Doc Patientenformulier Home TPN NL 070713

PATIENTENFORMULIER : HOME TPN
Startdatum :......................
GEGEVENS PATIENT
NAAM
ADRES : STRAAT
WOONPLAATS
TEL
eventueel contactpersoon
hoedanigheid
VOORNAAM
HUISNUMMER
POSTCODE
E-mail
Tel
E-mail
GEGEVENS AANVRAGER
BEHANDELENDE GENEESHEER
TEL :
ANDERE CONTACTPERSOON
TEL
ZIEKENHUIS
DIENST/SPECIALITEIT
E-mail
DIENST/SPECIALITEIT
E-mail
THUISVERPLEEGKUNDIGE
NAAM
ADRES
TEL
U wenst dat REMEDUS een thuisverpleegkundige zoekt :
HUISARTS
NAAM
ADRES
TEL
PRODUCT
NAAM
AIO - MIX
AIO - MIX
AIO - MIX
Aminozuren
Glucose
Lipiden
Wateroplosbare Vitaminen
Vetoplosbare Vitaminen
Sporenelementen
Andere
Kabiven
Kabimix
Vitrimix
E-mail
JA / NEEN
E-mail
TYPE (%, g N , ......)
VOLUME (ml)
TOTAAL VOLUME
MATERIALEN
AANDUIDEN MET X
Intradrop Volumed µVP5000
Volumed µVP5000
Koelkast
Perfusiestaander
Frigobox
1/dag
1
1
1
1
TOEDIENING PER POMP
pomptroussen
I.V. pomp
ter bewaring tpn-produkten
statief voor voeding en pomp
Voor het vervoeren van TPN produkten
TYPE CATHETER
Continu
Poortsysteem
Cyclisch over ........ uur
Hickman / Broviac catheter
Het aanprikken van het poortsysteem mag door de huisarts samen met de verpleegkundige uitgevoerd worden.
DE PARENTERALE VOEDING WORDT TOEGEDIEND AAN DE PATIENT OP (aanduiden met x) :
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Intraveneuse medicatie thuis toe te dienen ?
STUUR DEZE GEGEVENS DOOR NAAR
REMEDUS, Boomsesteenweg 44, 2630 Aartselaar
REMEDUS
www.remedus.be
STEMPEL VAN DE ARTS + handtekening+ datum
OF VOORSCHRIFT
Boomsesteenweg 44, 2630 Aartselaar
Tel +32(0)70 35 01 55 Fax +32(0)70 35 01 56
[email protected]

Download Report