Bestelformulier vlakbrei armkousen
T. 0800 244 33 22 • F. 0800 633 41 23 • E. [email protected]
Klantnaam______________________________________________________
Klantnummer________________________ Plaats_____________________
Patiëntnaam_____________________________________________________ Stempel
Besteldatum_____________________________________________________ Handtekening ______________________________
HANDSCHOEN
Omvang
ARMKOUS
Omvang
Lengte
cZ
cX
cZ
cX
Lengte
lGH
H
Sch
oud
cZ
cX
cA
G1
cG
lAB
erg
K
ord
el
lG
cB
cF
lF
cE
lAC
cC
lE
cD
lD
cC1
lAC1
cC
1
lC1
cC
lAD
cD
lAE
cE
Kwaliteit
Drukklasse
¨ mediven® esprit
handschoen
¨ ¨ ¨
¨ mediven® 550
armkous
¨¨
¨
Lengte
CCL 123
Standaard boord (proximaal)
Kleur
¨ zand
¨ caramel
¨ zwart
¨ medi magenta
¨ marine
¨ bruin
¨ antraciet
¨ aqua
Optioneel boord
Handschoen
Aantal
Opties
stuk _______
¨ links
¨ rechts
¨ open vingers ¨ gesloten vingers
Extra opties
¨ 5 × 5 cm extra stukje siliconenboord in bovenarm
¨ AC1
recht (poreus - 2 cm)
¨ schuin
¨ extra schuin
¨ ______ cm poreus bij handschoen (proximaal – standaard 2 cm)
¨ AD/AE
schuin
¨extra schuin
¨ recht
¨ ______ cm poreus bij armkous (distaal - standaard 2 cm)
¨ Lymphpad
Armkous
¨ CD/CE/CF/CG
schuin
¨ extra schuin
¨ recht
¨ AF/AG 1-delig
schuin
¨ extra schuin
¨ recht
Design elements
¨ siliconenboord ¨ smal 2,5 cm ¨ breed 5 cm omvang
¨ siliconenboord met motief (5 cm)
¨ profielboord (5cm)
cm
¨ sensitiveboord (5 cm)
Opmerkingen
¨ 5 cm
¨ schouderkap standaard
¨ schouderkap anatomisch ________cm
e-markering
¨ 160° (standaard)
¨ 150°
¨ 135°
¨ Tasje
(a.u.b. de exacte positie aangeven!)
Bevestiging
¨ met schouderkap K
gordelbreedte:
¨ 2,5 cm
¨ met bh-bevestiging
breedte bh-band: _________cm
¨ Voeringstof
¨ Live Laugh Love
¨ Timeless
¨ Sportive

WATERINSTALLATIES DOORSTROOMTOESTELLEN WATER

Fa, L_Thi, Ri: Internet 15.4. / Freitag Woche