Opgaveformulier Fit 2 Go Personalia Naam: _______________________________________________________________ Adres*: _______________________________________________________________ Postcode: _______________________________________________________________ Plaats: _______________________________________________________________ Tel. Nr.: ____________________Mobiele nummer: ____________________________ Geb. datum: ______ - ______ - ____________ Mijn kind beoefent de volgende sporten: • _____________________________________________________________________ • _____________________________________________________________________ Mijn kind wil in de periode van 15 september tot en met 16 oktober: o o o twee keer per week sporten (9 lessen = € 36,-) één keer per week sporten op de maandag bij Boot en Broersen (5 lessen = € 32,50) één keer per week sporten op de donderdag in Sporthal Meerzicht (4 lessen = € 26,-) Wilt u tijdens de lessen Fit 2 Go met mijn kind rekening houden met het volgende (bijv.: astma, adhd, etc.): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hierbij ga ik akkoord met, en heb ik kennis van, de voorwaarden die gelden bij ziekteverzuim en / of gemiste lessen van Fit 2 Go. Datum: ______ - ______ - ____________ Plaats: ____________________________ Handtekening: ________________________________________ * als het factuuradres wijzigt van het woonadres, graag ook het factuuradres noteren. Sportfondsen Lisse BV Sportlaan 2 2161 VA LISSE Tel: 0252-414488 Fax: 0252-416888 E-mail: [email protected] www.sportfondsenlisse.nl Rabobank: NL58RABO0336576498 BTW: NL005970635B95 Kvk: 28044251