Boers Mond en slijmvlies problemen bij Targeted Therapieen

De mond raakt
overbelast!
Mond- en slijmvliesproblemen bij
Targeted Therapieën
drs. Christine B. Boers-Doets
Jan Keizer Symposium
23 september 2014
Mucocutane bijwerkingen
benadering
vanuit verschillende functies
Promovendus Klinische Oncologie, LUMC
www.lumc.nl, [email protected]
Directeur IMPAQTT
www.impaqtt.com
Auteur van “HET TARGET SYSTEEM”
www.thetargetsystem.com
CEO Stichting IMPAQTT
www.impaqttfoundation.com
Bestuurslid International Society Oral Oncology
www.mascc.org/isoo
Disclosures
Samenwerking met diverse farmaceutische bedrijven.
Nadruk: educatie (materiaal) bijwerkingen management voor
hulpverleners & patiënten
Amgen
AstraZeneca
Bayer
Boehringer Ingelheim
EusaPharma
GlaxoSmithKline
Merck Serono
Merck Sharp & Dohme
Novartis
Nordic Pharma
Pfizer
Roche
Wyeth
Takeda
Targeted Therapy (TT)
Type
Bijvoorbeeld
(Anti-) hormonale therapie
tamoxifen, anastrozole
Bij ER+/PR+/ 1e targeted
Monoclonale antilichamen
cetuximab, panitumumab
(…mab)
Tyrosine kinase inhibitoren
erlotinib, lapatinib
TKI/ (…nib)
Mammalian Target Of Rapamycin inhibitoren
everolimus
mTOR/ (…mus)
Poly ADP ribose polymerase inhibitoren
PARP/ (…rib)
Nog volop ontwikkeling!
olaparib
x
x
Progress in Stomatitis Research
2010
S. Sonis et al.
introduced the
term mIAS
Cancer, 2010. 116(1);210-5
x
Casus
Patiënt wordt behandeld met combinatie therapie met everolimus.
Bij controle geeft de patiënt de volgende klachten aan:
Klachten
Inspectie
Pijn in de mond
Geen zichtbare laesies
Smaakverandering (Dysgeusie)
Slikklachten (Dysfagie)
Problemen met eten en drinken
Droge mond
Brandend gevoel in de mond
Wat is de diagnose?
1. Orale Mucositis
2. Stomatitis
3. Afteuze stomatitis (mIAS)
Het probleem
•
•
•
•
•
Geen eenduidige terminologie
Summier uitvragen van klachten
Gradatie voor bijwerkingen voldoet niet (CTC-AE)
Interventies sluiten niet aan
Geen optimaal gebruik van therapie
HET TARGET SYSTEEM
Terminologie bijwerkingen
Assessment kenmerken, symptomen, KvL
Rapportage bijwerkingen-karakteristieken
Gradering bijwerkingen
Educatie betreffende zelfmanagement
Therapie voor de bijwerkingen
Boers-Doets CB. The Target System. 1 ed. Wormer: IMPAQTT; 2014.
www.thetargetsystem.com
Terminologie
‘Orale mucositis’ en ‘stomatitis’ worden vaak door elkaar gebruikt, terwijl het
geen identieke processen betreft.
Orale mucositis
Stomatitis
Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am. 52(1), 61-77
(2008); National Cancer Institute. (17-5-2012) Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ®)
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/HealthProfessional/page5
Terminologie
[vervolg]
Orale mucositis
Stomatitis
 inflammatie van orale mucosa
resulterend van chemotherapie of
ioniserende radiatie
 minder specifieke term – refereert
meer algemeen aan een
inflammatoire conditie van orale
weefsels
 Manifesteert zich typisch als
erytheem of ulceraties
 Manifesteert zich typisch alleen
subjectief of in combinatie met
afteuze ulceraties
 Mogelijke verergering t.g.v. lokale
 Mogelijke verergering t.g.v. lokale
factoren (bijv. sec. infecties en
factoren (bijv. sec. infecties en
trauma)
trauma)
Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am. 52(1), 61-77
(2008); National Cancer Institute. (17-5-2012) Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ®)
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/HealthProfessional/page5
(afteuze) stomatitis vs
orale mucositis (1)
Overeenkomsten:
foto: M.E. Lacouture
 Mogelijk aanpassing in anti-kanker behandeling
 Gelijktijdig ontwikkeling andere bijwerkingen
 Invloed KvL
 Voorkeursplaatsen lijken hetzelfde (bewegend mondslijmvlies)
(afteuze) stomatitis vs
orale mucositis (2)
Verschillen:
 Laesies manifesteren zich klinisch anders
 Pathobiologie waarschijnlijk verschillend
 Vaker alleen subjectieve orale klachten
 Verschillend beloop
foto: M.E. Lacouture
Subjectief mondonderzoek
Vraag uit:

Slijmvliesproblemen




Aften/wondjes
Droge mond & dik slijm
Pijnlijke lippen
Mondbranden (orale dysesthesie)

Pijn



Lokalisatie
Hevigheid
Beloop

Functioneel






Problemen met eten of drinken
Stemveranderingen (o.a. heesheid)
Smaakveranderingen (dysgeusie)
Slikklachten (dysfagie)
Reukveranderingen
Tanden & gebitsprothese
Meetinstrument: de Modified VHNSS 2.0
Objectief mondonderzoek
Inspecteer:
 Lippen & Mondhoeken
 Gebruik evt. vaseline
 Binnenzijde wangen
 Tongbasis
 Door voorzichtig met een gaasje de tongpunt
vast te pakken, bekijk de zijkanten
 Onderzoek het achterste gedeelte van de tong
door met de spatel voorzichtig op de tong te
drukken. Houd rekening met braakreflex
 Gehemelte
 Breng het hoofd van de patiënt achterover
 Tong
 Tandvlees/ Kaakwallen
 Mondbodem
 Vraag patiënt de tongpunt tegen het gehemelte
te zetten
Objectief mondonderzoek
Inspecteer:
MASCC/ISOO, mucositiswerkgroep,
februari 2008
Scoor elk mondgebied
afzonderlijk
Locatie
R(oodheid)
U(lceratie)
geef cijfer (0-2)
geef cijfer (0-3)
Mondhoeken
Bovenlip (binnenkant en lippenrood)
Onderlip (idem)
Wang rechts (binnenkant)
Wang links (binnenkant)
Tong rechts (ventraal en lateraal)
Tong links (ventraal en lateraal)
Mondbodem
Zacht palatum (achterste deel gehemelte)
Hard palatum (voorste gehemelte)
Gingiva/kaakwal
20
Gemodificeerde
VHNSS 2.0
PRO: Vanderbilt Head & Neck Symptom Survey versie 2.0
Originele vragen
Additionele vragen:
7 problemen met eten en drinken
1 aften
5 slikklachten (dysfagie)
4 huidreacties (HFSR, rash)
8 droge mond & dik slijm
2 ogen
6 orale pijn
3 diarree
3 stem veranderingen
5 veranderde smaak (dysgeusie)
2 reuk
5 tanden & gebitsprothese
5 slijmvliezen van mond & keel
Voorbeeld
Slikklachten
B. Heeft u problemen met slikken ervaren?
JA
9.
10.
11.
12.
13.
0 (nooit)
 ga verder met vraag 9 NEE  ga verder met C
Ik verslik mij in vloeistoffen
Ik verslik mij in vast voedsel
Na het slikken moet ik hoesten
Slikken kost mij veel moeite
Omdat ik moeite heb met slikken duurt het eten langer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (altijd)
Voorbeeld
Pijn
D. Heeft u pijn in uw mond ervaren?
 ga verder met vraag 22 NEE  ga verder met E
Ik heb wondjes in mijn mond/keel die pijn veroorzaken
Door pijn in mond en keel heb ik moeite met slikken
Door pijn in mond en keel heb ik moeite met spreken
Mijn gemiddelde pijnscore de afgelopen 2 dagen is:
Mijn ergste ervaren pijn de afgelopen 2 dagen was:
Het gemiddelde effect van mijn pijnmedicatie is:
 niet van toepassing, ik gebruik geen pijnmedicatie
28.
De pijn veroorzaakt slaapproblemen
0 (nooit) 1
2
3 4
5
6
7
8
9
10 (altijd)
JA
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Rapportage van
karakteristieken
• Signs & Symptoms?
• Duur bijwerkingen?
• Verlichtende factoren? Verergerende
factoren?
• Genomen maatregelen?
• Etc.
Orale mucositis gradering
Definition:
A disorder characterized by inflammation of the oral mucosa
CTCAE v4.03 Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Oral mucositis
Moderate pain;
not interfering
with oral intake;
modified diet
indicated
Severe pain;
interfering with
oral intake
Life threatening
consequences;
urgent
intervention
indicated
Asymptomatic
or mild
symptoms;
intervention
not indicated
Picture provided by
R.V. Lalla
CTCAE scores functional elements only
Be aware: oral mucositis ≠ stomatitis
CTCAEv4.0 = Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0
http://www.eortc.be/services/doc/ctc/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf
Stomatitis - gradering
Definition: none
CTCAE
v4.03
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Gastrointestinal
disorders Other, specify
Asymptomatic
or mild
symptoms;
clinical or
diagnostic
observations
only;
intervention not
indicated
Moderate;
minimal, local
or
noninvasive
intervention
indicated;
limiting age
appropriate
instrumental
ADL
Severe or
medically
significant
but not
immediately life
threatening;
hospitalization or
prolongation of
existing
hospitalization
indicated;
disabling; limiting
self care ADL
Lifethreatening
consequenc
es; urgent
intervention
indicated
Picture provided by
J.B. Epstein
CTCAEv4.0 = Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0
http://www.eortc.be/services/doc/ctc/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf
Educatie Patiënt (1)
Algemeen:
 Inspecteer de mond dagelijks en meldt mogelijke problemen aan
arts/ verpleegkundige
 Voorkom gebruik van tabak, alcohol en irriterende levensmiddelen
(zuur, heet, ruw, scherp)
 Verhoog de vochtintake
 Mondhygiëniste
(mondstatus, infectie en schimmel detectie)
Richtlijn volgens ONS, EONS, MASCC/ISOO, enz.
Educatie Patiënt (2)
Gebitsreiniging:
 Milde fluoridehoudende tandpasta (bv. Zendium);
 Zachte tandenborstel; regelmatig vervangen
 Poets alle tandgebieden min. 90 sec.,min. 2 x daags
 Laat de tandenborstel voor het opbergen aan de lucht drogen
 1 x daags interdentaal reinigen
Mondverzorging:
 Water-gebaseerde balsem (géén vaseline) voor lippen &
mondhoeken
 Spoel/gorgel minimaal 4 x daags (geen
alcoholhoudende/antiseptische spoelingen)
Richtlijn volgens ONS, EONS, MASCC/ISOO, enz.
Interventies (1)
 Basis
interventies
 Zouthoudende mondspoeling 4-8 daags;
 Aanhoudende klachten: elke 1 à 2 uur
 Mondspoeling met coating???
 Slikklachten
 Verdovende gel (Lidocaïne) voor het eten;
 Cave bijten op tong, wangen → na het eten
 Pijn
 Pijnmedicatie vlg. pijnladder (categorie):
paracetamol, NSAID’s;
Toedieningswegen: niet-oraal (b.v. nasaal)
 Aanhoudende pijn: consultatie expert
 Laser behandeling???
Interventies (2)
Afteuze stomatitis (mIAS)
1e lijn  topicale hoog potente corticosteroïden:
r/lokaal klasse IV (dexamethasone 0,1% mg/ml; clobetasol
0,05% zalf);
 2e keus: matig potente klasse II corticosteroïden (budesonide
0,1% spray); triamcinolon zalf 0,1%
2e lijn  overweeg intralesionale steroïde injectie (triamcinolon wkn;
totaal 28 mg) + orale deskundige EN clobetasol gel of zalf
(0,05%)
3e lijn
 systemisch: 1 wk hoge dosis (30-60 mg of 1 mg/kg)
prednison + afbouwschema in 2e wk
Casus
Patiënt wordt behandeld met combinatie therapie met everolimus.
Bij controle geeft de patiënt de volgende klachten aan:
Klachten
Inspectie
Pijn in de mond
Geen zichtbare laesies
Smaakverandering (Dysgeusie)
Slikklachten (Dysfagie)
Problemen met eten en drinken
Droge mond
Brandend gevoel in de mond
Wat is de diagnose?
1. Orale Mucositis
2. Stomatitis
3. Afteuze stomatitis (mIAS)
Conclusie
 Orale kankertherapieën → frequent overbelastte mond
 Mucosale schade → Therapietrouw?
 Belasting ↑ ook door inname van comedicatie (bijv. pijnmed.)
 Patiënten educatie is key
 Inventariseer & documenteer kenmerken, symptomen & KvL
 Wat is haalbaar voor de patiënt in mondbelasting:



Eten & drinken mogelijk?
Inname medicatie nog mogelijk?
Alternatieve toedieningsweg overwegen?
 Nog veel research nodig
Referenties
1. Boers-Doets CB et al. Oncologist. 2012;17(1):135-44.
2. Boers-Doets CB et al: Future Oncol. 2013;9(12):1883-1892
3. Boers-Doets CB. The TARGET SYSTEM. 1 ed. Wormer: IMPAQTT; 2014
4. Cooperstein E et al. (2012). Head Neck 34(6):797-804
5. de Oliveira MA, et al. Oral Oncol. 2011;47(10):998-1003
6. Divers J. MASCC, Miami, Florida, June 2014
7. Hudes G, et al. N Engl J Med. 2007;356(22):2271-2281
8. Lalla et. al Cancer, 2014;120(10):1453-61
9. Lüftner D et al. ASCO, Chicago, Illinois, May 2014
10. Porta C, et al. Eur J Cancer. 2011;47(9):1287-1298
11. Pilotte AP, et al. Clin J Oncol Nurs. 2011;15(5):E83-E89
12. Sonis ST et al. Cancer 1999, 85(10) 2103-13
13. Wojtaszek C. Clin J Oncol Nurs. 2000;4(6):263-270

Download Report