Formulier verwachte jaarafname Roche Diagnostics 2014

Formulier geschatte jaarafname Roche
Dit is de verwachte afname voor het jaar: 2014
Naam stichting
Naam hoofdcontactpersoon
Functie
Datum
Handtekening
Handtekening:
:
:
:
:
:
LET OP: De condities gaan pas in na ontvangst van dit ONDERTEKENDE formulier!!
BLOEDSTOLLINGSMETER COAGUCHECK XS MET TOEBEHOREN
Datum
Artikelnummer
intekening
Artikel
Verpakking
Afname
Contractprijs
omschrijving
eenheid
aantal
excl. BTW
(losse
eenheden)
04625412016
Coaguchek XS
1 meter
04625358016
Coaguchek XS
1 strip a 24
strips
stuks
CoaguChek
50 stuks
3506509001
Softclix Lancet
BLOEDSTOLLINGSMETER COAGUCHECK XS Pro MET TOEBEHOREN
Datum
Artikelnummer
intekening
Artikel
Verpakking
Afname
Contractprijs
omschrijving
eenheid
aantal
excl. BTW
(losse
eenheden)
04805658001
Coagucheck pro
1 meter
Handheld base
1 unit
unit (optie)
04805640001
Handheld
1 unit
battery pack
(optie)
04625358016
3506509001
Formulier geschatte jaarafname Roche
Coaguchek
1 strip a 24
strips
stuks
CoaguChek
50 stuks
1
Softclix Lancet
04696522190
Coagucheck
4 vials
control
11621173190
Capillair
100 stuks
URINEMETER URISYS 1100 MET TOEBEHOREN
Datum
Artikelnummer
intekening
Artikel
Verpakking
Afname
Contractprijs
omschrijving
eenheid
aantal
excl. BTW
(losse
eenheden)
03617548001
Urisys 1100
1 meter
11008552191
Combur-7 test
Verp. 100
strips
11544373191
Combur-10 M
Verp. 100
strips
11379194263
Control test-M
Verp. 50
stuks
CARDIO VASCULAIRE METER COBAS H232 MET TOEBEHOREN
Datum
Artikelnummer
intekening
Artikel
Verpakking
Afname
Contractprijs
omschrijving
eenheid
aantal
excl. BTW
(losse
eenheden)
4901142190
Cobas H232
1 meter
04805658001
Handheld base
1 unit
unit (optie)
04805640001
Handheld
1 unit
battery pack
(optie)
04877772190
Troponine T
04877802190
D-Dimeer
05533643190
ProBNP
04890515190
Control Trop
Formulier geschatte jaarafname Roche
Verp. 10
strips
Verp. 10
strips
Verp. 10
strips
Verp. 2 x 1
2
4890523190
Control DDimeer
ml
Verp. 2 x 1
ml
4890493190
Control
ProBNP
Verp. 2 x 1
ml
ACCU-CHEK INFORM-II MET TOEBEHOREN
Datum
Artikelnummer
intekening
Artikel
Verpakking
Afname
Contractprijs
omschrijving
eenheid
aantal
excl. BTW
(losse
eenheden)
05060303001
Accu-Chek
1 meter
Inform II meter
04884671001
Accu-Chek
1 unit
Inform II code
key reader
05060290001
Accu-Check
1 unit
Inform II base
unit
05920353001
Accu-Check
1 unit
Inform II base
unit Light
05887600001
Accu-Check
1 unit
Inform II base
unit Hub
04805666001
Handheld power
1 unit
supply
05942861016
Accu-Chek
10 x 50
Inform II Test
strips
strips
05078164001
Accu-Chek
2 x 2,5 ml
Performa
control.
05048010001
Accu-Chek 3S
6 x 2,5 ml
lineariteitskit
Formulier geschatte jaarafname Roche
3
COBAS B 101 MET TOEBEHOREN
Datum
Artikelnummer
intekening
Artikel
Verpakking
Afname
Contractprijs
omschrijving
eenheid
aantal
excl. BTW
(losse
eenheden)
06378668190
cobas b 101
1 meter
instrument
06630979018
06631002018
06609341001
06630910001
06609678001
06378676190
06380115190
06380204190
06380182190
Formulier geschatte jaarafname Roche
Operator
Manual
(hardcopy)
Quick
Reference
Guide
(hardcopy)
Unitech MS
180 Linear
Image Scanner
Citizen Printer
CT-S281L USB
(EU)
Thermo paper
for Citizen
Printer CTS281L
cobas HbA1c
Test
cobas Lipid
Panel
cobas HbA1c
Control
cobas Lipid
Control
1 manual
1 gids
1 ex.
1 printer
5 rollen
(45m lengte
op de rol)
10 tests
10 tests
2x 1ml level
1 + 2x 1ml
level 2
2x 2ml level
1 + 2x 2ml
level 2
4
Clausule nacalculatie:
Bij de vaststelling van de hoogte van de kosten voor de systemen, strips en lancetten wordt
uitgegaan van de door het ingetekende Lid aangegeven verwachte afname op jaarbasis. Roche
geeft aan Intrakoop aan het einde van ieder contractjaar de afname van het Lid aan. Indien de
daadwerkelijke afname van het voorgaande jaar er conform de staffel toe leidt dat de prijs moet
worden aangepast, zal Roche de aangepaste prijs voor het volgende contractjaar aan het Lid
mededelen. Roche behoudt zich het recht voor om ten aanzien van de daadwerkelijke afname over
het voorgaande contractjaar een credit of debet factuur aan het Lid te doen toekomen op basis van
de marktconforme prijs, berekend op basis van de daadwerkelijke afname, die voor de meters, strips
en lancetten had moeten worden berekend.
U kunt dit formulier na ondertekening scannen en mailen aan: [email protected]
Of u kunt het per post sturen aan:
Intrakoop afd. Ledenservice
Regterweistraat 11a, 4181 CE Waardenburg
Formulier geschatte jaarafname Roche
5

Download Report