aanmeldingsformulier testdag 2015 beta rr modellen

AANMELDINGSFORMULIER TESTDAG 2015 BETA RR MODELLEN
TESTLOCATIE : MSV MOTODRÔME EMMEN, circuit de Pottendijk.
DATUM : 3 SEPTEMBER 2014, 13:00 – 17:00
NAAM : ………………………………………………………………………………..
STRAAT/HUISNUMMER : ……………..………………………./…………..
PLAATS : ……………………………………………………………………………...
TELEFOONNUMMER : ………………………………………………………….
E-MAIL ADRES : …………………………………………………………………..
GELDIGE LEGITIMATIE, (DAG)LICENTIE EN TRAININGSPAS OP TESTDAG VERPLICHT !!!
In bezit van licentie :
O ja
O nee
VOORKEUR VOOR VOLGENDE MODELLEN (MAX. 2 TYPES AANKRUISEN) :
O RR250
O RR350
O RR430
O RR300
O RR390
O RR480
ROUTEBESCHRIJVING :
Volg na de afslag Emmen-Zuid de borden richting Emmer Compascuum. Hierna volgt automatisch de
bewegwijzering naar het circuit "De Pottendijk".
Het compleet ingevulde formulier afgeven/toesturen aan uw Beta dealer :
Gebben Motoren, Rogat, 0522-443820, [email protected]