Inschrijfformulier Open middag Boomkwekerij Boskoop Vrijdag 26 september 2014 Aanvang: 13.00 uur Locatie: Proeftuin van Holland Rijneveld 153 2771 XV Boskoop  Ja, ik meld mij hierbij aan voor de Open middag Boomkwekerij Boskoop en vul onderstaand mijn gegevens in. Adresgegevens: Bedrijfsnaam: ……………………………………………………………………………….. Adres: ……………………………………………………………………………….. Postcode en Plaats: ……………………………………………………………………………….. Naam bezoeker: ……………………………………………………………………………….. Telefoon: ……………………………………………………………………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………..  Ja, ik wil dat de bijeenkomst (categorie Teelt) meetelt voor de verlenging van mijn spuitlicentie en vul onderstaand mijn licentiegegevens en de machtiging in. Licentiegegevens: Naam licentiehouder: ……………………………………………………………………………….. Adres: ……………………………………………………………………………….. Postcode en Plaats: ……………………………………………………………………………….. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………….. Licentienummer: ……………………………………………………………………………….. Vervaldatum pasje: ……………………………………………………………………………….. Licentie 1 (Uitvoeren) of 2 (Bedrijfsvoeren ……………………………………………………………………………….. Machtiging: (alleen in te vullen indien u de open middag mee laat tellen voor uw licentie)  Ja, ik machtig DLV Plant om éénmalig € 50,-- (verhoogd met btw) automatisch af te schrijven van: IBAN NL …………………............................................  Nee, ik wil geen gebruik maken van automatische incasso en betaal € 11,50 extra aan administratiekosten. Naam: ……………………………... Handtekening: ………………………………. Datum: ………………….. Uw inschrijving kunt u faxen naar: 0172 21 04 07 of mailen naar: [email protected] Of sturen naar: DLV Plant, team Boomteelt, Italiëlaan 6, 2391 PT Hazerswoude Dorp