AvaDent™ Digital Dentures Orderformulier GEGEVENS BEHANDELAAR Graag altijd alles invullen in blokletters By Global Dental Science Europe BV GEGEVENS LABORATORIUM / TPP Factuuradres Afleveradres Praktijk: Lab / TPP: Lab / TPP: Behandelaar: Contactpers.: Volledig adres: Volledig Adres: Volledig Adres: Tel.: Tel.: E-mail: E-mail: GEGEVENS PATIËNT Voornaam patiënt: Leeftijd: Achternaam patiënt: Man Vrouw Patiënt- / intern referentienummer: PRODUCT PROTHESE Bovenkaak Onderkaak AvaDent Digital Dentures AvaDent Spare Dentures (in combinatie met AvaDent Digital Dentures) (Vul ook het AvaDent Implant Orderformulier in) AvaDent Implant Dental System AvaDent Immediate Dentures Extractiedatum:_____________ AvaDent Try-In (alleen gebond) AvaDent Base Plate AvaDent Verification Reduction Mal AvaDent Scan Denture (alleen gefreesd) AvaDent Conversion Denture ESTHETISCHE WAARDEN Alleen bij gebruik AMD Tandvorm: Klein Square Middel Triangular 2 Groot Ovoid 3 OPSTELCONCEPT Tandhoogte: TANDENVORM Gebond Anatomisch Lingualized Flat-on-flat 1 Horizontale vlak2: graden 2 Aflezen op de horizontaal vlakliniaal MODELNUMMER 3 Gefreesd Front boven Candulor® TCR Resin AvaDent-1-laags Materiaal Candulor® NFC+ AvaDent-1-laags Materiaal Ivoclar Vivadent® SR Vivodent® DCL AvaDent-1-laags Materiaal Dentsply® Portrait® IPN® AvaDent-1-laags Materiaal Double Cross-Link Front onder Double Cross-Link Double Cross-Link Double Cross-Link Global Dental Science Europe BV • Prof. cobbenhagenlaan 99 • 5037DB Tilburg • The Netherlands Tel: +31 (0)88 84 84 150 • Fax: +31 (0)88 84 84 109 • [email protected] Premolaren / Molaren 3 Ga voor alle tandmodellen die Global Dental Science beschikbaar heeft naar www.avadent.nl AvaDent Digitale Dentures Orderformulier V.6.0 2014 TANDKLEUR Vita® Classic 4: AANVULLENDE OPTIES 5 JA Inclusief matteren? S Inclusief natuurlijke rugae? S Verdikte A-lijn toevoegen? 6 4 Gebond alle A-D kleuren Gefreesd beperkte kleuren: A1, A2, A3, A3.5, B1, C1, OM3 bleach Zie voor alle beschikbare kleuren www.avadent.nl NEE S = standaard S Volledige omslagplooi? 6 S Naam ingegraveerd? S Lipbandjes vormgeven volgens afdruk?* S *Indien “Nee”, aub de ruimte aangeven: KLEUR PROTHESEBASIS 5 Zonder invulling ZAL de AvaDent prothese beschikken over: • Gematteerd aspect in het frontale deel van de bovenprothese • Natuurlijke rugae aan de linguale kant van het palatum • Lipbandjes vormgeven volgens afdruk • Een volledige omslagplooi • Een ingegraveerde naam En ZAL NIET beschikken over een verdikte A-lijn tenzij hierboven anders is aangegeven. 6 Geef a.u.b. duidelijk op uw afdruk(ken) de outline van deze functies aan inclusief de beoogde hoogte en/of het verloop van de verdikte A-lijn in de notities. Vertex V3 Vertex V5 Vertex V10 Vertex Dark V18 FRONT-ESTHETIEK Regelmatige opstelling Centralen in Waaiervormige stand Kleine diastemen tussen alle frontelementen F B C Rotatie van de lateralen Rotatie van de 2.1 lichte overlapping van de tanden Lateralen iets naar palatinaal D E A FOTO’S Gelieve bij de uiteindelijke AMD in de mond close-up foto’s toe te voegen van de lach, lippen in rust en het horizontale vlak (profiel & front aanzicht) Foto’s bijgevoegd Foto’s gemaild naar [email protected] ORDERINFORMATIE Gereed op: Datum verzending: Digitale Preview, Stuur mij een GRATIS Digitale Preview ter goedkeuring Nee Pakket retour zenden met: NOTITIE Referentie AvaDent-gebitsprothese De referentieprothese zal pas verstuurd worden NA uw goedkeuring van de eerste prothese Ja, Het werkstuk wordt alleen afgewerkt als wij per e-mail uw goedkeuring hebben ontvangen Nachtkoerier: Enkel bij bezit van een eigen kast, levering voor 8:30 Aalberts Dagkoerier: Let op: levering tijdens kantooruren PS-couriers UPS HANDTEKENING CHECKLIST Gedesinfecteerde afdruk(ken) Gedesinfecteerde AMD Orderbon compleet ingevuld Foto’s van de patiënt (bijgevoegd of gemaild) • AvaDent selecteert een model gebaseerd op de metingen die door u zijn verstrekt. U mag ook een specifiek model uitzoeken uit onze bibliotheek. • Datum aflevering in overleg met uw laboratorium. Gelieve tijdig te reageren met het goedkeuren van een Digitale Preview om vertraging te voorkomen. • Niet-ingevulde formulieren kunnen resulteren in een langere levertijd. Rooster uw patiënt dan ook dienovereenkomstig in. Global Dental Science Europe BV • Prof. cobbenhagenlaan 99 • 5037DB Tilburg • The Netherlands Tel: +31 (0)88 84 84 150 • Fax: +31 (0)88 84 84 109 • [email protected] AvaDent Digitale Dentures Orderformulier V.5.0 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
