Financiering van ziekenhuiszorg Alternatieven voor de toekomst Anja Crommelynck, R&D Landsbond van de CM [email protected] Juni 2014 1. Huidige financieringssysteem – – Huidige pijnpunten Verklaring van pijnpunten aan de hand van financieringssysteem 2. Alternatieven voor de toekomst Pijnpunten Te veel prestaties Te veel technische prestaties Weinig samenwerking Complicaties brengen geld op en Kwaliteitsverbetering inkomstenverlies Vlucht van artsen uit het ziekenhuis Pijnpunten …als gevolg van het financieringssysteem? Wie financiert het ziekenhuis? • de FOD Volksgezondheid • de ziekenfondsen – het RIZIV • de patiënt en voor de investeringen: • de gemeenschappen en gewesten Via welke kanalen? • Budget Financiële Middelen (BFM) o FOD • Honoraria (per prestatie, nomenclatuur) o RIZIV (via de ziekenfondsen) o patiënt (supplementen) • De omzet van de ziekenhuisapotheek o RIZIV o patiënt (forfait per dag, D-geneesmiddelen…) • Forfaits o RIZIV (dagziekenhuis, dialyse…) Omzet van het ziekenhuis volgens bron: Bron: CM-studiedienst, gegevens 2012 Het aandeel van de honoraria blijft constant Aandeel van de inkomstenbronnen voor de ziekenhuizen voor opnames (ook dagziekenhuis), reële prijzen 2011 100% 8% 8% 8% 7% 8% 15% 15% 15% 15% 16% 28% 29% 28% 28% 28% 90% 80% miljoen euro 70% 60% andere 50% apotheek RIZIV 40% honoraria RIZIV 30% BFM 20% 49% 48% 49% 49% 49% 2008 2009 2010 2011 2012 10% 0% Bron: CM-studiedienst, gegevens 2012 Toch houden de artsen een stijgend aandeel over: Verhouding bezoldiging artsen/totaal honoraria 60% 59% 58% 57% 56% 55% 54% 53% 52% 51% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Bron: Berekening op basis van MAHA-gegevens, Belfius (benaderende indicatie van de retrocessiegraad) Honoraria Honoraria worden per prestatie en per arts geïnd Zowel arts als beheerder hebben belang bij meer prestaties Complicaties worden beloond Weinig samenwerking Honoraria De (historische) investeringskost zit mee in de nomenclatuur Technische prestaties zijn overgewaardeerd Honoraria Buiten het ziekenhuis zijn er geen afdrachten noch wachtdiensten of andere collectieve dienstverlening Vlucht van artsen uit het ziekenhuis Biedt het BFM een tegengewicht voor de financiering via nomenclatuur? via de financiering van “verantwoorde activiteit”? APR-DRG nationaal gemiddeld aantal ligdagen normale verblijven patiënt met normaal verblijf: enkel gemiddeld aantal dagen wordt toegekend als verantwoorde ligdagen outliers - kleine (+3 dagen) - grote type I (+>8 dagen) - grote type II (+3-8 dagen) patiënt met ‘outlier’ verblijf: werkelijke dagen worden geteld (met bepaalde grenzen) als verantwoorde ligdagen verantwoorde ligdagen delen door 365 (dagen) delen door bezettingsgraad (vb. 80%) verantwoorde bedden BFM: verantwoorde bedden Geen financiering voor bovengemiddelde ligdagen want enkel voor verantwoorde bedden Deze gemiddeldes houden rekening met de diagnose en de ernstgraad MAAR BFM: verantwoorde bedden Enkel van toepassing in deel B2 (42%) Verantwoorde bedden worden via VTE’s omgezet naar ‘punten’. Enkel van toepassing voor de ‘basispunten’ (x% van de B2) ‘Aanvullende punten’ bevoordelen ziekenhuizen met meer verpleegkundige activiteit (decielen) De waarde van het punt verlaagt naarmate er nationaal meer punten ‘verdiend’ worden DUS BFM: verantwoorde bedden Geen duidelijk voorspelbaar verband tussen ‘verantwoorde ligdagen’ en financiering en bovendien BFM = gesloten enveloppe en grotendeels activiteitgebaseerd: Ligduur verkort maar… meer prestaties om op peil te blijven! Het BFM dekt niet alle (personeels)kosten waarvoor het berekend is: “onderfinanciering” Meer prestaties om te kunnen compenseren met honoraria Ligduur verkort? Ziekenhuisapotheek: 16% Effect van de forfaitarisering Sterke stijging in het gebruik van goedkope geneesmiddelen: 1000 unidosissen 2005 2007 evolutie Generische 4 516 7 039 + 56% Goedkope specialiteiten 4 450 7 929 + 78% Niet in prijs gedaalde specialiteiten 8 560 7 012 - 18% Specialiteiten onder patent 111 452 104 676 - 6% Totaal 128 975 126 655 - 2% +67% - 7% Pijnpunten …als gevolg van het financieringssysteem. Alternatieven voor de toekomst 2013: ‘Eerste’ stellingnames Zorgnet Congres 30-31 mei: “Together we care” Kabinet Onkelinx: Oktober: Stappenplan KCE: DRG-financiering, lessen uit 5 landen Het spectrum van de financieringsmodellen Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker van horizontaal team rond Dumping en afroming Aanbod vermijden Herijking nomenclatuur, reguleren! bestaande forfaits en BFM Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Efficiëntiewinst delen ! AfwijOutliers kingen Uitzonderi ngen Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker van horizontaal team rond Dumping en afroming Aanbod vermijden Herijking nomenclatuur, reguleren! bestaande forfaits en BFM Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Efficiëntiewinst delen ! AfwijOutliers kingen Uitzonderi ngen Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd …keuzes voor morgen? kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker Belgische ziekenhuizen vandaag… Zorgtrajecten diabetes en nierinsufficiëntie Penalisatie hernopnames Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Medische beeldvorm. klinische biologie Geneesmiddelen Verpleegkundige verzorging Medische materialen/implantaten Vergoeding artsen Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd Psy 107 gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd Wat staat er niet op dit schema? • • • • Grootte van het budget Groeimogelijkheid van het budget ‘Open-ended’ of enveloppe Wie betaalt wat? – sociale zekerheid (sociale bijdragen) – belastingen en taxen – patiënt out-of-pocket? • ? 30-31 mei 2013, Gent Horizontale en verticale netwerken DRG’s… Algemene doelstellingen van de hervorming • • • • • • Duurzaamheid en houdbaarheid Doelmatigheid en kwaliteit van zorg Toegankelijkheid Goed bestuur en goed beheer Coherentie en leesbaarheid Rechtvaardige verdeling van de middelen Methode en planning Mei ‘13 – Sep ‘13: KCE: lessen uit 5 landen Nov ‘13 – Sep ‘14: KCE: diepte-interviews en focusgroepen, workshops en internationale vergelijking met stakeholders, literatuurstudie… Okt ‘14 – Jun ‘15: NRZV, verzekeringscomité, multipartite, en regering: overleg en validatie Juli ‘15 – …: wetsaanpassingen 2016 – …: implementatie proefprojecten en uitbreiding Hervormingen internationaal 1960 1970 1980 1990 2000 2010 uitwerking en uitbreiding universele ziekteverzekeringen → forse stijging uitgaven kostenbeheersing: reglementering en beperking van het aanbod → wachtlijsten → geen efficiëntieprikkels → toch nog stijging uitgaven kostenbeheersing, efficiëntie, transparantie 1. eigen betalingen patiënt 2. concurrentie tussen zorgverzekeraars 3. stimulansen door middel van het financieringssysteem Hervormingen internationaal 1960 USA Medicare: Medicare severity DRG komende van retrospectieve kostengebaseerde terugbetaling 1970 1980 1983 Duitsland sociale zekerheid: German DRG komende van verpleegdagprijzen en forfaitaire betalingen, onderhandeld met ziekenfondsen 1990 Engeland national health service: Health Care Resource Group 2000 Frankrijk sociale zekerheid: Groupe Homogène de Malades 2003 2004 2005 2010 komende van vast budget op basis van historische kosten komende van vast of flexibel budget op basis van historische kosten met prijs/volume controles Nederland sociale zekerheid: Diagnose Behandel Combinatie komende van flexibel budget Honoraria Investeringen Geestelijke GZ Revalidatie Ambulante zorg Ook zo o.b.v.: Schaal in België tijd-vaardigheid-intensiteit-stress MAAR 1. overwaardering technische en praktijkkosten prestaties Outliers: telkens buiten de scope! 2. niet systematisch gelijkena schaal 5 dagen voor met 14 dagen 3 dagen 3. zorgkost wel of niet inbegrepen ?… ontransparant Buiten de scope van DRG, maar bijkomende financiering voor: UK Fr D NL VS Onderwijs en medische opleiding/onderzoek J J J J J Dure geneesmiddelen en hulpmiddelen J J J J J Intensive Care Unit J J N J N Hooggespecialiseerde diensten J N J N N Innovatieve technologieën J J J J J Impact van DRG-financiering • Meer transparantie in de prijzen van ziekenhuiszorg • Meer billijkheid in de verdeling van de middelen tussen de ziekenhuizen • Geen volume- of uitgavenbeheersing zonder andere instrumenten • Geen negatief effect op kwaliteit Impact van DRG-financiering (2) • Nog geen bewijs van effect van P4P en andere DRG-kwaliteitsmaatregelen • Wachtlijsten zijn geen gevolg van DRGfinanciering maar van budgetbeperking • Potentieel risico op patiënt-selectie bij onafhankelijke behandelcentra gespecialiseerd in één of twee hoogvolume procedures Aanbevelingen • Doe een SWOT analyse van het huidige systeem • Definieer de doelstellingen en ga verder dan ‘efficiëntie verhogen’ of ‘kwaliteit verbeteren’ • Voorzie een transitieperiode • Zorg voor goede kostengegevens • Voorzie een ‘DRG-instituut’ • Wat valt buiten DRG-financiering? Maak keuzes! • Zorg voor gelijke incentives voor ziekenhuisbeheerders en -artsen 2014: De discussie barst los! Referenties: • Katrien Kesteloot (UZ Leuven): Setting the scene: globale evoluties in de gezondheidszorg Recente ontwikkelingen in financieringssystemen, Gent 15-16 mei • Dirk Ramaekers (CM): Concrete suggesties voor P4P initiatieven, Gent 15-16 mei • Marc Moens (BVAS): Opportuniteiten voor een nieuwe ziekenhuisfinanciering: Visie van de artsensyndicaten, Gent 15-16 mei • Peter Degadt (Zorgnet): Naar een nieuw zorgmodel, Gent 15-16 mei 2014 • CM – Memorandum voor de federale verkiezingen, maart 2014 • MLOZ – Position paper: De rol en financiering van het ziekenhuis in het gezondheidszorglandschap van morgen • Intermutualistisch overleg, maart 2014 en verder… Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker van horizontaal team rond Dumping en afroming Aanbod vermijden Herijking nomenclatuur, reguleren! bestaande forfaits en BFM Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Efficiëntiewinst delen ! AfwijOutliers kingen Uitzonderi ngen Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd Frequente, electieve, gestandaardiseerde ingrepen. Bijvoorbeeld de ingrepen uit ‘de referentiebedragen’ Met inbegrip van (deel van) de zuivere honoraria Enkel voor lage ernstgraad Ook vooropnames en nazorg binnen forfait Wat houden we buiten ‘het forfait’: (deel van) de zuivere honoraria Outliers en complexe gevallen Kostengebaseerde case mix financiering Tarieven gebaseerd op kosten en niet op historische onderhandelingen Dagziekenhuis mee opgenomen DRG-financiering/forfait per pathologie/all-in/… Hoge ernstgraad Diensten van algemeen belang (opleiding, onderzoek, sociale functie, wachtdiensten…) Innoverende, dure geneesmiddelen en technieken Infrastructuur/ investeringen Revalidatie GGZ Met inbegrip van (deel van) de zuivere honoraria Kostengebaseerde case mix financiering DRG-financiering/forfait per pathologie/all-in/… (deel van) de zuivere honoraria De honoraria Herijking ! Zuivere honoraria In afwachting van DRG-financiering: personeels- en investeringskosten overhevelen naar BFM Tarieven obv excellentie, expertise, ervaring, risico, stress, mentale en fysieke inspanning, engagement… (gedeeltelijk) fee-for-service (met zuivere honoraria) Deel van de fee-for-service herverdeeld aan artsen door ziekenhuis Respect voor/uitbreiding van het medezeggenschap artsen Teamfinanciering De honoraria Transparantie en nivellering van vergoeding van artsen (en ziekenhuisbeheerders) Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker van horizontaal team rond Dumping en afroming Aanbod vermijden Herijking nomenclatuur, reguleren! bestaande forfaits en BFM Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Efficiëntiewinst delen ! AfwijOutliers kingen Uitzonderi ngen Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd Stap 1: opbouwen van valide indicatoren Beginnen in een aantal domeinen bv. onco, cardio, orthopedie “Een rol” voor de ziekenfondsen Shared savings Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Omgekeerde incentives wegwerken Paritair beheerd Q-fonds in elk ziekenhuis P4Q voor 1%/2%/5 %tot max 10% van totaal budget Selectieve contractering door ziekenfondsen gelinkt aan kwaliteitscriteria Monitoring en publiceren van resultaatsindicatoren door ziekenfondsen Enveloppe financiering met puntensysteem voor structuurkenmerken (vb. accreditering) en procesindicatoren (vb. handhygiëne) Koppelen van financiering aan registratie van kwaliteitsgegevens Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker van horizontaal team rond Dumping en afroming Aanbod vermijden Herijking nomenclatuur, reguleren! bestaande forfaits en BFM Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Efficiëntiewinst delen ! AfwijOutliers kingen Uitzonderi ngen Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd Gebundelde financiering voor chronische aandoeningen Netwerkfinanciering, gedeelde verantwoordelijkheid (ACO) Zorgcoördinatiehonorarium voor opvolging na ziekenhuisopname van horizontaal team rond Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep Prospectieve financieringsbundels Revalidatie en herstel voorbij de muren van het ziekenhuis stimuleren (reva centra, zorghotels, thuiszorg…) Budgetten voorzien voor bottom-up pilootprojecten voor een betere integratie van de zorg Differentiatie van vergoeding naargelang binnen of buiten het ziekenhuis Praktijktoelage voor ambulante medische praktijk in combinatie met zuivere honoraria Kwaliteit en betaalbaarheid afdwingen ook bij Geen toestemming meer voor ‘stand-alone’ ‘villa-geneeskunde’ praktijken, tenzij indien link met ziekenhuis gefragmenteerd Integratie van de zorg geïntegreerd Vergoeding per hoofd/ per bevolkingsgroep kost Financieringsbasis outcome betaler Financieel risico voor verstrekker van horizontaal team rond Dumping en afroming Aanbod vermijden Herijking nomenclatuur, reguleren! bestaande forfaits en BFM Prospectieve financieringsbundels Resultaatgerichte of kwaliteitsgestuurde case mix financiering Kostengebaseerde case mix financiering Efficiëntiewinst delen ! AfwijOutliers kingen Uitzonderi ngen Financiering voor afzonderlijke prestaties grillig Factoren ‘Evidence’ die het en gemakkelijker voorspelbaarheid maken acuut gefragmenteerd gekend Frequentie Factoren die enhet duur noodzakelijk van zorgepisodes maken chronisch Integratie van de zorg geïntegreerd Zorgbeleid per regio Zorgbestuur per (sub-)regio Aanbod reguleren! Programmatie door de overheid Afbouw acute bedden Vermindering van DRG-tarief bij overschrijding regio-quotum Reconversie naar chronische bedden Concentratie van gespecialiseerde behandelingen Goede afstemming wachtdiensten 1ste lijn en spoedopvang Regulering van ‘after-hours’ en verplichte deelname van alle ziekenhuizen Gespreid houden van basiszorg Basiszorg ook in academische ziekenhuizen En nog vele andere denkpistes/waarschuwingen… • • • • • • • • Verruiming forfaitarisering geneesmiddelen Meer openbare aanbestedingen Goede afstemming tussen de politieke niveaus Beleid obv evidence/cijfers ipv obv onderhandelingen met belangenconflicten Gedifferentieerde bijdrage door de patiënt in vraag! Nood aan correcte en transparant geregistreerde gegevens Goed werkende IT-omgevingen … TOT SLOT Ziekenhuisfinanciering vandaag? Digital art by Zo, 2007 Dream big Keelung Harbour competition, Taiwan by Synthesis Design + Architecture (SDA) End up satisfied ABS Bouwteam, Sint-Denijs-Westrem,
© Copyright 2024 ExpyDoc
