Bijlage Nieuwsbrief Fellows IC juli 2014

Concept richtlijn Intensive Care 2013 versie 2.0
Geachte collega fellows,
In dit artikel willen we enkele hoofdzaken bespreken die in de concept richtlijn Intensive Care staan en die naar
alle waarschijnlijkheid grote invloed gaan hebben op ons werk als fellow IC en intensivist in de toekomst . De
gehele richtlijn is via de NVIC website (ledendeel) in te zien.
Kort de inhoud van deze samenvatting op een rij:
1.
2a.
2b.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
Achtergrond en totstandkoming nieuwe richtlijn IC
Definitie IC patiënt
Definitie intensivist en IC-arts
Beschikbaarheid intensivisten op de IC
Telemedicine
Span of control
Organisatie van IC’s in Nederland
Organisatie en eisen van een kern IC en basis IC
College Intensive Care
Conclusies en overwegingen
Achtergrond en totstandkoming nieuwe richtlijn IC (hoofdstuk 1 richtlijn)
In 2006 werd de eerste IC richtlijn “Organisatie en werkwijze op de intensive care afdelingen voor volwassenen
in Nederland” uitgebracht welke de basis vormt voor de huidige organisatie van volwassen IC’s in Nederland.
Deze richtlijn werd breed gedragen maar er was ook kritiek, met name over het niveau van level 1 IC’s. Een
rapport van de IGZ in 20081 versterkte deze discussie waarop het advies volgde de IC richtlijn te reviseren. In
2011 kwam er wederom een IGZ rapport uit met aanbevelingen en verbeterpunten op het gebied van
organisatie van IC-zorg (o.a. duidelijke definitie van de IC-patiënt, verbetering overdracht momenten en keuzes
maken met betrekking tot competenties en eisen horend bij de complexiteit van de verrichtingen). Uiteindelijk
werd besloten een nieuwe richtlijn te maken. De richtlijn van 2006 zou als kapstok moeten worden gebruikt
voor de ontwikkeling van deze nieuwe richtlijn, aangezien er een aantoonbare hogere kwaliteit van IC zorg is
gekomen na invoering van deze richtlijn. De nadruk in de nieuwe richtlijn zou moeten liggen op verbetering van
regionale samenwerking (en daarmee ook oplossen van regionale capaciteitsproblemen), vergroten van de
transparantie van resultaten van de IC-zorg en concentreren van zorg om zo kwalitatief hogere zorg (en
besparing van kosten) te waarborgen.
Op initiatief van de NVIC, NVA en NIV is een onafhankelijke richtlijncommissie gevormd. Uiteindelijk
hebben vele partijen, waaronder onder andere deze beroepsgroepen maar ook de zorgverzekeraars, overheid,
IGZ, patiëntenorganisaties en koepel organisaties van instellingen deelgenomen aan de werkgroep die de
richtlijn heeft geschreven. Helaas zaten er geen fellows IC in deze werkgroep.
Begin 2013 is de eerste versie van de concept richtlijn IC uitgekomen. Vanwege de grote hoeveelheid
kritiek zowel op inhoudsaspecten als op het organisatiemodel werd er besloten een tweede concept te maken.
De tweede concept versie is inmiddels weken geleden uitgekomen. Ook op deze versie kwam er vanuit het veld
commentaar, onder andere op een afwezige knelpuntenanalyse, afwezige belangeninventarisatie en afwezige
budget impact analyse. De IC Richtlijncommissie heeft voordat de deadline voor commentaar op deze tweede
conceptrichtlijn verliep, reeds gereageerd op deze conceptuele commentaren (brief 2014) 2.
De definitieve sluiting van commentaar op de concept versie is afgelopen 11 juli verstreken. De
richtlijn commissie zal een dezer dagen de richtlijn ter stemming brengen bij de besturen van de NVIC, NVA en
NIV.
2a.
Definitie IC patiënt (hoofdstuk 2 richtlijn)
Het definiëren van “de IC-patiënt” is niet eenvoudig maar van wezenlijk belang voor de vorming van de nieuwe
richtlijn. De IC-patiënt wordt in deze richtlijn gedefinieerd als: “Een patiënt met een of meer acuut bedreigde of
verstoorde functies, waarbij continue monitoring noodzakelijk is en behandeling van een in potentie
reversibele aandoening kan leiden tot herstel van vitale functies”. Hierbij worden patiënten waarbij continue
monitoring noodzakelijk is zoals donor patiënten en patiënten die preoperatief geoptimaliseerd moeten
worden ook als zodanig beschouwd.
Echter, bij patiënten met mono orgaan falen (zoals bijvoorbeeld bij een cardiale patiënt op een CCU
waarbij NIV geïndiceerd is) kan worden overwogen de patiënt op die afdeling te laten liggen mits het
behandelend team (specialisten en verpleegkundigen) afdoende is geschoold. Middels het stoomdiagram (pag.
21 van de concept richtlijn) kan worden bepaald of een patiënt uiteindelijk in aanmerking komt voor een
opname op de IC. De medische zorg op de IC dient hierbij 24/7 beschikbaar te zijn zowel op medisch als
verpleegkundig niveau. Als er geen IC-faciliteit aanwezig is dient de patiënt zo snel mogelijk te worden
overgeplaatst naar een ander centrum waar de juiste zorg wel geleverd kan worden, bij voorkeur binnen 45
minuten.
2b.
Definitie intensivist en IC-arts (hoofdstuk 3.3 richtlijn)
Een definitie van intensivist is in de richtlijn een arts die door de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie
(GIC) is gecertificeerd als zodanig. De “IC-arts”, werkend op de IC onder supervisie van een intensivist, omvat
een grotere groep artsen namelijk de IC-fellows, AIOS/ANIOS en IC-ziekenhuisartsen. De enige (minimale) eis
die vermeld staat is een behaald FCCS diploma.
De span of control als fellow, dat wil zeggen voor hoeveel IC patiënten je maximaal verantwoordelijk mag zijn,
zou afhankelijk moeten zijn van je ervaring. Dit wordt niet verder toegelicht.
3.
Beschikbaarheid intensivisten op de IC (hoofdstuk 3.5 richtlijn)
De meerwaarde van aanwezigheid van een intensivist 24/7 is in de literatuur niet bewezen. Momenteel is het
zo dat op level 2 en 3 een intensivist binnen 20 minuten beschikbaar moet zijn en op level 1 IC’s binnen 2 uur.
Op elk niveau dient er wel binnen 5 minuten een IC-arts aanwezig te zijn. In de nieuwe vorm van kern en basis
IC’s is het voorstel om op kern IC’s 24/7 een intensivist aanwezig te hebben en op de basis IC’s alleen overdag;
in de avond en nacht volstaat een IC-arts (en dus niet een intensivist) die binnen 5 minuten aanwezig moet
kunnen zijn.
4.
Tele-medicine (hoofdstuk 3.7 richtlijn)
In de richtlijn van 2006 werd er aangegeven dat tele-medicine een mogelijk zou kunnen zijn voor optimalisatie
van de zorg. Met tele-medicine wordt communicatie met een intensivist op afstand bedoeld middels teleconferencing (combinatie van audio en video verbinding om patiënten te bespreken waarbij de intensivist
adviserend is), tele-consulting (de intensivist kan hierbij in het elektronisch medisch dossier van een patiënt
meekijken en is hierbij consulent) of tele-medicine waarbij zowel apparatuur en personeel zorg op afstand
levert (hierbij is de tele-intensivist behandelaar).
Deze ontwikkeling is in de jaren 80 komen opzetten in de USA. De studies die zijn verricht hebben
aangetoond dat de mortaliteit op IC’s werd verlaagd, de behandelduur werd verkort en dat protocollen en
richtlijnen beter werden nageleefd. Tot op heden zijn er geen grote studies in Nederland over tele-medicine
gepubliceerd.
5.
Span of control (hoofdstuk 3.8 en 3.9 richtlijn)
Met de span of control wordt bedoeld voor hoeveel patiënten een intensivist zorg kan dragen waarbij uit de
literatuur blijkt dat er geen verschil is op mortaliteit bij een ratio van 1:7,5 en 1:15. Echter, deze studies zijn
verricht op IC’s waar de zorgzwaarte gemiddeld lager lag dan het gemiddelde niveau van de Nederlandse IC.
Een aanbeveling van de nieuwe richtlijn is dat de span of control van een intensivist zonder ondersteuning van
IC-artsen maximaal 8 IC-patiënten is.
Span of control intensivisten en fellows IC
6.
Organisatie van IC’s in Nederland (hoofdstuk 5 richtlijn)




Regionale samenwerking bevordert de onderlinge contacten tussen de IC’s, uitwisseling van kennis en
expertise en daardoor kwaliteit en doelmatigheid. Dit wordt in deze richtlijn niet meer als een
vrijblijvende optie gezien. Elke IC moet hieraan deel gaan nemen.
Er is geen verschil in kwaliteit van geleverde zorg op kern en basis IC’s. Een kern IC mag maximaal
samenwerken met 4 basis IC’s. In een regio moeten minimaal 2 kern IC’s aanwezig zijn. Een regio
bevat in principe mogelijkheid tot alle behandelvormen (waaronder traumatologie, neurochirurgie en
cardio-thoracale chirurgie).
Regionaal overleg en samenwerking zal moeten worden gestructureerd en vastgelegd in een
zorgbeleidsplan.
Er komen criteria (o.a.de SOFA score) wanneer basis IC’s moeten overleggen met een kern IC voor een
eventuele overname (zoals gedocumenteerd is een zorgbeleidsplan of overeengekomen tijdens een
intercollegiaal overleg).De richtlijn geeft hier aanbevelingen voor op welk moment er overleg dient te
zijn tussen basis IC en kern IC of tussen kern IC’s:
7.
Organisatie en eisen van een kern IC en basis IC (hoofdstuk 6 richtlijn)



8.
Op een basis IC is de intensivist net zoals op een kern IC de hoofdbehandelaar.
Er is geen eis gesteld aan het minimale aantal IC bedden op een basis IC, maar Europese richtlijnen
adviseren een minimum aantal van 6 bedden3.
Voor kern IC’s hangt het aantal bedden af van meerdere factoren: het moet dusdanig groot zijn dat de
lokale en regionale functie kan vervullen. Europese richtlijnen geven aan dat het minimum 12 moet
zijn3.
College Intensive Care (hoofdstuk 8.10 richtlijn blz 134)
Het College Intensive Care is een instrument dat als doel heeft de kwaliteit van de intensive care in Nederland ,
op onafhankelijke wijze te waarborgen vanuit de beroepsgroep. Dit college zal een regulerende en
ondersteunende rol gaan vervullen voor de aanbevolen structuur van kern en basis IC’s en het voeren van een
integraal kwaliteitsbeleid met als volgende doelstellingen:
 Toekenning van erkenning van kern IC’s en basis IC’s en openbaar maken van een uitleg waarop deze
erkenning gebaseerd is ten behoeve van transparantie waarbij het college gemotiveerd kan afwijken
van de richtlijn
 Onderhouden van contact met de beheerder van de nationale Intensive Care indicatoren database
 Toezicht houden op de stichting die de nationale Intensive Care indicatoren database beheert
 Onderhouden van contact met beroepsverenigingen
 Ontvangen van adviezen van externe instanties met betrokkenheid tot de Intensive Care
 Afstemming onderlinge beleid van bovenstaande instanties ten behoeve van een lange termijn beleid
betreffende kwaliteit en organisatie Nederlandse Intensive Care afdelingen.
Een aanbeveling is dat de NVIC een initiatief zal moeten nemen tot het oprichten van dit college met de
volgende uitgangspunten:
 Het college moet bestaan uit externe partijen (koepels van zorginstellingen, patiënt organisatie en
juristen) en professionals (NVIC, NIV, NVA, NVvH, IC-verpleegkundigen) waarbij er zowel
vertegenwoordiging is vanuit basis- als kern IC’s.
 Het college wordt voorgezeten door een onafhankelijke voorzitter
 Het college moet onafhankelijk zijn van materiële beroepsbelangen
 De registratie van indicatoren op nationaal niveau middels een Nationale Intensive Care Indicatoren
database is belangrijk voor he functioneren van het College Intensive Care en valt onder toezicht van
het College Intensive Care
Het college zou de volgende taken moeten hebben:
 Inzicht en feedback in voortgang implementatie en kwaliteit van zorg op individuele IC afdelingen, in
een netwerk en in een regio
 Beantwoorden vragen, zoeken van oplossingen en aandacht voor problemen bij implementatie van de
nieuwe richtlijn
 Erkenningen afgeven voor basis- en kern IC’s o.b.v. in de nieuwe richtlijn beschreven criteria
9.
Conclusies en overwegingen
1.
2.
3.
4.
Op basis van nieuwe wensen en inzichten werd het tijd voor herziening van de oude IC richtlijn. De
eerste versie van deze nieuwe richtlijn verscheen begin 2013. De laatste commentaarfase is net
gesloten. De richtlijn commissie zal de definitieve richtlijn binnenkort ter stemming brengen
Concentratie en centralisatie van zorg is een landelijke trend, waarin de IC zorg ook zal moeten
participeren
De Nederlandse IC zorg is samengesteld uit veel partijen met verschillende achtergronden en
verschillende belangen
Er is weerstand tegen de nieuwe richtlijn. Veel besproken en becommentarieerde onderwerpen zijn
onder andere welke IC’s basis- of kern IC zouden worden, overleg en overplaatsen van IC patiënten
tussen basis- en kern IC’s, de praktische gevolgen en haalbaarheid van de span of control, tele-
5.
6.
7.
8.
9.
medicine en de plaats van uitkomstindicatoren in de IC zorg. Verder zijn de financiële haalbaarheid
en de procedure van totstandkoming van de richtlijn onderwerp van discussie
Het is echter wel van belang om te komen tot een gezamenlijke nieuwe richtlijn, omdat het risico
bestaat dat andere instanties de IC zorg in Nederland anders een richtlijn opleggen waarbij de
intensivist mogelijk veel minder in te brengen heeft
Een belangrijk punt bij deze richtlijn is de budget impact analyse (BIA), omdat niet zeker is of alle
voorstellen uit de richtlijn financieel haalbaar zijn. Deze volgt op korte termijn. Er wordt in de
richtlijn gesteld dat inhoudelijke en niet financiële aspecten leidend zijn geweest
De definitie en rol van de fellow IC wordt in de richtlijn niet voldoende geformuleerd. In de richtlijn is
dat onder andere van belang omdat deze richtlijn onderscheid maakt tussen een beginnende fellow
IC en een ervaren fellow IC
Er staat niets in de richtlijn over de eventuele gevolgen van de richtlijn voor werkgelegenheid van
(jonge) intensivisten
Het is wenselijk dat de fellows IC in Nederland kennis nemen van deze nieuwe richtlijn en zich er
actief mee bezig houden omdat deze hun toekomst als intensivist mede zal bepalen. Bij het
ontwikkelen van de nieuwe concept richtlijn na deze editie lijkt het raadzaam om ook fellows IC bij
de totstandkoming te betrekken
Referenties
1. IGZ (2008) IC-afdelingen van niveau 1: “Op weg naar verantwoorde zorg”
2. Richtlijncommissie IC (23 juni 2014) Brief: “Verzoek om toelichting op procedureel commentaar
m.b.t. het 2e concept van de richtlijn “Intensive care”
3. Valentin, A., Ferdinande, P., & for the ESCIM Working Group on Quality Improvement. (2011).
Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational
aspects. Intensive Care Med, 37 (10), 1775-87.

Download Report