MaasstadLab Postbus 9100 3007 AC ROTTERDAM` Aanvraagformulier Drugs Screening (Intern) D Daattuum m oonnttvvaannggsstt Tel: 010 – 291 1475 Fax: 010 – 291 3818 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - mzalab002 UDS-aanvraagformulier Intern 20110628 V1 HOND - Herhalings Onderzoek ** - PCPKR - Phencyclidine - ETG - ETG - LSKR - LSD - BAKR - Barbituraten - ETHUP - Alcohol - XTCA - BSN XTC/-analogen - Delta patiëntnummer MEKR Geboortedatum DD-MM-JJJJ Methadon M/V BEKR Geboortenaam, voorletters Benzodiazepines Afnamedatum DD-MM-JJJJ THKR ___________________________________________________ Cannabis Telefoon COCKR ___________________________________________________ Cocaine Postcode / Plaats AMKR ___________________________________________________ Amfetamines Adres OPKR ___________________________________________________ Opiaten Naam / Instituut Maasstad patiëntnummer ** Indien van toepassing, 2e buisje
© Copyright 2024 ExpyDoc
