactie uit te lokken.
De afname duurt 15 tot 25 minuten en wordt opgenomen op video. Op basis van
het videomateriaal worden de gedragingen van het kind ingedeeld volgens drie schalen:
Joint Attention Behaviors (JA), Behavioral Request Behaviors (BR) en Social
Interaction Behaviors (SI) (Mundy et al., 2003). Binnen deze schalen wordt steeds
onderscheid gemaakt tussen het initiëren van gedrag (initiating I) of het reageren op
gedrag (responding R). Zo kunnen alle gedragingen worden onderverdeeld in één van
de volgende zes categorieën: IJA, RJA, IBR, RBR, ISI & RSI. De laatste drie
categorieën worden niet relevant geacht voor dit onderzoek en zullen verder niet worden
besproken. In de overige drie categorieën wordt het gedrag van het kind verder
opgesplitst in higher level en lower level gedragingen. IJA lower level gedragingen
worden gescoord wanneer het kind oogcontact maakt met de proefleider wanneer die
een inactief speelgoedje in zijn handen heeft of wanneer het kind zijn blik alterneert
tussen de proefleider en een actief speelgoedje. Wijzen, met of zonder oogcontact, en
tonen worden als IJA higher level gedragingen gerekend. Naast deze gedragingen die
gericht zijn naar de testleider worden, ook alle initiaties van JA die gericht zijn tot de
verzorger als bid-to-mom gescoord. Wanneer het kind de blik- of wijsrichting van de
onderzoeker richting de posters volgt, wordt dit benoemd als RJA. Onder lower level
IBR gedragingen worden oogcontact met de proefleider bij een inactief speeltje en
reiken, met of zonder oogcontact, gerekend. IBR higher level gedragingen zijn wijzen
en geven. Beide kunnen gesteld worden in combinatie met oogcontact.
Joint attention gedrag wordt gecodeerd indien het kind non-verbaal gedrag stelt
om de aandacht rond een object of gebeurtenis te delen. De frequentie waarmee het kind
de aandacht probeert te trekken door oogcontact te maken of door het gebruik van
gebaren wordt benoemd als initiating joint attention (IJA). Responding to joint attention
(RJA) omvat de mogelijkheid van het kind om de blikrichting en gebaren van de
onderzoeker te volgen. De tweede schaal, behavioral requests, meet de mogelijkheid
van het kind om hulp te vragen in het verkrijgen van objecten of een gebeurtenis. Het
gedrag wordt benoemd als initiating (IBR) wanneer het kind hulp probeert te vragen
door het maken van oogcontact en het stellen van gebaren zoals het wijzen naar, het
reiken naar of het vastnemen van een voorwerp. Responding (RBR) gedrag vindt plaats
22
wanneer het kind reageert op de gebaren of instructies van de onderzoeker om een
object of actie te bekomen. Enkel de taken die de relevante gedragingen meten, werden
opgenomen in het onderzoeksopzet (zie Tabel 2).
Verschillende studies die gebruik maakten van de ESCS rapporteerden een hoge
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Mundy en collega’s (2007) berekenden de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op basis van de scores van twee afzonderlijke
samples toegekend door drie onafhankelijke codeerders. Voor alle categorieën werden
betrouwbaarheden tussen .77 en .97 vastgesteld. De betrouwbaarheidscores van IJA en
RJA op de leeftijd van negen maanden bedroegen respectievelijk .95 en .97.
Tabel 2. Taken ESCS.
Taak
Object Spectacle Task
Korte omschrijving
De opwindbare mechanische speeltjes en de
stokpop worden elk drie keer gedurende een
aantal seconden gepresenteerd.
Nagaan of het kind interesse toont voor het
speelgoed en een poging doet om contact te
maken met de onderzoeker.
Nagaan of het kind beroep probeert te doen op
de onderzoeker om het speelgoed te verkrijgen.
Gaze Following Task
De onderzoeker kijkt naar vier posters op de
muur, terwijl hij/zij de naam van het kind zegt.
Bij een tweede afname kijkt en wijst de
onderzoeker richting de posters terwijl de naam
va het kind wordt gezegd.
Nagaan of het kind reageert op de aanwijzingen
van de onderzoeker en interesse toont voor de
posters.
Book Presentation Task Het boek wordt geopend en binnen het bereik
van het kind gelegd.
Nagaan of het kind spontaan prenten in het
boek begint aan te wijzen.
Plastic Jar Task
Twee mechanisch opwindbare speeltjes worden
in een plastic pot gepresenteerd aan het kind.
De onderzoeker opent de pot en strooit de
speelgoedjes uit op tafel. Hierna geeft de
onderzoeker de pot, opnieuw met gesloten
deksel, aan het kind.
Nagaan of het kind om hulp vraagt aan de
onderzoeker om de pot te openen om zo de
speelgoedjes te kunnen bereiken.
Doelgedrag
IJA, IBR
RJA
IJA
IBR
ESCS Early Social Communication Scales (Mundy et al., 2003)
IJA initiating joint attention; RJA responding to joint attention; IBR initiating behavioral requests
23
De opnames van de ESCS werden gecodeerd volgend een vast schema. Dit
gebeurde aan de hand van een computerprogramma, The Observer XT 9.0 (Noldus,
2009). Gedurende het coderen van het filmpje werd ook een observatiechecklist
ingevuld om na te gaan of aan de standaard afnameprocedure werd voldaan. De
volgende drie doelgedragingen worden nagegaan aan de hand van de afname van de
verschillende taken: IJA, RJA en IBR. Dit gedrag richt zich naar de testleider. Indien
het kind zich richt tot zijn mama wordt dit gecodeerd als bid tot mom. Wanneer de
ouder het gedrag zelf uitlokt, wordt het niet gescoord.
IJA wordt berekend als de som van de relatieve frequenties van (1) het maken
van oogcontact, (2) alterneren, (3) wijzen met en zonder oogcontact en (4) tonen.
Oogcontact wordt gescoord als het kind oogcontact met de testleider maakt terwijl het
een inactief mechanisch speeltje manipuleert of aanraakt. Alterneren wordt gecodeerd
wanneer het kind afwisselend naar een actief object en naar de ogen van de proefleider
kijkt. Wijzen wordt omschreven als het kind duidelijk met de wijsvinger naar een actief
speelgoedje, naar de prenten in het boek, naar de posters aan de muur of naar een ander
onbereikbaar voorwerp of gebeurtenis wijst. Het kind kan wijzen in combinatie met
oogcontact of zonder oogcontact. Het kind toont tot slot iets wanneer het een speeltje
omhoog houdt richting het gezicht van de onderzoeker terwijl het de onderzoeker
aankijkt.
RJA is het percentage correct volgen (1) van de richting waarnaar de
onderzoeker kijkt en (2) van de richting waarnaar de onderzoeker wijst. Dit gedrag
wordt gecodeerd als het kind duidelijk in de richting van de posters kijkt. Bij de posters
links en rechts dient het kind zijn ogen of hoofd voldoende te draaien (45°-90°) om dit
aan te tonen. Bij de posters links- en rechtsachter moet het kind duidelijk over de eigen
schouder kijken.
IBR wordt berekend door het optellen van de relatieve frequenties van (1)
oogcontact, (2) reiken met en zonder oogcontact, (3) wijzen met en zonder oogcontact,
(4) geven met en zonder oogcontact. Oogcontact wordt gecodeerd indien het kind
oogcontact maakt met de testleider terwijl het speeltje inactief is. Zodra het speeltje
twee seconden gestopt is, wordt het als inactief beschouwd. Reiken wordt omschreven
als het duidelijk reiken naar een voorwerp of naar de tafel met speeltjes. Dit gedrag
wordt enkel gecodeerd indien het object buiten het bereik van het kind is en het kind het
24
speeltje dus niet kan vastnemen. Het kind kan het reiken combineren met oogcontact of
zonder oogcontact. Wijzen wordt gecodeerd indien het kind duidelijk met de wijsvinger
wijst richting een object of gebeurtenis. Het kind doet dit omdat hij iets wil hebben of
iets wil tonen. Het kind kan wijzen met of zonder oogcontact. Geven tot slot wordt
benoemd als het duwen, gooien of geven van een object aan de proefleider door het
kind. Het kind houdt het speeltje richting de hand of het lichaam van de proefleider of
duwt het speeltje van zich weg. Geven kan zowel met als zonder oogcontact.
Enkele basisregels werden gehanteerd. Indien een gebaar niet duidelijk was of
niet goed zichtbaar was op de video, werd dit niet gecodeerd. Indien er twijfel was of
het kind JA gedrag of BR gedrag stelde, werd het gedrag als BR gecodeerd. Indien een
gedrag van vorm veranderde, werd dit slechts eenmaal, op het hoogste niveau,
gecodeerd.
Het gedrag werd door twee onafhankelijke beoordelaars gescoord die elk
66.66% van de filmpjes codeerden. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheden (IBB)
werden berekend en bedroegen voor IJA .97 (IJA lower level), .52 (IJA higher level),
.93 (IJA totaal). De IBB voor RJA bedroegen .88 (posters blik) en .77 (posters wijzen).
De IBB voor IBR bedroegen .76 (IBR lower level), .83 (IBR higher level), .71 (IBR
totaal). De IBB voor bid-to-mom ten slotte bedroeg .77.
Taalvaardigheden. De taalontwikkeling werd nagegaan met de Nederlandse
lijst voor communicatieve ontwikkeling korte vorm 1 (N-CDI 1; Zink & Lejaegere,
2003) (zie Bijlage 1). De N-CDI (Zink & Lejaegere, 2002) is een oudervragenlijst die
een eerste indruk geeft van de taalmogelijkheden van het kind. De verkorte versie
evalueert woordenschatbegrip en woordenschatproductie. Voor kinderen van 6 tot 18
maanden oud wordt de N-CDI korte vorm 1 gebruikt. De vragenlijst somt 103 woorden
op waarbij de ouder moet aanduiden of het kind het woord begrijpt en/of zegt. De
onderzoeker telt achteraf het aantal aangeduide antwoorden; dit aantal vormt de ruwe
score. Die ruwe score kan vervolgens aan de hand van een normtabel omgezet worden
in een bijbehorende percentielscore en taalleeftijd. De interne consistentie van deze test
werd berekend aan de hand van Cronbachs alfa. Voor de begripschaal bedraagt deze
>.98, voor de productieschaal >.97 (Zink & Lejaegere, 2002).
25
Deze verkorte versie werd aangevuld met het onderdeel gebaren en acties uit de
lange versie (Zink & Lejaegere, 2002) (zie Bijlage 2). Dit onderdeel uit de vragenlijst
bestaat uit 65 items, verdeeld over vijf secties, die de ouders moeten beoordelen. Sectie
A peilt naar de eerste communicatieve gebaren van het kind (voorbeeld: ‘Knikt ja’).
Ouders hebben de mogelijkheid om aan te duiden of hun kind een gebaar nog niet, soms
of vaak stelt. Sectie B peilt naar de spelletjes en routines van het kind (voorbeeld:
‘Kiekeboe spelen/Verstoppertje spelen’). Ouders hebben de mogelijkheid te antwoorden
met ja of nee. De score op deze eerste twee secties, het aantal keer dat soms/vaak/ja
wordt aangeduid, vormt de totale ruwe score voor het onderdeel vroege gebaren. De
volgende twee secties vormen het onderdeel late gebaren. Sectie C vraagt de ouders of
het kind al bepaalde acties met objecten stelt (voorbeeld: ‘Eten met lepel of vork’). De
antwoordmogelijkheden zijn ja of nee. Sectie D bevraagt of het kind al volwassenen
nadoet (voorbeeld: ‘Met borstel/bezem vegen’). Ook hier kan worden geantwoord met
ja of nee. De ruwe score is het aantal keren ja dat de ouders antwoorden op beide
secties. Voor het onderdeel totale gebaren tenslotte worden de ruwe scores van de
onderdelen vroege en laten gebaren samen opgeteld. Sectie E biedt nog extra informatie
over het fantasiespel van het kind voor het onderdeel totale gebaren maar wordt niet
gescoord. De ruwe scores van de verschillende onderdelen kunnen vervolgens worden
omgezet in een percentielscore en leeftijdsequivalent. De interne consistentie van het
onderdeel gebaren is goed. De alfawaarden voor de verschillende onderdelen
schommelen tussen .71 en .95 (Zink & Lejaere, 2002).
Algemene ontwikkeling. De algemene ontwikkeling werd nagegaan met de
Bayley Scales of Infant Development - Second Edition - Nederlandstalige versie (BSIDII-NL; Van der Meulen, Ruiter, Spelberg, & Smrkovsky, 2004). De BSID-II-NL wordt
gebruikt om de ontwikkelingsleeftijd van kinderen tussen 1 en 42 maand oud te
bepalen. De BSID-II-NL bestaat uit drie subschalen: een Mentale schaal, een
Motorische schaal en een Gedragsobservatieschaal. Binnen dit onderzoek wordt enkel
de Mentale schaal verder gebruikt. De onderzoeker probeert aan de hand van stimuli en
situaties die het kind leuk vindt, bepaalde gedragingen uit te lokken. De Mentale schaal
meet de cognitieve mogelijkheden van het kind. De schaal bestaat uit 178 items die de
visuele
en
auditieve
informatieverwerking,
oog-handcoördinatie,
imitatie,
26
taalontwikkeling, het geheugen en probleemoplossend vermogen van het kind meten. Al
deze vaardigheden doen beroep op de cognitie van het kind. De ruwe score op de
Mentale schaal wordt omgezet in een ontwikkelingsindex, dit is de normaal verdeelde
standaardscore met een gemiddelde van 100 en een standaarddeviatie van 15. Voor deze
schaal bedraagt de interne consistentie .79 en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid .81.
Belangrijk om te vermelden is dat de test voor kinderen jonger dan 12 maand minder
betrouwbaar is. Bij hertesting kan het kind veel lager of hoger scoren (Ruiter, 2007).
De algemene ontwikkeling werd ook via een tweede meetinstrument berekend.
De Vineland Adaptive Behavior Screener 0-6 (VABS; Scholte, van Duijn, Noens, &
Berckelaer-Onnes, 2008) is een vragenlijst die door de ouder wordt ingevuld en
waarmee de ontwikkelingsleeftijd van een kind kan worden vastgesteld (zie Bijlage 3).
De vragen peilen naar het alledaagse gedrag dat het kind stelt. Dit gedrag wordt
opgedeeld in vier domeinen van functioneren. Het domein communicatieve
vaardigheden bevraagt het begrijpen en spreken van taal. Het domein sociale
vaardigheden kijkt hoe het kind zich in omgang met andere personen gedraagt. De
vragen uit het domein dagelijkse vaardigheden gaan over de mate waarin het kind
zelfstandig taken uitvoert. Ten slotte worden er vragen gesteld die het bewegen en
uitvoeren van handelingen betreffen onder het domein motorische vaardigheden. De
ouders kunnen de 72 vragen, die zijn ingedeeld per domein, beantwoorden met nee,
nooit (= 0 punten)/soms of gedeeltelijk (= 1 punt)/ja, gewoonlijk (= 2 punten) of met
onbekend wanneer ze geen zicht hebben op het antwoord. Om de test te beoordelen, telt
de onderzoeker de ingevulde scores van de ouders op. Hoe hoger de opgetelde score,
hoe beter de adaptieve vaardigheden zijn ontwikkeld. Deze ruwe score kan vervolgens
worden omgezet in een adaptieve ontwikkelingsleeftijd en een percentielscore. De
interne consistentie en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bedragen .90 en meer (van
Duijn, Dijkxhoorn, Noens, Scholte, & van Berckelaer-Onnes, 2009).
Procedure
Protocol. Deze studie kadert binnen een reeds lopend project waarbij de
onderzoeksgroep Ontwikkelingsstoornissen van de Universiteit Gent moeilijkheden in
de sociaalcommunicatieve ontwikkeling bij jonge kinderen in kaart tracht te brengen.
27
Extreem prematuur geboren kinderen lopen een verhoogde kans op het ontwikkelen van
sociaalcommunicatieve moeilijkheden en zijn daarom focus van dit onderzoek. De
extreem premature kinderen in deze studie werden vanuit de Universiteit Gent, Faculteit
Psychologie en Pedagogische Wetenschappen (FPPW), gecontacteerd via het Centrum
voor Ontwikkelingsstoornissen UZ Gent en de dienst Neonatologie AZ Sint-Jan
Brugge. Ouders van ernstig tot extreem prematuur geboren kinderen (<30 weken)
werden bij de eerste opvolging in deze centra, op de gecorrigeerde leeftijd van vier
maanden, systematisch geïnformeerd over deze studie. De ouders van de prematuur
geboren kinderen werden persoonlijk aangesproken en ontvingen een folder met een
begeleidende brief over het onderzoek. De controlegroep werd gerekruteerd door
middel van een brief die werd verspreid via Kind en Gezin. In tegenstelling tot de
rekrutering van de premature groep werden de ouders hier niet rechtstreeks
gecontacteerd. Geïnteresseerde personen konden via deze brief zelf contact opnemen
met de onderzoeksgroep en deelnemen aan het opvolgproject. Alle ouders ontvingen
een informatieve brief met bijhorende brochure waarin het doel en verloop van de studie
kort werden overlopen. De bescherming van de privacy en mogelijkheid tot
terugtrekking uit het onderzoek werden hierbij benadrukt. Deelname werd bevestigd
door het ondertekenen van een informed consent brief. Deze onderzoeksprocedure werd
goedgekeurd door het ethisch comité.
De kinderen worden opgevolgd op vijf contactmomenten. De verschillende
metingen bij de prematuur geboren kinderen vinden plaats op een gecorrigeerde leeftijd
van 5, 10, 18 maanden en op een niet-gecorrigeerde leeftijd van 27 en 36 maanden.
Deze momenten zijn gelijklopend met het onderzoek bij de controlegroep. De
deelnemers werden uitgenodigd op het onderzoekslab van de UGent. Indien dit niet
mogelijk was, door bijvoorbeeld beperkte mobiliteit van de ouders, werden de testen op
een gestandaardiseerde manier in de thuiscontext afgenomen. De verschillende
metingen binnen het onderzoek werden afgenomen door de verantwoordelijke
onderzoekers,
doctors
in
de
psychologie
en
doctoraatstudenten
binnen
de
onderzoeksgroep ontwikkelingsstoornissen van de universiteit Gent. Deze testen werden
zowel in het onderzoekslab als in de thuissituatie gefilmd en opgenomen op video. De
vragenlijsten werden ingevuld door de ouders in de thuiscontext en werden vervolgens
opgestuurd naar de Universiteit Gent.
28
Voor dit onderzoeksopzet werden de kinderen uitgenodigd op een leeftijd van 10
maanden. Bij de prematuur geboren kinderen gaat het om de gecorrigeerde leeftijd. Het
onderzoek vond plaats op één moment, met een lengte van 45 minuten, om de taken niet
te belastend te maken voor de moeder en het kind. De afname van de ESCS vond plaats
in combinatie met ander gedragsmatig onderzoek. Allereerst vond er een kort inleidend
gesprekje plaats waarin het verloop van het onderzoek werd uitgelegd en waarin ouders
de kans hadden om zorgen en vragen te bespreken. Persoonsgegevens werden eveneens
bij de ouders bevraagd. Vervolgens werd de Early Social Communication Scale (ESCS)
afgenomen. De handleiding van Mundy en collega’s (2003) werd hierbij gevolgd. De
N-CDI (Zink & Lejaegere, 2003) en de Vineland Screener (Scholte et al., 2008) werden
samen met andere vragenlijsten meegegeven in een bundel met een begeleidende brief.
De testresultaten van de BSID-II-NL (Van der Meulen et al., 2004) werden opgevraagd
bij het COS aangezien de afname van deze test standaard behoort tot het door hen
georganiseerde opvolgingsonderzoek op de gecorrigeerde leeftijd van 10 maanden.
RESULTATEN
Normaalverdeling
Om de vooropgestelde hypotheses te toetsen werden analyses gebruikt waarbij
een normale verdeling van de variabelen werd verondersteld. In een eerste stap werd
aan de hand van de Kolmogorov-Smirnov test gecontroleerd of elke variabele voldeed
aan deze assumptie. In de volledige steekproef werd gevonden dat de variabelen IJA
higher level (Z =.38, p <.05), IBR higher level (Z =.37, p <.05), IBR totaal (Z =.13, p
<.05), posters blik (Z =.30, p <.05) en posters wijzen (Z =.21, p <.05) niet normaal
verdeeld waren. Wel normaal verdeeld waren de variabelen IJA lower level (Z =.12, p
>.05), IJA totaal (Z =.11, p >.05), IBR lower level (Z =.12, p >.05) en bid-to-mom (Z
=.08, p >.05).
Vervolgens werd de groep prematuur geboren kinderen apart geanalyseerd. De
joint attention vaardigheden IJA higher level (Z =.42, p <.05), IBR higher level (Z =.39,
p <.05), bid-to-mom (Z =.21, p <.05), posters blik (Z =.45, p <.05) en posters wijzen (Z
=.27, p <.05) waren binnen deze steekproef niet normaal verdeeld. IJA lower level (Z
29
=.19, p >.05), IJA totaal (Z =.16, p >.05), IBR lower level (Z =.19, p >.05) en IBR totaal
(Z =.16, p >.05) waren normaal verdeeld. Binnen de N-CDI testresultaten van de groep
prematuur geboren kinderen bleken woordenschatbegrip leeftijdsequivalent (Z =.26, p
<.05), woordenschatproductie leeftijdsequivalent (Z =.24, p <.05) en totale gebaren
leeftijdsequivalent (Z =.30, p <.05) niet te voldoen aan de assumptie van de
normaalverdeling. De variabelen vroege gebaren leeftijdsequivalent (Z =.14, p >.05) en
late gebaren leeftijdsequivalent (Z =.19, p >.05) voldeden wel aan deze assumptie. Voor
de variabele totale score leeftijdsequivalent (Z =.23, p <.05) op de VABS kon geen
normaalverdeling worden weerhouden. De totale percentielscore op de VABS bleek wel
normaal verdeeld (Z =.24, p <.05). De ontwikkelingsindex van de BSID-II-NL (Z =.17,
p >.05) tot slot bleek normaalverdeeld te zijn binnen de groep prematuur geboren
kinderen.
Joint attention vaardigheden
Beschrijvende statistiek. Tabel 3 beschrijft de JA vaardigheden van de
prematuur en à term geboren kinderen. In de premature groep bedraagt het gemiddelde
2.14 (SD =1.15) op IJA totaal en .72 op IBR totaal (SD =.44). In de à term geboren
groep bedraagt het gemiddelde 2.00 (SD =.76) op IJA totaal en 1.11 (SD =.61) op IBR
totaal. Het gemiddelde in de premature groep voor bid-to-mom is .36 (SD =.32) en in de
à term geboren groep .64 (SD =.36). De prematuur geboren kinderen behalen een
gemiddelde score .11 (SD =.25) voor posters blik en .31 (SD =.30) voor posters wijzen.
In de à term geboren groep bedroegen deze gemiddelde scores .26 (SD =.26) voor
posters blik en .33 (SD =.24) voor posters wijzen.
30
Tabel 3. Joint attention vaardigheden.
prematuur
à term
X
SD
Interval
X
SD
Interval
IJA ll
2.08
1.12
.65-4.51
1.93
.80
.60-3.84
IJA hl
.07
.20
0-.83
.08
.13
0-.61
IJA tot
2.14
1.15
.65-4.51
2.00
.76
.60-3.91
IBR ll
.68
.43
.07-1.50
.96
.50
.16-2.14
IBR hl
.05
.08
0-.26
.15
.40
0-2.07
IBR tot
.72
.44
.07-1.56
1.11
.61
0-2.45
Bid-to-mom
.36
.32
0-1.16
.64
.36
0-1.75
Posters blik
.11
.25
0-1.00
.26
.26
0-1.00
Posters wijzen
.31
.30
0-.75
.33
.24
0-.75
ESCS Early Social Communication Scales (Mundy et al., 2003)
IJA initiating joint attention; IBR initiating behaviorals requests; ll lower level; hl higher level; tot totaal
Bij initiaties gaat het over de relatieve frequentie (aantal keer per minuut), bij posters gaat het over het
percentage correct aantal keer volgen
Groepsvergelijking. Aan de hand van de t-toets voor onafhankelijke
steekproeven werd gekeken of de groep prematuur geboren kinderen significant
verschillende resultaten behaalde op de normaal verdeelde ESCS variabelen in
vergelijking met de groep à term geboren kinderen. De twee groepen werden
beschouwd als onafhankelijke variabelen, de joint attention vaardigheden als
afhankelijke variabelen. Een significant verschil werd gevonden tussen de bid-to-mom
proporties (t =-2.71, p <.05). Prematuur geboren kinderen stelden minder bid-to-mom
acties dan à term geboren kinderen. Een randsignificant verschil werd gevonden bij de
variabele IBR lower level (t =-2.01, p <.10). In de lijn van wat werd verwacht, stelden
prematuur geboren kinderen minder IBR lower level gedragingen dan de à term geboren
kinderen. Een vergelijking tussen de twee groepen op de niet-normaal verdeelde joint
attention vaardigheden gebeurde aan de hand van de non-parametrische Mann-Whitney
U test. Er werd een significant verschil gevonden voor IBR totaal (Z =-2.16, p <.05).
Zoals verwacht stelden de à term geboren kinderen significant meer IBR gedragingen
dan de prematuur geboren kinderen. Daarnaast werd ook een significant verschil
gevonden tussen de twee groepen bij posters blik (Z =-2.63, p <.05). Prematuur geboren
kinderen volgden minder de blik van de testleider richting de posters. Deze resultaten
31
liggen in de lijn van wat werd verwacht. Tegen de verwachtingen in werd er geen
significant verschil gevonden tussen de prematuur geboren kinderen en de à term
geboren kinderen wat betreft IJA vaardigheden. Ook bij de vaardigheden posters wijzen
en IBR higher level werden geen significante resultaten teruggevonden.
Tabel 4. Groepsvergelijking.
JA
IJA lower level
IJA totaal
IBR lower level
Bid-to-mom
Niet-parametrische toetsing
IJA higher level
IBR higher level
IBR totaal
Posters blik RJA
Posters wijzen RJA
Gemiddelde score
prematuur geboren
kinderen (SD)
2.08 (1.12)
2.14 (1.15)
.68 (.43)
.36 (.32)
Gemiddelde score
à term geboren
kinderen (SD)
1.93 (.80)
2.00 (.76)
.96 (.50)
.64 (.36)
.07(.20)
.05(.08)
.72(.44)
.11(.25)
.31(.30)
.08 (.13)
.15 (.40)
1.11 (.61)
.26 (.26)
.33 (.24)
t (45)
.52
.50
-2.01**
-2.71*
Z
-1.29
-.64
-2.16*
-2.63*
-.36
ESCS Early Social Communication Scales (Mundy et al., 2003)
IJA initiating joint attention; IBR initiating behavioral requests; RJA responding to joint attention
Bij initiaties gaat het over de relatieve frequentie (aantal keer per minuut), bij posters gaat het over het
percentage correct aantal keer volgen
*p <.05, **p <.10
Taalvaardigheden en de algemene ontwikkeling
Beschrijvende statistiek. Tabel 5 biedt een overzicht van de behaalde scores op
de
taalvragenlijst
en
de
algemene
ontwikkelingsmaten.
Op
het
onderdeel
woordenschatbegrip behaalden de prematuur geboren kinderen een gemiddelde
ontwikkelingsleeftijd van 9.88 maanden (SD =1.83) en op het onderdeel
woordenschatproductie een gemiddelde ontwikkelingsleeftijd van 10.41 maanden (SD
=2.15). De gemiddelde ontwikkelingsleeftijd van de prematuur geboren kinderen
bedroeg 9.95 maanden (SD =4.22) voor vroege gebaren, 10.06 maanden (SD =1.34)
voor late gebaren en 9.76 maanden (SD =2.86) voor totale gebaren.
De gemiddelde ontwikkelingsleeftijd van de prematuur geboren groep op de
totale schaal van de VABS was 9.35 maanden (SD =3.04). Het gemiddelde van de
prematuur geboren kinderen op de BSID-II-NL ontwikkelingsindex bedroeg 101.79 (SD
=17.84).
32
Tabel 5. Taalvaardigheden en de algemene ontwikkeling.
prematuur
X
SD
Interval
WB leeftijd
9.88
1.83
8-13
WP leeftijd
10.41
2.15
8-14
EARLY leeftijd
9.95
4.22
0-16
LATE leeftijd
10.06
1.34
8-13
TOTAL leeftijd
9.76
2.86
0-14
TOT VABS leeftijd
9.35
3.04
5-18
101.79
17.84
65-145
BSID oi
N-CDI Nederlandse lijst voor communicatieve ontwikkeling korte vorm 1 (Zink & Lejaegere, 2002,
2003); VABS Vineland Adaptive Behavior Screener 0-6 (Scholte et al., 2008); BSID-II-NL Bayley
Scales of Infant Development (Van der Meulen et al., 2004)
WB woordbegrip; WP woordproductie; EARLY vroege gebaren; LATE late gebaren; TOTAL totale
gebaren; TOT totaal; oi ontwikkelingsindex; leeftijd =ontwikkelingsleeftijd
Verband tussen joint attention en taalvaardigheden. Om het verband tussen
de joint attention vaardigheden van de prematuur geboren kinderen en de behaalde
resultaten op de N-CDI na te gaan, werden de correlaties tussen beide vaardigheden
berekend. Voor de normaal verdeelde variabelen werd de Pearson correlatiecoëfficiënt
berekend. Er werd geen significante correlatie gevonden tussen IJA lower level, IJA
totaal en het leeftijdsequivalent van de vroege en late gebaren. Er werd eveneens geen
significante correlatie teruggevonden tussen IBR lower level, IBR totaal en het
leeftijdsequivalent van de vroege en late gebaren. De Spearman correlatiecoëfficiënt
werd gebruikt om de samenhang tussen de niet-normaal verdeelde variabelen te
berekenen. IJA higher level bleek positief gecorreleerd te zijn met late gebaren
leeftijdsequivalent (ρ =.61, p <.01). IJA higher level correleerde verder niet significant
met het leeftijdsequivalent van woordenschatbegrip, woordenschatproductie, vroege en
totale gebaren. Tussen de overige niet-normaal verdeelde variabelen, IBR higher level,
bid-to-mom, posters blik, posters wijzen en de N-CDI werden geen significante
correlaties gevonden (zie Tabel 6).
In een volgende stap werd overwogen een meervoudige lineaire regressie toe te
passen op deze data. Er werd gecontroleerd of de variabelen geboortegewicht,
gestationele leeftijd en de gecorrigeerde leeftijd op 10 maanden significant correleerden
33
met de N-CDI. Deze controlevariabelen werden gekozen in het licht van eerder
onderzoek waaruit bleek dat kinderen met een lage geboorteleeftijd en een laag
geboortegewicht, slechter scoorden op maten van JA (De Groote et al., 2006; Garner et
al., 1991). Aangezien JA verder ontwikkelt naarmate het kind ouder wordt, is het ook
belangrijk de gecorrigeerde leeftijd van het kind als controlevariabele in te brengen
(Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010). De correlatiematrix tussen de controlevariabelen
geboortegewicht, gestationele leeftijd en gecorrigeerde leeftijd op 10 maanden en de NCDI scores bracht geen significante relaties aan het licht met late gebaren
leeftijdsequivalent. Omwille van deze reden werd geen meervoudige lineaire regressie
uitgevoerd. Enkelvoudige regressie leverde een regressiecoëfficiënt (β =.61) identiek
aan de correlatiecoëfficiënt.
Tabel 6. Verband tussen joint attention en taalvaardigheden.
WB
WP
EARLY
LATE
TOTAL
ageª
ageª
age
age
ageª
IJA ll
-0.4
-.14
.00
-.14
.22
IJA hlª
.27
.39
.33
.61**
.39
IJA tot
-.01
-.13
.06
-.08
.24
IBR ll
.00
-.02
-.18
-.02
.26
IBR hlª
-.32
.07
.08
-.23
.04
IBR tot
-.09
-.01
-.17
-.09
.31
bidtomomª
.29
-.17
.07
.29
.08
postersª blik RJA
.28
.33
.01
-.13
-.16
Postersª wijzen RJA
.03
-.13
-.32
-.44
-.41
ESCS Early Social Communication Scales (Mundy et al., 2003), N-CDI Nederlandse lijst voor
communicatieve ontwikkeling (Zink & Lejaegere, 2002, 2003)
IJA initiating joint attention; IBR initiating behavioral requests; RJA responding to joint attention; ll lower
level; hl higher level; tot totaal; WB woordenschatbegrip; WP woordenschatproductie; EARLY vroege
gebaren; LATE late gebaren; TOTAL totale gebaren; age leeftijdsequivalent
ª Spearman correlatiecoëfficiënt
*p<.05, **p<.01
34
Verband tussen joint attention en de algemene ontwikkeling. Om de
samenhang tussen joint attention en de variabelen van de VABS na te gaan, werden de
correlaties tussen deze vaardigheden berekend. Het totaal adaptief functioneren werd
beschouwd als algemene ontwikkelingsmaat. Posters blik (RJA) correleerde significant
met het totale leeftijdsequivalent (ρ =-.67, p <.01) en de totale percentielscore (ρ =-.54,
p <.05). Posters wijzen correleerde niet significant met de totale adaptieve score.
Daarnaast correleerde ook IJA significant met de totale score. IJA higher level hing
samen met de totale percentielscore (ρ =-.49, p <.05). IJA lower level en IJA totaal
hingen niet samen met de totale adaptieve score. IBR en bid-to-mom vertoonden
eveneens geen samenhang met de totale adaptieve score (zie Tabel 7).
Vervolgens werden de correlaties tussen de JA vaardigheden en de BSID-II-NL,
als tweede maat voor de algemene ontwikkeling, berekend. Enkel IBR higher level
bleek significant te correleren met de ontwikkelingsindex (ρ =.54, p <.05). De overige
JA vaardigheden correleerden niet significant met de BSID-II-NL scores (zie Tabel 7).
In een volgende stap werd gekeken of een meervoudige regressieanalyse van de
JA vaardigheden in combinatie met de controlevariabelen diende te worden uitgevoerd.
De correlaties tussen de totale scores van de VABS en de controlevariabelen
geboortegewicht, gestationele leeftijd en gecorrigeerde leeftijd op 10 maanden werden
berekend. De correlaties tussen deze variabelen en het totale leeftijdsequivalent en de
totale percentielscore bleken niet significant. Er werd geen meervoudig regressiemodel
opgesteld. De regressiecoëfficiënten uit de enkelvoudige regressieanalyse waren
bijgevolg gelijk aan de bekomen correlatiecoëfficiënten tussen IJA higher level en de
totale percentielscore (β =-.49), tussen RJA en de totale percentielscore (β =-.54) en
tussen RJA en het totale leeftijdsequivalent (β =-.67).
De correlaties tussen de controlevariabelen geboortegewicht, gestationele
leeftijd, de gecorrigeerde leeftijd op 10 maanden en de ontwikkelingsindex van de
BSID-II-NL werden eveneens berekend. Deze bleken evenmin significant en dus werd
er geen meervoudige lineaire regressie uitgevoerd op de data van de BSID-II-NL. De
regressiecoëfficiënt van het enkelvoudige regressiemodel stemde overeen met de
gevonden correlatiecoëfficiënt tussen IBR higher level en de ontwikkelingsindex (β
=.54).
35
Tabel 7. Verband tussen joint attention en de algemene ontwikkeling.
IJA ll
TOT
pcª
.40
TOT
ageª
.26
BSID
oi
.22
IJA hlª
-.49*
-.20
.01
IJA tot
.38
.25
.25
IBR ll
-.29
-.21
.27
IBR hlª
-.27
-.31
.54*
IBR tot
-.25
-.16
.37
bidtomomª
.04
-.07
-.09
postersª blik RJA
-.54*
-.67**
-.28
Postersª wijzen RJA
-.11
-.24
.17
ESCS Early Social Communication Scales (Mundy et al.,2003); VABS Vineland Adaptive
Behavior Screener 0-6 (Scholte et al., 2008); BSID-II-NL Bayley Scales of Infant
Development (Van der Meulen at al., 2004)
IJA initiating joint attention; IBR initiating behavioral requests; RJA resonding to joint
attention; ll lower level; hl higher level; tot totaal; TOT totaal; age leeftijdsequivalent; pc
percentiel, oi ontwikkelingsindex
ªSpearman correlatiecoëfficiënt
*p<.05, **p<.01
DISCUSSIE
Bespreking resultaten
In dit onderzoek werd getracht de joint attention vaardigheden bij prematuur geboren
kinderen in kaart te brengen. Prematuur geboren kinderen vormen een kwetsbare groep
voor het ervaren van medische problemen maar ook voor het ervaren van problemen in
de ontwikkeling. Joint attention is een belangrijke vaardigheid in de ontwikkeling. Het
is een variabele die samenhangt met communicatief en sociaal adaptief gedrag. Hoe
beter de JA vaardigheden zijn op jonge leeftijd, hoe meer zich dit uit in aangepast
gedrag van het kind aan zijn omgeving (Vaughan Van Hecke et al., 2007). Joint
attention hangt samen met het later talig en cognitief functioneren van een kind. Het
stelt een kind in staat om te leren van anderen (Poon at al., 2012, Schietecatte, 2007).
Uit vorig onderzoek is gebleken dat prematuur geboren kinderen slechter scoren op
metingen van joint attention dan à term geboren kinderen (De Groote et al., 2006; De
Schuymer et al., 2011a, 2011b; Garner et al., 1991; Landry et al., 1997). Minder goed
36
ontwikkelde JA vaardigheden kunnen een indicatie vormen voor ASS en voor latere
taal- en cognitieve problemen (Charman et al., 1997; Poon et al., 2012, Schietecatte,
2010). Daarom is het belangrijk de ontwikkeling van JA en de ontwikkeling in het
algemeen van prematuur geboren kinderen goed op te volgen. In dit onderzoeksopzet
was de doelstelling dan ook drieledig. Ten eerste werd nagegaan of er verschillen
werden teruggevonden in de meting van JA tussen de prematuur geboren groep
kinderen en een controlegroep van à term geboren kinderen. Ten tweede werd gekeken
of er een verband bestond tussen JA en taal binnen de prematuur geboren groep. Ten
derde werd gecontroleerd of er een verband bestond tussen JA en de algemene
ontwikkeling binnen de prematuur geboren groep.
Joint attention vaardigheden. In een eerste stap werd onderzocht of prematuur
geboren kinderen minder JA gedragingen stelden in vergelijking met een controlegroep
bestaande uit à term geboren kinderen.
De analyse leverde een eerste significant resultaat op voor bid-to-mom.
Prematuur geboren kinderen stelden minder bid-to-mom gedragingen dan de à term
geboren kinderen. Dit hield in dat de prematuur geboren kinderen zich minder richtten
tot hun verzorger om plezier te delen of om hulp te krijgen. Dit resultaat stemt overeen
met de verwachtingen. Eerder onderzoek beschreef immers al dat prematuur geboren
kinderen minder IJA gedragingen stelden in interacties met hun verzorger dan à term
geboren kinderen. In deze vorige studies werd er reeds een verschil vastgesteld op de
leeftijd van zes maanden (Garner et al., 1991; Landry et al., 1997).
Een tweede significant verschil werd gevonden voor IBR totaal. Prematuur
geboren kinderen stelden minder IBR gedragingen dan à term geboren kinderen. Ze
vroegen minder hulp aan de onderzoeker door middel van oogcontact of gebaren om
een speelgoedje te verkrijgen of te activeren. Op basis van vorig onderzoek (De
Schuymer et al., 2011a) werd verwacht een verschil op deze vaardigheid terug te
vinden. Er werd een randsignificant verschil teruggevonden voor IBR lower level. Dit
wil zeggen dat de prematuur geboren kinderen minder oogcontact maakten met de
onderzoeker wanneer een speeltje inactief was en ook minder reikten naar de speeltjes.
Deze bevinding past eveneens in het licht van vorig onderzoek waarbij op de leeftijd
van 14 maanden minder IBR lower level en higher level werden geobserveerd bij
37
prematuur geboren kinderen (De Schuymer et al., 2011a). In het huidige onderzoek
werd echter geen significant verschil gevonden voor IBR higher level. Higher level
vaardigheden ontwikkelen zich later dan lower level vaardigheden. Rond de leeftijd van
13 maanden geeft een kind voorwerpen aan volwassenen om hulp te vragen bij een
handeling. Rond de leeftijd van 14 maanden wijst een kind naar voorwerpen met een
verzoekende functie (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010). Dit kan verklaren waarom er
op deze vroege leeftijd nog geen verschil zichtbaar is tussen de IBR higher level
vaardigheden.
Een derde significant verschil werd gevonden voor posters blik. De prematuur
geboren kinderen slaagden er minder goed in de blik van de onderzoeker richting een
poster correct te volgen. Dit resultaat ligt in de lijn van de verwachting dat prematuur
geboren kinderen slechter scoren op RJA dan à term geboren kinderen. Deze
verwachting stamt voort uit eerder onderzoek waarin reeds een verschil werd gevonden
tussen prematuur geboren kinderen en à term geboren kinderen wat betreft RJA op de
leeftijd van negen maanden (De Schuymer et al., 2011a, 2011b). Er werd geen verschil
teruggevonden tussen de prematuur geboren en à term geboren kinderen voor RJA
wijzen. Het wijzen naar de posters biedt ondersteuning aan de kinderen om de
blikrichting van de onderzoeker te volgen. Kinderen slagen er eerder in om de blik te
volgen van iemand die kijkt én wijst dan de blik van een persoon die enkel kijkt (Deák,
Flom, & Pick, 2000). Hierdoor kan het zijn dat de beide groepen beter slaagden in de
condities van RJA wijzen, waardoor er minder verschil werd teruggevonden tussen de
scores van de prematuur geboren en de à term geboren groep.
Tussen de IJA vaardigheden kon, in tegenstelling tot wat werd verwacht, geen
significant verschil worden vastgesteld. Prematuur geboren kinderen scoorden niet
slechter dan hun à term geboren tegenhangers op de vaardigheden IJA lower level, IJA
higher level en IJA totaal. Er was dus geen verschil in de mate waarin de prematuur
geboren kinderen de aandacht van de onderzoeker probeerden te trekken in vergelijking
met de à term geboren kinderen. Prematuur geboren kinderen alterneerden hun blik niet
minder tussen de onderzoeker en het speelgoedje, wezen niet minder naar de actieve
speelgoedjes en toonden de speelgoedjes niet minder vaak. In eerder onderzoek werd er
wel een verschil gevonden tussen prematuur geboren kinderen en à term geboren
kinderen. Prematuur geboren kinderen initieerden minder contact om de aandacht te
38
trekken (Landry et al., 1997; Garner et al., 1991). Een mogelijke verklaring voor dit
resultaat is de leeftijd waarop het onderzoek plaatsvond. Rond de leeftijd van negen
maanden ontstaat de mogelijkheid tot triadische interactie. Tussen dat ogenblik en de
leeftijd van 12 maanden ontwikkelt IJA (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010;
Schietecatte, 2010). Na het eerste levensjaar is het kind in staat IJA gedragingen te
stellen. Verdere ontwikkeling en verbetering van deze vaardigheid vindt nog plaats tot
de leeftijd van 18 maanden (Gredebäck et al., 2010; Schietcatte, 2010). Op de leeftijd
van 10 maanden is het dus mogelijk dat IJA nog niet volledig ontwikkeld is, waardoor
er geen verschil wordt waargenomen tussen prematuur en à term geboren kinderen.
Recent onderzoek vond eveneens geen verschil tussen de IJA vaardigheden van
prematuur geboren kinderen en à term geboren kinderen op de leeftijd van 14 maanden
(De Schuymer et al., 2011a). Het zou dus kunnen dat pas op latere leeftijd een verschil
kan worden waargenomen. Onderzoek op de leeftijd van twee jaar slaagde er wel in een
verschil tussen IJA vaardigheden bij prematuur en à term geboren kinderen vast te
stellen (De Groote et al., 2006). Het onderzoek waarbij reeds op jongere leeftijd een
verschil werd teruggevonden, bestudeerde de interactie tussen het kind en zijn moeder
(Landry et al., 1997; Garner et al., 1991). IJA werd in dit onderzoek berekend op basis
van de gedragingen die het kind stelt tegenover de onderzoeker. Dit verschil in opzet
kan een verschillend resultaat opleveren.
Taalvaardigheden en de algemene ontwikkeling. Een tweede doelstelling van
het onderzoek bestond uit het nagaan van het verband tussen de gemeten JA
vaardigheden en het talig functioneren binnen de prematuur geboren steekproef op de
gecorrigeerde leeftijd van 10 maanden. Een positief verband tussen deze twee
vaardigheden werd verwacht.
Vooreerst werd vastgesteld dat IJA higher level positief correleerde met het
leeftijdsequivalent van late gebaren. De prematuur geboren kinderen die meer IJA
higher level gedragingen uitvoerden, behaalden een hogere score op het onderdeel late
gebaren van de N-CDI. Dit wel zeggen dat de baby’s die meer wezen naar de
speelgoedjes en de speelgoedjes meer toonden tijdens de JA meting volgens hun ouders
meer acties stelden met objecten en vaker volwassenen nadeden dan baby’s die minder
IJA higher level gedragingen stelden. Het positief gevonden verband tussen JA en taal
39
stemt overeen met de verwachtingen. Er werd reeds een positief verband gevonden
tussen RJA en totale gebaren in vorig onderzoek. IJA werd toen niet opgenomen als
variabele (Brooks & Meltzoff, 2005).
Tussen IJA lower level, IJA higher level, IJA totaal en woordenschatbegrip en
Tussen IJA lower level, IJA higher level, IJA totaal en woordenschatproductie werd
geen significant verband teruggevonden. Dit stemt overeen met de verwachtingen. In
vorig onderzoek bleek voornamelijk RJA een voorspellende waarde te hebben voor de
taalontwikkeling (Morales et al., 2000; Sullivan et al., 2007). Er werd ook reeds een
positieve correlatie gevonden tussen IJA en het later expressief en receptief taalgebruik.
Na verder analyse bleek IJA echter geen extra voorspellende waarde te hebben bovenop
de mate van prematuriteit (De Schuymer et al., 2011b). In dit onderzoek werd geen
verband gevonden tussen IJA en taal. Een mogelijke verklaring hiervoor is de leeftijd
waarop IJA en taal werden gemeten. IJA ontwikkelt tussen de leeftijd van 9 en 12
maanden (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010; Schietecatte,2010). Op de leeftijd van 10
maanden is deze vaardigheid nog niet volledig ontwikkeld waardoor er weinig variantie
zit op de scores van IJA. Ook de taalontwikkeling van een kind is op de leeftijd van 10
maanden nog beperkt. Rond de leeftijd van negen maanden ontstaat taalbegrip (Buruma
& Blijd-Hoogewys, 2010). Het is dus mogelijk dat er, net zoals bij IJA, weinig variantie
zit op de receptieve taalscores. De taalproductie komt op gang rond de leeftijd van 12
maanden (Buruma & Blijd-Hoogewys, 2010). Op de leeftijd van 10 maanden is het dus
eigenlijk nog te vroeg om verschillen in taalproductie te meten en zal er eveneens
weinig variatie zitten op de productieve taalscores. Op latere leeftijd zullen er meer
interindividuele verschillen bestaan op de taalscores, waardoor het mogelijk wordt een
verband al dan niet vast te stellen.
RJA lower level, RJA higher level en RJA totaal correleerden niet significant
met de taalscores op de N-CDI. Noch met woordenschatbegrip, woordenschatproductie
of de gebaren bestond een significant positief verband. Op basis van vorig onderzoek
werd verwacht een positief verband te kunnen vaststellen tussen RJA en taal (De
Schuymer et al., 2011; Morales et al, 2007, Murray et al., 2008; Schietecatte, 2010;
Sullivan et al., 2007). Verschillend van de vorige studies is het cross-sectionele karakter
van deze studie. In het vorige onderzoek werd het verband tussen JA en taal
longitudinaal onderzocht en werd taal op een latere leeftijd gemeten. Ook hier kan de
40
redenering worden aangewend dat er op de leeftijd van 10 maanden te weinig variatie
zit in het taalbegrip en de taalproductie van de kinderen om een verband vast te stellen.
De ontwikkeling van het taalbegrip start rond de leeftijd van negen maanden en de
ontwikkeling van taalproductie pas rond de leeftijd van 12 maanden (Buruma & BlijdHoogewys, 2010).
Een laatste opzet van de studie bestond erin het verband tussen de JA
vaardigheden en de algemene ontwikkeling, beide gemeten op de gecorrigeerde leeftijd
van 10 maanden, in de prematuur geboren steekproef te onderzoeken.
Er bleek een negatief verband te bestaan tussen zowel RJA als IJA en de totale
score op de VABS. Posters blik correleerde negatief met de totale percentielscore en het
totale leeftijdsequivalent. IJA higher level bleek negatief te correleren met de totale
percentielscore. Dit wil zeggen dat de prematuur geboren kinderen die er vaker in
slaagden de blik van de onderzoeker te volgen, een lagere ontwikkelingsleeftijd en
percentielscore behaalden op de VABS. Prematuur geboren kinderen die vaker IJA
higher level gedrag stelden, behaalden eveneens een lagere percentielscore op de
VABS. Het negatief gevonden verband tussen JA en de VABS is tegengesteld aan de
verwachtingen. Vorig onderzoek vond een positief verband tussen JA en de algemene
ontwikkeling (Schietecatte, 2010). Het gevonden resultaat kan verband houden met het
meetinstrument dat werd gebruikt. De VABS is een vragenlijst die door de ouders wordt
ingevuld. De gevonden resultaten met de VABS werden niet bevestigd in het onderzoek
met de BSID-II-NL. De BISD-II-NL is een gestandaardiseerde test die door de
onderzoeker wordt afgenomen. Dit kan er op wijzen dat ouders de algemene
ontwikkelingsvaardigheden van hun kind minder accuraat inschatten. In de literatuur
werd reeds beschreven dat de inschatting van de cognitieve en algemene
ontwikkelingsvaardigheden door ouders niet altijd overeenstemt met de inschatting van
leerkrachten of onderzoekers. Naarmate het IQ van het kind daalt of de
ontwikkelingsachterstand groter wordt, stijgt het verschil tussen de beoordeling van de
ouders en de beoordeling van anderen (Geiger, Smith, & Creaghead, 2002; Heiser et al.,
2000; Hundert, Morrison, Mahoney, Mundy, & Vernon, 1997). In deze prematuur
geboren steekproef, bij wie de kans op een cognitieve achterstand hoger ligt (Marlow,
2006; Msall & Park, 2008; Van Baar et al, 2005), is een verkeerde inschatting van de
algemene ontwikkeling door de ouders dus een reële mogelijkheid. Indien dit het geval
41
is, liggen de data van de VABS anders verdeeld dan verwacht waardoor ook het
gevonden verband tegen de verwachtingen ingaat. Een tweede mogelijke verklaring is
het inhoudelijke verschil tussen de VABS en intelligentietesten. Vorig onderzoek
onderzocht de relatie tussen JA en het cognitief functioneren op latere leeftijd. Er werd
een positief verband gevonden tussen JA en intelligentie (Smith & Ulvund, 2003;
Ulvund & Smith, 1996). Op jonge leeftijd wordt er geen intelligentieonderzoek
uitgevoerd maar wordt gebruik gemaakt van een algemene ontwikkelingstest om het
ontwikkelingsniveau van een kind te bepalen. De Vineland Adaptive Behavior Screener
meet de algemene ontwikkeling op een aantal domeinen maar is geen test die kan
worden gebruikt als maat voor de intelligentie. Adaptief functioneren en intelligentie
houden verband met elkaar maar zijn twee verschillende constructen (Keith, Fehrmann,
Harrison, & Pottebaum, 1987).
IBR
higher
level
bleek
positief te
correleren met de BSID-II-NL
ontwikkelingsindex. Kinderen die meer duidelijk maakten een actie te willen bekomen
door het speelgoedje te geven of er naar te wijzen, behaalden een hogere score op de
ontwikkelingstest. De hypothese luidde dat zowel IJA als RJA positief zouden
correleren met de algemene ontwikkeling. Er werd geen verband voorop gesteld tussen
IBR en de algemene ontwikkeling. Een mogelijke verklaring voor het positieve verband
is de vaststelling dat kinderen leren uit interactie met andere mensen (Poon et al., 2012;
Schietecatte, 2010). Kinderen die veel IBR gedragingen stellen en dus contact zoeken
met een persoon om hulp te vragen, creëren een mogelijkheid om kennis op te doen.
Er werd geen positief verband gevonden tussen de IJA lower of higher level
vaardigheden en de BSID-II-NL. Ook tussen RJA lower level of higher level
vaardigheden en de BSID-II-NL werd geen positief verband gevonden. Op basis van
vorig onderzoek werd een positief verband verwacht tussen de JA vaardigheden en de
algemene ontwikkeling (Schietecatte, 2010; Smith & Ulvund, 2003; Ulvund & Smith,
1996). Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van dit verband in dit onderzoek is
het design. Vorig onderzoek werd longitudinaal uitgevoerd. Zowel JA als de
ontwikkeling en intelligentie werden op een leeftijd ouder dan 10 maanden gemeten. JA
werd gemeten op de leeftijd van 13 en 18 maanden. De JA responsen en initiaties
ontwikkelen en optimaliseren zich nog tussen de leeftijd van 12 en 18 maanden
(Gredebäck et al., 2010; Schietecatte, 2010). In dit onderzoek werd JA gemeten op de
42
leeftijd van 10 maanden, wat een verklaring kan bieden waarom er geen positief
verband werd gevonden tussen JA en de algemene ontwikkeling. Wanneer JA nog niet
voldoende ontwikkeld is, zit er minder variantie op de scores. De BSID-II-NL blijkt
minder betrouwbaar onder de leeftijd van 12 maanden (Ruiter, 2007). In dit onderzoek
werd de BSID-II-NL afgenomen op de gecorrigeerde leeftijd van 10 maanden. Het is
dus belangrijk de correlaties tussen JA en de BSID-II-NL op latere leeftijd te berekenen
om een betrouwbaar resultaat te bekomen.
Implicaties onderzoek
De gevonden resultaten passen deels in de bestaande literatuur. Ook in dit onderzoek
werd een verschil in JA en IBR vaardigheden vastgesteld tussen prematuur geboren en à
term geboren kinderen. Dit resultaat toont de kwetsbaarheid van deze specifieke groep
aan. Theoretisch werd hier versterking geboden aan de voorgaande literatuur. Klinisch
wijst dit op het belang van een goede ondersteuning en opvolging van prematuur
geboren kinderen. Uit verder onderzoek zal moeten blijken of JA en IBR vaardigheden
ASS en/of andere ontwikkelingsproblemen voorspellen binnen de prematuur geboren
steekproef. In dat geval heeft dit een belangrijke klinische implicatie om JA en IBR als
diagnostische variabelen te bekijken. De ontdekking van vroege predictoren voor ASS
draagt bij tot de bestaande kennis rond autisme en zijn verwante stoornissen. De
vroegdetectie van autisme is van belang voor verschillende redenen. Ten eerste stelt het
in staat om vroege interventies te bedenken die symptomen kunnen helpen
minimaliseren of zelfs voorkomen. Ten tweede helpt het om een beeld te vormen van de
vroege ontwikkeling van autisme. We kunnen de kindertijd beter in beeld brengen dan
tot nu toe is gelukt. De vroege detectie van symptomen helpt om een beter beeld te
vormen van de stoornis en zijn ontwikkeling (Sigman et al., 2004).
De resultaten met betrekking tot het verband tussen JA en talig functioneren
doen geen afbreuk aan de literatuur. Het gevonden verband tussen IJA higher level en
het onderdeel gebaren wijst erop dat JA samenhangt met talig functioneren. Verder
(longitudinaal) onderzoek is nodig om dit resultaat te bevestigen en verder te
onderzoeken. Klinisch wordt het belang aangetoond van JA als factor in interventie bij
taalproblemen. Joint attention ontwikkeling is predictief voor de ontwikkeling in
43
verschillende andere domeinen zoals taal, cognitie en sociale ontwikkeling. Indien er al
vroeg beperkingen kunnen worden vastgesteld in de voorlopers van deze domeinen kan
er op tijd ingegrepen worden en gezorgd worden voor een betere begeleiding zodat de
beperkingen in deze domeinen minimaal zijn.
Het gevonden verband tussen JA en de totale score op de VABS stemt niet
overeen met wat werd verwacht op basis van de bestaande literatuur. Het is belangrijk
om in verder onderzoek het theoretisch verband tussen IJA, RJA en de VABS uit te
klaren. Het verband tussen IBR higher level en de BSID-II-NL biedt versterking aan het
positieve verband tussen JA en algemene ontwikkeling in de bestaande literatuur. In
vergelijking met het talig functioneren is hier minder onderzoek rond uitgevoerd. Deze
resultaten vormen dus een mooie aanvulling op het reeds bestaande onderzoek. Klinisch
moet er rekening worden gehouden met het belang van IBR als een vroeg signaal van
problemen in de algemene ontwikkeling. Verder onderzoek moet aantonen of IBR ook
op latere leeftijd samenhangt met de algemene en cognitieve ontwikkeling om het
belang van dit eventueel vroege signaal te bepalen. Indien de relatie tussen IBR en de
algemene ontwikkeling duurzaam blijkt te zijn, kan dit een optie bieden om IBR
vaardigheden te versterken als methode voor interventie.
Sterktes en beperkingen
Het onderzoek heeft een aantal sterktes die moeten worden belicht maar kampt ook met
een aantal beperkingen.
De populatie prematuur geboren kinderen is een kwetsbare en dus moeilijk te
bereiken doelgroep. Onderzoek gebeurt meestal met kleine steekproeven en elk nieuw
onderzoek, zoals dit, biedt extra informatie aan de bestaande literatuur. In dit onderzoek
werd er bovendien een controlegroep van à term geboren kinderen voorzien waardoor
de ontwikkeling van de prematuur geboren kinderen kon worden vergeleken met een
typische ontwikkeling. Een tweede sterkte van het onderzoek is het leeftijdsmoment
waarop de prematuur geboren kinderen werden getest. Het onderzoek vond plaats
wanneer de baby’s slechts 10 maanden oud waren. Hierdoor is het mogelijk een zicht te
krijgen op de vroege ontwikkeling van een aantal vaardigheden. Dit kan een
meerwaarde betekenen in de ontdekking van vroege signalen van een afwijkende
44
ontwikkeling. De gebruikte meetinstrumenten vormen een derde sterkte. Alle
vaardigheden werden gemeten aan de hand van betrouwbare en valide instrumenten.
Naast deze voordelen zijn er ook een aantal nadelen aan de studie verbonden.
Een eerste nadeel betreft de steekproef. Het aantal kinderen in de prematuur geboren
groep, 19, en in de à term geboren groep, 28, is niet groot. Daarenboven ontbreken nog
een aantal data waardoor de statistische analyses zijn uitgevoerd met een beperkt aantal
personen. Een volgend nadeel betreft het design van de studie. Alle data werden op
hetzelfde tijdstip gemeten. Hierdoor is er geen mogelijkheid om voorspellingen in de
tijd te maken en een uitspraak te doen over de causaliteit van het verband. Een laatste
zwakke punt in deze studie is de lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij IJA higher
level. De resultaten die werden bekomen met deze deelvaardigheid dienen met de
nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.
Toekomstig onderzoek
In toekomstig onderzoek is het belangrijk de JA vaardigheden van prematuur geboren
kinderen te onderzoeken in een grotere steekproef. Zo zijn de resultaten meer
veralgemeenbaar en betrouwbaar. Idealiter wordt elk jaar een nieuwe cohorte prematuur
geboren kinderen opgevolgd waardoor niet alleen het aantal proefpersonen groeit maar
ook de evolutie van JA vaardigheden bij prematuur geboren kinderen kan worden
beschouwd. Een andere mogelijkheid is om te wachten tot één cohorte voldoende groot
is en de JA vaardigheden tussen deze cohorte en een controlegroep te vergelijken. In het
geval van een grotere steekproef zal ook de controlegroep moeten verruimen naar een
groter aantal om de vergelijking te maken tussen de twee groepen. Op die manier kan
met meer zekerheid bepaald worden welke verschillen er bestaan tussen de prematuur
geboren en à term geboren groep. Het is interessant om de JA vaardigheden van de
prematuur geboren kinderen op verschillende, en dus ook latere, tijdstippen te meten.
Op de leeftijd van 10 maanden werd geen verschil teruggevonden wat betreft de IJA
vaardigheden. Omdat IJA later ontwikkelt dan RJA is het belangrijk om te kijken of een
verschil tussen de IJA vaardigheden van de prematuur geboren en à term geboren
kinderen op latere leeftijd wel wordt teruggevonden. Wanneer JA op verschillende
momenten wordt gemeten, kan ook gekeken worden naar de evolutie van deze
45
vaardigheden. Er kan worden bekeken of prematuur geboren kinderen niet alleen
slechter scoren op een aantal vaardigheden, maar ook of ze verschillend ontwikkelen en
groeien in hun JA vaardigheden. Er kan eveneens worden onderzocht of de verschillen
tussen prematuur geboren en à term geboren kinderen blijven bestaan op latere leeftijd.
Indien er op een bepaalde leeftijd heel duidelijke verschillen bestaan en op andere
leeftijden geen verschil wordt vastgesteld, biedt dit informatie over de leeftijd waarop
JA moet worden onderzocht als vroeg signaal van een afwijkende ontwikkeling.
Het is eveneens relevant om het verband tussen de JA vaardigheden en het talig
functioneren en de algemene ontwikkeling op meerdere tijdsintervallen te meten. Zo
kan
worden
gekeken
welke
talige
vaardigheden
en
algemene
ontwikkelingsvaardigheden JA op langere termijn voorspelt. In een longitudinaal
onderzoeksopzet kan een uitspraak worden gedaan over de causaliteit van deze
verbanden, wat zeker een meerwaarde betekent. Op de leeftijd van 10 maanden werden
een aantal verwachte verbanden niet teruggevonden. Een eventuele oorzaak hiervan is
dat er op de leeftijd van 10 maanden een aantal vaardigheden nog maar pril ontwikkeld
zijn, waardoor er weinig variantie zit op de scores van deze vaardigheden. Op latere
leeftijd zullen deze vaardigheden, zoals IJA en taalproductie, meer ontwikkeld zijn en
kan door de grotere variatie tussen de proefpersonen een verband makkelijker worden
vastgesteld.
Het toevoegen van andere vroege signalen van ASS in de analyses zou een extra
sterkte betekenen in het onderzoek. Een vergelijking tussen de verschillende vroege
signalen wordt dan mogelijk om te bepalen welke signalen het vroegst tot uiting komen
en de grootste impact hebben op de latere ontwikkeling.
Passend in verder onderzoek is ook om te kijken welke prematuur geboren
kinderen ASS ontwikkelen en welke niet. Prematuur geboren kinderen lopen een hoger
risico op deze ontwikkelingsstoornis en JA blijkt een vroege voorspeller te zijn. Op
latere leeftijd kan dus retrospectief worden teruggekeken of er zich significante
verschillen bevonden tussen de JA vaardigheden van de kinderen uit de prematuur
geboren steekproef mét en zonder ASS. Er kan dan bovendien ook gecontroleerd
worden of de verschillen in JA de uitkomst en ernst van ASS beïnvloeden.
46
Conclusie
In dit onderzoek werd een verschil vastgesteld tussen prematuur geboren kinderen en à
term geboren kinderen wat betreft de ontwikkeling van JA vaardigheden. Prematuur
geboren kinderen scoorden slechter op de vaardigheden bid-to-mom, RJA en IBR in
vergelijking met hun à term geboren leeftijdsgenootjes. RJA en IBR correleerden
respectievelijk negatief en positief met de gelijktijdige meting van de algemene
ontwikkeling. IJA gedragingen verschilden niet tussen beide groepen. IJA higher level
correleerde wel significant positief met taal en significant negatief met de algemene
ontwikkeling.
De vaststelling dat de prematuur geboren groep slechter scoort op JA dan de à
term geboren groep stemt overeen met eerder gerapporteerde resultaten en toont de
kwetsbaarheid van deze populatie aan. Op de leeftijd van 10 maanden waren nog een
aantal vaardigheden onvoldoende ontwikkeld om een duidelijk verschil of verband vast
te stellen. Het is belangrijk om IJA, de taalvaardigheden en de algemene ontwikkeling
(en het verband tussen deze vaardigheden) van de prematuur geboren kinderen
longitudinaal op te volgen. Zowel vorig onderzoek als het huidig onderzoek
benadrukken het belang van het opvolgen en ondersteunen van de ontwikkeling van
deze kinderen.
47
REFERENTIES
American Academy of Pediatrics. (2004). Age terminology during the perinatal period.
Pediatrics, 114, 1362-1364. doi: 10.1542/peds.2004-1915.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). doi:10.1176/appi.books.9780890423349
American Psychiatric Association. (2013). Highlights of Changes from DSM-IV-TR to
DSM-5. Geraadpleegd op http://www.psychiatry.org/DSM5
Ananth, C. V., & Vintzileos, A. M. (2006). Epidemiology of preterm birth and its
clinical subtypes. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 19,
773-782. doi: 10.1080/14767050600965882
Bono, M., Daley, T., & Sigman, M. (2004). Relations among joint attention, amount of
intervention and language gain in autism. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 34, 495-505. doi: 10.1007/s10803-004-2545-x
Botting, N., Powls, A., Cooke, R., & Marlow, N. (1997). Attention deficit hyperactivity
disorders and other psychiatric outcomes in very low birthweight children at 12
years. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 931-941. doi:
10.1111/j.1469-7610.1997.tb01612.x
Brimacombe, M., Ming, X. &, Lamendola, M. (2007). Prenatal and birth complications
in
autism.
Maternal
and
child
Health
Journal,
11,
73-79.
doi:
10.1007/s10995-006-0142-7
Brooks, R., & Meltzoff, A. (2005). The development of gaze following and its relation
to language. Developmental Science, 8, 535-543. doi: 10.1111/j.14677687.2005.00445.x
48
Buruma, M., & Blijd-Hoogewys, E. (2010). De ontwikkeling van joint attention en
vroeg
sociaal-communicatief
autismespectrumstoornis.
gedrag
Wetenschappelijk
bij
kinderen
Tijdschrift
met
Autisme,
een
40-49.
Geraadpleegd op http:// www .autisme.nl
Cammu, H., Martens, G., De Mol, C., & Jacquemyn, Y. (2012). Perinatal activiteiten in
Vlaanderen
2012.
Geraadpleegd
op
https://www.zorg-en-
gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Cijfers/Cijfers_over_geboorte_en_beva
lling/SPE_jaarrapport%202012.pdf
Cassel, T. D., Messinger, D. S., Ibanez, L. V., & Haltigan, J. D. (2007). Early social and
emotional communication in the infant siblings of children with autism spectrum
disorders: An examination of the broad phenotype. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 37, 122-132. doi: 10.1007/s10803-006-0337-1
Charman, T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism? Philospohical
Transactions of the Royal Society Biological Sciences, 358, 315-324. doi:
10.1098/rstb.2002.1199
Charman, T., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Cox A., Baird, G., & Drew, A. (1997).
Infants with autism: An investigation of empathy, pretend play, joint attention,
and imitation. Developmental Psychology, 33, 781-789. doi: 10.1037/00121649.33.5.781
Chiang, C.-H., Soong, W.-T., Lin, T.-L., & Rogers, S. J. (2008). Nonverbal
communication skills in young children with autism. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 38, 1898-1906. doi: 0.1007/s10803-008-0586-2
Corkum, V., & Moore, C. (1998). The origins of joint visual attention in infants.
Developmental Psychology, 24, 28-38. doi: 10.1037/0012-1649.34.1.28
49
Costeloe, K. L., Hennessy, E. M., Haider, S., Stacey, F., Marlow, N., & Draper, E. S.
(2012). Short term outcomes after extreme preterm birth in England:
Comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies). The
British Medical Journal, 345, 1-14. doi: 10.1136/bmj.e7976
Deák, G. O., Flom, R. A., & Pick, A. D. (2000). Effects of gesture and target on 12- and
18-month-olds' joint visual attention to objects in front of or behind them.
Developmental Psychology, 36(4), 511-523. doi: 10.1037/0012-1649.36.4.511
De Groote, I., Roeyers, H., & Warreyn, P. (2006). Social communication abilities in
young high-risk preterm children. Journal of Developmental and Physical
Disabilities, 18, 183-200. doi: 10.1007/s10882-006-9011-y
Delinicolas, E., & Young, R. (2007). Joint attention, language, social relating, and
stereotypical behaviours in children with autistic disorder. Autism, 11, 425-436.
doi: 10.1177/1362361307079595
D’entremont, B. (2000). A perceptual-attentional explanation of gaze following in 3and 6-months-old. Developmental Science, 3, 302-311. doi: 10.1111/14677687.00124
D’entremont, B., Hains, S., & Muir, D. (1997). A demonstration of gaze following in 3to 6-months-old. Infant Behavior and Development, 20, 569-572. doi:
10.1016/S0163-6383(97)90048-5
Dereu, M., Warreyn, P., Raymaekers, R., Meirsschaut, M., Pattyn, G., Schietekatte, I.,
& Roeyers, H. (2010). Screening for autism spectrum disorders in flemish daycare centres with the checklist for early signs of developmental disorders.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(10), 1247-1258. doi:
10.1007/s10803-010-0984-0
50
De Schuymer, L., De Groote, I., Striano, T., Stahl, D., & Roeyers, H. (2011b). Dyadic
and triadic skills in preterm and full term infants: A longitudinal study in the
first
year.
Infant
Behavior
and
Development,
34,
179-188.
doi:
10.1016/j.infbeh.2010.12.007
De Schuymer, L., De Groote, I., Beyers, W., Striano, T., & Roeyers, H. (2011a).
Preverbal skills as mediators for language outcome in preterm and full term
children.
Early
Human
Development,
87,
265-272.
doi:
10.1016/j.earlhumdev.2011.01.029
Elgen, S. K, Leversen, K. T., Grundt, J. H., Hurum, J., Sundby, A. B., Elgen, I. B., &
Markestad, T. (2012). Mental health at 5 years among children born extremely
preterm: a national population-based study. European Child & Adolescent
Psychiatry, 21, 583-589. doi: 10.1007/s00787-012-0298-1
Elgen, I., Sommerfelt, K., & Markestad, T. (2002). Population based, controlled study
of behavioral problems and psychiatric disorders in low birthweight children at
11 years of age. Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition,
87, 128-132. doi: 10.1136/fn.87.2.F128
Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y.-J., Kim, Y. S., Kauchali, S., Marcín, C., . . .
Fombonne, E. (2012). Global prevalence of autism and other pervasive
developmental disorders. Autism Research, 5, 160-179. doi: 10.1002/aur.239
Fombonne, E. (2009). Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatric
Research, 65(6), 591-598. doi: 10.1203/PDR.0b013e31819e7203
Gardener, H., Spiegelman, D., & Buka S. L. (2011). Perinatal and neonatal risk factors
for autism: A comprehensive meta-analysis. Pediatrics, 128, 344-355. doi:
10.1542/peds.2010-1036
Garner, P. W., Landry, S. H,. & Richarson, M.A. (1991). The development of joint
51
attention skills in very-low-birth-weight infants across the first 2 years. Infant
Behavior and Development, 14, 489-495. doi: 10.1016/0163-6383(91)90035-Q
Geiger, D. M., Smith, D. T., & Creaghead, N. A. (2002). Parent and professional
agreement on cognitive level of children with autism. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 32(4), 307-312. doi: 10.1023/A:1016382819186
Gibson, A. T. (2007). Outcome following preterm birth. Best practice & research.
Clinical
Obstetrics
and
Gynaecology,
21,
869–882.
doi:10.1016/j.bpobgyn.2007.03.008
Gray, D., Woodward, L. J., Spencer, C., Inder, T. E., & Austin, N. C. (2006). Health
service utilisation of a regional cohort of very preterm infants over the first 2
years of life.
Journal of Pediatrics and Child Health, 42, 377–383. doi:
10.1111/j.1440-1754.2006.00876.x
Gredebäck, G., Fikke, L., & Melinder, A. (2010). The development of joint visual
attention: a longitudinal study of gaze following during interactions with
mothers
and
strangers.
Developmental
Science,
13,
839-848.
doi:
10.1111/j.1467-7687.2009.00945.x
Heiser, A., Curcin, O., Luhr, C., Grimmer, I., Metze, B., & Obladen, M. (2000).
Parental and professional agreement in developmental assessment of very lowbirthweight and term infants. Developmental Medicine & Child Neurology, 42,
21–24. doi: 10.1017/S0012162200000050
Hundert, J., Morrison, L., Mahoney, W., Mundy, F., & Vernon, M. L. (1997). Parent
and teacher assessments of the developmental status of childeren with severe,
mild/moderate, or no developmental disabilities. Topics in Early Childhood
Special Education, 17(4), 419-434. doi: 10.1177/027112149701700404
Indredavik, M. S., Skranes, J. S., Torstein, V., Heyerdahl, S., Romundstad, P., Myhr, G.
52
E., & Brubakk, A.-M. (2005). Low-birth-weight adolescents: Psychiatric
symptoms and cerebral MRI abnormalities. Pediatric Neurology, 33, 259-266.
doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2005.05.002
Indredavik, M. S., Vik T., Evensen, K. A. I., Skranes, J., Taraldsen, G., & Brubakk, A.
(2010). Perinatal risk and psychiatric outcome in adolescents born preterm with
very low birth weight or term small for gestational age. Journal of
Developmental
Behavioral
Pediatrics,
31,
286-294.
doi:
10.1097/DBP.0b013e3181d7b1d3
Indredavik M. S., Vik T., Heyerdahl, S., Kulseng, S., Fayers, P., & Brubakk, A. M.
(2004). Psychiatric symptoms and disorders in adolescents with low birthweight.
Archives
of
Disease
in
Childhood,
89(5),
445–450.
doi:
10.1136/adc.2003.038943
Johnson, S., Hollis, C., Kochhar, P., Hennessy, E., Wolke, D., & Marlow, N. (2010a).
Autism spectrum disorders in extremely preterm children. The Journal of
Pediatrics, 156, 525-531. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.10.041
Johnson, S., Hollis, C., Kochhar, P., Hennessy, E., Wolke, D., & Marlow, N. (2010b).
Psychiatric disorders in extremely preterm children: Longitudinal finding at age
11 years in the EPICure study. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 49, 453-463. doi: 10.1016/j.jaac.2010.02.002
Johnson, S., & Marlow, N. (2011). Preterm birth and childhood psychiatric disorders.
Pediatric Research, 69, 11-18. doi: 10.1203/PDR.0b013e318212faa0
Keith, T. Z., Fehrmann, P. C., Harrison, P. L., & Pottebaum, S. M. (1987). The relation
between adaptive behavior and intelligence: Testing alternative explanations.
Journal of school psychology, 25, 31-43. doi: 10.1016/0022-4405(87)90058-6
Kelly, M. M. (2006). The basics of prematurity. Journal of Pediatric Health Care, 20,
238-244. doi: 10.1016/j.pedhc.2006.01.001
53
Kwisthout, J., Vogt, P., Haselhager, P., & Dijkstra, T. (2008). Joint attention and
language
evolution.
Connection
Science,
20,
155-171.
doi:
10.1080/09540090802091958
Lampi, K. M., Lehtonen, L., Tran, P. L., Suominen, A., Lethi, V., Banerjee, P. N., …
Sourander, A. (2012). Risk of autism spectrum disorders in low birth weight and
small for gestational age infants. Journal of Pediatrics, 161, 830-836. doi:
10.1016/j.jpeds.2012.04.058
Landry, S. H., Smith, K. E., Miller-Loncar, C., & Swank, P R. (1997). Responsiveness
and initiative: Two aspects of social competence. Infant Behavior and
Development, 20(2), 259-262. doi: 10.1016/S0163-6383(97)90027-8
Leavey, A., Zwaigenbaum, L., Heavner, K., & Burstyn, I. (2013). Gestational age at
birth and risk of autism spectrum disorders in Alberta, Canada. Journal of
Pediatrics, 162(2), 361-368. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.07.040
Leekam, S., & Ramsden, C. (2006). Dyadic orienting and joint attention in preschool
children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 185197. doi: 10.1007/s10803-005-0054-1
Limperopoulus, C. (2009). Autism spectrum disorders in survivors of extreme
prematurity.
Clinics
in
Perinatology,
26,
791-805.
doi:
10.1016/j.clp.2009.07.010
Limperopoulus, C. (2010). Extreme prematurity, cerebellar injury, and autism. Pediatric
Neurology, 17, 25-29. doi: 10.1016/j.spen.2010.01.003
Limperopoulus, C., Bassan, H., Gauvreau, K., Robertson, R. L., Sullivan, N. R.,
Benson, C. B., … duPlessis, A. J. (2007). Does cerebellar injury in premature
infants contribute to the high prevalence of long-term cognitive, learning, and
54
behavioral
disability
in
survivors?
Pediatrics,
120,
584-593.
doi:
10.1542/peds.2007-1041
Limperopoulus, C., Bassan, H., Sullivan, N. R., Soul, J. S., Robertson, R. L., Moore,
M., … du Plessis A. J. (2008). Positive screening for autism in ex-preterm
infants: Prevelance and risk factors. Pediatrics, 121,
758-765. doi:
10.1542/peds.2007-2158
Limperopoulus, C., Soul, J. S., Gauvreau, K., Huppi, P. S., Warfield, S. K., Haim, B.,
… du Plessis, A. J. (2005). Late gestation cerebellar growth is rapid and
impeded by premature birth. Pediatrics, 115, 688-695. doi: 10.1542/peds.2004
1169
Limperopoulus, C., Soul, J. S., Haidar, H., Huppi, P. S., Haim, B, Warfield, S. K., … du
Plessis, A. J. (2005). Impaired trophic interactions between the cerebellum and
the cerebrum among preterm infants. Pediatrics, 116, 844-850. doi:
10.1542/peds.2004-2282
Marlow, N. (2006). Outcome following extremely preterm birth. Current Obstetrics &
Gynaecology, 16, 141–146. doi: 10.1016/j.curobgyn.2006.04.003
Meis, P. J., Michielutte, R., Peters, T. J., Bradley Wells, H., Evan Sands, R., Coles, E.
C., & Johns, K. A. (1995). Factors associated with preterm birth in Cardiff,
Wales: II. Indicated and spontaneous preterm birth. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 173, 597-602. doi: 10.1016/0002-9378(95)90288-0
Morales, M., Mundy, P., Delgado, C. E. F., Yale, M., Messinger, D., Neal, R., &
Schwartz, H. (2000). Responding to joint attention across the 6- through 24
month age period and early language acquisition. Journal of Applied
Developmental Psychology, 21, 283-298. doi: 10.1016/S0193-3973(99)00040-4
55
Moutquin, J.-M. (2003). Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG: An
International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 110, 30-33. doi:
10.1046/j.1471-0528.2003.00021.x
Msall, M. E. (2010). Central nervous system connectivity after extreme prematurity:
Understanding autistic spectrum disorder. The journal of Pediatrics, 156, 519
521. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.12.035
Msall, M. E., & Park, J. J. (2008). The spectrum of behavioral outcomes after extreme
prematurity: Regulatory, attention, social, and adaptive dimensions. Seminars in
Perinatology, 32, 42-50. doi: 10.1053/j.semperi.2007.12.006
Mundy, P., Block, J., Delgado, C., Pomares, Y., Van Hecke, A. V., & Parlade, M. V.
(2007). Individual differences and the development of joint attention in infancy.
Child Development, 78, 938-954. doi: 10.1111/j.1467-8624.2007.01042.x
Mundy, P., Delgado, C., Blok, J., Venezia, M., Hogan, A., & Seibert, J. (2003). A
manual for the abridged Early Social Communication Scales (ESCS). Available
through the University of Miami, Psychology Departement, Coral Globes,
Florida.
Mundy, P., Gwaltney, M., & Henderson, H. (2010). Self-referenced processing,
neurodevelopment and joint attention in autism. Autism, 14, 408-429.
doi:10.1177/1362361310366315
Mundy P., & Newell, L. (2007). Attention, joint attention and, social cognition. Current
Directions in Psychological Science, 16, 269-274. doi: 10.1111/j.14678721.2007.00518.x
Mundy, P., Sullivan, L., & Mastergeorge A. M. (2009). A parallel and distributed
processing model of joint attention, social cognition and autism. Autism
Research, 2, 2-21. doi: 10.1002/aur.61
56
Murray, D., Creaghead, N., Manning-Courtney, P., Shear, P., Bean, J., & Prendeville J.A. (2008). The relationship between joint attention and language in children with
autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, 23, 5-14. doi: 10.1177/1088357607311443
Noldus Information Technology. (2009). The Observer XT: The next generation of
observation software. Reference Manual, Version XT 9.0. Wageningen: Noldus
Information Technology
Olafsen, K. S., Rønning, J. A., Handergård, B. H., Ulvund, S. E., Dahl, L. B., &
Kaaresen, P. I. (2012). Regulatory competence and social communication in
term and preterm infants at 12 months corrected age. Results from a randomized
control
trial.
Infant
Behavior
and
Development,
35,
140-149.
doi:
10.1016/j.infbeh.2006.07.004
Pinto-Martin, J.A., Levy, S.E., Feldman, J.F., Lorenz, J.M., Paneth, N., & Whitaker,
A.H. (2011). Prevalence of autism spectrum disorder in adolescents born
weighing < 2000 grams. Pediatrics, 128(5), 883-891. doi: 10.1542/peds.2010
2846
Poon, K. K., Watson, L. R., Baranek, G. T., & Poe, M. D. (2012). To what extent do
joint attention, imitation, and object play behaviors in infancy predict later
communication and intellectual functioning in ASD? Journal of Autism and
Developmental Disorders, 42, 1064-1074. doi: 10.1007/s10803-011-1349-z
Ruiter, S. (2007). The BSID-II-NL for assessing children with specific impairments
(Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, Nederland). Geraadpleegd op
http://www.narcis.nl/publication/RecordID/oai:ub.rug.nl:dbi%2F45c1ffd3b91de
Schertz, H. H., & Odom, S. L. (2004). Joint attention and early intervention with autism:
A conceptual framework and promising approaches. Journal of Early
Intervention, 27, 42-54. doi: 10.1177/105381510402700104
57
Schietecatte, I. (2010). Exploring the nature of joint attention in typically developing
children and in children with autism spectrum disorder (Proefschrift,
Universiteit
Gent,
België).
Geraadpleegd
op
https://biblio.ugent.be/publication/2070882
Scholte, E., van Duijn, G., Dijkxhoorn, Y., Noens, I., & Berckelaer-Onnes, I. (2008).
Handleiding Vineland Screener 0-6 [Manual Vineland Sceener]. Leiden: PITS,
Leiden, NL.
Shah, D. K., Anderson, P. J, Carlin, J. B., Pavlovic, M., Howard, K., Thompson, D. K.,
… Inder, T. E. (2006). Reduction in cerebellar volumes in preterm infants:
relationship to white matter injury and neurodevelopment at two years of age.
Pediatric Research, 60, 97–102. doi: 10.1203/01.pdr.0000220324.27597.f0
Sigman, M., Dijamco, A., Gratier, M., & Rozga A. (2004). Early detection of core
deficits in autism. Mental retardation and developmental disabilities, 10, 221
233. doi: 10.1002/mrdd.20046
Skranes, J., Løhaugen, G. C. C., Evensen, K. A. I., Indredavik, M. S., Haraldseth, O.,
Dale, M. A., … Martinussen, M. (2012). Entorhinal cortical thinning affects
perceptual and cognitive functions in adolescents born preterm with very low
birth weight (VLBW). Early Human Development, 88, 1.3-109. doi:
10.1016/j.earlhumdev.2011.07.017
Smith, L., & Ulvund, S. E. (2003). The role of joint attention in later development
among preterm children: Linkages between early and middle childhood. Social
Development, 12, 222-234. doi: 10.1111/1467-9507.00230
Steer, P. (2005). The epidemiology of preterm labour. BJOG: An International Journal
of
Obstetrics
and
Gynaecology,
112,
1-3.
doi: 10.1111/j.1471-
0528.2005.00575.x
58
Stoelhorst, G. M. S. J., Rijken, M., Martens, S. E., van Zwieten, P. H. T., Feenstra, J.,
Zwinderman, A. H., … Veen, S. (2003). Developmental outcome at 18 and 24
months of age in very preterm children: A cohort study from 1996 to 1997.
Early Human Development, 72, 83–95. doi: 10.1016/S0378-3782(03)00011-2
Stone, W. L., McMahon, C. R., Yoder, P. J., & Walden, T. A. (2007). Early social
communicative and cognitive development of younger siblings of children with
autism spectrum disorders. Archives of Pediatrics and Adolescent Medecine,
161, 384-390. doi: 10.1001/archpedi.161.4.384
Striano, T., & Stahl, D. (2005). Sensitivity to triadic attention in early infancy.
Developmental Science, 8, 333-343. doi: 10.1111/j.1467-7687.2005.00421.x
Sullivan, M., Finelli, J., Marvin, A., Garrett-Mayer, E., Bauman, M., & Landa, R.
(2007). Response to joint attention in toddlers at risk for autism spectrum
disorder: A prospective study. Journal of Autism and Developmental Disorders,
37, 37-48. doi: 10.1007/s10803-006-0335-3
Toth, K., Munson, J., Meltzoff, A. N., & Dawson, G. (2006). Early predictors of
communication development in young children with autism spectrum disorder:
Joint attention, imitation, and toy play. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 36, 993-1005. doi: 10.1007/s10803-006-0137-7
Tucker, J., & McGuire, W. (2004). Epidemiology of preterm birth. British Medical
Journal, 329, 675-678. doi: 10.1136/bmj.329.7467.675
Ulvund, S., & Smith, L. (1996). The predictive validity of nonverbal communicative
skills in infants with perinatal hazards. Infant Behavior and Development, 19,
441-449. doi: 10.1016/S0163-6383(96)90005-3
Van Baar, A. L., van Wassenaer, A. G., Briët, J. M., Dekker, F. W., & Kok, J. H.
(2005). Very preterm birth is associated with disabilities in multiple
59
developmental domains. Journal of Pediatric Psychology, 30, 274-255. doi:
10.1093/jpepsy/jsi035
Van der Meulen, M., Ruiter, S., Spelberg, H., & Smrkovsky, M. (2004). Bayley Scales
of Infant Development Second Edition – Nederlandse versie. Amsterdam:
Harcourt Test Publishers.
Van Duijn, G., Dijkxhoorn, Y., Noens, I., Scholte, E., & van Berckelaer-Onnes, I.
(2009). Vineland Screener 0–12 years research version (NL). International
Journal of Methods in Psychiatric Research, 18, 110-117. doi: 10.1002/mpr.282
Vanhaesebrouck, P., Allegaert, K., Bottu, J., Debauche, C., Devlieger, H., Docx, M., …
Van Reempts, P. (2004). The EPIBEL study: Outcomes to discharge from
hospital for extremely preterm infants in Belgium. Pediatrics, 114, 663-675. doi:
10.1542/peds.2003-0903-L
Vaughan Van Hecke, A., Mundy, P., Acra, C., Block, J., Delgado, C., Parlade, M., . . .
Pomares, Y. (2007). Infant joint attention, temperament, and social competence
in preschool children. Child Development, 78, 53-69. doi: 10.1111/j.14678624.2007.00985.x
Whitaker, A. H., Van Rossem, R., Feldman, J. F., Schonfeld, I. S., Pinto-Martin, J. A.,
Torre, C., . . . Paneth, N. (1997). Psychiatric outcomes in low-birth-weight
children at age 6 years: relation to neonatal cranial ultrasound abnormalities.
Archives of General Psychiatry, 54, 847-856. doi: 10.1001/archpsyc.1997
.01830210091012
Wing, L. (1997). The autistic spectrum. The lancet, 350, 1761-1766. doi:
10.1016/S0140-6736(97)09218-0
Wood, N. S., Marlow, N., Costeloe, K., Gibson, A. T., & Wilkinson, M. B. (2000).
Neurological and developmental disability after extremely preterm birth. The
60
New
England
Journal
of
Medecine,
343,
378-343.
doi:
10.1056/NEJM200008103430601
Zink, I., & Lejaegere, M. (2002). NCDIs Lijsten voor communicatieve ontwikkeling.
Aanpassing en hernormering van de MacArhur CDIs van Fenson et al. Leuven:
Acco.
Zink, I., & Lejaegere, M. (2003). Nederlandse lijst voor communicatieve ontwikkeling
korte vorm 1. Leuven: Acco.
Zwaigenbaum, L., Bryson, S., & Garon, N. (2013). Early identification of autism
spectrum
disorders. Behavioural Brain Research, 128(5), 133-146. doi:
10.1016/j.bbr.2013.04.004
61
BIJLAGE 1
62
63
BIJLAGE 2
64
65
BIJLAGE 3
66
67
68
69

Verklaring van naamkeuze

boekomslag met een korte toelichting

Folder jeugdtoernooi 2014 - Open NK Rapid voor jeugdteams

HEI-SEI-DO-SPORT Afdeling SWALMEN

contributie overzicht

Blanco PO - Zorginstituut Nederland

Rang Jeugd - Testagsaves

Training Joint Attention - Anja Talboom en Marrit Buruma

word docs/Uitnodiging Geuldaltoernooi J.C. Kano Houthem 2-11

Download pdf-versie