PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen The following full text is a publisher's version. For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/23379 Please be advised that this information was generated on 2015-01-24 and may be subject to change. 1 Swüuink Secchiero P, Carrigan DR. Asano y. Benedetti L. Croelwy RW, Komaroff AL. et al. Detection of human herpesvirus ft in plasma of chil dren with primary infection and immuni ¡suppressed patients by polymerase chain reaction. J Infect Dis 191)5 :171:273 -80. f ' \ L Veivouien JHMVI. Üleijenben» O, T ennis.1FM, Galama JM!.). Meer JWM van der. ('htonic i'atisiiie svndrome: a clinical and labnruiury study with a weil matched control group. J intern Med 237:4m j-fïofi. , r Casería MT. Mall CB. Schnabel K. Mclntvie K. Lonu Ch. Costanzo M, et al. Neuroitivasiou and persistence of human herpesvirus () in children. J Infect Dis 11^ 4 : 170: 15^')-^. A ' -, Aanvaard op 2ft oktober 1995 Ye rsin io se J . A. A . H 0 O G KA M P- KÖ KSTA N J I; Met genus Yersinia be vat drie bekende pathogenen. Yer sinia posi is. Y, pseiulotiiberciilosis en Y. enterocolitica, die alle zeer ernstige ziekten bij mens en dier kunnen veroorzaken.1 Pest is één van de grootste plagen van het mensdom geweest en was onlangs weer actueel Pest komt nog steeds mondiaal voor, zij het sporadisch, en jaarlijks sterven er enkele honderden mensen aan. In toenemende mate wordt Y. enterocolitica herkend als een belangrijke enterale pathogeen, die een bonte mengeling van intestinale en systemische ziektebeelden veroorzaakt, Diverse uitbraken van Y. enterocoliticainfecties zijn de laatste jaren beschreven, terwijl ook de incidentie in het algemeen in diverse landen toeneemt. EPIDEMIOLOGIE Y, pestis wordt via de rattevlo (vector) overgebracht van de ene besmette gastheer naar de andere. In de vlo over leeft Y. pestis in de provcntriculus en bij lage tempera tuur kan dit wel tot i jaar zijn. Overal waar besmette vlooien zijn, in holen, in aarde, op dieren in winterslaap, kan men Y. pestis aantreiïen. De eigenlijke reservoirs van Y. pestis zijn kleine knaagdieren van vele soorten, de beruchtste is de rat. In deze (niet-zieke) dieren persis teert Y. pestis in lymfklieren, lever en milt, in aanwezig heid van circulerende antistoffen. Soms ontstaan bacteriëmieën en als dan vlooien een bioedmaal nemen, kunnen ze besmet raken met Y. pestis en eventueel de ziekte overbrengen op gevoelige gastheren. Bij de klas sieke vorm van pest, de builenpest, wordt de bacterie als het ware door de vlo geïnjiceerd in de gastheer met lymfadenitis met necrose en secundaire bacteriëmieën als ge volg. De voorkeur voor lage temperatuur en hoge vochtig heidsgraad, de mogelijkheid van persistentie en de voor keur voor lymfoïde weefsels zijn niet de enige eigen schappen die de drie Yersiniae met elkaar gemeen hebben. Y. pseudotuberciilosis en Y. enterocolitica komen ook wereldwijd Ín aarde en oppervlaktewater voor,2 en kennen vele gastheren. De reservoirs van Y. pseudo tuberei dosis zijn eveneens de knaagdieren. Besmetting Academisch Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie, Postbus 9101 , 6500 HB Nijmegen. Mw.prof.dr.J.A.A.Hoogkamp-Korslanje, medisch microbioloog. 128 Ned Tijdschr Geneeskd 1996 20 januari;i 4 o( 3 ) geschiedt meestal via voedsel (orale route). Y. pseudotuberculosis produceert bij lage temperatuur (< 3»°C). dus buiten een warmbloedige gastheer, een buitenmembraaneiwit (invasine) aan het celoppervlak, dat, eenmaal in de tractus digestivus van een gastheer voor snelle in vasie en verspreiding in het lichaam, naar de lymfklieren, zorgt. Het resultaat is necrotiserende lymfadenitis. Om dat dit invasine slechts bij lage temperatuur wordt ge produceerd, is effectieve besmetting direct van mens op mens zeldzaam. Voor besmetting is altijd een 'koude1 tussenstap noodzakelijk. Infecties met Y. pseudotuber culosis zijn altijd micro-epidemieën rond een indexgeval. Y. enterocolitica bezit een soortgelijk invasine, dat bij 28 C wordt geproduceerd, gemedieerd door het chro mosomale inv-gen. Daarnaast is een tweede gen gevon den, het ‘attachment invasive locus’ (ail), dat bij 37 °C productie van een tweede invasie-proteïne codeert, in de gastheer zelf. Hiermee is Y. enterocolitica perfect aange past aan de warmbloedige gastheer. Met deze twee invasinen is het aantal mogelijke gastheren, warm- en koudbloedige, voor Y. enterocolitica bijna onbeperkt. Reservoirs zijn zoogdieren, vogels en vissen. Evenals Y. pestis houdt Y. enterocolitica zich in het algemeen schuil in lymfoïde organen. De mogelijkheid zeer lang te over leven (en zelfs te groeien) bij lage temperaturen (4 °C) betekent dat gekoelde voedselproducten bronnen van besmetting kunnen zijn. Gecontamineerd water (open water en drinkwater) is in sommige delen van de wereld een probleem. Infectie geeft een bonte mengeling van ziektebeelden. PATH O FYSIOLOGIE Alle pathogene Yersinia-soorten herbergen een plasmide van 70 kilobasen (kb), dat codeert voor een aantal virulentiefactoren. Het piasmide codeert voor de vor ming van een aantal poiypeptiden, waarvan de Yersiniabuitenmembraaneiwitten (‘outer membrane proteins’; Yops) en het Yersinia-'àdhesine (YadA) de belangrijkste zijn. 3 YadA is een adhesine dat tot expressie komt in een omgeving waar de calciumconcentratie normaal tot hoog is, zoals in de darm. Het medieert de adhesie van de bac terie aan de darmwandepitheelcellen,4 waarna met be hulp van het ail-eiwit en het invasine penetratie volgt. Yops worden bij voorkeur in calciumarme omgeving ge4 « produceerd, dus niet of nauwelijks in de darm en in extraeellulaire vloeistof, maar intracellulair. Mogelijk be paalt een verfijnd regulatiemechanisme de volgorde van productie van de verschillende Yops. In proefdieren heeft men waargenomen dat in lymfoïde cellen de pro ductie van YopE start, een cytotoxine,3 en van YopD, een eiwit dat facili terend werkt voor de activiteit van YopE. Remming van de respiratoire 'burst1 in macro fagen/’ ontsteking en necrose zijn het gevolg. Bij pa tien ten met acute infecties verschijnen zeer snel specifieke antistoffen tegen YopE en YopD in het bloed. Bij 6 5 % van de patiënten is er een limiterende infectie en ziet men de bacterie verdwijnen. Lang daarna blijven nog IgG-antistoffen tegen YopD aantoonbaar.7 Bij 3 5 % van de gastheren is de infectie niet zelf-limiterend, maar voltrekt zich een ander proces. Daarbij ont wikkelt zich een gematigde lokale, meer chronische ont steking. In proefdiermodellen heeft men waargenomen dat in deze fase YopH gevormd wordt, een eveneens in tracellulair gevormd Yop dat fagocytose remt.KDit is es sentieel voor persistentie. Bij patiënten met chronische ym7/ï/fMnfecties kan men inderdaad hoge titers circule rende IgA- en ïgG-antistoffen tegen YopH aaantonen.lJ Deze antistoffen zijn het resultaat van een continue antigenetische prikkel vanuit de plaques van Peyer en vanuit andere lymfklieren waarin de bacteriën zich schuilhouden.U) Dat deze bacteriën inderdaad dit YopH en ook YadA (dat bij 37 °C interfereert met complement en serumbaclerieidie) produceerden, werd aangetoond met monospecifieke antisera gericht tegen YopH en YadA." m Waarom en hoe Yersinia kan persisteren bij bepaalde gastheren en waarom dezelfde bacterie bij andere gast heren een limiterende infectie veroorzaakt, moet te ma ken hebben met bepaalde gastheerfactoren. In proef diermodellen met ratten kan men dergelijke verschillen ook waarnemen. Hierbij valt op dat er verschil in sero logisch reactiepatroon bestaat tussen de rattensoorten, suggererend dat de immuuns ta tus een belangrijke de ter minant is.11 Bij mensen en in muismodellen is een ver band gelegd tussen hel infeetiepatroon en het bezit van hel HLA-B 27 -antigeen.121:1 Een goede klinische beschrij ving en diagnostiek van Yersinia -infecties kunnen aan knopingspunten leveren, die verder wetenschappelijk uetoetst moeten worden. K L I N I E K V A N I N E E C T I E MK T Y. U N T U R O C O L I T I C A Infectie met Y. enterocolitica kan leiden tot enterale (60 -7 5 %) en oxtramesenleriale ziektebeelden ( 20 -2 5 %). Lale complicaties zijn artritis en erythema nodosum (25 3 0 %)." De ernst van de enterale vormen wisselt en is sterk af hankelijk van de leeftijd.13 Jonge kinderen (< 5 jaar) hebben enteritis met mesenteriale adenitis, die geken merkt wordt door buikpijn, lichte koorts en lichte diar ree. De ziekte is zelflimiterend. Naarmate de leeftijd vordert, neemt de kans op een ernstiger ziekte toe. Pseudoappendieitis met regionale ileïtis en lymfadenitis is kenmerkend voor een Km7//iV/-infectie van jonge vol wassenen, mensen > 30 jaar zijn gepredisponeerd voor ernstiger, chronisch verlopende enteritiden, ileïtis en colitis, in die leeftijdscategorie is het risico van met Yersinia samenhangende complicaties ook aanzienlijk (> 3 0 %). Deze complicaties zijn het gevolg van een gedissemineerde infectie en kunnen ook optreden zonder (opgemerkte) voorafgegane enterale vorm. Behalve allerlei focale infecties, die 'toevallig’ ont staan daar waar zich lymfoïd weefsel bevindt, zijn er twee belangrijke ziektebeelden te onderscheiden: - een septische vorm met abcessen in diverse organen (zoals de milt) en septische vasculitis, die men wel ziet bij patiënten met hematologische ziekten, hemosiderose/ hemochromatose, alcoholisme en ondervoeding/ 1 maar die ook bij voordien geheel gezonde volwassenen is waargenomen.1*1 Het beeld lijkt sterk op de zogenaamde 'pseudotuberculosis' bij dieren, veroorzaakt door Y. pseudotnberculosis. - een lymfadenopathie, gekenmerkt door min of meer gegeneraliseerde lymfadenitis, hoge temperatuur, S p l e nomegalie en gewichtsverlies, soms acuut, maar vaker met een sluipend begin, leidend tot een chronische vorm met recrudescenties. De laatste vorm kan lijken op een maligne aandoening zoals het non-Hodgkin-lymfoom of een andere hematologische malignitcit. Focale lymfade nitis van inguinale, cervicale, mediastinaíe, para-aortale of andere lymfklieren, gepaard gaand met perioden van koorts en algemene malaise, is een lichte vorm. De lymf adenopathie ziet men voornamelijk bij Qongz) volwasse nen, in dezelfde leeftijdscategorie als de pseudoappendicitis. In de lymfklieren is Y. enterocolitica aan te tonen, in het bloed van deze patiënten circuleren voor Yersinia specifieke antistoffen.7 De analogie met Y. pestis, die zich handhaaft in lymfklieren, lever en milt van bepaalde diersoorten, is treffend. DIAGNOSTIEK Diagnostiek van acute yersiniose is niet moeilijk; in het algemeen is Yersinia goed kweekbaar uit feces en bloed. Bij de chronische vormen is de feceskweek bijna altijd negatief en moet men zijn toevlucht nemen tot serologisch onderzoek. Van oudsher is de agglulinatiereactie gebruikt om circulerende agglutinine!! (anti stoffen tegen lipopolysacchariden) aan te tonen, Deze reactie wordt echter snel negatief en is niet geschikt om chronische yersiniose te diagnostiseren. Adequater is het aantonen van specifieke IgA- en IgG-antistoffen tegen Yops met behulp van ELISA of immunoblot. Antigeendetectie in weefsels met behulp van specifieke antisera biedt andere diagnostische mogelijkheden.17 THERAPIE Yersiniae zijn in vitro gevoelig voor de meeste antibioti ca, behalve voor penicillinen en cefalosporinen van de ie en 2 e generatie, doordat ze ß-1aclamase vormen. De res pons in vivo is minder goed voor met name aminoglycosiden en cefalosporinen van de 3 e generatie dan men op grond van de in vitro-gegevens mag verwachten, waar schijnlijk door de geringe werkzaamheid van deze middelen in pus en de geringe penetratie in lymfoïd weefsel en abcessen. Middelen van eerste keus blijven Ned Tijdschr G enoeskd 1996 20 januari; 140(3 ) 129 daarom C otrim oxazol, tetracyclinen, chlooramfenicol en fluorochinolonen.1* Antibiotische therapie is niet essentieel bij de behan deling van lichte vormen van enteritis en pseudoappen dicitis, dus niet bij de jonge patiënten in het algemeen. Antibiotica kunnen de duur van de enteritis niet beïn vloeden 15 18 - of ze wel het optreden van complicaties kunnen voorkomen, is een onbeantwoorde vraag. De ernst van de complicaties is echter zodanig dat men bij daarvoor gepredisponeerde patiënten therapie moet overwegen, dus bij volwassenen > 30 jaar, immuungecompromitteerden en patiënten met het HLA-B 27 -antigeen bij wie zich gemakkelijk artritis ontwikkelt. Syste mische, extramesenteriale infecties moeten altijd anti biotisch worden behandeld. ABSTRACT Yersiniosis. ~ T h e genus Yersinia contains three pathogenic species: Y. pestis, Y. enterocolitica and Y pseiidotuberculosis . All pathogenic strains contain a 70 kb plasm ide coding for a num ber of virulence factors, of which outer m em brane proteins including an adhesin are the most important. In 65 % of the patients the infection is self-limiting, but in the others a chronic local inflam m ation develops. Persistence of the infection has been associated with the im m une status and the H L A -B 27 anti gen. Y. enterocolitica leads to abdom inal complaints in young children that usually subside spontaneously. T h e infection is m ore serious w ith increasing age, a n d in people older than 30 years may involve a septicaem ic form with multiple abscesses in various organs, or a lym phadenopathic form with generalized lym phadenitis mimicking a haem atologic malignancy. Yersinia can be easily isolated during the acute phase by culture; during the chronic and persistent phase it is not cultivable anymore. T hen serology should be perform ed, anti-Yop serology being the most reliable. Yersinia is susceptible to m ost antibiotics, except penicillins. Local pen etratio n of the antibiotic may be a problem , however. First-choice antibiotics are cotrimoxazole, tetracyclines, chloram phenicol and fluoroquinolones. Systemic extram esenteric infections should always be treated with anti biotics. LITER A TU U R 1 Butler Th. Yersinia infections: centennial o f the discovery of the plague bacillus. Clin Infect D is 1994 ;19 :655 - 63 . 2 Fukushima H. Direct isolation o f Yersinia pseudotuberculosis from fresh water in Japan. Appi Environ Microbiol 1992 ;58 :2688-90 . 3 Michiels T, Wattiau P, Brasseur R, Ruysschaert JM, Cornclis G. Se cretion of Y op proteins by Yersiniae. Infect Immun 1990:58 :2840- 9. 4 Heesemann J, Grtiter L. Genetic evidence that outer membrane protein Y op i of Yersinia enterocolitica mediates adherence and phagocytosis resistance to human epithelial cells, FEMS Microbiol Leti 1987 ;40 :3 7 -41 . 5 Rosqvist R, Magnusson KE, Wolf-Watz H. Target cell contact trig gers expression and polarized transfer of Yersinia YopE cytotoxin in mammalian cells. E M B O J 1994;13 :964 -7 2 . 6 Hartland EL, Green SP, Phillips W A , Robins-Browne RM. Essen tial role o f Y o p D in inhibition of the respiratory burst of macro phages by Yersinia enterocolitica. Infect Immun 1994 ;62 :4445 -53 . 7 Hoogkamp-Korstanje JA A, Koning J de, Heesemann J. Persistence of Yersinia enterocolitica in men. Infection 1988;16:81 -5 . 8 Naumann M, Hanski C, Riecken EO. Expression in vivo of ad ditional plasmid-mediated proteins during intestinal infection with Yersinia enterocolitica serotype 08. J Med Microbiol 1991 ;35 :257 - 63 . (J Hoogkamp-Korstanje JA A , Koning J de, Heesemann J, Festen JJM, Houtman PM, Oyen PLM van. Influence o f antibiotics on IgA and IgG response and persistence of Yersinia enterocolitica in patients with Yersinia-associated spondylarthropathy. Infection r992 ;2o: 53-7. 10 Koning J de, Heesemann J, Hoogkamp-Korstanje J A A , Festen JJM, Houtman PM, Oyen PLM van. Yersinia in intestinal biopsy speci mens from patients with seronegative spondylarthropathy: corre lation with specific serum IgA antibodies. J Infect Dis 1989:159 :10912 . 11 Curls JHAJ, Meis JFGM, Lee H A L van der, Mulder JA, Kraak W A G , Hoogkamp-Korstanje JA A . Persistent Yersinia enteroco litica in three rat strains. Microbiol Pathol 1995 ;19 :5 7 - 63 . 12 Toivanen A , Granfors K, Lahesmaa-Rantala R, Leino R, Stahlberg T, Vuento R. Pathogenesis o f Yersinia-triggered reactive arthritis: immunological, microbiological and clinical aspects. Immunol Rev 1985;86:47 - 70 . 13 H eesem ann J, Gaede K, Autenrieth IB. Experimental Yersinia e n terocolitica infection in rodents: a model for human yersiniosis. APMIS 1993 ;101:417 - 29 . 14 Hoogkamp-Korstanje JA A , Koning J de. Yersinia enterocoliticainfecties; klinische en histologische kenmerken, diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1991 ;135 :2218 - 23 . 15 Hoogkamp-Korstanje JA A , Stolk-Engelaar VMM. Yersinia entero colitica infection in children. Pediatr Infect Dis J 1995 [ter perse]. 16 Cover TL, Aber RC. Yersinia enterocolitica. N Engl J Med 1989; 321 :16 -24 . 17 Hoogkamp-Korstanje JA A , Koning J de, Samsom JP. Incidence of human infection with Yersinia enterocolitica serotypes 03, 08, and 09 and the use o f indirect immunofluorescence in diagnosis. J Infect Dis 1986 ;153 :138 -41 . 18 Hoogkamp-Korstanje JA A . Antibiotics in Yersinia enterocolitica infections. J Antimicrob Chemother 1987 ;20:123-31 . Aanvaard op 13 november 1995 Enterokokken; toename van het aantal infecties en van antibioticumresistentie J.THOMPSON INLEIDING Enterokokken zijn Gram-positieve kokken die geïso leerd, in duplo of in korte ketens ïiggen. Ze behoren tot A cadem isch Z iekenhuis, afd. Infectieziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. D r J .T h o m p so n , internist-infectioloog. 130 N e d Tijdschr G en ee sk d 1996 20 januari;i 4 o( 3) de normale darmflora, maar kunnen onder bepaalde omstandigheden een infectie en daarmee klinische ziek teverschijnselen veroorzaken. Vroeger werden entero kokken als echte Streptokokken beschouwd en in de Lancefield-classificatie tot groep D gerekend, waartoe onder meer Streptococcus bovis behoort. Tegenwoordig meent men dat de enterokokken zodanig van de strepto-
© Copyright 2024 ExpyDoc