Intake formulier Aanvrager: Naam Voornamen Adres Postcode en plaats Telefoon Mobiel E-mail Geboortedatum BSN Legitimatiebewijs Document nr Partner: : : : : : : : : : : : Burgerlijke staat: goederen Kinderen: Naam (voorletter(s) en achternaam) Geboortedatum: BSN: 1. ………………………….. M /J …...…………. ………………… 2. ………………………….. M /J …...…………. ………………… 3. ………………………….. M /J …...…………. ………………… 4. ………………………….. M /J …...…………. ………………… Begeleider: Instantie Consulent Telefoon :………………………… : ………………………... :……………………….... Schuldhulp: Instantie :……………………….... Consulent :……………………….... Telefoon :……………………….... WSNP: Bewindvoerder Datum toelating Schone lei :………………………… :………………………… :………………………… Boedelrekening :……………………….... Rechtbank nr. :……………………….... Datum :………………………… Overname: Instantie Contact persoon Telefoon :………………………… : ………………………... :……………………….... Soort overname: Bewindvoering: Sociale rapportage Verzoekschrift rechtbank Verklaring(en) geen bezwaar Leefgeld zonder rood stand: Rekening nr. :………………………… Bank :………………………… Beheerrekening aanvraag: Beheerrekening Beheer & leefgeld rekening Spaarrekening Overige rekeningen (verplicht i.v.m. bewindvoering) Rabobank :………………………… Rek nr.:………………………… :………………………… Rek nr.:………………………… ABN Amro :………………………… Rek nr.:………………………… :………………………… Rek nr.:………………………… ING :………………………… Rek nr.:………………………… :………………………… Rek nr.:………………………… Triodos :………………………… Rek nr.:………………………… :………………………… Rek nr.:………………………… SNS :………………………… Rek nr.:………………………… :………………………… Rek nr.:………………………… Overige :………………………… Rek nr. :………………………… Rek nr. Inkomsten: Aanvrager: Partner: Loon ………………………….. ………………………….. Uitkering ………………………….. ………………………….. Alimentatie (Lbio) ………………………….. ………………………….. Reiskosten ………………………….. ………………………….. Heffingskortingen ………………………….. ………………………….. Belastingteruggaven ………………………….. ………………………….. Huurtoeslag ………………………….. ………………………….. Zorgtoeslag ………………………….. ………………………….. Lijfrente ………………………….. ………………………….. Kinderbijslag ………………………….. ………………………….. KGB ………………………….. ………………………….. Studiefinanciering ………………………….. ………………………….. Kinderopvang ………………………….. ………………………….. Per welke datum is al het inkomen binnen per maand i.v.m. betaaldatum vaste lasten? …………………………… Soort uitkering: WIA WW AOIW Naam consulent sociale zaken :………………………Tel. :……………….. Kantoor Kantoor Zorg kantoor Kantoor Kantoor kantoor Maandelijkse vaste lasten Naam instelling / bedrijf Kenmerk Wonen: Huur €…………… ………………………… ……………. Hypotheek €…………… ………………………… ……………. Gas €…………… ………………………… ……………. Elektra €…………… ………………………… ……………. Stadsverwarming €…………… Eneco…………. ……… ……………. Water €…………… Vitens………..………… …………….. Transportkosten energie €…………… Stedin………..………… …………….. Huur Boiler €…………… GSU…………………… Gemeentelijke €…………… …………………………. ……………. Waterschap €…………… …………………………. ……………. Motorrijtuigen €…………… Belastingdienst P2445588 ……………. Overige €…………… …………………………. ……………. Ziektekostenverzekering €…………… …………………………. ……………. Autoverzekering €…………… …………………………. ……………. WA-verzekering €…………… …………………………. ……………. Uitvaartverzekering €…………… …………………………. ……………. Inboedelverzekering €…………… …………………………. ……………. AVP (aansprakelijkheid) €…………… …………………………. ……………. Telefoon €…………… …………………………. ……………. Mobiel €…………… …………………………. ……………. Kabel €…………… …………………………. ……………. Internet €…………… …………………………. ……………. Combi tv/intern/telefoon €…………… …………………………. ……………. Belastingen: Verzekeringen: Communicatie: Overige: krant e.d. €…………… …………………………. ……………. Loterijen €…………… …………………………. ……………. Reiskosten €…………… …………………………. ……………. Studiekosten €…………… …………………………. ……………. Kosten kinderopvang €…………… …………………………. ……………. Alimentatie (Lbio) €…………… …………………………. ……………. Comfort card €…………… …………………………. ……………. Laser service €…………… …………………………. ……………. Lening €…………… …………………………. ……………. Schulden / Betalingsachterstanden: Huur €…………………. Water €…………………. Gas €…………………. Elektra €…………………. Hypotheek €…………………. Servicekosten €…………………. Gemeentelijke belastingen €…………………. Kwijtscheldingen Ja/Nee Waterschap €…………………. Kwijtscheldingen Ja/Nee Zorgverzekering €…………………. CVZ €…………………. Salarisstrook meeleveren CJIB €…………………. Telefoon €…………………. Informatie Beheer Groep €…………………. WA-verzekering €…………………. Inboedelverzekering €…………………. Motorrijtuigenbelasting €…………………. Postorderbedrijven €…………………. Comfort card €…………………. Laser service €…………………. Lening 1 €…………………. Lening 2 €…………………. Roodstand bank(en) €…………………. ……………….. €…………………. Beslaglegging: Deurwaarder: Dossier nr. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
© Copyright 2024 ExpyDoc
