het inschrijvingsformullier

Inschrijvingsformulier
Heemkundekring "Het Bezemklokje".
Noteer mij/ ons als :
O Beschermlid (25,00 Euro)
O Lid
(14,00 Euro)
Naam : ……………………………………………………………………..
Adres : ……………………………………………………………………..
Postcode en Plaats : ………………………………………………………..
E-mail : …..………………………………...………………………………
O Ik betaal contant
O Ik betaal
via overschrijving op rekening BE 18 9791 5626 3365
Ik ben/ wij zijn geïnteresseerd in :
O Ambachten
O Archiefonderzoek
O Bouwkundig erfgoed
O Dialectstudie
O Stadsgeschiedenis
O Folklore
O Religie
O Natuur en landschap
O Verenigingsleven
O ……………………………………
O ……………………………………