epilepsiechirurgie bij kinderen vaker, sneller, beter? Kees Braun UMC Utrecht Hersencentrum Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … Geen inleiding – kinderepilepsie epilepsie is de meest voorkomende chronische hersenaandoening bij kinderen in Nederland krijgen ongeveer 2000 kinderen per jaar de diagnose epilepsie in Nederland hebben ongeveer 23.000 kinderen epilepsie inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum landelijk expertisecentrum voor complexe kinderepilepsie inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum landelijk expertisecentrum voor complexe kinderepilepsie het enige centrum voor epilepsiechirurgie bij kinderen inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum landelijk expertisecentrum voor complexe kinderepilepsie het enige centrum voor epilepsiechirurgie bij kinderen patiëntenzorg en onderzoek gaan hand in hand: multidisciplinair en translationeel wetenschappelijk onderzoek ontstaan, gevolgen, behandeling van refractaire epilepsie antiepileptica – effectiviteit Schiller et al. 2008 epilepsiechirurgie de meest effectieve behandeling 60 – 70% aanvalsvrijheid epilepsiechirurgie de meest effectieve behandeling 60 – 70% aanvalsvrijheid de enige curatieve behandeling 30 – 50% ‘genezing’ (aanvals- en medicatievrij) epilepsiechirurgie de meest effectieve behandeling 60 – 70% aanvalsvrijheid de enige curatieve behandeling 30 – 50% ‘genezing’ (aanvals- en medicatievrij) veilige behandeling <<1% mortaliteit epilepsiechirurgie in Nederland UMCU sinds 1973: > 1150 patiënten epilepsiechirurgie in Nederland UMCU sinds 1973: > 1150 patiënten chirurgie bij volwassenen: Utrecht, Maastricht, Amsterdam epilepsiecentra: Kempenhaeghe SEIN Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie epilepsiechirurgie bij kinderen in Nederland epilepsiechirurgie bij kinderen U-task LWEC 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 epilepsiechirurgie bij kinderen 60 n=360 50 40 30 20 10 0 toenemende aantallen ‘Connecticut Study of Epilepsy’ prospectieve populatie studie 613 kinderen met nieuw-gediagnostiseerde epilepsie Berg et al. 2006, 2009 toenemende aantallen ‘Connecticut Study of Epilepsy’ prospectieve populatie studie 613 kinderen met nieuw-gediagnostiseerde epilepsie 142 (23%) refractair (2 AEDs falen) 19 (3%) resectieve/disconnectieve chirurgie 15 (2%) NVS Berg et al. 2006, 2009 toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 436 MRI negatief 40 refractair 42 niet-refractair 92 refractair 344 niet-refractair 9 chirurgie 6 chirurgie 4 chirurgie 0 chirurgie totaal:19 chirurgie toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair NL: 405/jr 518 MRI verricht 82 MRI positief 436 MRI negatief 40 refractair 42 niet-refractair 92 refractair 344 niet-refractair 9 chirurgie 6 chirurgie 4 chirurgie 0 chirurgie totaal:19 chirurgie Nederland ̴ 3.500.000 kinderen incidentie ̴ 500/1.000.000/jr NL: 54/jr toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 436 MRI negatief 40 refractair 42 niet-refractair 92 refractair 344 niet-refractair 9 chirurgie 6 chirurgie 4 chirurgie 0 chirurgie 22 25 51 ? mogelijke chirurgische kandidaten? (Gary Mathern) toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 436 MRI negatief 40 refractair 42 niet-refractair 92 refractair 344 niet-refractair 9 chirurgie 6 chirurgie 4 chirurgie 0 chirurgie uitgebreide prechirurgische evaluatie? (video-EEG +/- PET/SPECT) slechts bij 31% van MRI - refractaire patiënten slechts bij 58% van MRI + refractaire patiënten toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair totaal:19 chirurgie NL: 54/jr NVS NL: 50-70/jr NL: 405/jr nieuwe inzichten epilepsiechirurgie bij kinderen vaker , sneller, beter? toenemende aantallen ruimere indicaties timing van chirurgie timing van AED-onttrekking vaker en sneller – nieuwe inzichten 1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is vaak te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel vaker en sneller – nieuwe inzichten 1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is vaak te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel debuutleeftijd – leeftijd bij operatie UMCU 757 volwassenen (≥ 18 jr) chirurgie gemiddeld 34 jr debuutleeftijd 13 jr epilepsieduur 21 jr 70% debuut < 18 jr ! 1 chirurgie bij volwassenen: vaak te laat outcome: vroeg = beter vroege herkenning farmacoresistentie vroeg verwijzen naar tertiaire centra meer prechirurgische evaluaties verschuiving in epilepiechirurgie van volwassenen naar kinderen 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 436 MRI negatief 42 niet-refractair 92 refractair 344 niet-refractair 6 chirurgie 4 chirurgie 0 chirurgie vroege verwijzing en evaluatie 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 42 niet-refractair 6 chirurgie vroege verwijzing en evaluatie 436 MRI negatief 92 refractair 4 chirurgie 344 niet-refractair 0 chirurgie betere beeldvorming + intracraniële registraties 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 42 niet-refractair 6 chirurgie diagnostische uitdaging: structurele of genetische epilepsie? 436 MRI negatief 92 refractair 4 chirurgie 344 niet-refractair 0 chirurgie 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 42 niet-refractair 6 chirurgie 436 MRI negatief 92 refractair 4 chirurgie 344 niet-refractair 0 chirurgie MRI – ‘negatief’ soms toch structurele oorzaak betere beeldvorming stereo-EEG / grid 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 42 niet-refractair 6 chirurgie MRI: toevalsbevinding? concordantie met elektroklinisch syndroom? 436 MRI negatief 92 refractair 4 chirurgie 344 niet-refractair 0 chirurgie 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 436 MRI negatief 42 niet-refractair 9 chirurgie 6 chirurgie 92 refractair 344 niet-refractair 4 chirurgie soms: afwijzen opereren MRI ‘positieve’ patiënten MRI ‘negatieve’ patiënten 0 chirurgie vaker en sneller – nieuwe inzichten 1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is vaak te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel doel aanvalsvrijheid? cognitieve ontwikkeling en gedrag zijn minstens even belangrijk Spencer et al. 2008 613 kinderen met nieuw-gediagnostieerde epilepsie: 26% IQ < 80 Berg et al. 2008 doel aanvalsvrijheid? refractaire kinder epilepsie: mentale retardatie bij 61% Spencer et al. 2008 doel aanvalsvrijheid? refractaire kinder epilepsie: mentale retardatie bij 61% Spencer et al. 2008 hemispherectomie kandidaten < 3 jr: 95% preoperatief MDI < 55 82% preoperatieve stagnatie / regressie Devlin et al. 2003, Jonas et al. 2004, Boshuisen et al. 2010, van Schooneveld et al. 2011 determinanten van outcome epileptogene pathologie AEDs preOP IQ/DQ leeftijd chirurgie AEDs debuut epilepsie duur epilepsie type/kant chirurgie outcome aantal aanvallen 2 doel niet alleen aanvalsvrijheid verbetering cognitieve uitkomt bij kinderen? - vroege chirurgie Jonas 2004, Freitag 2005, DelaLande 2007 Basheer 2007, Thomas 2010, d’Argenzio 2011 - vroege medicatie onttrekking? Skirrow et al. 2011 vaker en sneller – nieuwe inzichten 1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is vaak te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel gegeneraliseerde epileptische encefalopathie “kinderen met hemisferale of unilaterale focale oorzaken kunnen gegeneraliseerde aanvallen en EEG patronen hebben” Cross et al. 2006 is EEG lateralisatie wel nodig? evidente focale / hemispherale MRI pathologie: - gegeneraliseerde epileptische encephalopathie - gegeneraliseerde of contralateraal-max. EEG afw. - “paradoxale ictale EEG lateralisatie” - Lennox-Gastaut EEG 60 – 83% postoperatieve aanvalsvrijheid Gupta 2007, Wyllie 2007, Garzon 2009, Lee 2010, Boshuisen 2010 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 42 niet-refractair 6 chirurgie 436 MRI negatief 92 refractair 4 chirurgie 344 niet-refractair 0 chirurgie vroege verwijzing en evaluatie ook kinderen met gegeneraliseerde EEG afwijkingen vaker en sneller – nieuwe inzichten 1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel criteria farmacoresistentie (>12-18 mnd)? “....vroege chirurgische interventie is cruciaal bij jonge kinderen met catastrofale epilepsie om ontwikkelings-stagnatie/regressie te voorkomen.....” Cross et al. 2006 criteria farmacoresistentie (>12-18 mnd)? kortere duur van epilepsie is geassocieerd met betere cognitieve outcome Jonas 2004, Freitag 2005, DelaLande 2007 Basheer 2007, Thomas 2010, d’Argenzio 2011 criteria farmacoresistentie (>12-18 mnd)? kortere duur van epilepsie is geassocieerd met betere cognitieve outcome jonge kinderen met epileptische encefalopathie: formele criteria niet van toepassing criteria farmacoresistentie (>12-18 mnd)? oudere kinderen met chirurgische behandelbare epileptogene lesies: is farmacoresistentie nodig? - zelfs als aanvalsvrij: hoge kans op recidief - consequenties van langdurig AED gebruik? - voor/nadelen van vroege chirurgie criteria farmacoresistentie (>12-18 mnd)? oudere kinderen met chirurgische behandelbare epileptogene lesies: is farmacoresistentie nodig? - zelfs als aanvalsvrij: hoge kans op recidief - consequenties van langdurig AED gebruik? - voor/nadelen van vroege chirurgie chirurgie: laatste strohalm of vroege optie? meta-analyse 39 studies, 910 patiënten GG / DNET aanvals uitkomst Engel1 ̴ 80% < 18 en > 18 jr temporaal en extratemporaal GG en DNET preOP refractair of niet ECoG of niet meta-analyse 39 studies, 910 patiënten GG / DNET onafhankelijke determinanten van aanvalsvrijheid korte duur epilepsie (97% <1 yr, vs. 77% > 1 yr) totale resectie (87%, vs. subtotal 55%) alleen partiele aanvallen (87%, vs. generalized 73%) 4 wacht niet altijd op farmacoresistentie jonge kinderen met epileptische encefalopathie en focale / hemisferale lesie: haast geboden ontwikkelingstumor / cavernoom op veilige locatie vroege chirurgie kan: - aanvalsuitkomst verbeteren - de epilepsie “genezen” - ongewenste bijwerkingen AED verkomen 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair 9 chirurgie 436 MRI negatief 42 niet-refractair 6 chirurgie 92 refractair 344 niet-refractair 4 chirurgie farmacoresistentie niet altijd noodzakelijk 0 chirurgie vaker en sneller – nieuwe inzichten 1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel postoperatieve medicatieonttrekking AEDs hebben cognitieve bijwerkingen AED onttrekking in niet-chirurgische cohorten leidt tot cognitieve verbetering Aldenkamp et al. 1998, Hessen et al. 2006, Lossius et al. 2008 postoperatieve medicatieonttrekking AEDs hebben cognitieve bijwerkingen AED onttrekking in niet-chirurgische cohorten leidt tot cognitieve verbetering vaak geadviseerd om > 2 jr door te geven 71% van Amerikaanse neurologen overweegt afbouw pas na >2 jaar, of nooit Berg et al. 2007 gaan we te lang door met AED? UCLA n=172 n=253 pre-1997 post-1997 aanvalsvrij @2 yr 58% 77% “genezen” (AV / -AED) @2 yr 31% 15% Hemb et al. 2010 AED onttrekking en outcome chirurgie voor TLE bij kinderen stoppen van AED was de sterkste predictor voor postoperatieve IQ verbetering Skirrow et al. 2011 hoe veilig is vroeg afbouwen? multicentrisch retrospectief Europees onderzoek 15 centra, 8 landen, 766 kinderen NEF 08-10 timing van afbouw mediaan interval tot start afbouw (n=766) 12.5 m I_start mediaan interval tot volledig staken (n=444) 28.8 m I_stop uitkomst 1: aanvalsrecidief associatie met tijdsintervallen: adjusted model I_start (mnd) I_stop (mnd) HR (95% CI) 0.98 (0.96-1.00) p=0.05 0.97 (0.94-0.99) p=0.02 uitkomst 2: uiteindelijk aanvalsvrij associatie met tijdsintervallen adjusted model I_start (mnd) I_stop (mnd) HR (95% CI) 0.99 (0.96-1.02) p=0.55 1.01 (0.98-1.05) p=0.55 uitkomst 3: aanvals- en AED-vrij associatie met tijdsintervallen adjusted model I_start (mnd) I_stop (mnd) HR (95% CI) 1.00 (0.99-1.01) p=0.84 0.99 (0.98-1.01) p=0.31 5 overweeg snellere afbouw bij kinderen vroege afbouw verhoogt in lichte mate het risico op recidief aanvallen, maar niet ten koste van uiteindelijke aanvalsvrijheid 5 overweeg snellere afbouw bij kinderen vroege afbouw verhoogt in lichte mate het risico op recidief aanvallen, maar niet ten koste van uiteindelijke aanvalsvrijheid vroege afbouw: - sneller duidelijk of chirurgie succesvol was - voorkomt langdurig onnodig AED gebruik bij veel ptn - kan cognitieve voordelen hebben toekomstige gerandomiseerde trial (vroeg versus laat) conclusies epilepsiechirurgie bij kinderen vaker en sneller? toenemende aantallen ruimere indicaties timing van chirurgie timing van AED-onttrekking indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen EEG localiserend MRI afwijkend + + - - indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen oud MRI afwijkend EEG localiserend + - + + - - - - indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen MRI afwijkend oud oud nieuw EEG localiserend + - + + - sneller en vaker verwijzen / evalueren, soms ook indien niet refractair - - - indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen MRI afwijkend oud oud nieuw EEG localiserend + - + + + sneller en vaker verwijzen / evalueren, soms ook indien niet refractair jong kind epileptische encefalopathie - - indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen MRI afwijkend oud nieuw EEG localiserend + - + + + sneller en vaker verwijzen / evalueren, soms ook indien niet refractair jong kind epileptische encefalopathie + 3T / 7T MRI / PET / SPECT s-EEG / grids - indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen MRI afwijkend oud nieuw EEG localiserend + - + + + sneller en vaker verwijzen / evalueren, soms ook indien niet refractair jong kind epileptische encefalopathie + 3T / 7T MRI / PET / SPECT s-EEG / grids ? epilepsiechirurgie bij kinderen vaker en sneller? toenemende aantallen ruimere indicaties timing van chirurgie timing van AED-onttrekking ook beter? 21 jaar kinderepilepsiechirurgie UMCU 1990 – 2011 232 patienten met ten minste 2 jr follow-up <2002 2002-2006 2007-2011 n = 69 n = 63 n = 96 conclusies veranderingen over laatste decennia: meer FCD’s operatielocatie: minder vaak temporaal, vaker frontaal meer aanvullende diagnostiek: (MEG, PET, invasief) dus: toename complexiteit over de jaren toch: - onveranderde 2-jaars uitkomst: 75% aanvalsvrij - significante toename medicatievrije patiënten epilepsiechirurgie bij kinderen vaker en sneller? ook beter? – JA! epilepsiechirurgie bij kinderen – UMCU Floor Jansen Kees Braun Peter van Rijen Peter Gosselaar Pieter van Eijsden Janine Ophof Frans Leijten Cyrille Ferrier Tineke Gebbink Gerard de Kort Truus de Groot Aag Jennekens-Schinkel Monique van Schooneveld Olga Braams Maeike Zijlmans Ron van Empelen Geertjan Huiskamp Suzanne Koudijs Wim Otte Kim Boshuisen Maryse van ‘t Klooster Tim Veersema Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie U-task: European Taskforce for Epilepsy Surgery in Children TTS studie groep Alexis Arzimanoglou Helen Cross Cuno Uiterwaal Visiting address: Heidelberglaan 100 3584 CX UTRECHT The Netherlands Postal address: Postbus 85500 3508 GA UTRECHT The Netherlands T. +31 (0)88 75 595 93 E. [email protected] www.braincenterrudolfmagnus.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
