Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015

>
Start
Inkoopprocedure aanbieders
ziekenhuispsychiatrie 2015
Samen op weg naar een toekomstbestendige GGZ
Digitale inkoopprocedure voor psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) en psychiatrische universitaire klinieken van
academische centra (PUK) Zvw instellingen 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inhoud
Voorwoord
5
1 Visie en strategie Achmea
6
6
Meerjarenvisie Achmea Zorg & Gezondheid
2Beleidsspeerpunten 8
Motto Klant Centraal 8
Beleidsspeerpunt Kwaliteit van zorg 9
Beleidsspeerpunt Doelmatigheid van zorg 10
Beleidsspeerpunt Versterking eerste lijn en preventie 10
Beleidsspeerpunt Vermaatschappelijking 11
3 Inkoop ziekenhuispsychiatrie 2015 12
Inkoopproces
12
Telefonische ondersteuning bij inkoop 13
Contractering voor De Friesland Zorgverzekeraar
13
Inkoopbeleid
13
Bepaling financiële afspraak 2015
14
Tarieven
15
Hoofdbehandelaar - medebehandelaar
15
Inkoopdoelstelling en criteria ziekenhuispsychiatrie
15
Ligdagen
17
4 Voorwaarden en toetsing
18
Formele controle
18
Materiële controle
19
Controle op de zorginkoop 19
Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect 19
Declareren 20
Naleving van afspraken 20
5 Juridische aspecten
De inkoopprocedure
Indienen aanvraag voor een overeenkomst
Wijzigingen in de inkoopprocedure
Onze overeenkomsten
Inkoopspecificaties
Bezwaren
Bijlagen
1 Inkoopspecificaties 2015
2
Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt 3Verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar < Vorige
volgende >
22
22
23
23
23
24
24
26
26
28
30
3
4
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Voorwoord
Voor u ligt het inkoopbeleid Zvw 2015 voor psychiatrische afdelingen van
algemene ziekenhuizen (PAAZ) en psychiatrische universitaire klinieken van
academische centra (PUK). Net als vorig jaar willen wij u uitdagen goede, steeds
betere zorg te leveren aan onze verzekerden. Om een beter inzicht te krijgen in de
daadwerkelijke behoeften van onze verzekerden heeft Achmea dit jaar een
uitgebreid GGZ klantonderzoek onder verzekerden uitgevoerd. De verkregen
inzichten over de wensen en behoeften van verzekerden zijn vertaald in ons
inkoopbeleid.
Wij danken u voor het op grote schaal deelnemen aan onze evaluatie over de
wijze waarop de contractering 2014 is verlopen. We hebben verschillende
verbetersuggesties in ons inkoopproces en inkoopbeleid 2015 verwerkt. We komen
onder andere tegemoet aan uw verzoek om transparantie en uw behoefte tot
persoonlijk contact.
Voor het jaar 2015 bestendigt Achmea de ingezette meerjarige beleidslijn.
We zetten onverminderd in op versterking van eerstelijn en preventie, op
vermaatschappelijking (beddenafbouw) en op verdere verbetering van de
transparantie ten aanzien van screening en uitkomsten van geleverde zorg
(behandeleffect en klantervaringen). Om recht te doen aan het specifieke karakter
van de ziekenhuispsychiatrie, hebben we hiervoor een aparte procedure ingericht.
Het is ons doel om tegen een betaalbare premie toegankelijke en kwalitatieve zorg
te borgen voor onze verzekerden.
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
Om patiënten en verzekerden tijdig te kunnen informeren over de zorgaanbieders
met wie Achmea voor 2015 een overeenkomst voor GGZ zorg heeft gesloten,
willen wij de aankomende contractering uiterlijk in oktober 2014 volledig hebben
afgerond. Wij realiseren ons dat deze versnelling ook het nodige van uw instelling
vraagt. Tegelijkertijd biedt het u de kans om vroegtijdig zicht te hebben op de
mogelijkheden voor inhoudelijk gesprek en de inhoud van uw contractafspraken
met Achmea.
Wij hopen dat u zich op basis van ons inkoopbeleid 2015 een goed beeld krijgt van
de beleidsspeerpunten van Achmea en u zich voor kan bereiden op de digitale
inkoopprocedure.
Met vriendelijke groet,
Maarten Akkerman
Directeur Medisch Specialistische Zorg en GGZ a.i.
Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid
< Vorige
volgende >
5
Visie en strategie
Achmea
1
Meerjarenvisie Achmea Zorg & Gezondheid
Achmea Zorg & Gezondheid heeft de verantwoordelijkheid om te sturen op een
doelmatige inrichting van het zorglandschap. Kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid zijn hierbij de uitgangspunten.
De kernopdracht van Achmea Zorg & Gezondheid is het gewaagde doel: ‘Vóór
2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg’. Achmea verbetert de zorg en
gezondheid in Nederland. Zo maken we het verschil voor klanten en sturen we op
kwaliteit en zorgkosten. Als marktleider gaat Achmea de uitdaging aan om in de
basisverzekering goede, betaalbare en toegankelijke zorg te realiseren en
behouden. We doen dit voor onze eigen verzekerden, en ook voor alle mogelijke
toekomstige verzekerden. Kortom, voor iedereen. Maar dat kunnen we niet alleen.
We werken intensief samen met zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, de
overheid en kennisinstituten. De kernopdracht is geoperationaliseerd in vier
doelstellingen.
6
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Zorgverzekeraars hebben de nadrukkelijke opdracht om het jaarlijkse
macrobudget voor de curatieve GGZ niet te overschrijden en tegelijkertijd te
voorzien in de groeiende vraag naar geestelijke gezondheidszorg. Achmea streeft
naar kwalitatief uitstekende en betaalbare geestelijke gezondheidszorg die
beschikbaar is en blijft voor onze (toekomstige) verzekerden. We streven naar een
hogere kwaliteit en effectiviteit van behandeling en lagere kosten per cliënt. Het
generalistisch aanbod moet dicht bij de woonomgeving van de verzekerde
beschikbaar zijn. Het specialistisch aanbod mag meer geconcentreerd over het
land worden aangeboden. Dit sluit aan bij onze visie om de zorgvraag van de
verzekerde centraal te stellen bij de inkoop. Daarom heeft Achmea voor de
zorginkoop GGZ vier meerjarige beleidsspeerpunten benoemd:
Achmea staat voor:
A. Patiëntveiligheid: patiënten hebben een onvervreemdbaar
recht veilig behandeld te worden.
B. K
waliteit van zorg en vooral voor voortdurende verbetering
van de kwaliteit.
C. Solidariteit en betaalbaarheid: de noodzakelijke zorg dient zo
kostenefficiënt mogelijk geleverd te worden.
D. Toegankelijkheid: de beschikbaarheid van zorg voor onze
verzekerden is goed geregeld.
De kernopdracht en doelstellingen vormen het uitgangspunt voor ons
zorginkoopbeleid GGZ voor 2015. We handelen namens onze verzekerden en
kopen kwalitatief goede en betaalbare zorg in bij zorgaanbieders. Wij nemen
uitdrukkelijk de zorgvraag van onze verzekerde als uitgangspunt van de
zorginkoop.
De geestelijke gezondheidszorg heeft te maken met een in snel tempo veranderend
stelsel. Stelselwijzigingen als prestatiebekostiging, de invoering van de Basis GGZ
en de overheveling van jeugd GGZ en de langdurige zorg volgen elkaar op. Naast
inspelen op de veranderende omgeving investeren zorgaanbieders en verzekeraars
in het verbeteren van de kwaliteit van zorg, onder andere ten aanzien van
transparantie van behandelprestaties, inzet van evidence based zorg en
bevordering van adequaat verwijzen.
Tegelijkertijd blijft de publieke en politieke druk op de GGZ sector om haar
toegevoegde waarde te bewijzen urgent. Toekomstige bezuinigingen en
pakketverkleining zijn voorstelbaar zolang de meerwaarde van GGZ niet
onomstotelijk is bewezen.
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
- Kwaliteit van zorg
- Doelmatigheid van zorg
- Versterking van de eerste lijn en preventie
-Vermaatschappelijking
In de visie van Achmea is samenwerking tussen cliëntvertegenwoordiging,
zorgaanbieders en verzekeraars een voorwaarde om voorliggende uitdagingen
waar te kunnen maken. Achmea geeft hier concreet invulling aan door op de
beleidsspeerpunten samen aan verbetering te werken. Denk hierbij aan het met
zorgaanbieders gestarte initiatief Stichting mirro voor versterking van de eerste
lijn en preventie en de ambulantiseringspilot met zorgaanbieders en gemeenten in
de regio Veluwe-Achterhoek.
We werken toe naar een inhoudelijke verdieping door de komende jaren met het
veld te komen tot inkoopspecificaties per aandoening. Achmea streeft naar
selectieve inkoop per klantgroep of aandoening op basis van evidence based en
doelmatige zorg. Achmea zal bij de contractering van 2016 gebruik maken van de
landelijke inzichten in behandeleffect, klantervaringen en zorgvraagzwaarte.
Zorgaanbieders die excelleren in het behandelen van onze verzekerden zullen wij
belonen door bij hen meer zorg te contracteren. Achmea rekent het tot haar
verantwoordelijkheid om voor verzekerden minder zorg te contracteren bij
zorgaanbieders waar objectief inzicht in goede behandeluitkomsten ontbreken.
< Vorige
volgende >
7
Beleidsspeerpunten
2
Voor het jaar 2015 bestendigt Achmea de ingezette meerjarige beleidslijn.
We zetten onverminderd in op onze meerjarenvisie rondom de beleidspeerpunten
Kwaliteit van zorg, Versterking eerstelijn en preventie, Vermaatschappelijking en
Doelmatigheid van zorg. Deze speerpunten en ons motto Klant Centraal dragen
bij aan ons doel om tegen een betaalbare premie toegankelijke en kwalitatieve
zorg te borgen voor onze verzekerden. Onze vorig jaar gecommuniceerde ambitie
om de psychische nazorg bij ingrijpend somatisch lijden te verbeteren gaan wij in
samenwerking met andere verzekeraars vormgeven.
2.1 Motto Klant Centraal
Om een beter inzicht te krijgen in de daadwerkelijke behoeften van onze
verzekerden heeft Achmea dit jaar een uitgebreid GGZ klantonderzoek onder
verzekerden uitgevoerd. De verkregen inzichten over de wensen en behoeften van
verzekerden vertalen wij naar ons inkoopbeleid. Naast het klantonderzoek nemen
wij suggesties van cliëntvertegenwoordiging mee in ons inkoopbeleid.
Onderzoek bij verzekerden
Achmea heeft met behulp van een onderzoeksbureau een uitgebreid onderzoek
uitgevoerd naar de behoeften en wensen die voor verzekerden leidend zijn bij een
GGZ-behandeling. Het kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek is uitgevoerd
onder patiënten met een gespecialiseerde of Basis GGZ vraag en mantelzorgers en
familieleden van GGZ patiënten. We hebben onder andere inzichten verkregen
over de invloed van eigen risico, over de verwachtingen van consumenten ten
8
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
2.2 Beleidspeerpunt Kwaliteit van zorg
aanzien van de rol van de zorgverzekeraar, de waarde van de keuzevrijheid en
keuze informatie.
Achmea ziet het structureel meten van behandeleffect en patiënttevredenheid als
onmisbaar middel voor instellingen en professionals om de kwaliteit van de door
hen geleverde zorg te kunnen verbeteren. Wij zullen het komende jaar blijven
investeren in het ondersteunen van zorgaanbieders die werk willen maken van
ROM en CQI. Naast het verhogen van de aanleverpercentages willen wij dit jaar
ook met aanbieders in gesprek over de mogelijkheden om ROM breder
gewaardeerd een toegepast te krijgen in het primair zorgproces.
Achmea zet in haar inkoopbeleid extra in op het contracteren van zorg dichtbij,
waarvan vooraf helder is wat het behandeleffect en de patiënttevredenheid is.
Daarnaast stimuleert Achmea factoren die direct door u als zorgaanbieder te
beïnvloeden zijn zoals consistentie in het behandelteam en het minimaliseren van
wachttijden. Om verzekerden beter te ondersteunen in hun keuzeproces vragen we
vanaf dit jaar onder instellingen en vrijgevestigden expliciet naar expertise op
specifieke aandoeningen.
Achmea ziet gedifferentieerde en selectieve inkoop als belangrijk instrument om
via de contractering het continue verbeteren van de kwaliteit van zorg te
stimuleren. De zeggingskracht van de huidige inzichten in behandeleffect neemt
in snel tempo toe, maar verdient nog een jaar verdieping alvorens het realistisch is
om contractconsequenties te verbinden aan de getoonde verschillen. In de
contractering van 2015 en 2016 beloont Achmea zorgaanbieders die een hoog
aanleverpercentage ROM realiseren. Achmea zal bij de GGZ contractering van
2016 gebruik maken van de landelijke inzichten in behandeleffect, klantervaringen
en zorgvraagzwaarte. Zorgaanbieders die aantonen te excelleren in het
behandelen van onze verzekerden zullen wij in volgende jaren gaan belonen door
bij hen meer zorg te contracteren
Criteria bij keuze voor behandelaar
Belang van aspecten bij keuze voor behandelaars
% (zeer)
grote rol
Cliëntvertegenwoordiging
Achmea ontvangt van cliëntbelangen en LPGGZ waardevolle input voor
doorontwikkeling van het inkoopbeleid voor de GGZ. Middels de inzet van
Regionale Expertteams, bestaande uit leden van cliëntenraden, ervaringsdeskundigen en naastbetrokkenen, kiezen cliëntbelangen jaarlijks een thema
waarvan het belangrijk is dat we de stand van de zorg kennen en verbeteren.
Dit jaar heeft het geleid tot een werkbare en concrete factsheet met aanbevelingen
om de somatische zorg aan GGZ cliënten in te richten en te verbeteren.
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
1
< Vorige
volgende >
9
2.3 Beleidsspeerpunt Doelmatigheid van zorg
ambulantisering om te zorgen voor een gezonde verhouding tussen klinische en
ambulante zorg. Het verkorten van de ligduur en het voorkomen van opnames
draagt bij aan het verlagen van de gemiddelde kosten per patiënt. Verkorting van
de ligduur per instelling sluit aan bij de ambities van ons beleidspeerpunt
vermaatschappelijking.
Achmea hanteert op het speerpunt Doelmatigheid van zorg de volgende
belangrijke sturingselementen:
• Instroom, doorstroom en uitstroom
• Beperking recidive
• Verkorting behandelduur
• Verkorting ligduur
Instroom, doorstroom en uitstroom
Achmea streeft ernaar dat de juiste zorg op het juiste moment wordt geboden.
Wij stimuleren het correct toepassen van het verwijsmodel zowel voor de Basis
GGZ als de gespecialiseerde GGZ. Wij zien het consequent gebruik van een
screeningsinstrument bij de huisarts en POH-GGZ als een noodzakelijke
verbetering van de triage en poortwachterfunctie. Wij zullen dit actief stimuleren
in de contractering van de huisartsenzorg.
In het kader van vermaatschappelijking en ambulantisering worden de door- en
uitstroommogelijkheden van cliënten bevorderd.
Beperking recidive
Hoewel we ons realiseren dat recidivering een onderdeel kan zijn van het
psychiatrisch ziektebeeld, is verlaging van het recidivepercentage een essentiële
behandeluitkomst die de doelmatigheid van een behandeling beïnvloedt.
Verkorting behandelduur
De gemiddelde behandelduur in de GGZ is te verkorten door
behandelprogramma’s effectiever en efficiënter in te regelen, door bijvoorbeeld
minder indirect cliëntgebonden activiteiten, betere bepaling van de zorgbehoefte
en door een verbeterde match tussen zorgvraag en geboden zorg.
Vermelding van de behandelduur en de verhouding directe/indirecte tijd op de
factuur per 2014 verbetert onze dialoog over het verbeteren van de behandelduur.
Verkorting ligduur
In het bestuurlijk akkoord zijn afspraken gemaakt over verregaande
10
Inhoud
< Vorige
Wij gaan ervan uit dat u bovenstaande punten onderschrijft en dat uw
zorgprogramma’s hierop zijn afgestemd. Achmea volgt de ontwikkeling op
gemiddelde prijs per cliënt per instelling. Hiertoe vragen we u een indicatie te
geven van de gemiddelde prijs per patiënt in 2015. In de digitale inkoopprocedure
maken we voor 2015 hierover geen zorgaanbieder gebonden afspraken.
In bijlage 2 staan de prestaties opgenomen die Achmea niet of onder specifieke
voorwaarden inkoopt in 2015.
2.4 B
eleidsspeerpunt Versterking eerste lijn en
preventie
In 2016 ervaren onze verzekerden een samenhangend en ogenschijnlijk
drempelloos continuüm van GGZ zorg, vanaf de huisarts tot zo nodig de
gespecialiseerde GGZ. Dankzij een samenhangende keten van huisartsenzorg,
POH-GGZ en Basis GGZ krijgt onze verzekerde steeds op het juiste moment
kwalitatief goede zorg. Om dit mogelijk te maken stelt Achmea een aantal
concrete eisen aan de inrichting van de functie eerstelijns GGZ:
• In lijn met de afspraken uit het bestuurlijk akkoord GGZ wordt screening
ingezet om de toeleiding kwalitatief te verbeteren
• Basis GGZ wordt zoveel mogelijk in de huisartsenpraktijk of dicht bij de cliënt
in de wijk aangeboden
• Binnen de Basis GGZ werkwijze staat de ‘oplossingsgerichte’ werkwijze
centraal en zijn verschillende behandelvormen beschikbaar en er zijn ruime
mogelijkheden om te variëren tussen face-to-face behandelingen en blended
behandelingen (combinatie van face-to-face en e-health)
• Consultatie en aanvullende (psycho-)diagnostiek zijn snel beschikbaar. Om
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
dat waar te kunnen maken heeft de zorgaanbieder alle benodigde professionals
zelf in dienst of in afdoende mate gecontracteerd.
Ontwikkelen en verbeteren
Voor het inhoudelijk verder ontwikkelen van de Basis GGZ en het bereiken van
kwalitatief uitstekende zorg en ketensamenhang ziet Achmea ‘continue verbeteren’
als een onmisbare randvoorwaarde.
Achmea ondersteunt daarom Stichting mirro als verbeteromgeving waar expertise
en data over zorguitkomsten worden verzameld, om op basis daarvan
zorgaanbieders inzichten te geven die hen in staat stellen om de zorgverlening te
verbeteren. Stichting mirro stelt spiegelinformatie op voor participerende
huisartsenvoorzieningen en Basis GGZ aanbieders. Doordat zorgaanbieders
voldoen aan de keurmerkeisen van de stichting, weten verzekeraars dat er
consequent gewerkt wordt aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
De data die door Stichting mirro worden verzameld zijn niet beschikbaar
voor zorgverzekeraars.
integraal benaderd te worden. Cliëntenorganisaties hebben aangegeven groot
voorstander te zijn van de herstelbenadering waarbij cliënten zoveel mogelijk
zelfstandig wonen en invulling geven aan een sociaal leven en werk. Om deze
doelstelling waar te maken dienen er alternatieve vormen van zorg beschikbaar te
zijn voor cliënten die niet langer in een klinische voorziening verblijven.
Achmea gaat ervan uit dat zorgaanbieders deze lijn uit het Bestuurlijk Akkoord
onderschrijven en hiernaar handelen. Voor 2015 maken we geen specifieke
afbouwafspraken, tegelijkertijd verwachten we geen stijging van het
aantal ligdagen.
Inkoopbeleid Basis GGZ 2015
Achmea ziet verzekerden met een generalistische of enkelvoudige zorgvraag niet
als doelgroep voor de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en de
psychiatrische universitaire klinieken van de academische centra.
2.5 Beleidsspeerpunt Vermaatschappelijking
In het Bestuurlijk Akkoord is afgesproken om in de GGZ het aantal bedden met
een derde te reduceren ten opzichte van peiljaar 2008. Achmea koerst in haar
vermaatschappelijkingsbeleid op afspraken waarmee eind 2018 het beoogde
niveau wordt bereikt. Hierbij wordt een optimale spreiding en concentratie
nagestreefd, op basis waarvan kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van
zorg gewaarborgd blijft voor de cliënt.
De integratie van mensen met psychische beperkingen in de samenleving
(vermaatschappelijking), waar beddenreductie een onderdeel van is, dient
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
11
Inkoop ziekenhuispsychiatrie 2015
3
3.1 Inkoopproces
Achmea onderscheidt voor de contractering 2015 vier procedures, te weten:
1.Zvw instellingen die per regio in de zorgbehoefte voorzien van meer dan 50
procent van de Achmea verzekerden;
2. Vrijgevestigde praktijken voor Basis GGZ en/of gespecialiseerde GGZ;
3.Zvw instellingen met een Achmea omzet tot circa 4 miljoen euro voor Basis
GGZ en/of gespecialiseerde GGZ;
4.Psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) en
psychiatrische universitaire klinieken van academische centra (PUK) voor
gespecialiseerde GGZ.
Dit inkoopdocument beschrijft het proces voor de vierde groep, psychiatrische
afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) en psychiatrische universitaire
klinieken van academische centra (PUK) voor gespecialiseerde GGZ.
De contractering van de Langdurige GGZ (LGGZ) conform de Zvw, valt buiten
de scope van deze inkoopprocedures. Achmea start later in 2014 hiervoor een
aparte procedure waarover u tijdig zal worden geïnformeerd.
Om patiënten en verzekerden tijdig te kunnen informeren over de zorgaanbieders
met wie Achmea voor 2015 een overeenkomst voor GGZ zorg heeft gesloten,
willen wij de aankomende contractering uiterlijk in oktober 2014 volledig hebben
afgerond. Wij realiseren ons dat deze versnelling ook het nodige van uw instelling
12
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
vraagt. Tegelijkertijd biedt het u de kans om vroegtijdig zicht te hebben op de
inhoud van uw contractafspraken met Achmea.
Brief met hoofdlijnen beleid en conceptovereenkomst
22 april 2014
Relatiebijeenkomst
24 juni 2014
Publicatie inkoopbeleid 2015
25 juni 2014
Inkoopapplicatie open
2 juli 2014
Sluitingsdatum inkoopapplicatie
1 augustus 2014
Communicatie met verzekerden over
gecontracteerde zorg
oktober 2014
U kunt vanaf 2 juli 2014 inloggen in onze inkoopapplicatie voor het sluiten van
een overeenkomst. De inloggegevens voor de applicatie zijn dezelfde als u
gebruikt voor de maandelijkse monitor. Mocht u deze inloggegevens niet meer
hebben dan kunt u mailen naar [email protected].
Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst dient een zorgaanbieder de
volgende stappen in de applicatie te hebben doorlopen:
a.Algemene vragen als adres, bestuurders en contactpersonen
b.Invullen van alle zorglocaties ten behoeve van klantinformatie in de
Zorgzoeker
c. Vragenlijst Inkoopspecificaties 2015
d.Inkoopcriteria
e. Samenvatting van de resultaten en de inhoud van de overeenkomst
f. Afsluiten van de overeenkomst
3.2 Telefonische ondersteuning bij inkoop
Uit de evaluatie van de inkoopprocedure 2014 kwam duidelijk de wens naar voren
dat u de behoefte heeft om over de digitale contractering persoonlijk contact te
hebben met Achmea. Wij stellen u daartoe in de gelegenheid. Als u hiervoor in
aanmerking wilt komen kunt u van woensdag 25 juni tot en met vrijdag 4 juli a.s.
uw verzoek tot een telefonische afspraak kenbaar maken via
[email protected]. Vervolgens maken wij dan met u een afspraak
wanneer u door Achmea wordt teruggebeld. Het gaat hier over de inhoudelijke
toelichting op het inkoopbeleid. Wij zijn voor deze gesprekken beschikbaar de
eerste twee weken van de inkoopprocedure, van woensdag 2 juli tot en met vrijdag
11 juli 2014.
Let op! Wilt u een gesprek met een van onze medewerkers dan dient u
hiervoor uiterlijk vrijdag 4 juli 2014 een afspraak te maken.
3.3 C
ontractering voor De Friesland
Zorgverzekeraar
Voor het overgrote deel van de instellingen sluit Achmea een overeenkomst 2015
mede namens De Friesland. Voor een beperkt aantal instellingen is dit niet het
geval. Deze instellingen dienen apart ook een overeenkomst curatieve GGZ 2015
met De Friesland te sluiten. Wij zullen dit duidelijk aangeven in de
inkoopapplicatie.
In bijlage 1 leest u de inkoopspecificaties waaraan u dient te voldoen om in
aanmerking te komen voor een overeenkomst 2015.
Let op! Ná 1 augustus 2014 is het dus niet meer mogelijk om een
overeenkomst curatieve GGZ 2015 met Achmea te sluiten.
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
13
3.4 Bepaling financiële afspraak 2015
Achmea heeft uw financiële afspraak vastgesteld aan de hand van de volgende
berekeningswijze:
a)Startpunt is de samenvoeging van het omzetplafond voor BGGZ en SGGZ
2014, na verwerking verzekerdenmutatie 2013 – 2014
b)Hierop vindt een schoning plaats in verband met de overheveling van jeugdGGZ van de Zorgverzekeringswet naar de Jeugdwet
c)Op basis daarvan wordt gecorrigeerd voor de landelijk afnemende zorgvraag
d) Daarna vindt een indexatie van 1,44% plaats
e) Het zo berekende bedrag vormt uw financiële afspraak 2015.
In formulevorm: e = a x b x c x 1,0144
ad d: indexatie
Achmea hanteert voor 2015 een indexatie van 1,44%, conform de gewogen
prijsindex van het CPB.
ad 5 financiële afspraak 2015
Dit is de financiële afspraak die Achmea met individuele instellingen wil maken
voor 2015.
3.5 Tarieven
Toelichting:
ad b: overheveling Jeugd
Vanaf 1 januari 2015 bestaat er geen aanspraak meer voor jeugdigen jonger dan
18 jaar op jeugd-GGZ in de Zvw. Deze aanspraak wordt overgeheveld naar de
Jeugdwet en ingekocht door gemeenten. Dit betekent dat de financiële afspraken
2014 hiervoor gecorrigeerd moeten worden. Landelijk is overleg tussen VWS,
VNG, ZN en GGZ Nederland de volgende werkwijze afgesproken:
De schoningsfactor wordt op de volgende wijze berekend: aandeel volwassenen
GGZ = waarde DBC’s volwassenen GGZ (DBC’s tbv cliënten 18+) 2011
en 2012 / totale waarde DBC’s geopend in 2011 en 2012. Deze berekening wordt
per zorgaanbieder uitgevoerd, op basis van de bij Achmea beschikbare gegevens.
Voor sommige zorgaanbieders kan deze overheveling tot gevolg hebben dat zij
geen of een zeer beperkt financieel kader in de Zvw overhouden. Achmea biedt
zorgaanbieders die in 2014 een overeenkomst hadden en waar het financiële
uitgangspunt 2015 na schoning voor jeugd minder is dan 10.000 euro geen
overeenkomst 2015 aan. De betreffende aanbieders brengen we hiervan vóór de
start van de contractering op de hoogte.
14
ad c: correctie landelijk dalende zorgvraag
Achmea neemt een landelijk dalende vraag naar GGZ zorg waar en houdt hier
rekening mee bij het ramen van de zorgkosten in 2015. Het percentage
vraaguitval ten opzichte van 2014 is meegenomen in de digitale inkoopapplicatie.
Inhoud
< Vorige
Aangezien het bezwaar tegen het NZa-tariefsbesluit 2014 nog niet is afgerond, ziet
Achmea zich voor de gespecialiseerde GGZ genoodzaakt ook voor 2015 met
Achmea maximumtarieven te werken. De Achmea maximumtarieven 2015 zijn de
Achmea maximumtarieven 2014 vermeerderd met 1,44% indexatie.
De overeengekomen tarieven tussen zorgaanbieder en Achmea kunnen nooit
hoger zijn dan binnen de WMG toegestaan (d.w.z. maximaal 110% van het
maximum NZa tarief).
3.6 Hoofdbehandelaar - medebehandelaar
Voor 2015 hanteert Achmea voor de Basis GGZ de volgende hoofdbehandelaren:
• GZ psycholoog
• Psychiater
• Klinisch psycholoog
• Psychotherapeut
• Verpleegkundig specialist GGZ voor Basis GGZ product chronisch in dienst
van een instelling
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Voor 2015 hanteert Achmea voor de gespecialiseerde GGZ de volgende
hoofdbehandelaren:
• Psychiater
• Klinisch psycholoog
• Psychotherapeut
• GZ psycholoog in MDO-constructie
• Verslavingsarts in MDO-constructie
Achmea hanteert in 2015 geen percentage voor de inzet van hoofd- en
medebehandelaren. Zorgaanbieders zijn conform de declaratiebepalingen
gehouden zorg te leveren met inachtneming van de verantwoordelijkheden van
een hoofdbehandelaar. In bijlage 3 leest u deze verantwoordelijkheden zoals deze
door de NZa zijn opgenomen in de toelichting bij de declaratiebepalingen voor de
GGZ 2014 (Nadere Regel Gespecialiseerde GGZ NR/CU-538, pagina 23 en 24).
3.7 Inkoopdoelstelling en criteria
ziekenhuispsychiatrie
3.7.1 Meerjarenperspectief
Psychische stoornissen en somatische aandoeningen komen vaak samen voor.
Deze combinatie van klachten kan tot ernstige problemen leiden. Denk hierbij aan
een toename van beperkingen, slechtere kwaliteit van leven, meer en langere
ziekenhuisopnamen, grotere kans op complicaties na een operatie en lagere
levensverwachting. Uit onderzoek blijkt ook steeds vaker dat een integrale
benadering van psychische stoornissen en somatische aandoeningen meerwaarde
heeft voor de kwaliteit van leven, de therapietrouw en opnameduur. Achmea ziet
een belangrijke rol voor de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen
(PAAZ) en de psychiatrische universitaire klinieken van academische centra
(PUK) om invulling te geven aan deze integrale behandeling voor specifieke
doelgroepen binnen de GGZ. Deze rol kenmerkt zich door sterke verbondenheid
met de somatische zorg. Door deze verbondenheid zijn de PAAZ en PUK in staat
om twee specifieke cliëntengroep in de GGZ van zorg te voorzien, te weten:
• Ziekenhuispsychiatrie: patiënten met een lichamelijke ziekte en hierdoor
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
ontstane, dan wel hiermee interfererende psychiatrische ziekte en/of patiënten
met een (chronische) psychiatrische stoornis en daarbij of daardoor ontstane
somatische aandoening.
• Tertiaire verwijzing: cliënten een met een nieuwe zorgvraag, die wordt gezien
op basis van een doorverwijzing door een collegaspecialist uit een andere
zorginstelling/of vrijgevestigd in verband met het aldaar ontbreken van
benodigde expertise, knowhow en/of behandelfaciliteiten.
Zorg voor deze cliënt groepen stelt specifieke eisen aan de zorgaanbieder. Hierbij
kan gedacht worden aan 24-uurs somatische en psychiatrische verpleging,
bewaking en monitoring van de somatische toestand, aanwezigheid (consultatie)
van somatisch specialist, mogelijkheid tot het inzetten van MRI, CT-scan,
gecompliceerd laboratoriumonderzoek. Om deze reden hebben wij twee
aanvullende inkoopspecificaties geformuleerd (zie bijlage 1.)
In de nabije toekomst streeft Achmea voor haar verzekerden naar een optimale
spreiding en concentratie van dit specifieke zorgaanbod. Hiertoe is objectivering
van zorgvraagzwaarte en behandeluitkomsten van essentieel belang.
Het verkrijgen van inzichten door routine outcome measurement (ROM) is hier
onlosmakelijk mee verbonden. Achmea kiest er nadrukkelijk voor deze
toekomstige objectivering in samenspraak met het veld vorm te geven.
Hiertoe neemt Achmea het initiatief voor het voeren van een brede discussie.
Wij verwachten dat deze discussie gevoed door toenemend inzicht in zorgzwaarte,
vaststelling van ‘Veldnormen Medisch Psychiatrische Units’ opgesteld door de
Nederlandse Federatie voor Ziekenhuispsychiatrie (NFZP) en de discussie over
hoog specialistische geestelijke gezondheidszorg mede ingegeven door het
adviesrapport van de Gezondheidsraad ons helpt bij een verscherpte focus op
ziekenhuispsychiatrie. De in de veldnorm Medisch Psychiatrische Units
beschreven onderverdeling volgens R. Kathol biedt goede uitgangspunten om in
de toekomstige zorginkoop de positionering van de functie ziekenhuispsychiatrie
en tertiaire verwijzing te borgen. In de inkoopapplicatie kunt u aangeven of u een
constructieve bijdrage wilt leveren aan deze brede discussie.
< Vorige
volgende >
15
3.7.2 Inkoopdoelstelling 2015
Achmea introduceert voor 2015 een afzonderlijke digitale procedure voor de
inkoop van ziekenhuispsychiatrie. In deze digitale procedure willen wij recht doen
aan het specifieke karakter van zorg die wij voor onze verzekerden willen inkopen
bij de PAAZ en PUK. Ons inkoopbeleid is grotendeels een voorzetting van het
beleid van afgelopen jaren, waarbij Achmea de keuze maakt om zich te baseren op
meerdere bronnen, zoals eigen datagegevens, expertmeetings met
vertegenwoordigers van de PAAZ en PUK en toepassing van de veldnormen zoals
die zijn opgesteld door de Nederlandse Federatie voor Ziekenhuis Psychiatrie.
Voor de tertiaire verwijzing baseert Achmea zich op de definitie zoals DBC
onderhoud deze hanteert, aangevuld met de visie van Achmea op het advies ‘hoog
specialistische geestelijke gezondheidszorg’ van de Gezondheidsraad van
21 mei 2014.
Uit analyses van zorggebruik door onze verzekerden bij de PAAZ en PUK blijkt
een grote praktijkvariatie tussen de verschillende zorgaanbieders op zowel het
onderdeel integrale zorg als op tertiaire verwijzing. Achmea ziet als primaire
doelstelling van de PAAZ en PUK de zorgverlening aan onze verzekerden met een
gecombineerde psychiatrische stoornis en (ernstige) somatische comorbiditeit.
Achmea continueert de inkoopdoelstelling 2014, te weten tenminste 70 procent
van de verzekerden in behandeling bij de PAAZ en de PUK heeft een
gecombineerde zorgvraag op het gebied van (ernstige) psychiatrie en somatiek.
3.7.3 Tariefsbepalende criteria gespecialiseerde GGZ
Achmea hanteert voor de inkoop 2015 een basistarief van 95% van het maximum
Achmea-tarief 2015. Op basis van uw resultaten op de tariefsbepalende criteria
percentage aanlevering ROM en percentage ziekenhuispsychiatrie kunt u tot
maximaal 100% Achmea-tarief overeenkomen met Achmea.
Ambitie 2015: Verhoging aandeel patiënten met somatische &
psychiatrische comorbiditeit bij PAAZ en PUK
Absoluut aantal patiënten
PAAZ-PUK
ROM
Achmea wil zorgaanbieders graag contracteren op basis van resultaat. Voor ROM
geldt dat de komende jaren de omslag van respons naar behandelresultaat moet
worden gemaakt. Net zoals in de afgelopen jaren beloont Achmea in haar
inkoopbeleid zorgaanbieders die een hoog aanleverpercentage hebben van vooren nametingen. Wij baseren ons hierbij op de resultaten uit de BRaM van SBG
over de periode januari 2013 - december 2013, met als peildatum 18 april 2014.
Voor het inkoopcriterium ROM geldt de volgende tabel:
percentage ziekenhuispatiënten binnen PAAZ/PUK
Op basis van declaratiegegevens over psychiatrisch en somatisch zorggebruik binnen een jaar door
onze verzekerden blijkt dat er grote praktijkvariatie is tussen zorgaanbieders in de behandeling van
psychiatrische en somatische comorbiditeit.
16
Inhoud
< Vorige
1
ROM-respons 2013 – april 2014
tariefopslag
0%
0%
1 – 20%
1%
20 – 30%
2%
> 30%
3%
Overigens zal deze consistente lijn ook in de inkoop 2016 weer worden doorgezet.
Daarnaast willen wij vanaf 2016 ook een aantoonbaar goed behandelresultaat
belonen.
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Percentage ziekenhuispsychiatrie
Achmea wil de PAAZ en PUK graag contracteren voor zorgverlening aan onze
verzekerden met een gecombineerde psychiatrische stoornis en (ernstige)
somatische comorbiditeit. De toekomstige objectivering van zorgvraagzwaarte en
behandeluitkomsten zijn hierbij van essentieel belang. Vooralsnog is deze
informatie echter onvoldoende beschikbaar. Daarom baseren wij ons bij de
bepaling van het percentage ziekenhuispsychiatrie op de declaraties van het gehele
jaar 2012 over psychiatrisch en somatisch zorggebruik door onze verzekerden.
In de expertmeeting met vertegenwoordigers van de ziekenhuispsychiatrie is deze
werkwijze in de huidige context als werkbare methode benoemd.
Declaraties psychiatrische
en somatische zorg 2012 per
verzekerde per jaar
tariefopslag
0 – 30%
0%
30 – 70%
1%
>70%
2%
3.8 Ligdagen
Het maximum aantal ligdagen 2015 is gelijk aan het maximum aantal dagen
2014 gecorrigeerd voor de overheveling jeugd, verzekerdenmutatie en
portefeuille-effect.
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
17
Voorwaarden en
toetsing
4
Achmea maakt onderscheid tussen twee soorten controles, namelijk controles die
voortkomen uit de overeenkomst die we sluiten met zorgaanbieders (controles op
de zorginkoop) en onze wettelijke verplichtingen (formele en materiële controle).
Achmea is als zorgverzekeraar vanuit wet- en regelgeving verplicht om de
rechtmatigheid van zorg te toetsen bij zorgaanbieders.
Gepast gebruik is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder aan cliënt en
maatschappij. Onder gepast gebruik van zorg verstaat de NZa:
1.De zorg die voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de
Zorgverzekeringswet.
2. De zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (effectieve zorg).
3.De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn
gezondheidssituatie (medische noodzaak).
4.1 Formele controle
Onder formele controle worden de controles verstaan, waarbij nagegaan wordt of
het tarief dat door de zorgaanbieder voor een prestatie in rekening wordt gebracht
een prestatie betreft die is geleverd aan een bij de zorgverzekeraar verzekerde
persoon, of die prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die persoon en of
de zorgverlener bevoegd is tot die levering tegen het overeengekomen tarief.
Achmea afdeling Formele Controle (Team Kwaliteit & Controle, TK&C) houdt
zich bezig met het toetsen van de declaraties op formele aspecten. Zorgaanbieders
worden, indien van toepassing, zelfstandig benaderd door de afdeling TK&C.
18
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
4.2 Materiële controle
Bij materiële controles gaan verzekeraars na of zorgaanbieders de in rekening
gebrachte prestatie daadwerkelijk hebben geleverd (feitelijke levering) en of de
prestatie terecht is geleverd. Een onderdeel van terechte levering is de vraag of dit
de meest aangewezen prestatie was voor de gezondheidstoestand van de
verzekerde (gepast gebruik).
Door de controles van de afgelopen jaren hebben we inzicht gekregen in de
dynamiek en intensiteit die zulke controles met zich meebrengen. De cyclus voor
materiële controle kent een zelfstandige planning die los staat van zorginkoop.
Achmea afdeling Materiële Controle houdt zich bezig met het toetsen van de
rechtmatigheid van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Zorgaanbieders
worden, indien van toepassing, benaderd door deze afdeling. Bij uitvoering van
Materiële Controle neemt Achmea uiteraard de beginselen van proportionaliteit
en subsidiariteit, de relevante artikelen in de Zvw en de Regeling zorgverzekering
in acht.
4.3 Controle op de zorginkoop
periode voorafgaand aan de te maken afspraken 2015 aanvullende informatie
opvragen om te controleren of zorgaanbieders voldoen aan de
inkoopspecificaties.
4.3.2 Inkoopcriteria
Achmea hanteert inkoopcriteria die van invloed zijn op tarief en/of omzet en kan
zorgaanbieders controleren of aan de criteria cq gegeven antwoorden is voldaan.
Als bij controle blijkt dat dit niet het geval is, passen we het verkregen hogere
tarief of omzet met terugwerkende kracht aan en vindt een correctie plaats in de
afrekening.
4.3.3 Contractuele voorwaarden
We sluiten één overeenkomst met instellingen voor 2015 voor de levering van
gespecialiseerde GGZ voor Achmea verzekerden. Controles op de contractuele
voorwaarden zullen worden verricht door Achmea Afdeling Naleving. Deze
afdeling benadert zorgaanbieders indien van toepassing bij de naleving van de
contractuele afspraken.
4.4 Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect
Achmea toetst de afspraken die Achmea Zorginkoop GGZ met zorgaanbieders
maakt tijdens de inkoopprocedure. Deze controle valt niet onder onze wettelijke
verantwoordelijkheid om rechtmatigheid van zorg te toetsen, maar komt voort uit
de overeenkomst. In deze inkoopprocedure benoemen we de criteria die ons
ondersteunen bij het maken van de afspraken met zorgaanbieders. Dit betreft:
- inkoopspecificaties
- inkoopcriteria
- contractuele voorwaarden
Contractering tussen zorgaanbieders en verzekeraars vindt plaats alvorens
consumenten hun basisverzekering afsluiten. Het aantal verzekerden is bepalend
voor de beschikbare premie-inkomsten en het portefeuille-effect beïnvloedt
samen met het absolute aantal verzekerden de verwachte zorgconsumptie. In de
overeenkomst staat opgenomen dat Achmea de omzetafspraak 2015 corrigeert
voor de verzekerdenmutatie en portefeuille-effect. Zorgaanbieders ontvangen van
Achmea bericht over een toename of afname van de omzetafspraak.
4.3.1 Inkoopspecificaties
Een zorgaanbieder moet voldoen aan de inkoopspecificaties om in aanmerking te
komen voor een overeenkomst 2015. De meeste onderwerpen zult u terugvinden
in de overeenkomst, polisvoorwaarden en andere wettelijke regelingen of
afspraken waaraan een zorgaanbieder moet voldoen. Achmea kan gedurende de
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
19
4.5 Declareren
Voor 2015 spreken we per zorgaanbieder een tariefpercentage af op basis waarvan
een instelling kan declareren. Op 31 augustus 2017 sluit Achmea het schadejaar af.
Dat betekent dat de zorgaanbieder tot 1 april 2017 in 2015 geopende DBC’s GGZ
producten kan declareren. Achmea gebruikt april 2017 om de laatste betalingen te
verrichten. Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om vóór 1 september 2017 de
gegevens GGZ 2015 voor het Macro Beheersings Instrument (MBI) aan de NZa te
hebben aangeleverd.
4.6 Naleving van afspraken
Van 1 mei t/m 31 augustus 2017 leven we de over 2015 gemaakte afspraken na.
Afrekening vindt plaats op de volgende afspraak: Maximaal omzetplafond
gespecialiseerde GGZ.
Per zorgaanbieder worden de tarieven uit de productiefspraak vastgelegd in een
tarievenlijst 2015, die in de declaratiesoftware wordt ingeregeld. Afwijkende
tarieven worden automatisch afgewezen.
De basis voor de afrekening 2015 betreft de uitbetaalde declaraties over 2015
bekend bij Achmea.
Achmea bericht instellingen uiterlijk 1 augustus 2017 over de hoogte van de
afrekening 2015.
20
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
21
Juridisch aspecten
5
5.1 De inkoopprocedure
Achmea sluit een overeenkomst voor de duur van één kalenderjaar. In de
overeenkomst voor 2015 worden de verplichtingen van GGZ aanbieders en
Achmea vastgelegd. Deze verplichtingen gaan over:
• te verlenen zorg
• leveringsplicht
• kwaliteit en doelmatigheid van de zorg
• verplichting van een aan de zorgorganisatie gelieerde hoofdbehandelaar
• informatievoorziening aan verzekerden
• administratieve voorwaarden en facturatie
• GGZ declaratie
• verwijzing
• betaling
Onze digitale inkoopprocedure Zvw 2015 psychiatrische afdelingen van algemene
ziekenhuizen en psychiatrische universitaire klinieken van academische centra
2015 gaat uit van de rechtsbeginselen van precontractuele goede trouw, redelijk en
billijkheid. Die precontractuele goede trouw wordt ingevuld door de (procedure)
regels die in de inkoopdocumenten staan beschreven. Eventuele vragen en/
opmerkingen van een instelling waarvan het antwoord gevolgen heeft voor alle
instellingen worden per omgaande op de website van Achmea gepubliceerd: www.
achmeazorg.nl.
22
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Als een zorgaanbieder aan onze inkoopspecificaties voldoet, sluiten wij in
beginsel een overeenkomst. De uiteindelijke afspraak voor 2015 is onder meer
afhankelijk van de antwoorden die een zorgaanbieder geeft op de inkoopcriteria.
De productieafspraak 2015 maakt deel uit van de overeenkomst.
•
•
•
5.2 Indienen aanvraag voor een overeenkomst
•
overheidsbeslissingen of gerechtelijke uitspraken
de inkoopprocedure gedeeltelijk te stoppen en het overige deel voort te zetten
wijzigingen aan te brengen in de inkoopprocedure of in de aard en de omvang
van de zorgprestaties die we inkopen
besluiten te nemen of maatregelen te treffen voor situaties die tijdens de
publicatie van dit document bij ons niet bekend waren of die we niet konden
voorzien
de tijdsplanning te wijzigen
U kunt alleen elektronisch een aanvraag voor een overeenkomst indienen via een
online omgeving. U wordt verzocht om in deze omgeving vragen te beantwoorden.
Aan het einde van de procedure sluit u direct een overeenkomst 2015 af. Als u een
overeenkomst sluit geeft u daarmee aan dat u op de hoogte bent van de inhoud
van dit document en dat u onvoorwaardelijk akkoord gaat met onze
inkoopprocedure en de hieraan verbonden voorwaarden.
Achmea rondt de inkoopprocedure voor 2015 uiterlijk 1 oktober 2014 volledig af.
Achmea moet uiterlijk 19 november 2014 conform de wettelijk vastgelegde
transparantievereisten voor zorgverzekeraars, aan haar verzekerden inzicht
bieden over wie zij hebben gecontracteerd, voordat verzekerden voor 1 jaar een
zorgverzekering afsluiten.
5.3 Wijzigingen in de inkoopprocedure
5.4 Onze overeenkomsten
Achmea behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten,
de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de
inkoopprocedure toe te passen, indien na bekendmaking van deze documenten
maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de
beschikbare contracteerruimte, de afspraken die Achmea met zorgaanbieders op
grond van deze maatregelen dient te maken, dan wel een wijziging betreffen van
de Zvw aanspraken of een voortschrijdend inzicht op basis van ontwikkelingen in
de zorg. Mocht hiervan sprake zijn nadat de sluitingsdatum is verstreken, dan
krijgen deelnemers de mogelijkheid om hun aanvraag indien gewenst aan te
passen.
Achmea gebruikt voor alle instellingen in deze inkoopprocedure dezelfde
overeenkomst. Op onderdelen kan deze overeenkomst verschillen met de
overeenkomst voor zorgaanbieders die een digitale inkoopprocedure volgen.
Achmea behoudt zich het recht voor om zonder tot enige schadevergoedingsplicht
gehouden te zijn:
• de inkoopprocedure tussentijds, tijdelijk of definitief, om redenen die voor ons
overtuigend zijn, geheel of gedeeltelijk aan te passen of op te schorten.
Hieronder verstaan we mede externe omstandigheden als
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
5.4.1 Eenjarige overeenkomst met prijs en volumeafspraken en kostenplafonds
De eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en volume afspraken en
kostenplafonds is beschikbaar voor alle instellingen. Deze overeenkomst geldt
alleen voor GGZ zorg die zorgaanbieders aan Achmea verzekerden hebben
geleverd.
5.4.2 Administratieve afspraken (Betaalovereenkomst)
Voor zorgaanbieders zonder overeenkomst voor het leveren van zorg is het
mogelijk afspraken met Achmea te maken over het rechtstreeks declareren van
nota’s van onze verzekerden. In deze administratieve overeenkomst staat alleen de
afspraak om elektronisch te declareren in plaats van nota’s naar onze verzekerden
te sturen. Een betaalovereenkomst is nadrukkelijk geen overeenkomst tot het
< Vorige
volgende >
23
leveren van zorg, we vermelden de zorgaanbieders die alleen een betaal
overeenkomst hebben afgesloten niet als gecontracteerde aanbieder op
onze website.
31 december 2015 niet langer aan onze inkoopspecificaties voldoet, dan sluit
Achmea geen overeenkomst of zeggen we de overeenkomst op. In bijlage 1 staan
de inkoopspecificaties vermeld.
Voor de tarieven verwijzen we naar onze websites waar de restitutietarieven
behorend bij de verschillende polissen worden benoemd. De betaling is gebaseerd
op de vergoeding zoals deze is vastgelegd in de polisvoorwaarden van onze
verzekerden. Het resterende bedrag moet de zorgaanbieder zelf bij onze
verzekerden in rekening brengen.
Om in aanmerking te komen voor deze overeenkomst kunnen zorgaanbieders
contact opnemen met de afdeling Relatiebeheer van de directie Operations van
Achmea. De contactgegevens van de afdeling Relatiebeheer vindt u op
www.achmeazorg.nl.
5.4.3 Geen overeenkomst
Zorgaanbieders met een Achmea omzet lager dan 100.000 euro en
zorginstellingen die in 2014 voor het eerste jaar zorg verlenen aan Achmea
verzekerden, komen niet in aanmerking voor een overeenkomst 2015 voor het
leveren van zorg. Zij kunnen hun declaratie eventueel op basis van een
betaalovereenkomst of via de cliënt op basis van restitutie bij ons indienen.
Zo kunnen wij nagaan in hoeverre de nieuwe zorgaanbieder bij onze verzekerden
in een behoefte voorziet.
Voor de bepaling van de omzetgrens van 100.000 euro gaan wij uit van de door
Achmea betaalde declaraties GGZ in de periode januari tot en met december
2013. De gegevens van Achmea zijn hiervoor bepalend.
5.5 Inkoopspecificaties
Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst moet uw instelling aan de
Achmea inkoopspecificaties voldoen. Voldoet uw instelling niet aan deze
inkoopspecificaties dan kan u de inkoopprocedure niet afronden. Als blijkt dat de
zorgaanbieder tussen de start van de inkoopprocedure op 30 juni 2014 en
24
Inhoud
< Vorige
5.6 Bezwaren
Dit document is met zorg samengesteld. Mochten desalniettemin deelnemers aan
deze inkoopprocedure onduidelijkheden, tegenstrijdigheden of onvolkomenheden
tegenkomen, dan dienen zij deze zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 14 juli 2014,
kenbaar te maken via het e-mailadres [email protected] Daarbij dient
een opgave van de correctievoorstellen en eventuele onderbouwing van de
tegenstrijdigheid of onvolkomenheid te worden vermeld. Eventuele bezwaren
tegen (delen van) dit document (bijvoorbeeld met betrekking tot criteria,
termijnen, werkwijze) dienen op dezelfde wijze eveneens uiterlijk op 14 juli 2014
kenbaar te zijn gemaakt.
Van deelnemers aan deze inkoopprocedure wordt op dit punt een proactieve
houding verwacht. Dit betekent dat een ontvanger van de inkoopdocumenten
geen rechtsgeldig beroep kan doen op onvolkomenheden, onduidelijkheden of
tegenstrijdigheden die door hem niet binnen de hiervoor genoemde termijn aan
de orde zijn gesteld. Ten aanzien van deze onvolkomenheden, onduidelijkheden of
tegenstrijdigheden heeft een deelnemer aan deze inkoopprocedure zijn rechten
verwerkt om na 14 juli 2014 een rechtsgeldig beroep te doen op enige
onduidelijkheid, tegenstrijdigheden of onvolkomenheid in het inkoopdocument,
indien hij niet zelf, als individuele zorgaanbieder, aan deze ‘vragenstelverplichting’ heeft voldaan uiterlijk 14 juli 2014. Een deelnemer aan deze
inkoopprocedure kan dus geen beroep doen op eventuele bezwaren tegen deze
inkoopprocedure die andere zorgaanbieders in dit verband hebben gesteld en
dient zelf dus de vragen te hebben gesteld.
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
25
Bijlage 1: Inkoopspecificaties 2015
Achmea hanteert inkoopspecificaties met als doel minimale eisen aan elke
aanbieder te stellen. Indien een instelling niet voldoet aan onderstaande
inkoopspecificaties, dan komt de instelling niet in aanmerking voor een
overeenkomst.
Vragen die aanbieder met JA dient te kunnen beantwoorden:
1. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van
Koophandel.
2. De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste toelating (WTZi) voor de
levering van GGZ zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden
daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet (langer) is vereist.
3. De zorgaanbieder verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke
eisen waaronder: Zvw, WMG, WNT, KWZ, WKCZ, Wet BIG, WGBO (indien
van toepassing), WBP, WMCZ, Mededingingswet, Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg 1, Wet Zorg en Dwang (indien van toepassing), en alle
onderliggende regelgeving.
1
Het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg is opgesplitst in meerdere onderdelen. De Wkkgz bevat
onderdelen van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Zodra de Wkkgz in werking treedt,
geldt dat instellingen daaraan moeten voldoen. De overige gedeelten van het Wetsvoorstel
cliëntenrechten zorg worden (vermoedelijk) opgenomen in wetsvoorstellen die op het moment
van opstellen van deze documentatie nog bij de Tweede Kamer moesten worden ingediend.
Op het moment dat deze voorstellen in werking treden, dient de zorgaanbieder zich daar
eveneens aan te houden.
26
Inhoud
< Vorige
4. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi voor zover
van toepassing.
5. Indien voorafgaand aan het ingaan van deze overeenkomst (1-1-2015) een
convenant administratieve Organisatie en Interne Controle tussen GGZ
instellingen (georganiseerd via GGZ Nederland) en Zorgverzekeraars
(georganiseerd via Zorgverzekeraars Nederland) is afgesloten, zal dit
convenant gelden als toetsingskader voor de accountantsverklaring voor 2015.
Indien een dergelijk convenant niet uiterlijk 1 september 2015 tot stand is
gekomen, dan hanteert Achmea een eigen protocol als toetsingskader voor de
aan te leveren accountantsverklaring. Dit protocol zal qua strekking zijn
gebaseerd op de vervallen beleidsregel NR/CU-504.
6. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de zorgbrede governance code ingevoerd
voor zover van toepassing.
7. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en
borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of
internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe
audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de
relevante sector(en) geïntegreerd.
8. De zorgaanbieder verantwoordt zich over de (kwaliteit van de) geleverde zorg
in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording voor zover van
toepassing.
9. De zorgaanbieder declareert volgens de geldende wet- en regelgeving én
beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige
levering van de gedeclareerde productie aan de zorgverzekeraar binnen de
door de zorgverzekeraar aangegeven termijn.
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
10.De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegd privacy beleid. 11. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegde klachtenregeling.
12.De door de zorgaanbieder verleende zorg voldoet aan de polisvoorwaarden
van het Achmea label waar de cliënt verzekerd is. Deze bepaling geldt voor
elke zorgaanbieder ongeacht of zorg in natura of zorg op basis van restitutie
wordt geleverd.
13.De zorgaanbieder levert gespecialiseerde GGZ met als hoofdbehandelaar:
psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut en GZ-psycholoog of
verslavingsarts onder MDO-constructie. Bij de Basis GGZ gelden als
hoofdbehandelaar: GZ-psycholoog, psychiater, psychotherapeut en klinisch
psycholoog. De verpleegkundig specialist GGZ kan hoofdbehandelaar voor
het Basis GGZ product chronisch zijn binnen een voor de Basis GGZ
gecontracteerde instelling of praktijk.
14.De zorgaanbieder heeft in het dossier van de cliënt een gedateerde schriftelijke
en/of digitale verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist,
specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten,
afgegeven voorafgaand aan de start van de behandeling.
15.De zorgaanbieder verklaart dat alleen GGZ verstrekkingen worden
gedeclareerd, conform de afbakening van de verzekerde geneeskundige GGZ
in de rapporten van het Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ), deel 1 en
deel 2.
16.De zorgaanbieder informeert de cliënt voorafgaande aan de behandeling over
algemene zaken, de inhoud van de behandeling en de eventuele kosten voor de
cliënt. Dit betreft informatie over eigen risico, de opbouw op de factuur van
geleverde directe en indirecte tijd, eventuele eigen bijdrage en welk deel
onverzekerde zorg is en de cliënt zelf moet betalen. De zorgaanbieder
informeert bij afsluiting van de behandeling de cliënt nogmaals over de
eventuele kosten.
17. De zorgaanbieder heeft op 1 januari 2015 een overeenkomst met SBG en levert
effecten van de behandeling per cliënt ook per deze datum aan.
18.De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en
beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal € 2.500.000 (per
gebeurtenis), of heeft deze per 1 januari 2015 afgesloten.
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
19. De zorgaanbieder beschikt 7 x 24 uur over een MRI, CT-scan en laboratorium
onderzoek.
20.De zorgaanbieder heeft 7 x 24 uur somatisch specialisten beschikbaar en zet
deze in.
Vragen die aanbieder met NEE dient te kunnen beantwoorden:
21. Is er jegens de zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een
veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226,
227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of
420quater van het Wetboek van Strafrecht?
22.Heeft de zorgaanbieder zich ernstig schuldig gemaakt aan valse verklaringen
bij het verstrekken van de inlichtingen die voor de aanvraag(kunnen) worden
verlangd, of de voor de aanvraag relevante inlichtingen niet heeft verstrekt?
23.Is er jegens de zorgaanbieder wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd
of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling
of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van
toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU?
24.Jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op
hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de
Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met
zijn beroepsgedragsregels?
25.Heeft de zorgaanbieder in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout
begaan vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan
maken?
26.Heeft de zorgaanbieder niet aan zijn verplichtingen voldaan t.a.v. de betaling
van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen
van het land waar hij is gevestigd of van Nederland?
27. Heeft de zorgaanbieder niet aan zijn verplichtingen voldaan t.a.v. de betaling
van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land
waar hij is gevestigd of van Nederland?
< Vorige
volgende >
27
Bijlage 2: Prestaties die Achmea niet of
onder specifieke voorwaarden inkoopt
in 2015
De overgang van gedifferentieerd inkopen naar selectief inkopen houdt in dat
Achmea GGZ zorginkoop sommige zorg en/of prestaties niet (bij elke
zorgaanbieder) wil inkopen of in een bepaalde verhouding. Naast de vervallen
prestaties Indirecte tijd, geen behandeling 24 uur, aanpassingsstoornissen en
andere aandoeningen die reden tot zorg kunnen zijn, betreft dit de
volgende prestaties.
In het kader van de ontwikkeling van ‘concentratie en spreiding’ van GGZ kunt u
de deelprestaties ECT en methadon alleen declareren als u in 2013 een afspraak
met Achmea had voor deze deelprestatie.
De DBC GGZ die u bij ons declareert, bevat alleen de verzekerde zorg opgenomen
in de Zvw en in de polisvoorwaarden voor 2015 tegen het overeengekomen tarief
2015 voor verzekerde zorg.
Deelprestatie ‘beschikbaarheidcomponent crisis’ spreken wij alleen af bij die
instellingen die de regionale crisisfunctie invullen. De rol die de aanbieder speelt
moet onderschreven worden door een recent overeengekomen convenant met de
politie en andere betrokken partners in de 24-uurs crisisdienst. Zorgaanbieders
die de regionale crisisfunctie niet invullen kunnen de beschikbaarheidscomponent
niet declareren.
Deelprestatie ‘verblijf zonder overnachting’: Voor de afspraak en betaling
zullen wij toezien dat deze alleen volgens de DBC GGZ spelregels 2014/ 2015
worden uitgevoerd en gedeclareerd d.w.z.:
- niet declareren en afspreken als behandelprogramma in één dagdeel valt;
-wel registreren en afspreken mits aantoonbaar een behandelprogramma een
gehele dag beslaat en minimaal twee direct patiëntgebonden activiteiten
omvat, die vallen onder de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in
combinatie met de verrichting ECT (= indien afgesproken voor 2014).
28
Inhoud
< Vorige
volgende >
Inkoop GGZ offerteprocedure 2015
Inhoud
Inkoop GGZ offerteprocedure 2015
< Vorige
volgende >
29
Bijlage 3: Verantwoordelijkheden van de
hoofdbehandelaar
Onderstaand treft u aan de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar
zoals deze door de NZa zijn opgenomen in de toelichting bij de
declaratiebepalingen voor de GGZ 2014 (Nadere Regel Gespecialiseerde GGZ
NR/CU-538, pagina 23 en 24).
1.De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose
waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de
hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij
mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de
hoofdbehandelaar worden verricht.
2.De hoofdbehandelaar stelt in overleg met de patiënt het behandelplan -gericht
op verantwoorde behandeling (naar de stand van de wetenschap,
richtlijnconform)- vast.
3.De hoofdbehandelaar weet zich overtuigd van de bevoegdheid en
bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige
uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor zij verantwoordelijk zijn.
4.De hoofdbehandelaar ziet er op toe dat de dossiervoering voldoet aan de
gestelde eisen. Medebehandelaren hebben een eigen verantwoordelijkheid in
de adequate dossiervoering.
30
Inhoud
< Vorige
5.De hoofdbehandelaar laat zich informeren door medebehandelaars en andere
bij de behandeling betrokken professionals, zo tijdig en voldoende als
noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt/cliënt.
De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten van de anderen bijdragen aan de
behandeling van de patiënt/cliënt en passen binnen het door de
hoofdbehandelaar vastgestelde behandelplan.
6.De hoofdbehandelaar en medebehandelaars treffen elkaar in persoonlijk
contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook
telefonisch en via beeldbellen), op geleide van de problematiek/vraagstelling
van de patiënt.
7.De hoofdbehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt/
cliënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor
is verkregen) over het beloop van de behandeling in relatie tot het
behandelplan.
8.De hoofdbehandelaar heeft inzicht in de voortgang van de behandeling, hij
evalueert met de patiënt en stelt indien nodig het behandelplan bij.
De hoofdbehandelaar toetst tussentijds en aan het eind van de behandeling of
en in welke mate de concreet omschreven behandeldoelen zijn bereikt.
De hoofdbehandelaar autoriseert de beëindiging van de behandeling conform
de DBC spelregels.
volgende >
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
De hoofdbehandelaar dient er zorg voor te dragen:
1.dat de cliënt kennis heeft genomen van de gestelde diagnose en dat deze nader
is toegelicht
2dat de cliënt geïnformeerd wordt over de behandelmogelijkheden
3. dat het behandelplan in overleg met de cliënt is opgesteld en dat de cliënt met
het behandelplan instemt (informed consent)
4. dat de cliënt de beschikking krijgt over behandelvoortgangsinformatie
(o.a. ROM-uitkomsten)
5. dat de voortgang van de behandeling periodiek wordt geëvalueerd met de
cliënt en het behandelplan eventueel wordt bijgesteld op basis van
gelijkwaardigheid (shared decision making).
6.dat de familie/naastbetrokkenen geïnformeerd worden bij vaststelling
behandelplan en het verloop van de behandeling (na toestemming van
de cliënt)
7.dat de klachten samen met de cliënt zijn geïnventariseerd en geanalyseerd
Inkoopprocedure aanbieders ziekenhuispsychiatrie 2015
Inhoud
< Vorige
volgende >
31
Voor meer informatie over de GGZ-contractering zie:
www.achmeazorg.nl
Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Leusden, juni 2014
www.achmeazorg.nl
Vormgeving: Achmea Creatieve Diensten
180100457
Aan deze tekst kunnen geen rechten worden ontleend.
Inhoud
< Vorige

Download Report