De Cannenburg Caravans B.V. De Steiger 13 1351 AA Almere Tel.: 036-5313470 www.cannenburg.nl INNAMEFORMULIER CAMPERSCHADE Camperherstelbedrijf Adres en plaats Werkordernummer Datum Naam klant Adres Postcode en plaats : : : : Telefoon overdag: Telefoon ’s avonds: : Verzekeringsmaatschappij : Schadedatum Polisnummer Schadenummer Melding Gesproken met Datum schademelding Telefoon Eigen risico Objectgegevens Merk Kenteken Registratienummer VIN Bouwjaar Schadeomschrijving Type Kopie kenteken/registratie Dagwaarde Restwaarde Totaalverlies Aangenomen door: : Soort schade: : : : : eigenaar / herstelbedrijf : : : : …………. euro o o o o o o o o o o o Aanrijding Brand Diefstal Inbraak Vandalisme Hagel Storm Water Vocht/lekkageschade Klapband Overige: ………………….. : : : : : : : : ja / nee : …………..euro : …………..euro : ja / nee Het herstelbedrijf koopt en aanvaardt in cessie, gelijk de klant verkoopt en cedeert aan het herstelbedrijf zijn/haar vorderingen op de hierboven vermelde verzekeringsmaatschappij met betrekking tot de aan zijn/haar camper geleden schade. De klant staat ervoor in dat hij bij de hierboven vermelde verzekeringsmaatschappij een verzekering heeft afgesloten die dekking biedt voor de schade waaruit de te cederen vorderingen voortvloeien. Het (eventuele) eigen risicobedrag voldoet de klant aan het herstelbedrijf bij aflevering van de camper. *Expertisekosten bij géén herstel zijn €160,Uitbesteed werk ja / nee Opdracht tot expertise Opdracht tot herstel ja / nee Opdracht tot transport Akte van cessie ja / nee >> ja / nee Soort: Aan: Ondertekening Klant: Camperherstelbedrijf: ja / nee De algemene leverings- en betalingsvoorwaarden van FOCWA, de gedragregels bij expertise, zoals vastgesteld door FOCWA, Bovag en NIAV en de werkprocedure Camper Schade Select zijn hierop van toepassing. Werkprocedure Camper Schade Select