Rapport van de onaangekondigde hertoets-inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Amsterdam, juli 2014 V1002381 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Vooraf Mede op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie De Boerderij onder verscherpt toezicht gesteld voor de periode van drie maanden, ingaande op 7 juli 2014. De directeur-eigenaar heeft geen bezwaar gemaakt tegen openbaarmaking van het rapport. Pagina 2 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Inleiding 4 Aanleiding en belang 4 Doelstelling 4 Methode 4 Toetsingskader 5 Beschrijving locatie 5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Conclusies 8 Overzicht van de resultaten 20 februari 2014 8 Overzicht van de resultaten 2 juni 2014 8 Resultaten hertoetsbezoek van 20 februari 2014 9 Resultaten hertoetsbezoek op 2 juni 2014 10 Conclusie 10 3 3.1 3.2 staat: 3.3 Handhaving 11 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 11 Resultaatverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm 12 Vervolgacties inspectie 12 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Resultaten inspectiebezoek 13 Sturen op kwaliteit en veiligheid 13 Cliëntdossier 15 Deskundigheid en inzet personeel 16 Medicatieveiligheid 18 Vrijheidsbeperking 20 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 21 Pagina 3 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 20 februari 2014 en op 2 juni 2014 onaangekondigde hertoetsbezoeken gebracht aan Service-rooms De Boerderij (hierna: De Boerderij) te Zeist. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie deze bezoeken bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps) normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De hertoetsbezoeken aan De Boerderij volgen op de inspectiebezoeken gehouden op 22 januari 2013 en 9 oktober 2013. De rapportages van de eerdere bezoeken kunnen niet los worden gezien van de rapportage van de onaangekondigde hertoetsbezoeken op 20 februari 2014 en 2 juni 2014. 1.2 Doelstelling Doel van de inspectiebezoeken was ten eerste te beoordelen in hoeverre De Boerderij invulling heeft gegeven aan de maatregelen welke de inspectie bij het inspectierapport van het bezoek van 9 oktober 2013 heeft opgelegd. Ten tweede om na te gaan of de gemaakte afspraken naar aanleiding van de bevindingen van het bezoek op 20 februari 2014 en het daarop volgende gesprek op 28 april 2014 zijn nagekomen. Tevens beoordeelt de inspectie of De Boerderij nu voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Gesproken met de directeur-eigenaar van De Boerderij. Gesproken met de raad van bestuur van Royal Care. Gesproken met de vertegenwoordiger van het ingehuurde (tweede) externe adviesbureau. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 4 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; 2013. Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; 2012. Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; 2012. Veilige principes in de medicatieketen; 2012. Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2011. 1.5 Beschrijving locatie De Boerderij in Zeist is een kleinschalige woonvoorziening voor ouderen, gevestigd in een karakteristiek pand in monumentale landhuisstijl. De Boerderij bestaat ten tijde van het inspectiebezoek als zorgorganisatie negentien jaar. Op de eerste verdieping is er een logeerkamer voor de slaapwacht. Op de verdieping zijn eveneens slaapkamers van cliënten. Deze slaapkamers zijn voorzien van een wastafel, één slaapkamer heeft ook een eigen toilet en douche. Tevens is er nog een doucheruimte en toilet op deze etage. Er is een personenlift. Op de begane grond hebben cliënten een slaap -/woonkamer met eigen douche en toilet. De douche en toilet zijn smal en moeilijk/tot niet met een gewone rolstoel toegankelijk. Op de eerste etage zijn de cliënten aangewezen op een gemeenschappelijke douche en toilet. Er zijn elf kamers beschikbaar voor cliënten. Cliënten De cliënten van De Boerderij zijn boven de 55 jaar en hebben verschillende zorgzwaartes. Op het moment van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 verblijven er negen cliënten. Op 2 juni 2014 verblijven er acht cliënten. De cliënten hebben verblijfsindicaties. Op 2 juni 2014 hebben zes cliënten een ZZP 5, één cliënt een ZZP 6 en één cliënt een ZZP 2. Er is één vaste huisarts die behandelaar is van de cliënten. Deze huisarts komt op telefonisch verzoek en maakt één keer in de acht weken een ronde, waarin de huisarts alle cliënten ziet. Op indicatie komt een fysiotherapeut op De Boerderij. Na het bezoek in oktober 2013 is bij één cliënt ook een specialist ouderengeneeskunde geconsulteerd. Pagina 5 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Personele bezetting Op De Boerderij werken drie verpleegkundigen niveau 4 (BIG-geregistreerd), twee verzorgenden IG niveau 3, twee verzorgenden niveau 3 (opleiding ziekenverzorging), twee helpenden niveau 2 en twee zorgassistenten. Verder is er een kwaliteitsfunctionaris. Twee ochtenden in de week is een kunstzinnig therapeute aanwezig. Deze therapeute houdt zich de ene ochtend met een individuele cliënt bezig en de andere ochtend organiseert zij een groepsactiviteit met verschillende cliënten. Er wordt (soms) een beroep gedaan op een wijkverpleegkundige van Vitras/CMD, een thuiszorgorganisatie werkzaam in de provincie Utrecht. Er wordt samengewerkt met de specialist ouderengeneeskunde van Warande, welke op afroep beschikbaar is. Deze samenwerking is niet geformaliseerd door een samenwerkingscontract. Aansturing van De Boerderij De directeur-eigenaar woont in het privégedeelte van De Boerderij. De directeur zorg (verpleegkundige) werkt vanaf de oprichting van De Boerderij als zorgorganisatie, bij De Boerderij en heeft de dagelijkse leiding. De directeur zorg is verantwoordelijk voor verantwoorde zorg en het kwaliteitssysteem . De directeur-eigenaar regelt vooral de financiële situatie en heeft bemoeienis met de werkroosters. In december 2013 is er een interim directeur zorg ingehuurd om de directeur zorg te ondersteunen. In mei 2014 heeft deze interim directeur zorg haar werkzaamheden beëindigd. De directeur-eigenaar heeft een kwaliteitsmanager van een ander extern adviesbureau ingehuurd. Deze kwaliteitsmanager heeft als taak de kwaliteit van zorg te optimaliseren en de risico’s in de zorg te reduceren, te voldoen aan de normen zoals de inspectie deze beoordeelt, en een bijdrage te leveren om het HKZ keurmerk en een WTZi toelating te verkrijgen. Samenwerking met hoofdaannemer Royal Care thuiszorg Vanaf 1 januari 2013 werkt De Boerderij samen met de toegelaten aanbieder Royal Care Blaricum (hierna: Royal Care). Royal Care is de hoofdaannemer en declareert voor “de onderaannemer” De Boerderij, AWBZ zorg bij het zorgkantoor. De hoofdaannemer is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg door de onderaannemer. Naar aanleiding van het inspectiebezoek van 22 januari 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de inspectie en de directeureigenaar en de directeur zorg van De Boerderij. Royal Care was niet bij dat gesprek aanwezig. In dat gesprek is ondermeer aangegeven dat scholing van medewerkers, aandacht voor kwaliteit en veiligheid de aandacht vroegen en taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de directie en medewerkers geregeld diende te worden. Ook is aangedrongen dat er afspraken gemaakt moesten worden met Royal care over de te leveren kwaliteit van zorg. Op 21 november 2013 vond er een tweede gesprek plaats tussen de inspectie en de raad van bestuur van Royal Care en de directeur zorg van De Boerderij. De inspectie lichtte in dit gesprek haar bevindingen van het bezoek van 9 oktober 2013 toe. Ook gaf de inspectie aan dat verbeteringen dringend noodzakelijk zijn om de risico’s op onverantwoorde zorg te doen afnemen, ondanks dat een aantal verbeteringen waren geconstateerd. Op het moment van het bezoek van 20 februari 2014 was er geen getekende overeenkomst tussen De Boerderij en Royal Care meer, de intentie was om de overeenkomst te verlengen. Pagina 6 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Royal Care gaf aan dat zij het , gezien de situatie van dat moment, onverantwoordelijk vindt om zich terug te trekken als hoofdaannemer. Op 2 juni 2014 is aan de inspectie een getekende overeenkomst overlegd, deze overeenkomst heeft een looptijd tot 1 januari 2015. In deze overeenkomst moest – op aansporing van de inspectie - aangegeven worden dat de continuïteit van zorg voor 2014 gegarandeerd wordt en duidelijk zijn dat de hoofdaannemer de verantwoordelijkheid kan dragen voor de kwaliteit van zorg binnen De Boerderij. Afspraken met De Boerderij Na ontvangst van verschillende documenten heeft er opnieuw een gesprek op 28 april 2014 plaatsgevonden met de directeur-eigenaar van De Boerderij, en de raad van bestuur van Royal Care. Op 28 april 2014 is indringend met de directeur-eigenaar van De Boerderij en de raad van bestuur van Royal Care gesproken over de bevindingen van het inspectiebezoek van 20 februari 2014 en de voorgaande inspectiebezoeken op 22 januari 2013 en 9 oktober 2013. Ondanks de genomen maatregelen van de zijde van De Boerderij, had de inspectie tot dat moment onvoldoende resultaat geconstateerd. Naar aanleiding van dit gesprek heeft de inspectie het volgende met De Boerderij afgesproken: Uiterlijk 27 mei 2014 ontvangt de inspectie een overeenkomst waarin met de hoofdaannemer Royal Care afspraken zijn gemaakt over het borgen van de kwaliteit van zorgverlening binnen De Boerderij; In deze overeenkomst is de verdeling tussen de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden met de hoofdaannemer Royal Care concreet vastgelegd; In deze overeenkomst zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen De Boerderij eveneens concreet vastgelegd; De verbeterpunten zoals genoemd in de risico-inventarisatie en evaluatie (als bedoeld in de Arbo-wet 9 , (hierna: risico inventarisatie) welke de inspectie van De Boerderij heeft ontvangen op 14 februari 2014 zijn uitgevoerd. Uiterlijk 27 mei 2014 wordt een resultaatsrapportage aangeleverd over bovengenoemde punten. Na de ontvangst van de resultaatsrapportage over bovengenoemde punten zal er een hertoetsbezoek plaatsvinden om te beoordelen of De Boerderij voldoet aan de normen van verantwoorde zorg en de gemaakte afspraken zijn nagekomen. Pagina 7 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgt een paragraaf met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten 20 februari 2014 In de onderstaande tabel betreffende het bezoek van 20 februari 2014 laat de score duidelijk zien dat nog niet wordt voldaan aan alle normen. De Boerderij scoort goed op het ‘cliëntdossier’. ‘Vrijheidsbeperking’ is alleen beoordeeld op beleid en preventie. Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Tabel 1 Overzicht beoordeelde normen op 20 februari 2014. Voldoet Thema's Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 4 Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen 0 1 0 0 9 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 2 0 7 3 6 2 0 01 2 10 Aantal normen 2.2 Overzicht van de resultaten 2 juni 2014 In de onderstaande tabel betreffende het bezoek van 2 juni 2014 laat de score duidelijk zien dat nog niet wordt voldaan aan alle normen. Op het punt ‘sturen op kwaliteit en veiligheid’ voldoen nu drie normen niet. Op het thema ‘deskundigheid en inzet van personeel’ wordt nog steeds niet voldaan. De ‘medicatieveiligheid’ is op een punt verbeterd. Pagina 8 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Tabel 2 Overzicht beoordeelde normen op 2 juni 2014 Voldoet Thema's Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 0 normen 3 Cliëntdossier: 9 normen 0 Vrijheidsbeperking: 11 normen 0 3 9 Deskundigheid en inzet van 0 personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen 0 3 1 0 8 1 0 8 11 Aantal normen 2.3 Resultaten hertoetsbezoek van 20 februari 2014 Tijdens het hertoetsbezoek van 20 februari 2014 heeft de inspectie geconstateerd dat blijvende aandacht voor de randvoorwaarden zoals het helder beleggen van taken en verantwoordelijkheden, medicatie, scholing, de ontwikkeling van beleid en de implementatie daarvan en de borging, noodzakelijk is. Op deze punten voldeed De Boerderij niet aan de getoetste normen. Deze constateringen komen overeen met de constateringen van de inspectie tijdens voorgaande bezoeken aan De Boerderij. De inspectie heeft geconstateerd dat ondanks dat (tijdens voorgaande bezoeken en in gesprekken met de directeur-eigenaar van de Boerderij) duidelijk aan is gegeven wat er verbeterd moet worden, het de Boerderij niet gelukt is om ook daad werkelijk alle verbeteringen te realiseren. Dit wordt veroorzaakt door de interne en bestuurlijke verhoudingen binnen de Boerderij. De directeur-eigenaar geeft onvoldoende sturingsmogelijkheden aan de directeur zorg om de gewenste veranderingen daadkrachtig door te voeren. Tot slot is de samenwerking met Royal Care nog niet helder voor de komende periode. Volgens de bestuurder van Royal Care is ondanks herhaaldelijke verzoeken aan de directeur-eigenaar van De Boerderij, via gesprekken en brieven om de samenwerking op bestuurlijk vlak te intensiveren, er onvoldoende resultaat bereikt. Bovenstaande constatering van de inspectie wordt bevestigd in de resultaatsrapportage van 14 februari 2014 en de daarin opgenomen risicoinventarisatie, welke in opdracht van de directeur-eigenaar heeft plaatsgevonden. Uit de risico-inventarisatie welke uitgevoerd is in opdracht van De Boerderij blijkt dat er op 200 punten verbeteringen moeten worden gerealiseerd welke op belangrijke onderdelen cliëntgerelateerd zijn. Er wordt in de risico-inventarisatie gesproken over gebrek aan leiding binnen de organisatie als complicerende factor bij het verbeteren. Pagina 9 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Daarnaast zijn verbeterpunten voor 2014 opgesteld op basis van de inspectierapportage. De verbeterpunten betreffen onder meer het opstellen van een scholingsplan, het verder verbeteren van de medicatieveiligheid en distributie, het uitwerken en implementeren van protocollen, het verbeteren van de MIC-procedure en het verbeteren van het opnamebeleid. In- en uitsluitingcriteria voor komende cliënten zijn nu beschreven, het concept wordt verder uitgewerkt. 2.4 Resultaten hertoetsbezoek op 2 juni 2014 Na de aanvankelijke ingezette stijgende lijn onder leiding van de interim directeur zorg blijkt dat binnen De Boerderij geen verbeteringen meer plaatsvinden. De voorgenomen scholing is niet doorgegaan. De aangegeven verbetermaatregelen zijn niet verder uitgevoerd. Er heeft een eerste bewonersbespreking plaatsgevonden maar dit proces is niet gecontinueerd volgens de medewerkers. Wegens ziekte van de kwaliteitsmedewerker van De Boerderij is het analyseren van de MIC analyses stil komen te liggen. Een overeenkomst waarin de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen De Boerderij concreet zijn vastgelegd ontbreekt. Dit geeft op meerdere gebieden risico’s in de zorgverlening. Zo wordt enerzijds personeel ingezet door de directeur zorg en door de directeur-eigenaar wordt deze naar huis gestuurd. De verbeteringen die genoemd staan in de risico-inventarisatie, wil de directeur zorg uitvoeren. Dit is echter zonder de instemming van de directeur-eigenaar niet mogelijk. Zo zijn zaken rondom veiligheid en valrisico’s niet in voldoende mate aangepakt. In- en uitsluitingcriteria in relatie tot doelgroepbepaling zijn wel opg esteld, maar niet doordacht welke consequenties dit heeft voor de huidige doelgroep. Ook zijn deze criteria nog niet besproken met cliënten. Het ontbreekt aan een duidelijke visie omtrent de te verzorgen doelgroep. Hoewel drie vierde van de cliënten een beginnend of gevorderde psychogeriatrische aandoening heeft (zorgzwaarte pakket 5) is er niet (structureel) een specialist ouderengeneeskunde (s.o.g.) betrokken bij het bespreken van de zorg. Incidenteel wordt de s.o.g . wel telefonisch om advies gevraagd. De s.o.g. is eenmaal in het afgelopen jaar daadwerkelijk in De Boerderij geweest. 2.5 Conclusie De Boerderij voldoet niet aan de normen voor verantwoorde en veilige zorg. De verbeterpunten uit de risico- inventarisatie zijn grotendeels niet uitgevoerd, met name het feit dat de aspecten betreffende de veiligheid niet zijn uitgevoerd is ontoelaatbaar. Dat tot op heden de interne en externe verantwoordelijkheden niet in voldoende mate zijn belegd leidt tot verwarring en communicatiestoornissen en gevoel van onveiligheid bij medewerkers. De inspectie heeft alles overziende geen vertrouwen dat de directeur-eigenaar van De Boerderij in staat moet worden geacht te voldoen aan de normen voor verantwoorde zorg en om de gemaakte afspraken binnen zeer korte termijn te realiseren. Dit geeft risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten. Om de risico’s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 10 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 3 Handhaving De hertoetsbezoeken aan De Boerderij volgen op de inspectiebezoeken gehouden op 22 januari 2013 en 9 oktober 2013. Op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 hebben deze hertoetsbezoeken plaatsgevonden. Het bezoek op 2 juni 2014 was tevens om na te gaan of de gemaakte afspraken naar aanleiding van de bevindingen van het bezoek op 20 februari 2014 en het daarop volgende gesprek op 28 april 2014 zijn nagekomen. Omdat De Boerderij nog steeds niet voldoet aan de hieronder genoemde normen en de gemaakte afspraken niet heeft nagekomen, heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van drie maanden Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen genomen worden. Deze maatregelen zijn met u besproken in een gesprek op 23 juni 2014. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie De Boerderij zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 en 6 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal 3 maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.6 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. De verbeterpunten uit de risico-inventarisatie welke raken aan de zorgverlening van de cliënten dient onverwijld te worden uitgevoerd. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zowel intern als in relatie met de hoofdaannemer moeten geregeld zijn zoals aangegeven in de brief van de inspectie van 28 april 2014. Pagina 11 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 3.2 Resultaatverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor 9 september 2014. 3.3 Vervolgacties inspectie Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Daarnaast vindt een gesprek plaats met de directeur- eigenaar van De Boerderij en de bestuurder van Royal Care. Pagina 12 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De scores zijn de bevindingen van de inspectie van het laatste inspectiebezoek Daar waar in de tabel een “x” staat is de score van het bezoek van 20 februari 2014. Daar waar een “v” staat is dat de bevinding van 2 juni 2014. Een aantal normen zijn niet beoordeeld of zijn tijdens het bezoek van 2 juni 2014 niet opnieuw beoordeeld. 1.1 1.2 1.3 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. xv (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. xv Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet 4.1 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. x v 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. x v 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. x 1.6 De zorgaanbieder zorgt voor een zinvolle dagbesteding x v v Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Score 20 februari 2014 1.1 Er is een beleidsplan en een systematische controle dat vrijheidsbeperking niet wordt toegepast. Het management is bezig met het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem en een sturingsmanagement systeem. Risico-inventarisaties zijn gemaakt. In feite is de informatie verzameld en zijn op onderdelen zaken verbeterd. Pagina 13 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Daar waar nog niet voldoende is verbeterd blijken interne communicatieproblemen een rol te spelen. Ook blijkt uit de resultaatsrapportage dat zaken betreffende de risico-inventarisatie die is uitgevoerd door de directeur ad-interim nog in onvoldoende mate zijn opgepakt onder meer door interne communicatieproblemen. De directeur-eigenaar geeft aan wel regelmatig geïnformeerd te worden maar beschikt nog niet over daadwerkelijk geaggregeerde gegevens over de kwaliteit van zorg. Score 2 juni 2014 De inspectie constateert dat met de komst van een nieuw extern bureau en een nieuwe opdracht de situatie in feite onveranderd is in vergelijking met 20 februari 2014. Een werkend kwaliteitsysteem is in onvoldoende mate aanwezig en verbeterpunten zijn in onvoldoende mate opgepakt. Score 20 februari 2014 1.2 Meldingen worden behandeld, verzameld en ook opgestuurd naar de hoofdaannemer. Niet zichtbaar is of er gezocht wordt naar patronen en oorzaken bij meldingen. Het ontbreekt aan afspraken betreft wie geïnformeerd moet worden over een calamiteit/melding, afhankelijk van de aard en ernst van de melding. Tevens is er geen regeling waarin onderscheid gemaakt wordt tussen incidenten die gemeld moeten worden bij de inspectie en andere meldingen. Score 2 juni 2014 Meldingen worden wel gedaan, maar wegens ziekte van de kwaliteitsmedewerker worden deze wel vermeld maar een analyse vindt niet plaats. Medewerkers geven aan niets terug te horen van hun melding . Volgens de directeur-eigenaar worden Mic meldingen per kwartaal verzonden aan Royal Care met de analyse. Tweejaarlijks worden in het MDO de meldingen besproken. Score 2 juni 2014 1.5. Op 2 juni 2014 is beoordeeld dat de in- en exclusie criteria welke aanwezig waren op 20 februari 2014, nog in onvoldoende mate geïmplementeerd zijn in de organisatie en niet zijn doordacht in relatie tot de huidige aanwezige doelgroep, deze criteria zijn nog niet met de cliënten of hun vertegenwoordigers besproken. Hoewel vrijheidsbeperking niet plaatsvindt en er op dit moment wel een aantal cliënten zijn met een ZZP 5, is het van belang dat een overplaatsingbeleid spoedig met cliënten en vertegenwoordigers besproken wordt. Pagina 14 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Cliëntdossier Voldoet 4.2 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. x v 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. x v De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg/ondersteuningsdoelen. x v Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. x v De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. x v 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. x v 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. x v 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg/ondersteuningsplan. x v Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. x v 2.3 2.4 2.5 2.11 Algemeen: Het cliëntdossier voldoet in alle opzichten, een enkele opmerking moet worden gemaakt omdat de maandelijkse rapportage iets achterliep bij het schema zoals dat is opgenomen in het dossier. De negatieve scores op de vrijheidsbeperking in relatie tot de dossiervorming is op dit onderdeel niet opgenomen. De scores zoals hier gepresenteerd zijn, zijn die van 20 februari 2014. Tijdens het bezoek van 2 juni 2014 zijn deze niet opnieuw beoordeeld. Pagina 15 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 3.1. Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Deskundigheid en inzet personeel Voldoet 4.3 x v Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. x v 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. x v 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 xv x Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. xv De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. x v 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. x v 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. v v 3.7 3.10 3.11 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. xv vx Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Score 20 februari 2014 3.4 Het management ziet er niet of onvoldoende zichtbaar op toe dat er volgens protocol wordt gewerkt. Medewerkers weten niet of onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moet worden, mede omdat het ontbreekt aan een aantal protocollen. Uit gesprekken werd duidelijk dat sommige medewerkers zich afvragen waarom ze volgens een protocol moeten werken. Score 2 juni 2014 Volgens medewerkers is er de afgelopen periode geen aandacht besteed aan het scholen en het werken met de protocollen. Pagina 16 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Score 20 februari 2014 3.6 De interim directeur heeft een scholingsplan opgesteld voor 2014, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. Er is een facilitair medewerker, de medewerker is de enige die een BHV scholing heeft gevolgd. In de afgelopen maanden is het aftekenen en beleid van geneesmiddelen besproken en er is een klinische les geweest over wat nu vrijheidsbeperkende maatregelen zijn. Score 2 juni 2014 Het scholingsplan is gestopt vanwege het vertrek van de directeur a.i., volgens medewerkers heeft er verder geen scholing plaatsgevonden. Score 20 februari 2014 3.10 Er is geen beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (intensieve) verzorging en/of gedragsregulering. Een specialist ouderengeneeskunde zou betrokken worden bij MDO overleggen. In de praktijk is dit nog niet gebeurd. In de afgelopen maanden is er eenmaal een specialist ouderengeneeskunde geconsulteerd. Score 2 juni 2014 In de praktijk consulteert de waarnemend directeur de behandelaars op eigen initiatief, volgens de directeur eigenaar kan de specialist ouderengeneeskunde op alle tijden gebeld worden. Volgens de directeur eigenaar heeft een MDO plaatsgevonden op 18 februari en staat een tweede gepland. Er zijn echter geen samenwerkingsafspraken vastgelegd, zodat op structurele wijze een specialist ouderengeneeskunde betrokken is bij cliënten met een ZZP 5 en vanuit die positie ook verantwoordelijkheid kan nemen. Pagina 17 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Medicatieveiligheid Voldoet 4.4 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. x v 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. x v 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.11 xv De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. xv x v x v Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. xv x v x v v x Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Score 20 februari 2014 4.4 Er is geen procedure waarin de aspecten rondom uitzetten, afspraken rondom de tweede controle en wijze van registreren zijn beschreven volgens de veilige principes. Er zijn wel instructies gegeven aan medewerkers. Score 2 juni 2014 Een procedure is nog niet aangetroffen. Pagina 18 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Score 20 februari 2014 4.11 Er zijn geen afspraken over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. De inspectie trof een zak met inhoud aan in de medicijnkast en een bakje met medicijnen van een bewoner welke naar de apotheek geretourneerd had moeten worden. Tijdens de rondleiding kwam een casus aan de orde waarbij bleek dat een cliënte medicatie heeft gehad welke zij nog in haar kast had staan. Dit ondanks dat de Boerderij van deze cliënte alle medicatie in beheer heeft. Het geven van medicatie uit een geopend potje, zonder dat is na te gaan of zich in de pot de daadwerkelijk medicatie bevindt, geeft risico’s op fouten. Ten tweede behoort deze medicatie ook op de toedienlijst te staan. Het uitzetten van de medicatie gebeurt door de baxterzakjes in een medicijnpotje te zetten op naam van de bewoner. De bewonersnaam is echter niet volledig weergegeven. Ook trof de inspectie losse pillen aan buiten de baxterzakjes. Dit is in tegenspraak met de norm dat medicatie tot op het moment van toediening herkenbaar, dus in de blister of in het baxterzakje, blijven. De medicijnkoelkast heeft inmiddels een thermometer, maar een lijst met daarop de bijgehouden temperatuur ontbrak nog. Pagina 19 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 5.1 5.2 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. x Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Vrijheidsbeperking Voldoet 4.5 v Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. xv 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. xv 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). xv 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). xv 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). xv 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. xv 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. xv 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. xv 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. xv 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. xv Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Score 20 februari 2014 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. De voordeur is geopend en vrijheidsbeperking vindt niet plaats. Beleid ten aanzien van preventie van vrijheidsbeperking is echter nog niet vastgelegd en gecommuniceerd met cliënten. Pagina 20 van 21 Rapport van de onaangekondigd follow-up inspectiebezoeken aan Service-rooms De Boerderij te Zeist op 20 februari 2014 en 2 juni 2014 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Tevens heeft de inspectie enkele zorgdossiers van cliënten ingezien. - Resultaatsverslagen met bijlagen: 14 februari 2014; 27 mei 2014; en 2 juni 2014. Mail Royal Care van 27 mei 2014. Samenwerkingsovereenkomsten Royal Care/De Boerderij, 2013. Samenwerkingsovereenkomsten Royal Care/De Boerderij, 2014. Pagina 21 van 21
© Copyright 2025 ExpyDoc
