Antrag auf Behandlung als unbeschränkt einkommensteuer

Antrag auf Behandlung als unbeschränkt einkommensteuerSÀLFKWLJHU$UEHLWQHKPHUQDFK†$EV†D(6W*IUB
$QODJH*UHQ]SHQGOHU(8(:5]XP$QWUDJDXI/RKQVWHXHU(UPl‰LJXQJ
Zur Beachtung:
Für Arbeitnehmer mit Staatsangehörigkeit zu einem EU/EWR-Mitgliedstaat, die in der Bundesrepublik Deutschland weder einen Wohnsitz noch ihren gewöhnlichen
Aufenthalt haben, wird auf Grund dieses Antrags eine Bescheinigung über die für den Steuerabzug vom Arbeitslohn maßgebenden persönlichen BesteuerungsPHUNPDOHDXVJHVWHOOW'LHVHLVWGHP$UEHLWJHEHUYRU]XOHJHQ)UGLH$XVVWHOOXQJGHU%HVFKHLQLJXQJLVWGDV%HWULHEVVWlWWHQ¿QDQ]DPWGHV$UEHLWJHEHUV]XVWlQGLJ
6LHZHUGHQDOVXQEHVFKUlQNWHLQNRPPHQVWHXHUSÀLFKWLJEHKDQGHOWZHQQGLH6XPPH,KUHU(LQNQIWHPLQGHVWHQV]Xder deutschen Einkommensteuer unterliegt
oder wenn die nicht der deutschen Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte den *UXQGIUHLEHWUDJ (ab 2014 8.354 €) nicht übersteigen. Sind Sie verheiratet/
verpartnert, so ist für die Prüfung, ob Sie mit Ihrem nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartner zusammen veranlagt werden und Ihnen deshalb
die Steuerklasse III zu bescheinigen ist, weitere Voraussetzung, dass die Einkünfte beider Ehegatten/Lebenspartner die Einkommensgrenzen erfüllen, wobei der
Grundfreibetrag zu verdoppeln ist. In diesem Fall ist dieser Vordruck auch von Ihrem Ehegatten/Lebenspartner zu unterschreiben. Lassen Sie sich bitte Ihre nachfolgenden Angaben durch die für Sie zuständige ausländische Steuerbehörde in Abschnitt D bestätigen.
Für weitere Steuerermäßigungen einschließlich Kinderfreibeträge verwenden Sie bitte ]XVlW]OLFK den Vordruck „Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung“.
Nach Ablauf eines Kalenderjahres sind Sie und ggf. Ihr Ehegatte/Lebenspartner]XU$EJDEHHLQHU(LQNRPPHQVWHXHUHUNOlUXQJYHUSÀLFKWHW'LHKLHUIUHUIRUGHUOLFKH
/RKQVWHXHUEHVFKHLQLJXQJ HUKDOWHQ 6LH YRQ ,KUHP$UEHLWJHEHU )U GLH 'XUFKIKUXQJ GHU (LQNRPPHQVWHXHUYHUDQODJXQJ LVW GDV %HWULHEVVWlWWHQ¿QDQ]DPW ,KUHV
Arbeitgebers zuständig.
Dieser Vordruck ist auch zu verwenden, wenn Sie als deutscher Staatsangehöriger Arbeitslohn aus einer öffentlichen Kasse beziehen und auf Grund eines dienstlichen Auftrags im Ausland – auch außerhalb eines EU/EWR-Mitgliedstaats – tätig sind. Dies gilt nicht für Angehörige des diplomatischen oder konsularischen
Dienstes.
Nach den Vorschriften der Datenschutzgesetze wird darauf hingewiesen, dass die mit diesem Antrag angeforderten Daten auf Grund der §§ 149,
150 der Abgabenordnung (AO) und der §§ 1 Abs. 3, 1a Abs. 1 Nr. 2, 39 Abs. 2 und 3 des Einkommensteuergesetzes (EStG) erhoben werden.
࿆$QJDEHQ]XU3HUVRQ
Weiße Felder bitte ausfüllen oder
$QWUDJVWHOOHQGH3HUVRQ
,GHQWL¿NDWLRQVQXPPHUsoweit erhalten -
ankreuzen.
(KHJDWWH/HEHQVSDUWQHU
,GHQWL¿NDWLRQVQXPPHUsoweit erhalten -
Familienname, Vorname und ggf. Geburtsname
Familienname, Vorname und ggf. Geburtsname
Tag Monat Jahr Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Tag Monat Jahr Staatsangehörigkeit
Wohnsitz im Ausland (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Staat)
Zuletzt zuständiges inländisches Finanzamt, Steuernummer
Arbeitgeber im Inland (Name, Anschrift)
Arbeitgeber im Inland (Name, Anschrift)
Beschäftigt vom
(voraussichtlich) bis
Ich beantrage die Steuerklasse III
(voraussichtlich) bis
Beschäftigt vom
Bei Ehegatten/Lebenspartnern, die beide Arbeitslohn
beziehen: Wir beantragen die Steuerklassenkombination
drei/fünf
vier/vier
fünf/drei
Ja, vom Finanzamt
Bescheinigungen für den Steuerabzug vom Arbeitslohn
für das laufende Kalenderjahr sind mir bereits erteilt worden
Nein
࿇$QJDEHQ]XGHQ(LQNQIWHQGHUDQWUDJVWHOOHQGHQ3HUVRQ
9RUDXVVLFKWOLFKHU%UXWWRDUEHLWVORKQHLQVFKOLH‰OLFK6DFKEH]JH*UDWL¿NDWLRQHQ7DQWLHPHQXVZ
im Inland
im Wohnsitzstaat
in
in Landeswährung
(Drittstaat)
in Landeswährung
€
Voraussichtliche andere Einkünfte
im Inland
Einkunftsart
im Wohnsitzstaat
Einkunftsart
in
in Landeswährung Einkunftsart
(Drittstaat)
in Landeswährung
€
࿈ $QJDEHQ]XGHQ(LQNQIWHQGHV(KHJDWWHQ/HEHQVSDUWQHUV
9RUDXVVLFKWOLFKHU%UXWWRDUEHLWVORKQHLQVFKOLH‰OLFK6DFKEH]JH*UDWL¿NDWLRQHQ7DQWLHPHQXVZ
im Inland
im Wohnsitzstaat
in
in Landeswährung
€
Voraussichtliche andere Einkünfte
im Inland
Einkunftsart
im Wohnsitzstaat
Einkunftsart
in
in Landeswährung Einkunftsart
(Drittstaat)
in Landeswährung
(Drittstaat)
in Landeswährung
€
11.13 - ab 2014 (niederländisch)
- Ausfertigung für das deutsche Finanzamt/Exemplaar voor het belastingkantoor in Duitsland -
Versicherung
Abschnitt D wurde nicht ausgefüllt, weil für einen der beiden vorangegangenen Veranlagungszeiträume (Kalenderjahr __________,
Steuernummer _______________________ ) bereits eine Bestätigung der ausländischen Steuerbehörde vorgelegt wurde und sich die
Verhältnisse nicht geändert haben.
Datum
Bei der Ausfertigung dieses Antrags hat mitgewirkt:
Herr/Frau/Firma
(Unterschrift der antragstellenden Person)
(Unterschrift des Ehegatten/Lebenspartners)
࿉ Bestätigung der ausländischen Steuerbehörde
Name und Anschrift der ausländischen Steuerbehörde
Es wird hiermit bestätigt,
GDVVGLHDXIGHU6HLWHJHQDQQWHQVWHXHUSÀLFKWLJHQ3HUVRQHQLKUHQ:RKQVLW]LQXQVHUHP6WDDWKDWKDEHQ
GDVVQLFKWVEHNDQQWLVWZDV]XGHQLQGLHVHP$QWUDJJHPDFKWHQ$QJDEHQEHUGLHSHUV|QOLFKHQ
9HUKlOWQLVVHXQGEHUGLH(LQNRPPHQVYHUKlOWQLVVHLQ:LGHUVSUXFKVWHKW
Ort
Datum
Dienststempel und Unterschrift
Verfügung des Finanzamts
1. Die Summe der Einkünfte des Arbeitnehmers unterliegen mindestens zu 90% der deutschen Einkommensteuer oder die nicht der deutschen
Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte übersteigen nicht den Grundfreibetrag; Grundsatz: Steuerklasse I; im Fall von Ehegatten muss
zumindest einer der Ehegatten allein die Einkommensgrenzen erfüllen; für die Berücksichtigung der Steuerklasse III müssen in einem zweiten Schritt
die gemeinsamen Einkünfte die Einkommensvoraussetzungen erfüllen; Bescheinigung nach § 1 Abs. 3 i.V.m. § 39 Abs. 2 und 3 EStG ist zu erteilen.
Gültig vom - bis
a) - Maßgebliche Steuerklasse/Faktor/Zahl der Kinderfreibeträge........................
Gültig vom - bis
- die Steuerklasse/Faktor/Zahl der Kinderfreibeträge ist zu ändern in .............
EUR
b) Freibetrag/Hinzurechnungsbetrag insgesamt
(lt. Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung) ...........................................................
bisher berücksichtigt ........................................................................................
verbleibender Betrag ........................................................................................
Monatsbetrag ______________ Wochenbetrag ________________ Tagesbetrag
c)
Minderung der Lohnsteuer nach dem DBA Belgien ist in die Bescheinigung aufzunehmen
(nicht bei Geschäftsführern und Vorständen i.S.d. Art. 16 Abs. 2 DBA Belgien)
Gültig vom - bis
d) Vormerken für ESt-Veranlagung ........................................................................................................
2. Die Summe der Einkünfte des Arbeitnehmers unterliegt nicht mindestens zu 90% der deutschen Einkommensteuer und die nicht der deutschen
Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte übersteigen den Grundfreibetrag; Bescheinigung nach § 1 Abs. 4 i.V.m. § 39 Abs. 2 und 3 EStG ist
zu erteilen.
Gültig vom - bis
a) Maßgebliche Steuerklasse
eins
sechs
EUR
b) Freibeträge:
Werbungskosten ..............................................................................................
Sonderausgaben - § 10b EStG ........................................................................
- §§ 10e, 10i EStG ...............................................................
Freibetrag insgesamt .......................................................................................
bisher berücksichtigt ........................................................................................
verbleibender Freibetrag .................................................................................
Monatsbetrag ______________ Wochenbetrag ________________ Tagesbetrag
c)
Minderung der Lohnsteuer nach dem DBA Belgien ist in die Bescheinigung aufzunehmen
(nicht bei Geschäftsführern und Vorständen i.S.d. Art. 16 Abs. 2 DBA Belgien)
Gültig vom - bis
3. Bescheinigung und Belege an Antragsteller zurück am ...........................................................................
4. Z. d. A.
(Sachgebietsleiter)
(Datum)
(Sachbearbeiter)
Verzoek om behandeling als onbeperkt inkomstenbelastingplichtig
werknemer volgens § 1 lid 3, en § 1a Duitse Wib m.b.t. 201_
(aanhangsel grenspendelaars EU/EER bij de aanvraag voor loonbelastingvermindering)
Belangrijk:
Voor werknemers met de nationaliteit van een EU/EER-lidstaat die noch in de Bondsrepubliek Duitsland wonen, noch daar regelmatig verblijven, wordt op basis
van dit verzoek in plaats van de loonbelastingkaart een verklaring afgegeven inzake de persoonlijke aftrekposten die op het arbeidsloon van toepassing zijn. Deze
verklaring dient aan de werkgever te worden getoond. De bevoegde instantie voor afgifte van deze verklaring is het belastingkantoor van de desbetreffende vestiging van de werkgever.
U wordt behandeld als onbeperkt inkomstenbelastingplichtige, wanneer uw totale inkomsten voor ten minste 90% onder de Duitse inkomstenbelasting vallen of
wanneer de niet onder de Duitse inkomstenbelasting vallende inkomsten de belastingvrije voet (vanaf 2014: € 8.354) niet te boven gaan. Indien u gehuwd/als
levenspartner aangemerkt bent, wordt voor het onderzoek of u met uw niet permanent gescheiden levende echtgenoot/echtgenote/levenspartner samen wordt
aangeslagen en u derhalve wordt ingedeeld in belastinggroep III,.voorts vereist dat de inkomsten van beide echtgenoten/levenspartners aan de loongrenzen voldoen, waarbij de belastingvrije voet zal worden verdubbeld. In dat geval dient de aanvraag ook te worden ondertekend door uw echtgenoot/echtgenote/levenspartner. Wij verzoeken u, de hieronder vermelde gegevens door het voor u bevoegde buitenlandse belastingkantoor onder D te laten bevestigen.
Gebruik voor het aanvragen van verdere belastingverminderingen inclusief kinderaftrek a.u.b. ook het formulier „Aanvraag vermindering loonbelasting“.
1DDÀRRSYDQHHQNDOHQGHUMDDUEHQWXHQHYHQWXHHOXZHFKWJHQRRWHFKWJHQRWHOHYHQVSDUWQHUYHUSOLFKWWRWKHWGRHQYDQDDQJLIWHYRRUGHLQNRPVWHQEHODVWLQJ'H
hiervoor noodzakelijke loonbelastinggegevens ontvangt u van uw werkgever. Voor de aanslag inkomstenbelasting is het belastingkantoor van de desbetreffende
vestiging van uw werkgever verantwoordelijk.
'LWIRUPXOLHUGLHQWRRNWHZRUGHQJHEUXLNWDOVXDOV'XLWVVWDDWVEXUJHUDUEHLGVORRQYDQGHRYHUKHLGRQWYDQJWHQRSEDVLVYDQHHQRI¿FLsOHRSGUDFKWLQKHWEXLWHQODQG
– ook buiten een lidstaat van de EU/EER – werkzaam bent. Dat geldt niet voor leden van de diplomatieke of consulaire dienst.
Volgens de voorschriften van de wet op de persoonsgegevens wordt u erop gewezen dat de met dit verzoek gevraagde gegevens vereist zijn op grond van § 149
en §150 van de Duitse belastingwet (AO) en § 1, lid 3, 1a, lid 1, sub 2, en § 39, leden 2 en 3, van de Duitse wet op de inkomstenbelasting (EStG).
࿆Persoonlijke gegevens
Witte vakken a.u.b. invullen of
Aanvrager/Aanvraagster
Echtgenoot/Echtgenote/Levenspartner
,GHQWL¿FDWLHQXPPHULQGLHQRQWYDQJHQ
,GHQWL¿FDWLHQXPPHULQGLHQRQWYDQJHQ
Achternaam, voornaam en ev. meisjesnaam
Dag Maand Jaar
aankruisen
Achternaam, voornaam en ev. meisjesnaam
Nationaliteit
Geboortedatum
Geboortedatum
Dag Maand Jaar Nationaliteit
Woonplaats in het buitenland (straat, huisnummer, postcode, woonplaats, staat)
Laatstelijk bevoegd binnenlands belastingkantoor, belastingnummer
Binnenlandse werkgever (naam, adres)
Werkzaam vanaf
Ik verzoek om indeling in
belastinggroep III
Binnenlandse werkgever (naam, adres)
(vermoedelijk) tot
Werkzaam vanaf
Bij gehuwden/levenspartners die beiden arbeidsloon
ontvangen: Wij verzoeken om belastingcombinatie
Ik heb reeds een verklaring ontvangen inzake de belastingaftrek
van het arbeidsloon over het lopende kalenderjaar
(vermoedelijk) tot
drie/vijf
vier/vier
vijf /drie
Ja, van het belastingkantoor
Nee
࿇Inkomstengegevens van de aanvrager/aanvraagster
9HUZDFKWEUXWRDUEHLGVORRQLQFOXVLHIORRQLQQDWXUDJUDWL¿FDWLHVWDQWLqPHVHQ]
in het binnenland
in de woonstaat
in
in landsvaluta
(andere staat)
in landsvaluta
€
Verwachte overige inkomsten
in het binnenland
soort inkomsten
in de woonstaat
soort inkomsten
in
in landsvaluta soort inkomsten
(andere staat)
in landsvaluta
€
࿈
Gegevens over de inkomsten van de echtgenoot/echtgenote/levenspartner
9HUZDFKWEUXWRDUEHLGVORRQLQFOXVLHIORRQLQQDWXUDJUDWL¿FDWLHVWDQWLqPHVHQ]
in het binnenland
in de woonstaat
€
Verwachte overige inkomsten
in het binnenland
soort inkomsten
in
in landsvaluta
in de woonstaat
soort inkomsten
in
in landsvaluta soort inkomsten
(andere staat)
in landsvaluta
(andere staat)
in landsvaluta
€
11.13 - ab 2014 (niederländisch)
- Ausfertigung für das deutsche Finanzamt/Exemplaar voor het belastingkantoor in Duitsland -
Verklaring
Paragraaf D werd niet ingevuld omdat voor één van de twee voorafgaande belastingtijdvakken (kalenderjaar ________, belastingnummer
_________________________ ) reeds een bevestiging van het buitenlandse belastingkantoor werd overhandigd en de omstandigheden
sindsdien niet zijn veranderd.
Datum
Aan deze aanvraag heeft meegewerkt:
dhr./mevr./bedrijf
(handtekening aanvrager/aanvraagster)
D
(handtekening echtgenoot/echtgenote/
levenspartner)
Bevestiging door de buitenlandse belastingdienst
Naam en adres van de buitenlands belastingdienst
Hierbij verklaren wij,
1. dat de op pagina 1 genoemde belastingplichtige(n) in onze staat woonachtig was/waren;
2. dat ons niets bekend is dat in tegenspraak is met de in deze aanvraag vermelde gegevens over de persoonlijke omstandigheden en over
de inkomensverhoudingen.
Plaats
Datum
Dienststempel en handtekening
Verzoek om behandeling als onbeperkt inkomstenbelastingplichtig
werknemer volgens § 1 lid 3, en § 1a Duitse Wib m.b.t. 201_
(aanhangsel grenspendelaars EU/EER bij de aanvraag voor loonbelastingvermindering)
Belangrijk:
Voor werknemers met de nationaliteit van een EU/EER-lidstaat die noch in de Bondsrepubliek Duitsland wonen, noch daar regelmatig verblijven, wordt op basis
van dit verzoek in plaats van de loonbelastingkaart een verklaring afgegeven inzake de persoonlijke aftrekposten die op het arbeidsloon van toepassing zijn. Deze
verklaring dient aan de werkgever te worden getoond. De bevoegde instantie voor afgifte van deze verklaring is het belastingkantoor van de desbetreffende vestiging van de werkgever.
U wordt behandeld als onbeperkt inkomstenbelastingplichtige, wanneer uw totale inkomsten voor ten minste 90% onder de Duitse inkomstenbelasting vallen of
wanneer de niet onder de Duitse inkomstenbelasting vallende inkomsten de belastingvrije voet (vanaf 2014: € 8.354) niet te boven gaan. Indien u gehuwd/als
levenspartner aangemerkt bent, wordt voor het onderzoek of u met uw niet permanent gescheiden levende echtgenoot/echtgenote/levenspartner samen wordt
aangeslagen en u derhalve wordt ingedeeld in belastinggroep III,.voorts vereist dat de inkomsten van beide echtgenoten/levenspartners aan de loongrenzen voldoen, waarbij de belastingvrije voet zal worden verdubbeld. In dat geval dient de aanvraag ook te worden ondertekend door uw echtgenoot/echtgenote/levenspartner. Wij verzoeken u, de hieronder vermelde gegevens door het voor u bevoegde buitenlandse belastingkantoor onder D te laten bevestigen.
Gebruik voor het aanvragen van verdere belastingverminderingen inclusief kinderaftrek a.u.b. ook het formulier „Aanvraag vermindering loonbelasting“.
1DDÀRRSYDQHHQNDOHQGHUMDDUEHQWXHQHYHQWXHHOXZHFKWJHQRRWHFKWJHQRWHOHYHQVSDUWQHUYHUSOLFKWWRWKHWGRHQYDQDDQJLIWHYRRUGHLQNRPVWHQEHODVWLQJ'H
hiervoor noodzakelijke loonbelastinggegevens ontvangt u van uw werkgever. Voor de aanslag inkomstenbelasting is het belastingkantoor van de desbetreffende
vestiging van uw werkgever verantwoordelijk.
'LWIRUPXOLHUGLHQWRRNWHZRUGHQJHEUXLNWDOVXDOV'XLWVVWDDWVEXUJHUDUEHLGVORRQYDQGHRYHUKHLGRQWYDQJWHQRSEDVLVYDQHHQRI¿FLsOHRSGUDFKWLQKHWEXLWHQODQG
– ook buiten een lidstaat van de EU/EER – werkzaam bent. Dat geldt niet voor leden van de diplomatieke of consulaire dienst.
Volgens de voorschriften van de wet op de persoonsgegevens wordt u erop gewezen dat de met dit verzoek gevraagde gegevens vereist zijn op grond van § 149
en §150 van de Duitse belastingwet (AO) en § 1, lid 3, 1a, lid 1, sub 2, en § 39, leden 2 en 3, van de Duitse wet op de inkomstenbelasting (EStG).
࿆Persoonlijke gegevens
Witte vakken a.u.b. invullen of
Aanvrager/Aanvraagster
Echtgenoot/Echtgenote/Levenspartner
,GHQWL¿FDWLHQXPPHULQGLHQRQWYDQJHQ
,GHQWL¿FDWLHQXPPHULQGLHQRQWYDQJHQ
Achternaam, voornaam en ev. meisjesnaam
Dag Maand Jaar
aankruisen
Achternaam, voornaam en ev. meisjesnaam
Nationaliteit
Geboortedatum
Geboortedatum
Dag Maand Jaar Nationaliteit
Woonplaats in het buitenland (straat, huisnummer, postcode, woonplaats, staat)
Laatstelijk bevoegd binnenlands belastingkantoor, belastingnummer
Binnenlandse werkgever (naam, adres)
Werkzaam vanaf
Ik verzoek om indeling in
belastinggroep III
Binnenlandse werkgever (naam, adres)
(vermoedelijk) tot
Werkzaam vanaf
Bij gehuwden/levenspartners die beiden arbeidsloon
ontvangen: Wij verzoeken om belastingcombinatie
Ik heb reeds een verklaring ontvangen inzake de belastingaftrek
van het arbeidsloon over het lopende kalenderjaar
(vermoedelijk) tot
drie/vijf
vier/vier
vijf /drie
Ja, van het belastingkantoor
Nee
˙Inkomstengegevens van de aanvrager/aanvraagster
9HUZDFKWEUXWRDUEHLGVORRQLQFOXVLHIORRQLQQDWXUDJUDWL¿FDWLHVWDQWLqPHVHQ]
in het binnenland
in de woonstaat
in
in landsvaluta
(andere staat)
in landsvaluta
€
Verwachte overige inkomsten
in het binnenland
soort inkomsten
in de woonstaat
soort inkomsten
in
in landsvaluta soort inkomsten
(andere staat)
in landsvaluta
€
¨
Gegevens over de inkomsten van de echtgenoot/echtgenote/levenspartner
9HUZDFKWEUXWRDUEHLGVORRQLQFOXVLHIORRQLQQDWXUDJUDWL¿FDWLHVWDQWLqPHVHQ]
in het binnenland
in de woonstaat
€
Verwachte overige inkomsten
in het binnenland
soort inkomsten
in
in landsvaluta
in de woonstaat
soort inkomsten
in
in landsvaluta soort inkomsten
(andere staat)
in landsvaluta
(andere staat)
in landsvaluta
€
11.13 - ab 2014 (niederländisch)
- Ausfertigung für die ausländische Steuerbehörde/Exemplaar voor de buitenlandse belastingdienst -
Verklaring
Paragraaf D werd niet ingevuld omdat voor één van de twee voorafgaande belastingtijdvakken (kalenderjaar ________, belastingnummer
_________________________ ) reeds een bevestiging van het buitenlandse belastingkantoor werd overhandigd en de omstandigheden
sindsdien niet zijn veranderd.
Datum
Aan deze aanvraag heeft meegewerkt:
dhr./mevr./bedrijf
(handtekening aanvrager/aanvraagster)
D
(handtekening echtgenoot/echtgenote/
levenspartner)
Bevestiging door de buitenlandse belastingdienst
Naam en adres van de buitenlands belastingdienst
Hierbij verklaren wij,
1. dat de op pagina 1 genoemde belastingplichtige(n) in onze staat woonachtig was/waren;
2. dat ons niets bekend is dat in tegenspraak is met de in deze aanvraag vermelde gegevens over de persoonlijke omstandigheden en over
de inkomensverhoudingen.
Plaats
Datum
Dienststempel en handtekening