Marjolein van Eck Achterhoekse Molenweg 175 7556 GJ Hengelo 074-7850205 / 06-33701244 [email protected] www.persephone-therapie.nl www.sjamaanhengelo.nl INTAKEFORMULIER De gegevens evenals de resultaten van de behandelingen worden vertrouwelijk behandeld en nooit zonder toestemming met derden besproken. Na behandeling kun je de informatie desgewenst opvragen. Personalia Naam: Geboortedatum: Adres: Lengte: Postcode en woonplaats: Burgerservicenummer: Telefoon privé: Mobiel: Gewicht: Emailadres: Beroep: Huisarts: Specialist: Andere behandelaar(s): Zorgverzekeraar: Polisnummer: SBLP–St. Beroepsorganisatie voor Lichaamsgeoriënteerde Psychotherapie KvK Oost Nederland 51547481 | BTW nr 80504772801 SRBAG 500236 | AGB Vektis 90(0)51942 ABN AMRO 575 004 762 t.n.v. M. van Eck IBAN NL95ABNA0575004762 | BIC ABNANL2A Overige vragen Leefsituatie: samenwonend / gehuwd / ongehuwd/ alleenstaand Klachten/ reden voor komst: Hoe lang hebt u deze klachten al? Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja welke. Medische historie; belangrijke gebeurtenissen en wanneer: zwangerschap, ziekenhuisopname, ongelukken, operaties, groot verlies Geloof: Gebruik van medicijnen/alcohol/drugs: Familie: vader, moeder, broers, zussen, kinderen Erfelijkheidsziekten: Hebt u ondersteuning van familie of vrienden: Welke stappen heeft u al ondernomen om uw problemen/zorg op te lossen: Wat doet u ter ontspanning: Wat is uw eet-/slaappatroon Wat wilt u zelf bereiken met de behandelingen? SBLP–St. Beroepsorganisatie voor Lichaamsgeoriënteerde Psychotherapie KvK Oost Nederland 51547481 | BTW nr 80504772801 SRBAG 500236 | AGB Vektis 90(0)51942 ABN AMRO 575 004 762 t.n.v. M. van Eck IBAN NL95ABNA0575004762 | BIC ABNANL2A Voorwaarden Marjolein van Eck werkt op fysiek, mentaal, emotioneel en spiritueel niveau. Ieder mens volgt zijn/haar eigen reis en de effecten van de sessies zijn dan ook zeer persoonlijk. Bij aanvang kan aangegeven worden hoeveel behandelingen je waarschijnlijk nodig zult hebben. Er kan niet gerelateerd worden aan de resultaten van enige andere cliënt. Bij verhindering tenminste 24 uur van tevoren afbellen of te e-mailen, anders wordt de gereserveerde tijd in rekening gebracht. Dit geldt ook wanneer je de afspraak vergeet na te komen. Het is op die korte termijn niet meer mogelijk een andere cliënt in te plannen. Marjolein van Eck is volledig erkend therapeut en heeft als een van haar opleidingen HBO medische Basiskennis, maar zij is geen arts. Behandelingen kunnen ondersteunen en fysieke klachten verminderen en of wegnemen. Na de intake en bij de eerste behandeling wordt een analyse gemaakt en worden adviezen gegeven; het kan nodig zijn om contact op te nemen met een arts, fysiotherapeut of andere deskundige. De verantwoording voor je eigen welzijn blijft altijd je eigen verantwoordelijkheid. Het resultaat van de behandelingen is dan ook altijd mede afhankelijk van de eigen inspanningen en medewerking. Ondergetekende realiseert zich dat er geen sprake is van resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Marjolein van Eck. Ondergetekende verklaart na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om behandeling(en) te willen ondergaan. Ik verklaar het intakeformulier naar waarheid ingevuld te hebben en ben akkoord met de hierboven vermelde voorwaarden, Naam: Datum: Handtekening: Graag dit formulier ondertekend retourneren via email of per post. Hartelijk dank voor uw medewerking! SBLP–St. Beroepsorganisatie voor Lichaamsgeoriënteerde Psychotherapie KvK Oost Nederland 51547481 | BTW nr 80504772801 SRBAG 500236 | AGB Vektis 90(0)51942 ABN AMRO 575 004 762 t.n.v. M. van Eck IBAN NL95ABNA0575004762 | BIC ABNANL2A