INSCHRIJFFORMULIER NOVI VERKEERSACADEMIE 2014-2015 GEGEVENS STUDENT ............................................................................................................................................................ Naam man / vrouw Voorletters ............................................................................................... Privé-adres ............................................................................................................................................................ Postcode/Woonplaats ............................................................................................................................................................ Privé telefoonnummer ............................................................................................................................................................ GSM-nummer ............................................................................................................................................................ E-mail privé ............................................................................................................................................................ E-mail werk ............................................................................................................................................................ Geboortedatum ............................................................................................................................................................ Geboorteplaats ............................................................................................................................................................ Vooropleiding lbo/ mbo / hbo / wo / overig...................................................................................................... ............................ GEGEVENS WERKGEVER Naam bedrijf/organisatie ........................................................................................................................................................ Dienst ........................................................................................................................................................ Afdeling ........................................................... Bezoekadres ........................................................................................................................................................ Postcode/Plaats ........................................................................................................................................................ Postbus ........................................................................................................................................................ Postcode/Plaats ........................................................................................................................................................ Algemeen telefoonnummer Functie ......................................................................... .................................................................................................................................................. Doorkiesnummer ........................................................................................................................................................ Faxnummer ........................................................................................................................................................ INSCHRIJVING AD-PROGRAMMA Opleiding verkeerskundig medewerker:  Eerste studiejaar  Tweede studiejaar INSCHRIJVING HBO Opleiding verkeerskundige:  Derde studiejaar  Vierde studiejaar INSCHRIJVING LOSSE VAKKEN ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………..…………………………………………………………………………………………………………… …z.o.z. NOVI Verkeersacademie Postbus 3559 4800 DN BREDA tel: (076) 513 66 44 fax: (076) 513 66 06 Hoe bent u op de hoogte gesteld van de NOVI Verkeersacademie?       een advertentie in een vakblad, namelijk………………………………………………………………… de website van DTV Consultants de website van NOVI Verkeersacademie een brief of postcard op aanraden van iemand anders, namelijk……………………………………………………………………………………………... Opleidingsgeld wordt voldaan door:  Student  Werkgever De studiekosten voor het studiejaar 2014-2015 zijn vastgesteld op € 5.950,- (vrijgesteld van BTW). Dit bedrag bestaat uit het inschrijfgeld, lesgeld, koffie/thee, tentamens/opdrachten en een herkansing. Dit bedrag is exclusief boeken en eventuele kosten voor excursies. Indien het opleidingsgeld door de werkgever wordt voldaan, hier svp het factuuradres invullen: Naam bedrijf/organisatie ........................................................................................................................................................ T.n.v. ........................................................................................................................... Afdeling ………………………………………………………………………………………… Postbus ………………………………………………………………………………………… Postcode/Plaats ………………………………………………………………………………………… Onder vermelding van uw kenmerk: ……………………………………………………………………………. Ondergetekende stemt in met de inschrijvings- en annuleringsvoorwaarden. Datum Handtekening deelnemer Naam: …………………………. ……………………….. ………………………………… Handtekening Budgethouder: Naam en Bedrijfsstempel: ………………………. ………………………………… Wanneer u zich inschrijft, graag contact opnemen met NOVI voor een intakegesprek. Bij retourneren van dit inschrijfformulier verzoeken wij u ten behoeve van uw aanmelding ook de volgende documenten aan te leveren (bij voorkeur digitaal naar [email protected]):  een pasfoto;  een kopie van uw paspoort (geen rijbewijs) of een uittreksel uit het bevolkingsregister;  uw C.V.;  en van uw hoogst genoten vooropleiding een kopie van het door u behaalde diploma met cijferlijst mee te sturen. NOVI Verkeersacademie Postbus 3559 4800 DN BREDA tel: (076) 513 66 44 fax: (076) 513 66 06