To view the full contents of this document, you need a later version of the PDF viewer. You can upgrade to the latest version of Adobe Reader from www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html For further support, go to www.adobe.com/support/products/acrreader.html PRIVÉ COMPLEET AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN RUBRIEK AANSPRAKELIJKHEID EN RECHT aansprakelijkheid voor particulieren aansprakelijkheid voor jagers Vestiging Veendam rechtsbijstand Molenstreek 1 Postbus 144 9640 AC Veendam T 0598 - 624 320 F 0598 - 620 807 Bijlage bij algemeen aanvraagformulier BIJ EEN NIEUWE VERZEKERING ALTIJD EEN ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER INVULLEN, OOK BIJ EEN BESTAAND PAKKET 1 Aansprakelijkheid Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekerde hoedanigheid meerpersoonshuishouden éénpersoonshuishouden jager Verzekerd bedrag Eigen risico €1.000.000,- €2.500.000,Éénpersoonshuishouden Meerpersoonshuishouden geen geen €100,- €100,- €150,- voor schaden veroorzaakt door kinderen Aansprakelijkheidsrisico activiteiten als hobbyboer meeverzekeren nee ja (meer dan 5 stuks vee en maximaal 20 stuks vee) 2 Rechtsbijstand Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekerde hoedanigheid éénpersoonshuishouden Verzekeringsvorm rechtsbijstand Standaard (eigen risico € 100,-) meerpersoonshuishouden rechtsbijstand Plus (o.a. vermogensbeheer, fiscale zaken, mediation bij echtscheiding, geen eigen risico) verkeersdeelnemers Standaard verkeersdeelnemers Plus (o.a. werelddekking en onbeperkt juridisch advies) Extra mee te verzekeren eenheid onroerende zaak ( maximaal 10 ) verhuurde bedrijfseenheid Adres verhuurde wooneenheid Adres verhuurde perceel lossegrond Adres Adres Algemene vragen a. Heeft u of één van uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar geschillen met de buren gehad? nee ja* b. Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? nee ja* c. Heeft u of één van uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar geschillen met zijn/haar werkgever gehad? nee ja* d. Ontvangt u of één van uw gezinsleden een uitkering op grond van arbeidsongeschiktheid? nee ja* e. Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? nee ja* f. Bent u of één van uw gezinsleden betrokken bij een (juridisch) geschil? nee ja* g. Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? nee ja* * Zo ja, dan hieronder graag een toelichting geven, zo nodig op een aparte bijlage Toelichting
© Copyright 2024 ExpyDoc
