Unilaterale kruisbeet met dwangbeet orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts* Waarom, hoe en wanneer orthodontisch ingrijpen? Unilaterale kruisbeet met dwangbeet Unilaterale kruisbeten met afglijden van centrale relatie naar maximale occlusie (afb. 1) komen relatief veel voor. Voor het melkgebit en de vroege gemengde dentitie worden percentages van 8 tot 22% in de literatuur gevonden. gebeurt met name op jonge leeftijd. In tabel 1 staan 4 publicaties die spontane correcties in kaart hebben gebracht. Kurol e.a. rapporteerden de meeste spontane correcties: 45% in een groep van twintig kinderen met kruisbeten in de leeftijd van 3 tot 5 jaar. Dit betekent dat de gemiddelde tandartspraktijk in Kutin zag in een veel grotere groep van kinderen (n=515) die Nederland per jaar twee tot vier nieuwe gevallen ziet. Vaak is en face een duidelijke deviatie van de kinpunt in ouder waren (5 tot 9 jaar) een veel lager percentage spontane correctie: 8%. het gezicht waar te nemen (afb. 2a-b). De cijfers lijken te wijzen op een afnemende trend van Oorzaken spontane correctie nadat het kind ouder is dan 5 jaar. Als oorzaken van deze verstoring in de maxillofaciale ontwikkeling worden verschillende factoren genoemd. Erfe- Gevolgen van de afwijking lijkheid speelt een rol, maar belangrijk zijn ook factoren Bij volwassenen met unilaterale kruisbeten ziet men door- als zuiggewoonten en een lage tongligging, al of niet geas- gaans geen dwangbeten meer. Dit is een aanwijzing dat de socieerd met mondademhaling. De tong stimuleert bij deze dwangbeet gedurende de groei skeletale aanpassingen ver- afwijkende mondgewoonten onvoldoende de breedtegroei oorzaakt. van de boventandboog. De transversale discrepantie die In een röntgenologisch onderzoek werden volwassenen met daardoor ontstaat, veroorzaakt het wegglijden (naar links en zonder een kruisbeet vergeleken. Men constateerde dat of naar rechts) vanuit de centrale relatie naar maximale door adaptatie van het kaakgewricht aan de kruisbeetzijde occlusie. dit gewricht als het ware enigszins naar posterieur was ver- 1 plaatst. Het andere kaakgewricht is mogelijk enigszins Spontane correctie naar ventraal verplaatst. Bij deze individuen met kruisbeet Een deel van deze kruisbeten corrigeert spontaan. Dit was het corpus mandibulae níet asymmetrisch. De onder- 1. Unilaterale kruisbeet met afglijden van de onderkaak naar rechts, mediaanlijnverschuiving van 1 onderincisiefbreedte. 2a. Duidelijke asymmetrie van het gezicht ten gevolge van afglijden naar links. 2b. Intra-oraal beeld bij afb. 2a. 1 2a 16 tandartspraktijk juli 2006 2b kaak was bij deze mensen met een kruisbeet dus in het Tabel 1: Spontane correctie laterale kruisbeten horizontale vlak wat gedraaid onder de schedel komen te publicatie liggen. Er was ook een dentale asymmetrie bij deze vol- leeftijd aantal aantal correctie % correctie Kurol e.a., 1992 3-5 20 9 45% Kutin e.a., 1969 5-9 515 Thilander e.a., 1973 4 - 13 28 6 21% Lindner, 1989 4-9 38 6 16% wassenen. De eerste molaar aan de kruisbeetzijde was meer naar lateraal en meer naar distaal gepositioneerd. De genoemde skeletale en dentale adaptaties zijn orthodontisch gezien lastig te corrigeren. Het gaat bijvoorbeeld vaak om malocclusies met mediaanlijnverschuivingen en enkelzijdige klasse II-molaarocclusies (afb. 3a-c). Waarom interveniëren Het voorkómen van het ontwikkelen van een dergelijke gecompliceerde malocclusie is het doel van het tijdig corrigeren van een kruisbeet. Dit kan heel vroeg door bij zeer 8% jonge kinderen in het melkgebit de dwangbeet reeds weg te nemen voordat noemenswaardige asymmetrische adaptaties plaatsvinden. Zijn er in de gemengde dentitie al gedrag kan er op jongere leeftijd spontane correctie optre- adaptaties opgetreden, dan is het doel van de behandeling den van de orthodontische afwijking. deze adaptaties teniet te doen door te behandelen op een moment dat er nog voldoende groei over is. Inslijpen Bij veel kinderen met deze afwijking diagnosticeren we Wanneer een dwangbeet wordt geconstateerd in het melk- een smalle bovenkaakbasis. In die gevallen is het verbre- gebit, dan kan men proberen deze te corrigeren met het den van de smalle bovenkaak, naast het elimineren van inslijpen. Deze interventie wordt ondersteund door clinical het afglijden, ook een therapeutisch doel op zich. trials, in onder andere de ‘Cochrane Review’ over dit onder2 werp, en wordt gezien als ‘evidence based’. De auteurs Hoe interveniëren adviseren inslijpen vóór de leeftijd van 5 jaar. De idee is Therapeutische mogelijkheden zonder apparatuur dat door het wegnemen van het afglijden de eerste mola- Als zuiggewoonten of gestoorde neusademhaling geassoci- ren tijdens de eruptie via het zogenaamde ‘kegel-trechter- eerd zijn met de afwijking, dan is afleren van de gewoonte mechanisme’ in een goede transversale occlusie eindigen respectievelijk de therapie gericht op herstel van de neus- (afb. 4-5). Je moet er dus in de algemene praktijksituatie ademhaling een logische eerste stap in de behandeling. jong bij zijn. Een gezaghebbend auteur op dit gebied als Gedacht kan worden aan ondersteuning met logopedie of Juri Kurol plaatst hierbij echter een kritische kanttekening interventie van een KNO-arts. Bij correctie van het mond- en betwijfelt de effectiviteit omdat hij bij de onbehandelde » lees verder op pag. 20 3a-c. Intra-oraal beeld bij een jong volwassene met onbehandelde kruisbeet. Er is geen afglijden meer te constateren. Typerend is de disto-occlusie aan de kruisbeetzijde; aan de andere zijde is er een neutro-occlusie. In dit geval is er een mediaanlijnverschuiving van een halve onderincisiefbreedte. 3a 3b 3c tandartspraktijk juli 2006 17 4a 4b 5a 5b 5c 5d 5e 5f 4a-b. Normale ontwikkeling. Tijdens de eruptie van de eerste molaren 5a. Een smalle bovenboog met prematuur contact op 53/83 in centrale zonder afglijden zorgt het kegel-trechtermechanisme voor een goede transversale occlusie. relatie. 5b. In maximale occlusie is er afglijden naar rechts. 5c. Inslijpen aan 53/83 om het afglijden weg te nemen. 5d. De dwangbeet is opgeheven. 5e. Eruptie van de eerste molaren in afwezigheid van afglijden. 5f. Kegel-trechtermechanisme geleidt eerste molaren naar normale transversale occlusie. De interventie is geslaagd. 18 tandartspraktijk juli 2006 6a 6b 6c 6d 7a 7b 7c 7d 6a. Een smallere bovenboog geeft prematuur contact op 53/83 in centrale relatie. 6b. In maximale occlusie is er afglijden naar rechts. 6c. Eruptie van de eerste molaren in aanwezigheid van het afglijden. 6d. Kegel-trechtermechanisme geeft door adaptatie ‘full blown’ unilaterale kruisbeet. De onderboog is door de adaptatie breder geworden, de bovenboog smaller. 7a. Situatie met kruisbeet na eruptie van de eerste molaren. 7b. Inslijpen van de melkelementen na eruptie van de eerste molaren. 7c. Beeld in centrale relatie: het afglijden op de melkcuspidaten is weggenomen. De eerste molaren passen echter niet meer normaal op elkaar door de eerder opgetreden adaptatie. 7d. In maximale occlusie is er nu afglijden door de eerste molaren. De interventie kan niet slagen na eruptie van de eerste molaren in occlusie. tandartspraktijk juli 2006 19 controlegroepen een hoog percentage spontane correcties Wanneer er niet is ingeslepen in het melkgebit en de kruis- vond. Wanneer je meerdere clinical trials van inslijpen op beet is niet spontaan gecorrigeerd, bestaat er gerede kans een rijtje zet, dan is volgens mijn statistiek van de koude dat de eerste blijvende molaar aan de kruisbeetzijde na grond (zie tabel 2) ongeveer vijftig procent van het inslij- doorbraak ook in kruisbeet in occlusie zal komen (afb. 6). pen succesvol. Spontane correcties zijn bij ongeveer 30% Het kegel-trechtermechanisme is nu ook weer aan het van de controlegroep te verwachten. Dat betekent dat bij de werk, zij het met de verkeerde kegel in de verkeerde trech- tien kinderen die je probeert in te slijpen, er vijf niet luk- ter. Daarmee zijn de blijvende molaren in een afwijkende ken, en dat van de vijf die wel lukken er drie ook zonder positie ten opzichte van de kaakbasis terechtgekomen. Het interventie van hun kruisbeet waren afgekomen. Nog resultaat is een versmalling van de tandboog in de boven- anders gezegd: van de tien pogingen tot inslijpen hebben kaak en een verbreding in de onderkaak. De transversale er twee rendement. Acht kinderen worden dus voor niets breedte tussen de buccale knobbels links en rechts is in de lastiggevallen. Aangezien het inslijpen een weinig invasie- onder- en bovenkaak hetzelfde geworden. Dat betekent dat ve behandeling is, kan het desondanks de moeite waard de elementen niet meer in een goede transversale relatie op zijn. Een relativerende uitleg aan de ouders lijkt mij wel op elkaar passen. Inslijpen van melkelementen lost het pro- zijn plaats. bleem van de blijvende molaren dus niet meer op (afb. 7). 8a 8b 8e 8f 8i 8j 8a-d. Unilaterale kruisbeet met dwangbeet in de vroege gemengde dentitie. Duidelijke mediaanlijnverschuiving. Er is sprake van een smalle bovenboog en enkelzijdige disto-occlusie. 8e-f. Na expanderen met hyrax 0,25 mm per dag gedurende drie 20 tandartspraktijk juli 2006 weken is de kruisbeet opgeheven en de mediaanlijn gecorrigeerd. Er is circa 5 mm expansie. 8g-h. Overcorrectie totdat de palatinale knobbel van de bovenmolaar juist binnen de buccale knobbel van de ondermolaar valt. Er is Tabel 2: Succes inslijpen versus spontane correctie in controlegroep publicatie aantal aantal inslijpen controlegroep Admund e.a., 1980 20 20 Thilander e.a., 1984 33 Lindner, 1989 leeftijd succes spontane % succes % spontane inslijpen correctie inslijpen correctie 6 jaar 14/20 10/20 70% 50% 28 4-5 jaar 9/33 6/28 27% 21% 38 38 4,3 jaar 19/38 6/38 50% 16% Kurol Berglund, 1992 33 20 3-5 jaar 21/33 9/20 64% 45% totaal 124 106 3-6 jaar 63/124 31/106 ± 50% ± 30% 8c 8d 8g 8h 8k 8l circa 8 mm expansie (vijf weken na plaatsen hyrax). 8i-l. Weer drie maanden later is het front ‘spontaan’ al aardig geregu- te dentitie ligt een relatief eenvoudige behandeling met vaste apparatuur in het vooruitzicht. leerd. De stabilisatieperiode is benut om met een highpull headgear de disto-occlusie te corrigeren. Na wisseling in de permanen- tandartspraktijk juli 2006 21 Behandeling met apparatuur correcties van kruisbeten gebruikelijk in de vroege Zijn de eerste molaren in occlusie, dan kan de kruisbeet gemengde dentitie plaatsvinden. Deze aanpak wordt door middel van transversale expansie in de bovenkaak beschreven en onderbouwd in een recent artikel van worden verholpen (afb. 8-9). Bij tijdig uitvoeren van deze Marshall e.a. in het themanummer over Early ‘Timely’ behandeling herstelt de symmetrie zich weer. Dit blijkt Orthodontic Treatment van Seminars in Orthodontics. De redene- onder andere uit een onderzoek bij 61 kinderen met kruis- ring van Marshall e.a. is dat de transversale relatie beter beten in de leeftijd van gemiddeld 8,5 jaar die met expan- kan worden beoordeeld na eruptie van de eerste molaren en 5 3 sie in de bovenkaak werden behandeld. dat er dan nog genoeg groei over is om eventuele asymme- Deze sutuurexpansie kan met vastzittende apparatuur in trieën te corrigeren . diverse uitvoeringen worden bewerkstelligd. Dit kan ook met langzamere expansie met gebandeerde of met plaat- Eerder interveniëren met maxillaire expansie in de primai- apparatuur. re dentitie wordt ook gepropageerd. Voorstanders daarvan, Er is vergelijkend onderzoek gedaan naar de verschillende zoals Patti en Perrier D’Arc, hopen zo het door de dwang- typen van apparatuur, maar daaruit kunnen we geen con- beet verstoorde neuromusculaire systeem vroeg weer in clusies trekken. Dit wegens tekortkomingen in methodolo- balans te brengen. Zij gebruiken hiervoor een Quad Helix gie van de onderzoeken en de te geringe groepsgrootten. waarvan bij kinderen van 4 à 5 jaar de bandjes aan de 55 en Petrén e.a. concluderen in een overzichtsartikel over be- 65 zijn gecementeerd. 6 handeling bij kruisbeten dat verschillende typen apparaten voor expansie effectief zijn met een hoog succespercenta4 Het voert te ver hier op deze interessante denkbeelden in te ge. Andere auteurs bevestigen dit en spreken een voorkeur gaan. In de ogen van de wat klassiekere review auteurs zou uit voor vastzittende apparatuur (gebandeerde of gebon- deze benadering echter overbehandeling kunnen beteke- deerde apparaten) om minder afhankelijk te zijn van nen omdat er in die fase nog veel spontane correctie plaats- coöperatie. vindt. Dit afgezien van mogelijke praktische bezwaren van behandelen met apparatuur op deze leeftijd. Wanneer interveniëren Behalve voor het eerdergenoemde inslijpen vóór het zesde Er zijn geen ‘randomized clinical trials’ (RCT) gehouden die levensjaar, zijn er wat betreft de timing van correctie van vroegere en latere interventies met apparatuur met elkaar kruisbeten geen harde indicaties in de literatuur. De vraag vergelijken. In genoemde ‘systematic literature review’ is op welk moment er irreversibele adaptaties aan de tand- over de behandeling van kruisbeten, geven Petrén e.a. aan bogen en de kaakgewrichten ontstaan. Voor die tijd zou je dat er ethische bezwaren kleven aan het opzetten van een idealiter de correctie willen hebben voltooid. De praktijk dergelijke RCT. Kinderen met een kruisbeet worden is dat in belangrijke delen van de orthodontische wereld, immers ‘at random’ voor de helft ingedeeld in de controle- bijvoorbeeld Noord-Amerika en de Scandinavische landen, groep die geen (tijdige) behandeling krijgen. Dit terwijl er 9. Ook met een quad helix kan een enkelzijdige kruisbeet worden opgeheven als dento-alveoalaire correctie gewenst is (in dit geval in de permanente dentitie). Het klinisch management is lastiger, maar er zijn diverse mogelijkheden: de expansie kan selectief worden aangebracht bij enkele elementen, tegelijkertijd kunnen de eerste molaren worden gederoteerd en/of getrorqued. 10a. Volwassene met smalle bovenboog die gecorrigeerd wordt met botgedragen dystractieschroef ondersteund door corticotomie (SARME). 10b. Veertien dagen na plaatsen van de schroef: 5 mm expansie. 9 10a 22 tandartspraktijk juli 2006 10b in de literatuur sterke aanwijzingen zijn dat ze daar nadeel positief effect ervan staat vast, maar erg groot lijkt dat van zouden kunnen ondervinden. Mijn kinderen zou ik in effect niet. Inslijpen nadat de eerste molaren in kruisbeet in occlusie zijn gekomen, is niet zinvol. ieder geval niet mee laten doen aan een dergelijk onder- • Hoe lang je kunt wachten met ingrijpen voordat irrever- zoek. sibele adaptaties zijn ontstaan, maakt de literatuur niet Timing van transversale expansie van de maxilla duidelijk. In belangrijke delen van de orthodontische Zoals eerder beschreven is het verbreden van de bovenkaak wereld vindt men het plausibel om behandeling met bij het behandelen van kruisbeten vaak een therapeutisch expansie van de maxilla in de vroege gemengde dentitie uit te voeren. doel op zich. Over de beste timing van het verbreden van de bovenkaakbasis begint in de orthodontische wereld • Skeletale verbreding kan met sutuurexpansie-appara- langzamerhand consensus te ontstaan. Lagravere e.a. heb- tuur slechts worden bereikt wanneer deze plaatsvindt ben in twee review-artikelen in de Angle Orthodontist in 2005 vóór de groeispurt en dan nog is slechts circa 25% van de 7,8 alle literatuur op dit gebied samengevat. bereikte expansie skeletaal en de rest dento-alveolair. Kortweg luidt Van latere expansie beklijft uiteindelijk slechts dento- de conclusie dat wanneer je skeletaal effect wilt bereiken, alveolaire breedtewinst. je de sutuurexpansie in een vroegere fase (vóór de puberale groeispurt) moet doen. Gemiddeld zijn kinderen dan in de • De literatuur geeft aan dat het opheffen van unilaterale late gemengde dentitie, maar er is veel spreiding en er zijn kruisbeten met dwangbeet in de vroege gemengde duidelijk sekseverschillen. Dan nog moet je er rekening dentitie effectief is met een hoog slagingspercentage. mee houden dat ongeveer slechts 25% van de expansie Verschillende auteurs spreken zich uit voor vastzittende skeletaal is en de rest dento-alveolair. Van ‘sutuurexpansie’ apparatuur, maar er is geen uitsluitsel over welke appa- uitgevoerd rond de puberale groeispurt of nog zelfs daarna, ratuur het meest effectief is voor het behandelen van resteert op termijn slechts dento-alveolaire expansie. deze afwijking. « Baccetti e.a. komen in een literatuuroverzicht in Seminars in 9 Orthodontics ook in 2005 tot dezelfde conclusie. * Correspondentie-adres: Rijksstraatweg 49a, 4194 SK Meteren, e-mail: [email protected] Late behandeling Wil men toch skeletale verbreding bereiken in de maxilla Referenties wanneer ‘the window of opportunity’ daarvoor gepasseerd 1 is, dan is expansie ondersteund door een laterale maxillai10 re corticotomie een optie. bular asymetry in adults with unilateral posterior crossbite. AJO-DO 1995 Deze techniek staat bekend onder de naam ‘surgically assisted rapid maxillary (394-400) 2 Harisson JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior crossbites 3 Hesse KL, Artun J, Joondeph DR, Kennedy DB. Changes in condylar position expansion’ (SARME). Naast de tandgedragen expansie-apparatuur, bijvoorbeeld (review). Cochrane Collaboration 2001 met een hyraxschroef, kan tegenwoordig ook een direct op and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functio- het bot gedragen expansie-apparaat worden toegepast (transversale palatinale distractie) (afb. 10). Op deze wijze nal unilateral posterior crossbite. AJO-DO 1997 (410-418) 4 is bij volwassenen een kruisbeet met behulp van expansie 2003 (588-596) 5 Marshall SD, Southard KA, Southard E. Early tranverse treatment. Seminars 6 Patti A, Perrier D’Arc G. Clinical succes in early orthodontic treatment. 2005 7 Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long term skeletal changes with niet opgelost. Het oplossen hiervan kan zeer gecompliceerd zijn en nog andere chirurgische interventies vergen. Hier in Orthodontics 2005 (130-139) geldt zeker ‘bezint eer ge begint’: de nadelen van zo’n uitgebreide interventie moeten goed gewogen worden. Het is Quintessence International, Paris daarom bij volwassenen te overwegen om de kruisbeet en rapid maxillary expansion: a systematic review. Angle Orthodontist 2005 de asymmetrie te accepteren. Angst voor functionele problemen lijkt niet gerechtvaardigd. Een verband tussen (1046-1052) 8 kruisbeten en kaakgewrichtsklachten is op populatie- (151-157) 9 • Er zijn sterke aanwijzingen in de literatuur dat onbehandelde unilaterale kruisbeten met een dwangbeet aanleiding geven tot asymmetrische ontwikkeling van kaak- Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long term dental arch changes with rapid maxillary expansion: a systematic review. Angle Orthodontist 2005 niveau niet aangetoond. Conclusies Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthodontist op te heffen. De asymmetrische adaptaties in het kaakgewricht en de dentale asymmetrie zijn daarmee echter O’Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, BeGole EA. An evaluation of mandi- Baccetti T, Franchi L, McNamara JA The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. In: Orthodontics 2005 (119-129) 10 Tuinzing DB, Greebe RB, Dorenbos J, Becking AG. Surgical orthodontics. 2005 Elsevier, Maarssen gewrichten en dentitie. Deze asymmetrieën zijn moeilijk of slechts deels met orthodontische behandelingen in de permanente dentitie te corrigeren. Het voorkómen van deze asymmetrieën door tijdig ingrijpen is daarmee wenselijk. • Vroeg inslijpen van het melkgebit (5-jarige leeftijd of eerder) om de kruisbeet op te heffen, komt in de literatuur naar voren als een evidence based interventie. Een tandartspraktijk juli 2006 23
© Copyright 2024 ExpyDoc
