Beoordelingsrapport
Beoordeling release DOT
2015 (RZ15a)
Beoordeling wijzigingen prestaties en tarieven
met ingangsdatum 1 januari 2015
Juli 2014
Inhoud
1. Inleiding
1.1
Context
1.2
Oplevering release DBC-pakket 2015 (RZ15a)
1.3
Leeswijzer
5
5
5
6
2. Beleidsontwikkeling DOT
9
2.1
Integrale tarieven
9
2.2
Taakherschikking
9
2.3
Bekostiging geneesmiddelen
10
2.4
ICD-10
11
2.5
Verduidelijkingen regelgeving
11
2.5.1
Diagnosestelling en behandeling
12
2.5.2
Eerstelijnsdiagnostiek
12
2.5.3
Toewijzen van verpleegdagen
13
2.6
Rijbewijskeuringen
13
2.7
Overige wijzigingen beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch
specialistische zorg’
14
2.8
Overige wijzigingen regeling ‘Medisch specialistische zorg’
14
2.9
Overige wijzigingen ‘Prestatie- en tariefbeschikking DOT’
15
2.10
Conclusie
15
3. Beoordeling productstructuur 2015
17
3.1
Inleiding
17
3.2
Wijzigingen in productstructuur a.g.v. verkorten doorlooptijden17
3.3
Kaakchirurgie
17
3.4
Conclusie
18
4. Beoordeling tarieven DOT 2015
19
4.1
Inleiding
19
4.2
Methodiek tariefberekening
19
4.2.1
Aanleiding
19
4.2.2
Algemene uitgangspunten
20
4.2.2.1 Kostendelen
20
4.2.2.2 Honorariumdelen
21
4.2.3
Beschikbare bronnen en representativiteit
21
4.2.4
Omzet neutraliteit
22
4.2.5
Complex Chronisch Longfalen en Geriatrische Revalidatiezorg 23
4.2.6
Eerstelijnsdiagnostiek
24
4.3
Effectanalyses
25
4.3.1
Verwachte productie en omzet
25
4.3.1.1 Landelijke productieontwikkelingen
25
4.3.1.2 Landelijke omzetontwikkelingen
26
4.3.2
Kostenhomogeniteit en productprijzen
26
4.3.2.1 Kostenhomogeniteit
26
4.3.2.2 Productprijzen en verkorte doorlooptijden
27
4.3.3
Detail analyses op ICD-10 hoofdstukniveau
30
4.3.3.1 Zorgproductfrequenties
30
4.3.3.2 Omzetaandelen
30
4.3.3.3 Prijsmutaties
30
4.3.3.4 Bandbreedte analyse
30
4.3.3.5 Volgordelijkheid van producten
31
4.3.3.6 Interpretatie van de analyses: opvallende ICD-10 hoofdstukken31
4.3.4
Opvallende ICD-10 hoofdstukken
33
4.3.4.1 Allergologie
33
4.3.4.2 Endocrien/voeding/stofwisseling
34
4.3.4.3 Infectie en parasitair
34
4.3.4.4
4.3.4.5
4.3.4.6
4.3.5
4.3.6
4.3.6.1
4.3.6.2
4.4
Kindergeneeskunde longgeneeskunde
Kindergeneeskunde oncologie
Revalidatiegeneeskunde
Uitval analyse
Analyses op instellingsniveau
Eenmalige schadelastdip
Omzeteffect per instelling
Conclusies
35
35
36
37
37
38
40
41
4
1. Inleiding
1.1 Context
De DOT-productstructuur is per 1 januari 2012 als prestatie- en tariferingsysteem voor
de medisch specialistische zorg ingevoerd. Tijdens de jaren 2012, 2013 en 2014 is de
productstructuur verder ontwikkeld. Per 2014 zijn ook de tarieven van een groot
aantal zorgproducten herijkt op basis van het kostprijsmodel van de Nederlandse
Zorgautoriteit (hierna: NZa). In het DBC-pakket 2015 staan een aantal grote
beleidswijzigingen centraal: integrale tarieven, verkorten doorlooptijden, bekostiging
geneesmiddelen en taakherschikking. Daarnaast is er een grote verbeterslag gemaakt
in het verduidelijken van de regelgeving. De overige wijzigingen zijn hoofdzakelijk
beperkt tot noodzakelijk onderhoud.
Bij de overgang naar DOT was er een grote behoefte bij veldpartijen om veel
mogelijkheden te hebben om updates van het DBC-pakket door te voeren. Op verzoek
van veldpartijen is er in de afgelopen jaren gewerkt met vier DBC-pakketten per jaar
(releases), twee voorafgaand aan de start van het jaar en twee lopende het jaar. Wij
brengen dit aantal in de komende jaren terug naar maximaal twee releases per jaar
per 2015. Dit is mogelijk omdat de noodzakelijke fundamentele wijzigingen in de
productstructuur in de afgelopen jaren zijn doorgevoerd en nu een periode aanbreekt
van regulier onderhoud. Met deze maatregel beogen we de komende jaren het
declaratiesysteem (DOT) stabiel te houden en partijen zo beter in staat stellen in te
kopen op basis van zorgproducten.
Tot op heden werd het DBC-pakket voor het jaar t vóór 1 oktober van het jaar t-1
vastgesteld. Zoals aangekondigd, hebben wij de beleidscyclus vervroegd.1 Dit houdt in
dat het DBC-pakket 2015 - bestaande uit prestaties, tarieven en regelgeving - in
beginsel vóór 1 juli 2014 wordt vastgesteld en gepubliceerd. Dit faciliteert
zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de medisch specialistische zorg bij het
tijdig sluiten van contracten. De indexpercentages die wij hanteren voor het berekenen
van de tarieven voor het jaar 2015 zijn door het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (hierna: VWS) later dan verwacht aangeleverd. Deze vertraging
ontstaat door een correctie van de overheidsbijdrage arbeidskostenontwikkeling 2014
(ova-2014). VWS heeft de NZa verzocht deze gecorrigeerde ova-2014 te verwerken in
het DBC-pakket 2015. Dit leidt tot een vertraging van de oplevering van het DBCpakket 2015 met ongeveer twee weken.2
Dit rapport beschrijft de wijzigingen in het DBC-pakket 2015 (RZ15a) en geeft onze
beoordeling van deze wijzigingen weer. Het DBC-pakket 2015 is op 15 juli 2014 ter
vaststelling aangeboden aan de Raad van Bestuur van de NZa.
1.2 Oplevering release DBC-pakket 2015 (RZ15a)
Medio mei heeft DBC-Onderhoud (hierna: DBC-O) de release RZ15a ter beoordeling
aan de NZa opgeleverd. Parallel hieraan is de RZ15a in concept uitgeleverd aan
veldpartijen. DBC-O heeft de volgende onderdelen aan de NZa opgeleverd:
1. Gebruikersdocument deel 1, wijzigingenoverzicht (Wijzigingen DBC-release RZ15a)
2. Gebruikersdocument deel 2, verantwoording tarieven (Verantwoording
tariefswijzigingen RZ15a)
3. Gebruikersdocument deel 3, ICT-eisen (ICT-eisen DBC-systeem RZ15a)
4. Zorgactiviteiten Tabel met toelichting
5. Zorgproducten Tabel met toelichting
6. Tarieven Tabel met toelichting
1
2
Zie CI-13-29c ‘Vervroegen beleidscyclus 2015’, augustus 2013.
Zie CI-14-20c ‘Uitstel uitlevering DBC-pakket 2015’, juni 2014.
7. Afsluitregeltabel met toelichting
8. Afsluitredentabel met toelichting
9. Registratiedrieluik met toelichting
10. Diagnose Combinatie Tabel met toelichting
11. Aanspraak Code Tabel met toelichting
12. WBMV Code Tabel met toelichting
13. Typeringslijsten met toelichting
14. Diagnose en Zorgvraagtypering Toelichting
15. Relatie Diagnose en Zorgproductgroepen Tabel met toelichting
16. Limitatieve Lijst Machtigingen met toelichting
17. Vertaaltabel Zorgactiviteiten Grouper met toelichting
18. Conversietabellen (RZ12 en RZ14, per categorie en landelijk)
19. Tariefmutatietabel
20. Zorgproductprofielen Verkorting Doorlooptijden
21. Boombestanden (Grouper)
22. Referenties (Grouper)
DBC-O heeft bij het pakket RZ15a (RZ = Release Ziekenhuiszorg) drie
gebruikersdocumenten opgeleverd. De gebruikersdocumenten vormen gezamenlijk de
verantwoording van DBC-O bij de RZ15a. In het gebruikersdocument deel 1 wordt een
overzicht gegeven van alle wijzigingen in het pakket RZ15a. Het gebruikersdocument
deel 2 beschrijft de wijzigingen in de tarieven. In het gebruikersdocument deel 3
beschrijft DBC-O de ICT-eisen die worden gesteld aan een succesvolle implementatie
van dit DOT-pakket. Dit deel is vooral bestemd voor automatiseerders en ZISleveranciers en zal dus ook niet bepalend zijn voor de beoordeling.
Gebruikersdocument deel 1 en deel 2 vormen de kern van de verantwoording door
DBC-O. Deze documenten zijn als bijlage bij dit rapport toegevoegd (zie bijlage 1 en
2).
Wij hebben de release van het DOT-pakket 2015 en bijbehorende regelgeving
afgestemd met partijen in een Technisch Overleg DOT op 24 februari
(taakherschikking, productstructuur kaakchirurgie), 20 maart (uitgangspunten
tariefberekening en informatieproducten, taakherschikking, productstructuur
kaakchirurgie), 17 april (regelgeving), 15 mei (regelgeving, kostprijsonderzoek
kaakchirurgie), 12 juni (regelgeving) en 19 juni (beoordelingsrapport). Tevens is het
beoordelingsrapport bij dit DBC-pakket geconsulteerd in de adviescommissie van 18
juni en via een schriftelijke ronde in de eerste week van juli. Daarnaast hebben er
separate Technische Overleggen plaatsgevonden voor integrale tarieven en
geneesmiddelen. Ook hebben wij op basis van specifieke bijeenkomsten met
veldpartijen (oranje loket en pressure cooker) de regelgeving waar nodig verduidelijkt
en aangepast.
1.3 Leeswijzer
In dit rapport wordt de beoordeling van de release RZ15a weergegeven. In deze
beoordeling ligt de focus op een drietal aspecten:
Beleidsontwikkeling DOT (hoofdstuk 2)
In hoofdstuk 2 wordt stilgestaan bij de belangrijkste ontwikkelingen in het beleid met
betrekking tot DOT. Dit hoofdstuk betreft de volgende beleidsonderwerpen: integrale
tarieven, taakherschikking, bekostiging geneesmiddelen en verduidelijkingen
regelgeving.
Beoordeling productstructuur 2015 (hoofdstuk 3)
Dit hoofdstuk beschrijft de wijzigingen in de productstructuur 2015 ten opzichte van
2014. Hierbij ligt de nadruk op de productstructuur kaakchirurgie, inclusief het
aanvullende kostprijsonderzoek.
6
Beoordeling tarieven DOT (hoofdstuk 4)
In dit hoofdstuk wordt de berekening van de tarieven 2015 toegelicht. Hierbij ligt de
focus op de tariefseffecten van verkorten doorlooptijden.
De volgende bijlagen zijn opgenomen bij het rapport:
Bijlage 1: Gebruikersdocument DBC-O deel 1
Bijlage 2: Gebruikersdocument DBC-O deel 2
Bijlage 3: Rapport productstructuur en tarieven kaakchirurgie (bijlage bij hoofdstuk 3)
Bijlage 4: Aanvullende analyses verkorte doorlooptijden (bijlage bij hoofdstuk 4)
8
2. Beleidsontwikkeling DOT
In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij een aantal ontwikkelingen in het beleid met
betrekking tot DOT. In de regelgeving zijn een aantal grote wijzigingen doorgevoerd in
het kader van de integrale tarieven, taakherschikking en het nieuwe add-on
geneesmiddelenbeleid. Ook zijn algehele verbeterslagen doorgevoerd om maximale
duidelijkheid vóóraf te geven over de interpretatie van de regels. Tot slot worden
overige wijzigingen in de regelgeving toegelicht.
2.1
Integrale tarieven
De NZa heeft in juni 2013 een advies uitgebracht over integrale tarieven.3 Op
aanwijzing van de minister van VWS (kenmerk 371987-120847-MC) worden integrale
tarieven ingevoerd per 1 januari 2015. Dit betekent kortgezegd dat de deelregulering
binnen de bekostiging van instellingen voor medisch specialistische zorg en
(vrijgevestigd) medisch specialisten wordt opgeheven. De deelregulering bestaat uit:
- Aparte tariefregulering voor ziekenhuiskosten en specialisten honoraria;
- Het beheersmodel (honorariumplafond) voor de vrijgevestigd medisch specialisten;
- Gescheiden macrokaders voor ziekenhuiskosten en honoraria vrijgevestigd medisch
specialisten.
Met de invoering van integrale tarieven vervalt deze deelregulering.
In de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’ (hierna:
beleidsregel) is de tariefopbouw en de tariefbepaling zoals deze vanaf 2015 van
toepassing is nader toegelicht. Naar aanleiding van de invoering van integrale tarieven
zijn ook een aantal begrippen en definities aangepast in zowel de beleidsregel als in de
regeling ‘Medisch specialistische zorg’ (hierna: regeling). Dit betreft: eigen patiënt,
onderlinge dienstverlening, maximumtarief, medisch specialistische zorg, prestatie, vrij
tarief en zorgaanbieder. Verder worden de volgende nieuwe begrippen toegelicht, die
gebruikt worden bij integrale tarieven: eigen zorgverlener, instelling, integraal tarief,
macrokader medisch specialistische zorg, solist en zorgverlener. Ten slotte zijn ook
een aantal begrippen niet meer van toepassing en om deze reden verwijderd uit de
regelgeving.
De NZa meent dat de invoering van integrale tarieven een noodzakelijke
dereguleringsstap is in de bekostiging van medisch specialistische zorg. Met de
invoering van integrale tarieven worden belemmeringen voor taakherschikking
weggenomen en selectieve inkoop bevorderd.
2.2
Taakherschikking
De NZa heeft in 2012 een advies uitgebracht over taakherschikking binnen de tweede
lijn.4 Hierbij gaat het specifiek om het verplaatsen van zorg van medisch specialisten
naar verpleegkundig specialisten en physician assistants. Het ministerie van VWS heeft
positief gereageerd op dit advies. VWS heeft de NZa gevraagd de regels zodanig aan
te passen dat de belemmeringen voor taakherschikking zijn opgeheven en registratie
en declaratie van zorgaanbieders per 1 januari 2015 de gewenste ruimte biedt voor de
physician assistant en verpleegkundig specialist. Aangezien het ontbreken van
registratie- en declaratiebevoegdheden niet meer past bij de inhoudelijke positie die
SEH-artsen tegenwoordig in de ziekenhuizen hebben, heeft VWS ook gevraagd de
regels voor deze beroepsgroep op gelijke wijze aan te passen.
Om taakherschikking mogelijk te maken heeft de NZa een aantal wijzigingen
doorgevoerd in de regelgeving. Zo kunnen de SEH-arts, verpleegkundig specialist en
physician assistant vanaf 1 januari 2015 ook de poortfunctie uitoefenen. Hiermee
3
4
Rapport ‘Advies integrale tarieven medisch specialistische zorg’, juni 2013.
Rapport ‘Advies taakherschikking’, januari 2012.
krijgen ze onder andere de mogelijkheid om een polikliniekbezoek te registreren en
eigen DBC-zorgproduct te openen en te declareren. Een voorwaarde hiervoor is de
invoering van integrale tarieven.
Voor de NZa geldt als uitgangspunt dat de SEH-arts, verpleegkundig specialist en
physician assistant gebruik kunnen maken van bestaande zorgactiviteiten. De
zorgactiviteiten zijn in beginsel functioneel omschreven. Wie welke zorgactiviteit heeft
uitgevoerd, kan inzichtelijk worden gemaakt door het registreren van de uitvoerder bij
de zorgactiviteit. Dit vereist dat de betrokken beroepsbeoefenaren beschikken over
een eigen AGB-code. De uitvoerder van een zorgactiviteit wordt (conform huidige
situatie) aangeleverd aan het DBC Informatie Systeem (DIS). Verder kan de physician
assistant, verpleegkundig specialist of SEH-arts een DBC-zorgproduct openen en
sluiten, als deze geheel zelfstandig een traject uitvoert. Deze beroepsbeoefenaren
krijgen de mogelijkheid om gebruik te maken van typeringslijsten van de
poortspecialismen. De typeringslijsten die een beroepsbeoefenaar kan gebruiken
worden niet op voorhand door de NZa ingeperkt. Uiteraard geldt wel de
registratiebepaling dat men zich moet beperken tot de typeringslijst die geldt voor dat
specialisme of (indien deze typeringslijst niet beschikbaar is) voor dat type van zorg.
Ook heeft de NZa een registratiebepaling opgesteld die aangeeft dat als een
poortspecialist en een physician assistant, verpleegkundig specialist of SEH-arts
dezelfde zorgvraag behandelen, er één zorgtraject kan worden geopend. De
hoofdbehandelaar is dan verantwoordelijk voor de juiste typering van het DBCzorgproduct. Deze bepaling is opgesteld om dubbele declaratie van DBC-zorgproducten
te voorkomen als er alleen sprake is van taakdelegatie (in plaats van
taakherschikking).
De NZa is van mening dat met deze beleidswijzigingen taakherschikking gefaciliteerd
wordt. Taakherschikking kan doelmatige inzet van productiemiddelen bevorderen.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat transparantie over de geleverde zorg tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars op lokaal niveau van belang is. De NZa legt
hiervoor per 2015 geen specifieke verplichtingen op en gaat er vanuit dat hierover in
lokale onderhandelingen afspraken worden gemaakt.
2.3
Bekostiging geneesmiddelen
In juli 2013 heeft de NZa een advies uitgebracht over de bekostiging van
geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg.5 De belangrijkste kenmerken van
dit advies zijn:
− Minstens één zorgaanbieder en minstens één zorgverzekeraar kunnen een add-on
aanvraag bij ons indienen. Wij betrekken vervolgens een advies van
vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN)
in onze besluitvorming over een add-on aanvraag. Wij stellen eisen aan een advies die
voortvloeien uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Algemene wet
bestuursrecht (Awb).
− Wij stellen een add-on vast op een lager detailniveau, gelijk aan het niveau van het
registratienummer van een geneesmiddel. Wij maken in de prestatie geen onderscheid
naar indicaties, dus één add-on per geneesmiddel.
De minister van VWS heeft besloten het advies over te nemen en als voorwaarde toe
te voegen dat de indicatie waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven,
vastgelegd moet worden.
Op verzoek van zorgaanbieders wordt met ingang van 1 januari 2015 slechts een het
eerstgenoemde deel van het nieuwe bekostigingsbeleid ingevoerd. Dit aangezien het
registreren en declareren van een add-on op een lager detailniveau én de registratie
van de indicatie per geneesmiddel per 2015 niet uitvoerbaar zou zijn. Zorgaanbieders
hebben aangegeven dat implementatie van deze wijzigingen meer voorbereidingstijd
vergt. De NZa heeft besloten dit gedeelte van het beleid met een jaar uit te stellen.
5
Rapport ‘Advies bekostiging geneesmiddelen medisch specialistische zorg’, juli 2013.
10
De belangrijkste wijziging voor 2015 betreft de aanvraagprocedure en het verdwijnen
van de kostendrempel van gemiddeld €10.000,- per patiënt jaar. Een verzekeraar en
een zorgaanbieder kunnen gezamenlijk bij de NZa een aanvraag indienen om een
combinatie van geneesmiddel (stofnaam en indicatie ) als add-on te declareren. De
NZa neemt hier vervolgens een besluit over, nadat zij andere zorgaanbieders en
verzekeraars om advies heeft gevraagd. Er kan dus meer maatwerk worden geleverd
dan in de huidige situatie. Deze gewijzigde add-on aanvraagprocedure is beschreven in
de beleidsregel. In deze beleidsregel wordt ook verwezen naar een nieuw add-on
aanvraagformulier en een formulier voor de adviesaanvraag richting veldpartijen.
Daarnaast past de NZa de geregistreerde indicaties op de add-on lijst (bijlage 5 bij de
beleidsregel) aan conform de indicaties zoals vastgesteld door de Nederlandse of
Europese registratieautoriteit. De add-on lijst voor 2014 is de basis voor de add-on
lijst voor 2015.
Een aanvraag voor een aparte declaratietitel voor stollingsfactoren moeten
zorgaanbieders in 2014 nog bij VWS indienen. Vanaf 1 januari 2015 zullen aanvragen
voor stollingsfactoren via de NZa lopen. Hiermee kunnen de aanvraagprocedures voor
add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren worden gestroomlijnd en is er sprake van
één loket. De aanvraagprocedure en een verwijzing naar de aanvraagformulieren is
opgenomen in de beleidsregel.
De NZa is van mening dat het wijzigen van de aanvraagprocedure en add-on criteria
knelpunten wegneemt in de bekostiging van geneesmiddelen. Het verlagen van het
detailniveau van registratie en declaratie van een add-on is echter noodzakelijk om
transparantie te vergroten. Voor de registratie van de indicatie geldt dat dit van belang
is voor controle op aanspraak van het geneesmiddel. De NZa benadrukt dan ook dat
het noodzakelijk is om per 2016 het bekostigingsbeleid voor geneesmiddelen op deze
punten verder te verbeteren. De aanpassingen per 2015 ziet de NZa als een stap
richting het eindmodel voor de bekostiging van geneesmiddelen. Over het beleid 2016
is de NZa voornemens in oktober 2014 een besluit te nemen.
2.4
ICD-10
De NZa heeft op 11 april 2013 een opdrachtbrief van VWS ontvangen om de ICD-10
diagnose te koppelen aan de DBC-bekostiging. Op 17 december 2013 hebben we een
plan van aanpak gepubliceerd.6 In dit plan van aanpak staat een aantal belangrijke
resultaten benoemd. Hierin is aangegeven dat er per 2015 een algehele
informatieverplichting komt om de ICD-10 diagnose te registreren. Deze
informatieverplichting is opgenomen in de regelgeving van het pakket DOT RZ15a.
Dit betekent dat instellingen voor medisch specialistische zorg verplicht zijn om met
ingang van 1 januari 2015 de ICD-10 diagnose te registreren en aan te leveren aan
het DBC-informatiesysteem (DIS). Hiermee wordt de ICD-10 diagnosecode per 2015
onderdeel van de bronregistratie door de medisch specialist. De concrete invulling van
de verplichting is opgenomen in de regeling medisch specialistische zorg en de
regeling minimale dataset medisch specialistisch (MDS). Een verdere achtergrond en
toelichting is opgenomen in de circulaire CI/14-29c.
2.5
Verduidelijkingen regelgeving
In het kader van de afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen
medisch specialistische zorg heeft de NZa afstemmingsoverleggen gepland die er
specifiek op gericht zijn om maximale duidelijkheid te verschaffen over de
(interpretatie van) regelgeving. Daarnaast heeft de NZa op basis van de vraagstukken
die door veldpartijen zijn ingediend bij het oranje loket besloten de regelgeving op
onderdelen aan te passen. Deze overleggen hebben onder meer tot de volgende
aanpassingen in de regelgeving geleid:
6
Rapport ‘Plan van Aanpak International Classification of Diseases ICD-10’, december 2013.
2.5.1
Diagnosestelling en behandeling
In de regelgeving tot en met 2014 is het volgende opgenomen:
- Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer
poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een
eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én
behandeling (art. 7.2 NR/CU-247).
- Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde
specialisme mag alleen worden gedeclareerd indien er vanuit het medisch dossier
aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt
behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en
behandeling) noodzakelijk is (art. 8.1.a NR/CU-247).
Hierbij dient opgemerkt te worden dat bovenstaande bepalingen gelden voor situaties
waarbij meerdere poortspecialismen betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt.
Als er één poortspecialisme een patiënt ziet, is diagnosestelling én behandeling geen
voorwaarde voor declaratie van een DBC-zorgproduct. Voor multidisciplinaire
behandeling geldt de uitzondering dat ieder poortspecialisme een eigen zorgtraject kan
openen als meerdere poortspecialismen een zelfstandige behandeling uitvoeren.
De NZa neemt per 2015 in de regelgeving op, dat op de voorwaarde diagnosestelling
én behandeling een uitzondering geldt indien de patiënt na diagnosestelling definitief
wordt doorverwezen naar een andere hoofdbehandelaar van een ander specialisme,
zonder dat de patiënt behandeld is door de eerste hoofdbehandelaar. In dit geval
kunnen beide specialismen een zorgtraject openen. Hiermee wordt de
coulancebepaling over 2012 t/m 2014 geformaliseerd in de regelgeving.7 De NZa is
van mening dat hiermee enerzijds tegemoet wordt gekomen aan de praktijk.
Anderzijds wordt hiermee recht gedaan aan een integrale bekostigingssystematiek die
de zorgvraag van de patiënt als uitgangspunt kent. Het verbreden van de
registratiebepaling naar diagnosestelling en / of behandeling brengt risico’s met zich
mee op het gebied van ondoelmatigheid en gepast gebruik.
Tegen deze achtergrond vindt de NZa het van belang dat op korte termijn de
ontwikkeling naar meer multidisciplinaire producten wordt verkend. Wij nemen dit
aandachtspunt mee in de doorontwikkelagenda DOT.
2.5.2
Eerstelijnsdiagnostiek
In de regelgeving t/m 2014 is het volgende opgenomen:
- Indien dit overig zorgproduct binnen één week na het moment van uitvoering
leidt tot opening van een zorg- en subtraject, kan dit overig zorgproduct niet worden
gedeclareerd (art. 8.3 NR/CU-247).
- Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek
en paramedische zorg en behandeling, kan alleen in rekening
worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige
zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week
na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject (art. 16.2.a NR/CU-247)
Deze regel blijkt voor Eerstelijns Diagnostische Centra (EDC’s), maar ook voor
Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) en ziekenhuizen moeilijk uitvoerbaar is. EDC’s
en ZBC’s zijn vaak niet op de hoogte of de diagnostiek die zij uitvoeren leidt tot
opening van een zorgtraject dan wel bij welke instelling dit zorgtraject plaats vindt.
Ziekenhuizen geven aan dat het koppelen van diagnostiek, aangevraagd door een
huisarts, aan lopende zorgtrajecten leidt tot hoge administratieve lasten. Dit geldt ook
voor het aanpassen van de openingsdatum van het zorgtraject.
7
Zie CI-14-3c ‘Toelichting regelgeving MSZ’, februari 2014.
12
De NZa verwijdert deze bepaling per 2015 uit de nadere regel. Hierbij is het wel van
belang dat verzekeraars voldoende mogelijkheden hebben om dubbele (bekostiging
van) diagnostiek te voorkomen via inkoop en / of controle. Deze controle wordt
gefaciliteerd door het vermelden van zorgactiviteiten op de nota. Per 1 juni 2014
worden de zorgactiviteiten voor beeldvormende diagnostiek op de nota vermeld. In
aanvulling hierop is de NZa voornemens om dure laboratoriumdiagnostiek (bijv. ≥ €
100) op korte termijn (uiterlijk per 2016) verplicht op de nota te laten vermelden.
Verder is het van belang dat in het kader van verspilling in de zorg gekeken wordt
naar het voorkomen van onnodige dubbele diagnostiek. De SAN neemt het initiatief
om hier met partijen over van gedachten te wisselen.
2.5.3
Toewijzen van verpleegdagen
In de regelgeving t/m 2014 is het volgende opgenomen:
- Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één
subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject
van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van
verpleegdagen is niet toegestaan (art. 8.1.c NR/CU-247).
De NZa verduidelijkt per 2015 in deze passage in de regelgeving dat het gaat om
parallelliteit binnen één specialisme. Dus bij parallelliteit binnen een specialisme
moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Bij overdracht van
het klinische hoofdbehandelaarschap aan een ander poortspecialisme kunnen de
opvolgende verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de ‘nieuwe’
hoofdbehandelaar. De overdracht moet zijn vastgelegd in het medisch dossier. Er dient
wel voldaan te worden aan de regel dat binnen een specialisme maximaal één klinisch
DBC-zorgproduct geopend mag worden tijdens het klinische traject van de patiënt.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat dit geen beleidsaanpassing is, maar een
verduidelijking van staand beleid. De aanleiding hiervoor zijn vragen uit het veld over
het toewijzen van verpleegdagen bij overdracht van het hoofdbehandelaarschap aan
een ander poortspecialisme. Met deze verduidelijking in de regelgeving worden deze
vragen weggenomen.
2.6
Rijbewijskeuringen
Per 1 januari 2014 zijn nieuwe prestaties voor de rijbewijskeuringen ingevoerd.8 Er zijn
twee soorten rijbewijskeuringen: een rijbewijskeuring op basis van een eigen
verklaring (EV) en een rijbewijskeuring op basis van een vorderingsprocedure (VO).
Voor de vorderingskeuringen is het per 1 januari 2014 mogelijk om de toeslagprestatie
(119030) ook in rekening te brengen voor extra indirecte tijd. Dit met een maximum
van vier toeslagen voor indirecte tijd.9
De NZa heeft de afgelopen periode een onderzoek10 laten uitvoeren naar de
tijdbesteding van neurologen en psychiaters bij de rijbewijskeuringen. Dit omdat de
beroepsgroepen de hoogte van de vergoeding voor de rijbewijskeuring op basis van
een eigen verklaring in twijfel trokken. Naar aanleiding van het
tijdbestedingsonderzoek hebben we besloten dat de toeslagprestatie ook voor
psychiatrische en neurologische rijbewijskeuringen op basis van een eigen verklaring
in rekening gebracht mag worden voor extra indirecte tijd. Dit met een maximum van
twee toeslagen voor indirecte tijd. In de beleidsregel medisch specialistische zorg is
daarom de volgende passage opgenomen:
8
Zie CI-13-37c ’Vaststelling prestaties, tarieven en regelgeving medische specialistische zorg 2014’,
september 2013.
9
Zie CI-13-59c ‘Herzien besluit schrappen add-on geneesmidddelen en wijziging rijbewijskeuring ‘,
december 2013.
10
Rapport ‘Tijdbesteding psychiaters en neurologen bij rijbewijskeuringen’, juni 2014.
Bij de rijbewijskeuring in geval van een eigen verklaringsprocedure (119027) mag de
toeslag (119029) ook in rekening gebracht worden voor indirecte tijd. Voor indirecte
tijd mag de toeslag maximaal twee keer in rekening worden gebracht, deze is dus
gemaximeerd tot maximaal een half uur extra indirecte tijd.
Deze toeslag voor indirecte tijd in geval van een eigen verklaringsprocedure mag
alleen in rekening worden gebracht bij psychiatrische en neurologische keuringen. De
verruiming van de toepassingssfeer van deze toeslag treedt in werking per 1 augustus
2014.
2.7
Overige wijzigingen beleidsregel ‘Prestaties en tarieven
medisch specialistische zorg’
In deze paragraaf volgt een toelichting van de wijzigingen die in de beleidsregel
‘Prestaties en tarieven medische specialistische zorg’ (BR/CU-2125) zijn aangebracht.
De belangrijkste wijzigingen in de beleidsregel luiden als volgt:
- Wijzigingen in verband met verkorten doorlooptijden, integrale tarieven,
taakherschikking, aanpassingen in het add-on geneesmiddelenbeleid, verduidelijken
regelgeving en kaakchirurgie.
- De reikwijdte is aangepast. De uitsluiting van de geestelijke gezondheidzorg is
aangepast en trombosezorg en mondzorg zoals kaakchirurgen die bieden is
toegevoegd.
- Een aantal oude beleidsregels is beëindigd omdat die niet meer van toepassing zijn.
- In de beleidsregel zijn een aantal definities en/of toelichtingen bij bestaande
zorgactiviteiten aangepast om de regelgeving verder te verduidelijken. De wijzigingen
zijn aangepast op verzoek van en in afstemming met de veldpartijen. Hierbij kan
gedacht worden aan verduidelijking van zorgactiviteiten voor eerste polikliniekbezoek,
dagverpleging, ICD-10, poortfunctie, FIT- en PEP-module, interklinisch en MICUtransport, gezonde moeder en gezonde zuigeling, pathologie onderzoeken, toeslag
post IC-high care en zorgactiviteiten voor optometrie en orthoptie.
- Een aantal overige zorgproducten voor paramedisch behandeling en onderzoek zijn
aangepast op basis van de beleidsregels paramedische zorg voor eerstelijns
beroepsbeoefenaren. Verder is er een overig zorgproduct ‘Regiefunctie complexe
wondzorg’ en is een prestatie voor onderlinge dienstverlening toegevoegd.
- Bijlage 8 (Lijst ondersteunershonoraria B-segment) is verwijderd in verband met
integrale tarieven.
2.8
Overige wijzigingen regeling ‘Medisch specialistische
zorg’
In deze paragraaf volgt een toelichting van de overige wijzigingen in de regeling
‘Medische specialistische zorg’ (NR/CU-249). De belangrijkste wijzigingen in de
regeling luiden als volgt:
- Wijzigingen in verband met verkorten doorlooptijden, integrale tarieven,
taakherschikking, aanpassingen in het add-on beleid en het verduidelijken van de
regelgeving.
- In de reikwijdte van de regeling is de uitsluiting van de geestelijke gezondheidszorg
nader gedefinieerd.
- In de regeling is de registratieverplichting per 1 januari 2015 (Registreren - artikel 7)
en de informatieverplichting per 1 juli 2015 (Informeren – artikel 17) van de ICD-10
diagnose opgenomen.
- In de registratieregels is verduidelijkt wanneer het mogelijk is om meerdere DBCzorgproducten te registreren voor verschillende specialismen (niet zijnde parallelliteit).
- Er zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd in de uitzonderingen op de afsluitregels.
Hierbij kan gedacht worden aan wijzigingen ivm verkorten doorlooptijden en
aangepaste uitzonderingen voor complex chronisch longfalen en genderzorg. Verder
zijn een aantal uitzonderingen komen te vervallen ivm de verkorting van de
doorlooptijden van DBC-zorgproducten en moeten add-on geneesmiddelen niet meer
14
aan een subtraject, maar aan een zorgtraject worden gekoppeld. Ook is de afsluitregel
voor nazorg bij orgaantransplantatie aangepast naar 120 dagen.
- De overloop bepalingen voor geriatrische revalidatiezorg zijn verwijderd, aangezien
deze niet meer van toepassing zijn.
- Wijzigingen of toevoeging van een aantal declaratiebepalingen. Voorbeelden hiervan
zijn wijzigingen ten aanzien van integrale tarieven, toevoegen van zorgproducten voor
multitrauma, de verduidelijking van het declareren van poliklinische fysiotherapie en
het toevoegen van een declaratiebepaling voor de prestatie Regiefunctie complexe
wondzorg en wijzigingen ten aanzien van kaakchirurgie.
- Zorgaanbieders zijn verplicht een standaard prijslijst bekend te maken voor
prestaties in het vrije en gereguleerde segment. De vormvereisten van de
standaardprijslijst zijn versoepeld in de regelgeving voor 2015.
2.9
Overige wijzigingen ‘Prestatie- en tariefbeschikking DOT’
In de Prestatie- en tariefbeschikking TB/CU-2020-01 is de range van overige
zorgproductcodes voor add-on weesgeneesmiddelen aangepast. De zorgactiveitencode
van de add-on pertuzumab (193395) is hier buiten geplaatst, omdat Perjeta®
(pertuzumab) geen weesgeneesmiddel is. Deze wijziging betreft een formaliteit.
Pertuzumab is sinds de vaststelling ervan als add-on geplaatst op de lijst dure
geneesmiddelen in bijlage 5 van de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch
specialistische zorg’.
2.10 Conclusie
De NZa concludeert dat met deze beleidswijzigingen forse stappen worden gezet in het
uitvoeren van de doorontwikkelagenda DOT.11 De beleidswijzingen bieden ruimte aan
veldpartijen om de bekostiging verder vorm te geven (integrale tarieven,
taakherschikking, bekostiging geneesmiddelen). Dit kan dan ook beschouwd worden
als deregulering.
Daarnaast worden de beleidswijzigingen gekenmerkt door aanpassingen in de
regelgeving vanuit het oogpunt van uitvoerbaarheid en controleerbaarheid door
zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De regelgeving heeft de NZa in overleg met
veldpartijen doorgelicht, zodat maximale duidelijkheid over de interpretatie van
regelgeving vóóraf wordt bereikt. Dit faciliteert enerzijds zorgaanbieders in registratie
en declaratie en anderzijds zorgverzekeraars in inkoop en controle.
11
Rapport ´Doorontwikkelagenda DOT: jaargang 3’, november 2013.
16
3. Beoordeling productstructuur 2015
3.1 Inleiding
Vanwege enkele grote beleidswijzigingen per 2015 (zie hoofdstuk 2) hebben wij het
aantal overige wijzigingen beperkt gehouden tot noodzakelijk onderhoud. Dit betekent
dat de scope van het DBC-pakket 2015 beperkt is gehouden tot de volgende
productstructuurwijzigingen:
− Aanvragen voor nieuwe prestaties ten behoeve van innovatie
− Wijzigingen in overige zorgproducten
− Wijzigingen die de afleidingsregels niet raken, zoals het toevoegen, verwijderen of
verduidelijken van zorgactiviteiten ten behoeve van registratieve doeleinden,
wijzigingen in aanspraak en WBMV en wijzigingen in overige zorgproducten.
− Het herstellen van fouten als gevolg van een kennelijke misslag in voorgaande
releases. Hieronder wordt ook verstaan het elimineren van een eventuele
onacceptabele perverse prikkel in het systeem.
3.2 Wijzigingen in productstructuur a.g.v. verkorten
doorlooptijden
De doorlooptijd van DBC-zorgproducten is per 2015 verkort tot maximaal 120 dagen
(zie hoofdstuk 4). Om die reden is een algemene afsluitregel toegevoegd. Naast de
algemene regel, zijn uitzonderingen op de afsluitregels aangepast voor klinische
genetica, complex chronisch longfalen, gender, klinische geriatrie /
ouderengeneeskunde, urologie, kinderoncologie, cardiologie en nazorg bij stamcel- en
orgaantransplantatie. Ten algemene is de impact van het verkorten van de
doorlooptijd van DBC-zorgproducten op de productstructuur beperkt. Voor specifieke
productgroepen ligt dit echter anders, bijvoorbeeld omdat er sprake is van chronische
zorg. Om die reden is bij complex chronisch longfalen een productstructuurwijziging
doorgevoerd. Dit houdt in dat assessment en behandeling in verschillende DBCzorgproducten complex chronisch longfalen worden ondergebracht. Daarnaast is bij de
geriatrische revalidatiezorg de productstructuur op onderdelen gewijzigd. Zo is er bij
klinische producten een bovengrens aangebracht van 120 verpleegdagen. Hierdoor zijn
een aantal producten overbodig geworden en verwijderd. Daarnaast zijn er nieuwe
zorgproducten aangemaakt in het kader van ambulante vervolgbehandelingen, waarbij
de klinische opname onderdeel uitmaakt van het initiële subtraject.
Wij zijn van mening dat de productstructuur 2015 met het verkorten van
doorlooptijden voldoende kostenhomogeen is. Wel constateren wij voor enkele
specialismen (geriatrische revalidatiezorg, medisch specialistische revalidatiezorg en
audiologie) dat het wenselijk is om te verkennen of de productstructuur vanaf 2016
aangepast moet worden om de medische herkenbaarheid te vergroten. Hierbij dient
opgemerkt te worden dat wij dit bezien in samenhang met de lopende trajecten voor
doorontwikkeling van de productstructuur bij de geriatrische revalidatiezorg en
medisch specialistische revalidatiezorg.
3.3 Kaakchirurgie
In de doorontwikkelagenda DOT12 hebben wij aangekondigd dat per 2015 de
productstructuur kaakchirurgie verder doorontwikkeld wordt. Aanleiding hiervoor is dat
vanwege de invoering van integrale tarieven per 2015 er aanpassingen nodig zijn van
bepaalde declaratieregels binnen kaakchirurgie. Hierbij is ook gekeken naar
transparantie en begrijpelijkheid van de kaakchirurgische prestaties, ook vanuit het
perspectief van de consument. Naar aanleiding hiervan worden per 2015 de volgende
wijzigingen doorgevoerd in de productstructuur kaakchirurgie:
12
Rapport ´Doorontwikkelagenda DOT: jaargang 3, november 2013.
– Om herkenbaar te maken dat er sprake is van de toepassing van de halveringsregel
zullen aparte prestaties aangemaakt wordt voor verrichtingen die veelvuldig als een
tweede verrichting worden uitgevoerd tijdens één sessie. Het gaat hierbij om ongeveer
twintig aparte prestaties. Deze prestaties worden voorzien van een toevoeging in de
prestatieomschrijving zodat herkenbaar is dat de prestaties uitgevoerd zijn in
combinatie met een andere verrichting. De prestaties worden ook voorzien van een
gehalveerd integraal tarief.
- Per 2015 wordt de toeslag voor assistentie bij een kaakchirurgische verrichting niet
langer als een opslag op het tarief in rekening gebracht. Hiervoor is per 2015 een
aparte prestatie aangemaakt, die voorzien is van een uniform tarief.
- Het schrappen van twee prestaties die niet of nauwelijks gedeclareerd zijn. Hiervoor
is de gebruikelijke norm gehanteerd, namelijk dat de prestaties minder dan 10 keer
per jaar gedurende een periode van 5 jaar zijn gedeclareerd.
- De toeslag voor ANW-uren verdwijnt als een opslag op het tarief. Per 2015 zijn de
middelen die hierin omgaan ingerekend in het reguliere tarief van de betreffende
prestaties.
- Vanwege invoering van integrale tarieven wordt het kostendeel ziekenhuizen,
honorarium kaakchirurgie en honorarium anesthesiologie geïntegreerd tot één tarief.
Dit wordt gedaan op basis van het landelijk percentage voorkomen.
- Het samenvoegen van prestaties die medisch inhoudelijk elkaar overlappen.
- In de huidige productstructuur zijn de kaakchirurgische prestaties onderverdeeld in
vijf tariefgroepen. Per 2015 worden de bestaande prestaties uit de vijf tariefgroepen
ingedeeld in negen medisch inhoudelijke productgroepen.
Voor meer informatie over de productstructuur, het kostprijsonderzoek, de
tariefberekening en de effectanalyses zie bijlage 3 (Rapport productstructuur en
tarieven kaakchirurgie).
3.4 Conclusie
Wij zijn van mening dat het noodzakelijk is om per 2015 de wijzigingen in de
productstructuur beperkt te houden. De criteria voor noodzakelijk onderhoud (zie 3.1)
zijn om die reden als leidraad gehanteerd voor het bepalen of een
productstructuurwijziging binnen de scope van het DBC-pakket 2015 past. De
voornaamste wijzigingen die in de productstructuur 2015 zijn doorgevoerd, zijn
noodzakelijk om het verkorten doorlooptijden enerzijds en integrale tarieven
anderzijds door te kunnen voeren. Met het beperken van de
productstructuurwijzigingen is het voor de NZa en DBC-O mogelijk gebleken om de
tariefberekening zorgvuldig uit te voeren en informatieproducten samen te stellen.
18
4. Beoordeling tarieven DOT 2015
4.1 Inleiding
Op 15 mei 2014 heeft DBC-O de concepttarieven voor het pakket RZ15a gepubliceerd.
Dit conceptpakket is vervolgens door ons beoordeeld, waarbij wij in dit hoofdstuk aan
de hand van verschillende analyses ingaan op de effecten van de nieuwe tarieven.
In de release RZ14c zijn gewijzigde tarieven vastgesteld met ingangsdatum 1 juni
2014.13 In deze release RZ14c is een heraanlevering van de door ziekenhuizen
aangeleverde kostprijzen verwerkt en is het kostprijsonderzoek algemene
kindergeneeskunde meegenomen. Dit maakt dat voor de release RZ15a, op de
hieronder beschreven uitzondering na, geen nieuwe brondata is verwerkt voor de DBCzorgproducten. De tariefmutaties tussen 2015 en het pakket RZ14c worden enkel
veroorzaakt door het doorvoeren van de verkorte doorlooptijden.
Op basis van nieuw aangeleverde kostprijzen van zes UMC’s zijn de
kostencomponenten van de integrale tarieven stamceltransplantatie herijkt. De
aangeleverde kostprijzen hebben betrekking op DBC-zorgproducten geopend in 2012
(en gesloten in 2012 of 2013). De voornaamste reden om deze kostprijzen te
verwerken in de tarieven, is dat deze kostprijzen gebaseerd zijn op een aanzienlijk
groter aantal subtrajecten. Dit vergroot de representativiteit van de kostprijzen. De
tarieven van 4 zorgproducten (979003008, 979003009, 979003013, 979003020)
worden herijkt. Dit leidt tot een productiewaardestijging van de kostencomponenten
van de integrale tarieven 2015 ten opzichte van de RZ14c.
Leeswijzer
In paragraaf 4.2 beschrijven wij de methodiek van de tariefberekening die gebruikt is
bij het doorvoeren van de verkorte doorlooptijden. In paragraaf 4.3 lichten wij de
effecten van de tariefberekeningen aan de hand van een aantal kwantitatieve analyses
toe. Paragraaf 4.4 bevat tot slot een eindconclusie.
4.2 Methodiek tariefberekening
4.2.1
Aanleiding
In juni 2013 heeft de NZa, in samenwerking met DBC-Onderhoud, een advies
uitgebracht over het verkorten van doorlooptijden van DBC-zorgproducten.14 Het
primaire doel van het verkorten van de doorlooptijd is het versnellen
van de informatievoorziening. In het advies concluderen wij dat het mogelijk is de
maximale doorlooptijd van DBC-zorgproducten te verkorten naar 120
dagen. Het ministerie van VWS heeft in juli 2013 besloten om de maximale
doorlooptijd van DBC-zorgproducten terug te brengen van 365 naar 120 dagen.15 In
het pakket RZ15a is deze verkorte doorlooptijd verwerkt.
Het verkorten van de doorlooptijd kan effect hebben op de registratieregels,
samenstelling van zorgprofielen en de casemix van zorgproducten. In de regeling zijn
waar nodig de opening- en afsluitregels aangepast, zodat de DBC-zorgproducten een
maximale looptijd van 120 dagen hebben. Een groot aantal uitzonderingen op de
afsluitregels zijn hiermee ook aangepast of komen te vervallen, zoals beschreven in
hoofdstuk 3. Ook de effecten van de verkorte doorlooptijd op de medische
herkenbaarheid van de productstructuur is beschreven in hoofdstuk 3 van dit rapport.
13
14
15
Rapport ‘Beoordeling updaterelease DOT 2014 (RZ14c)’, mei 2014.
Rapport ‘Advies verkorten doorlooptijd DBC-zorgproducten’, juni 2013.
Kamerbrief eerste tussenrapportage verbeteren informatievoorziening VWS 4 juli 2013.
De aanpassingen in de registratieregels als gevolg van de verkorte doorlooptijd, kan
leiden tot veranderingen in zorgprofielen waardoor ook de (integrale) tarieven in het
gereguleerde segment moeten worden aangepast. Voor het vrije segment worden
geen tarieven vastgesteld, maar stellen de NZa en DBC-O informatieproducten
beschikbaar die de wijzigingen als gevolg van de doorlooptijdverkorting in kaart
brengen.
4.2.2
Algemene uitgangspunten
Onderscheid aanpak honorarium- en kostendelen
Hoewel in 2015 sprake zal zijn van integrale tarieven wordt in dit document
onderscheid gemaakt tussen de berekening van de kostendelen en de
honorariumdelen van de tarieven, omdat hiervoor een verschillende aanpak vereist is.
Dit komt bijvoorbeeld omdat de honorariumdelen van de tarieven vanaf 2012
gebaseerd zijn op een rondrekening met het Budgettair Kader Zorg (BKZ) voor
vrijgevestigd medisch specialisten, terwijl de kostendelen van de tarieven gebaseerd
zijn op het NZa-kostprijsmodel, zoals opgenomen in de nader regel NR/CU-235.
Hoofdlijn tariefberekening kostendelen en honorariumdelen
De tarieven voor 2015 zijn berekend in grofweg twee stappen:
1.
Simulatie van productiedataset volgens simulatieregels 2014 en 2015
Allereerst heeft een simulatie van de productiedataset plaatsgevonden, zowel in de
productstructuur RZ14b (exclusief verkorte doorlooptijd) als in de productstructuur
RZ15a (inclusief verkorte doorlooptijd). Dankzij deze beide simulaties kon per uniek
DBC-zorgproduct binnen beide productstructuren bepaald worden welke
zorgactiviteiten tot het gemiddelde profiel van het product behoren.
Over het jaar 2014 zijn drie releases beschikbaar en in werking getreden. De
productstructuur en registratieregels van de updaterelease RZ14b zijn de basis
geweest voor de B-segment onderhandelingen 2014 tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars. Daarom hanteren wij de RZ14b release als basis en vertrekpunt
voor de RZ15a productstructuur en wordt er een inhoudelijke vergelijking gemaakt
tussen de casemix en profielen van DBC-zorgproducten in 2014 en in 2015.
2.
Berekenen prijsmutatie per set aan zorgactiviteiten
Door deze zorgactiviteiten in de gemiddelde profielen te wegen met kostprijzen konden
wij de gemiddelde kosten- en honorariummutatie berekenen per product, evenals de
integrale prijsmutatie. Deze definitieve prijsmutatie is gerelateerd aan het meest
actuele basistarief, namelijk de tarieven vastgesteld in de RZ14c. Dit borgt dat
tariefontwikkelingen van de DBC-zorgproducten in deze updaterelease ook worden
meegenomen in de tarieven per 2015.
De RZ15a tarieven zijn dus berekend door het toepassen van de mutatiepercentages
op de tarieven uit de RZ14c. Zo ontstaat een tarieventabel voor de RZ15a voor het
gereguleerde segment en een informatieproduct voor het vrije segment. Het verschil
tussen beide prijslijsten (RZ14c en RZ15a) vormt de prijsmutatietabel. Beide stappen
hebben betrekking op zowel de berekening van de kostendelen als de berekening van
de honorariumdelen. Wij zullen in onderstaande paragrafen kort toelichten welke
overeenkomsten en verschillen er bestaan.
4.2.2.1 Kostendelen
Belangrijk uitgangspunt bij de tariefberekening en het ontwikkelen van de
informatieproducten is dus dat gebruik wordt gemaakt van zo recent mogelijke
informatie (DOT 2012/2013 dataset). Hierin komen nieuwe zorgactiviteiten voor die
niet bestonden in de DIS Ronde 21 dataset. Voor het bepalen van betrouwbare
prijsmutatiepercentages is het noodzakelijk om voor de belangrijkste nieuwe
kostendragers een representatieve kostprijs te bepalen. Dit is gebeurd door middel
van donormapping.
20
4.2.2.2 Honorariumdelen
We hanteren een onderscheid in de tariefberekening tussen de ondersteunende- en de
poortspecialismen. Voor ondersteunende specialismen is de mutatie op exact dezelfde
manier bepaald als bij de kostendelen. De ondersteunende activiteiten die in de
zorgprofielen voorkomen, zijn namelijk genormeerd door de wetenschappelijke
verenigingen. Hierdoor is op zorgactiviteitniveau informatie beschikbaar over de
profielen en de normtijden. Voor de tariefberekening is gebruik gemaakt van de
normtijden uit de RZ14b release.
In het geval van de poortspecialismen ligt dit anders. Wetenschappelijke verenigingen
hebben de afgelopen jaren poorternormtijden toegekend op productniveau en niet op
zorgactiviteitenniveau. Een verschuiving van activiteiten door de doorlooptijdverkorting
kan daardoor niet zomaar via de poorternormtijd inzichtelijk gemaakt worden. De inzet
van de poortspecialist bij een DBC-zorgproduct is daarom op een alternatieve wijze
bepaald, waarbij een benadering is gehanteerd van de inzet van een medisch specialist
bij een zorgactiviteit. Hiervoor wordt gekeken naar de zorgprofielklassen. 16
Hierbij is alleen gekeken naar de zorgactiviteiten waarbij inzet van een medisch
specialist wordt verwacht. Dit geldt voor de zorgprofielklassen 1, 4, 5, en 6, omdat de
activiteiten uit deze klassen toe te rekenen zijn aan de inzet van poortspecialisten. Als
er sprake is van een niet- operatief zorgproduct is de verwachting dat ook
dagverplegingen (zorgprofielklasse 2) en verpleegdagen (zorgprofielklasse 3) een rol
spelen bij de inzet van de medisch specialist.
In deze methode is de profielwaarde per DBC-zorgproduct opnieuw berekend door de
herziene profielen te waarderen tegen kostprijzen van de zorgactiviteiten uit de
zorgprofielklassen. De tariefmutatie is berekend aan de hand van een
kostprijsbenadering op basis van profielwaarde. Een belangrijke aanname hierbij is dat
de kostenverschuivingen bij profielen ook één op één in de pas lopen met de
verschuivingen in tijdsbesteding van poortspecialist.
Deze exercitie wordt overigens niet voor alle poorthonoraria toegepast. Er zijn
namelijk DBC-zorgproducten die niet significant veranderen door het verkorten van de
doorlooptijd, bijvoorbeeld omdat het DBC-zorgproduct (in de RZ14b productstructuur)
in de regel al binnen 120 dagen wordt afgesloten. Bij deze producten veranderen het
traject, het profiel en de prijs van het DBC-zorgproduct niet significant. We hebben
daarom besloten de poortertarieven alleen te muteren als:
 Er meer dan 5% prijsmutatie is;
 Wanneer het aandeel van trajecten per DBC-zorgproduct meer wordt afgesloten
vanwege het bereiken van de maximum doorlooptijd. Als grens is hiervoor 10%
gehanteerd.
4.2.3
Beschikbare bronnen en representativiteit
De profiel- en casemixmutaties tussen 2014 en 2015 zijn in beeld gebracht op basis
van (historische) productiegegevens uit het DIS of gegevens uit de NFU-monitor.
Hierbij hebben wij een beslismodel gehanteerd om de volgorde van datasets te
bepalen:
1. DIS DOT 2012/2013 (DBC’s gesloten in 2012 en 2013)
2. DIS Ronde 21 dataset (DBC’s gesloten in 2010)
3. NFU dataset
4. Overig
Voor enkele zorgproductgroepen is de productstructuur dusdanig inhoudelijk gewijzigd
dat het de voorkeur heeft om hiervoor specifiek een geschikte dataset aan te wijzen.
Daarom is er hiervoor in stap 4 een uitzondering opgenomen. Het betreft hier de
16
Er zijn zes zorgprofielklassen. Dit zijn: 1) polikliniek- en eerste hulpbezoek,2) Dagverpleging, 3)
Kliniek, 4) diagnostische activiteiten, 5) Operatieve verrichtingen, 6) Overige therapeutische activiteit.
zorgproductgroepen ‘complex chronisch longfalen (CCL)’ en ‘geriatrische
revalidatiezorg (GRZ)’.
De productgroepen geriatrische revalidatiezorg en complex chronisch longfalen (CCL)
bevatten geen informatie in de regulier gehanteerde datasets. De tariefberekening is
gebaseerd op separaat verzamelde casemix- en productinformatiedata. De reden
hiervoor is dat de productstructuur in 2013 is aangepast voor beide productgroepen,
waardoor er nog weinig data beschikbaar is. Via een apart kanaal is data verzameld
ten behoeve van de tariefberekening.
Hier komen wij in paragraaf 4.2.5 op terug, omdat de tarieven voor deze
zorgproducten op een alternatieve wijze zijn berekend.
Representativiteitscriterium
Het uitgangspunt is dus dat de meest recente informatie gehanteerd wordt voor de
inhoudelijke vergelijking van het profiel en de casemix. Hierbij dient een DBCzorgproduct voldoende vaak voor te komen in een dataset. We hebben het criterium
gehanteerd dat een dataset representatief is op het moment dat een DBC-zorgproduct
minimaal 5 keer in een dataset voorkomt. Dit uitgangspunt is ook gehanteerd in de
tariefberekeningen voor het jaar 2014. De representativiteitseis geldt voor de beide
kanten van de vergelijking, aangezien het DBC-zorgproduct zowel in de RZ14b als in
de RZ15a tenminste 5 keer voor dient te komen. Dit wordt niet automatisch geborgd,
aangezien een verkorting van de doorlooptijd kan betekenen dat een DBC-zorgproduct
in de RZ15a naar andere DBC-zorgproducten afleidt.
Voor DBC-zorgproducten waar geen van de drie datasets voldoet aan het
bovengeschetste representativiteitscriterium is een donormapping van toepassing. Dit
betekent dat de prijsmutaties van deze producten gebaseerd zijn op de mutaties van
inhoudelijk vergelijkbare zorgproducten.
Bij de berekening van het tarief van een zorgproduct is voor zowel het kostendeel als
het honorariumdeel dezelfde dataset gehanteerd. In deze datasets is, net als in
eerdere tariefberekeningen, geen informatie van de ZBC’s meegenomen. De data van
categorale instellingen, UMC’s en algemene ziekenhuizen vormt de basis voor de
tariefberekening.
4.2.4
Omzet neutraliteit
Het is belangrijk dat de invoering van de verkorting van doorlooptijden budgettair
neutraal verloopt. De rondrekening wordt op DBC-zorgproductgroepniveau uitgevoerd.
Wanneer namelijk wordt gekozen voor een generieke rondrekening over alle DBCzorgproductgroepen heen, kan dit leiden tot ongewenste omzetverschuivingen over
productgroepen en zelfs over specialismen en (type) instellingen. Daarnaast is een
aparte rondrekening uitgevoerd voor de ziekenhuiskosten en de honoraria.
Omdat binnen een zorgproductgroep meerdere datasets ten grondslag kunnen liggen
aan de mutatie van tarieven van DBC-zorgproducten, hebben wij een keuze moeten
maken voor een van deze datasets. De omvang van de datasets is namelijk
verschillend. De DIS DOT 2012/2013 beslaat bijna een jaar, de DIS Ronde 21-dataset
ongeveer drie jaar en de NFU-dataset bijna zes jaar. Om omzetneutraliteit op een
representatieve manier te borgen, is het belangrijk dat binnen één zorgproductgroep
voor alle DBC-zorgproducten de productie-aantallen uit dezelfde dataset worden
gebruikt. Alleen op die manier is sprake van een representatieve casemix. Voor iedere
zorgproductgroep is een dominante dataset gekozen. De dominante dataset is de
dataset met het hoogste omzetaandeel binnen de zorgproductgroep.
Daar waar de effecten binnen één zorgproductgroep of ICD-10 hoofdstuk beschreven
worden, zijn voor alle DBC-zorgproducten in die zorgproductgroep de volumes
gehanteerd die horen bij de dominante dataset.
22
Door het verkorten van de maximale doorlooptijd kunnen twee effecten optreden:
1. De inhoud van de DBC-zorgproducten kan wijzigen (profielwaarde);
2. De verhouding tussen productie aantallen binnen een zorgproductgroep kan gaan
wijzigen (casemix);
Het profielwaarde effect hebben we ondervangen door de tariefmutatie in te rekenen
in de tarieven. Door omzetneutraliteit als randvoorwaarde te stellen, wordt het
casemix effect geneutraliseerd.
4.2.5
Complex Chronisch Longfalen en Geriatrische Revalidatiezorg
Complex Chronisch Longfalen (CCL)
Voor de tariefberekening van Complex Chronisch Longfalen (CCL) is per 2015 is het de
intentie geweest om voor de tariefberekening gebruik te maken van de DIS-data
2012-2013. Echter na analyse bleek dat de registratie van onvoldoende kwaliteit is. In
overleg met de NZa is besloten om geen gebruik te maken van de DIS-data, maar om
voor de RZ15a tariefberekening gebruik te maken van prijzen op basis van een aparte
dataset zoals die in voorgaande releases is gebruikt.
De tarieven zijn bepaald na aanpassing van de productstructuur waarbij een knip is
gemaakt tussen intake/assessment en de behandeling. Door het hanteren van deze
knip tussen intake/assessment en de behandelproducten wordt het assessment uit de
behandelproducten gehaald en vallen alle overige DBC-zorgproducten binnen de 120
dagen. Dit waarborgt dat de effecten van de verkorting doorlooptijd zijn verwerkt in de
tarieven per 2015.
Door het zetten van een knip tussen intake/assessment en de behandelproducten
worden de tarieven voor de behandelproducten verlaagd met de kosten van het
assessment. Er bestaan in de productstructuur twee assessmentproducten, een
assessmentproduct Klinisch (990022036) en Ambulant (990022037). Concreet
betekent dit dat alle DBC-zorgproducten (m.u.v. de assessmentproducten klinisch en
Ambulant zelf) gecorrigeerd worden met de hierboven genoemde bedragen
(afhankelijk van de klinisch dan wel de ambulante setting).
Door de knip tussen intake/assessment en de behandelproducten wordt elk
behandelproduct vooraf gegaan door een intake/assessment product. Hierdoor
verdubbelen de trajectaantallen. Opgemerkt wordt dat het opknippen van
subtrajecten omzetneutraal plaatsvindt omdat wordt uitgegaan van bestaande RZ14c
tarieven.
Geriatrische Revalidatiezorg
De GRZ-tarieven worden extracomptabel berekend en niet via het reguliere proces.
Reden hiervoor is dat 1) de opslag kapitaallasten en de opslag bovenbudgettaire
hulpmiddelen bij de tariefbepaling niet in de uitlijning niet mogen meelopen en 2) deze
kostenopslagen worden toegerekend aan specifieke zorgactiviteiten en niet via een
uniforme opslag.
Om de omzetneutraliteit te waarborgen worden de RZ15a tarieven rondgerekend met
de RZ14c productiewaarde (exclusief opslagen). Uit de ratio van de RZ15a omzet en
de RZ14c omzet volgt een uitgelijnd prijsmutatiepercentage dat vervolgens wordt
toegepast op de productprijzen RZ15a. Nadat de rondgerekende tarieven RZ15a
tarieven zijn bepaald (exclusief opslagen) worden de opslagen voor kapitaallasten en
BBH kosten toegerekend aan de hand van het aantal zorgactiviteiten per zorgproduct
voor verpleegdag, afwezigheidsdag, polikliniekbezoek en dagbehandeling. Het aantal
zorgactiviteiten per zorgproduct in de DOT-dataset 2013 is daarvoor bepalend. Door
de aantallen verrichtingparameters per zorgproduct te vermenigvuldigen met de
betreffende kapitaallastencomponent en opslag BBH kosten ontstaan RZ15a tarieven
inclusief opslagen.
Voor een aantal zorgproducten is het niet mogelijk gebleken om een
prijsmutatiepercentage te berekenen omdat het nieuwe zorgproducten betreft ofwel
omdat onvoldoende casemix beschikbaar is. Voor de betreffende zorgproducten wordt
gebruik gemaakt van rekenprijzen of expertprijzen.
Voor een beperkt aantal zorgproducten levert dit rekenproces afwijkende tarieven. Dit
betreft de zorgproducten 998418048, 998418051 en de zorgproducten 998418048,
998418051 en 998418075 t/m 998418081. Voor deze producten is een experttarief
bepaald. Voor de bepaling van de expertprijzen is ook gebruikgemaakt van de
expertprofielen voor ambulante expertproducten in de RZ14b productstructuur. Het
toerekenen van kapitaallasten aan expertproducten vindt plaats op basis van het
expertprofiel.
Zoals beschreven in de beleidsregel (BR/CU-2125) is in de tarieven voor geriatrische
revalidatiezorg een gedifferentieerde opslag voor kapitaallasten opgenomen. Deze
opslag is verwerkt in de kostprijzen voor polibezoek, dagbehandeling, verpleegdag en
afwezigheidsdag. De kapitaallastenopslag voor de verpleegdag en afwezigheidsdag
geldt als de zogenaamde normatieve huisvestingscomponent (NHC) die jaarlijks met
2,5% wordt geïndexeerd. Voor de kapitaallasten opslag voor de dagbehandeling en het
polikliniekbezoek geldt de reguliere indexatie 2015.
Tot en met 2014 worden de kosten van bovenbudgettaire hulpmiddelen (in het vervolg
BBH kosten) ten laste van de AWBZ gebracht. Vanaf 1 januari 2015 worden de BBH
kosten betreffende geneeskundige zorg overgeheveld naar de ZVW en maken dan
deel uit van het DBC-zorgproduct. Om de BBH kosten in de DBC-zorgproducten te
verwerken per 2015 wordt een tariefopslag verwerkt in RZ15a. De BBH wordt geheel
aan de verpleegdagen van de onderliggende DBC-zorgproducten toegerekend. Daartoe
zijn de totale BBH kosten over boekjaar 2013 verdeeld over het totale aantal
verpleegdagen 2013, hetgeen een opslag BBH 2013 oplevert van 1,902%. Deze opslag
is toegepast op de kostprijs van de verpleegdag exclusief kapitaallasten en vervolgens
geïndexeerd naar prijspeil 2015.
4.2.6
Eerstelijnsdiagnostiek
Het verkorten van de doorlooptijden heeft geen invloed op de tarieven van de overige
zorgproducten, aangezien deze producten geen ‘doorlooptijd’ kennen. Het zijn bij
uitstek producten die meteen na uitvoeren gedeclareerd worden.
De tarieven voor eerstelijnsdiagnostiek (vallend onder de Overige zorgproducten) zijn
in de RZ15a wel gewijzigd doordat voor een drietal Eerstelijns Diagnostische Centra
(EDC) de kostenprijzen ook zijn meegenomen in het kostprijsmodel. Het effect op de
tarieven is echter beperkt, doordat voor de vrijwel alle eerstelijnsdiagnostiek
producten het aantal aanleveringen al groot was. Het toevoegen van de drie EDC’s
heeft daardoor een beperkte invloed op de mediane tarieven.
Voor een specifiek eerstelijnszorgproduct, te weten het Nabij Patiënt Tarief (NPT)
(declaratie code 190259), is het tarief in de RZ14c foutief vastgesteld op € 22,69 (in
plaats van de € 239,50 die het tot 1 juni was). In de concept uitlevering voor 2015
(RZ15a) is dit tarief overgenomen.
In de definitieve vaststelling van de RZ15a zal het tarief voor de NPT met
terugwerkende kracht tot 1 juni 2014 aangepast worden naar het oude bedrag van €
239,50.
Per 2014 zijn de tarieven voor de overige zorgproducten beeldvormende diagnostiek
herijkt op basis van de kostprijsaanleveringen door ziekenhuizen over het jaar 2012.
Dit heeft bij vaststelling van het DBC-pakket 2014 (RZ14a) geleid tot een
productiewaardedaling van 16% ten opzichte van de tarieven 2013. Vervolgens
hebben we op basis van signalen uit het veld de zelfstandige MRI-centra gevraagd om
hun kostprijzen alsnog aan te leveren, aangezien voor hen de aanleververplichting van
kostprijzen over 2012 niet gold.
24
Bij vaststelling van de correctie van het DBC-pakket 2014 (RZ14b) zijn de kostprijzen
van deze MRI-centra meegenomen in de tariefberekening. Dit heeft geleid tot een
beperkte opwaartse bijstelling van de tarieven van ongeveer 2%. Deze beperkte
aanpassing is verklaarbaar aangezien de mediaan wordt gehanteerd en de zelfstandige
MRI-centra een klein aandeel vormen van het totaal aantal instellingen dat deze zorg
levert.
Per 1 juni 2014 zijn de MRI-tarieven teruggezet op het niveau 2013 (+ indexering).
Het belangrijkste argument hiervoor is dat de kostprijzen van MRI-centra substantieel
afwijken van de kostprijzen van de ziekenhuizen, wat vraagt om nadere analyse van
de verschillen in de aangeleverde kostprijsinformatie.
Verder hebben eerstelijns diagnostische centra vrijwillig hun kostprijzen aangeleverd
met het oog op de tarieven 2015. De aanleveringen betreffende beeldvormende
diagnostiek van diagnostische centra verschillen echter substantieel ten opzichte van
de kostprijsaanleveringen van ziekenhuizen. Dit vraagt om nadere analyse van de
verschillen in de aangeleverde kostprijsinformatie voor beeldvormende diagnostiek.
Om die reden zijn de kostencomponenten van de tarieven 2015 voor beeldvormende
diagnostiek teruggezet op het niveau 2013 (+ indexering).
4.3 Effectanalyses
In deze paragraaf beoordelen wij aan de hand van kwantitatieve analyses de integrale
tarieven 2015. Het uitvoeren van deze analyses geeft inzicht in belangrijke
kengetallen, aan de hand waarvan we een vergelijking maken tussen het vastgestelde
RZ14c pakket en de uitkomsten van simulaties met de verkorte maximale doorlooptijd
in de RZ15a. Deze vergelijkingen maken inzichtelijk in welke mate het verkorten van
de maximale doorlooptijd de uitgangspunten van de productstructuur en
registratieregels, zoals beschreven in ons toetsingskader17, worden geraakt.
De berekeningen en bewerkingen die de basis vormen voor de RZ15a tarieven en de
door DBC-O opgestelde informatieproducten zijn door een externe partij geauditeerd.
Wij zullen daarom ook niet ingaan op de juistheid van de berekeningen en
informatieproducten. Wij zullen ons focussen op de vraag of het verkorten van de
doorlooptijd tot maximaal 120 dagen een onevenredige impact heeft op de
productstructuur en of er nog specifieke aanpassingen nodig zijn ten behoeve van de
RZ15a.
4.3.1
Verwachte productie en omzet
4.3.1.1 Landelijke productieontwikkelingen
Allereerst is gekeken naar de productieontwikkeling per segment als gevolg van het
verkorten van de maximale doorlooptijd van de DBC-zorgproducten. Tabel 1 brengt
deze ontwikkeling in beeld.
Tabel 1: Ontwikkelingen in verwachte productie
Segment
RZ14c
RZ15a
A-segment
888.650
966.909
B-segment
11.047.204
11.912.120
147.591
348.041
12.083.445
13.227.070
Uitval
Totaal
Bron: NZa/DBC-O
Wanneer we kijken naar de ontwikkeling in het productievolume, zien we een stijging
van bijna 10% van het totaal aantal afgesloten trajecten (zie tabel 1). Het aantal
17
Zie Beleidsregel ‘Toetsingskader DBC-systematiek’ (BR/CU-5084).
uitvalproducten na het verkorten van de doorlooptijden neemt snel toe en is ruim
verdubbeld ten opzichte van het aantal uitvalproducten in de RZ14c. De
ontwikkelingen in het A- en B-segment lopen synchroon. Het aantal producten stijgt in
beide segmenten met ongeveer 8% na het verkorten van de doorlooptijden in
vergelijking met de RZ14c.
4.3.1.2 Landelijke omzetontwikkelingen
Naast de ontwikkelingen in landelijke productie hebben we ook de ontwikkelingen in de
verwachte omzet bekeken. Het gaat hierbij om de verwachte omzet op basis van de
gemiddelde integrale productprijzen. Tabel 2 brengt deze ontwikkelingen in beeld.
Tabel 2: Ontwikkelingen in verwachte omzet (in miljoenen €)
Segment
RZ14c
RZ15a
A-segment
1.620
1.618
B-segment
8.694
8.686
134
144
10.448
10.448
Uitval
Totaal
Bron: NZa/DBC-O
Zoals eerder beschreven behoort het verkorten van de maximale doorlooptijd macro
budgettair neutraal te verlopen. In de tabel is goed zichtbaar dat de totale omzet in de
RZ15a gelijk is aan de totale omzet in de RZ14c. Ook de omzetverdeling over de
verschillende segmenten blijft nagenoeg gelijk. Hoewel het aantal DBC-zorgproducten
bij een maximale doorlooptijd van 120 dagen dus stijgt met bijna 10% (tabel 1), zorgt
de aanpassing van de tarieven er voor dat de omzetneutraliteit geborgd blijft (tabel 2).
4.3.2
Kostenhomogeniteit en productprijzen
4.3.2.1 Kostenhomogeniteit
Een belangrijk element uit het toetsingskader voor de DBC-productstructuur18 is de
mate van kostenhomogeniteit van prestaties. De mate van kostenhomogeniteit wordt
uitgedrukt in een CV-waarde. Hoe lager de CV-waarde, hoe homogener het DBCzorgprofiel en tarief is. Als norm voor de tarieven wordt een CV-waarde van maximaal
0,5 aangehouden.
Niet op alle specifieke medische deelgebieden kan aan het criterium van een CVwaarde van maximaal 0,5 worden voldaan. Dit komt bijvoorbeeld door lage productieaantallen of grotere verschillen in zorgzwaarte bij individuele patiënten. Vandaar dat
een CV-waarde van maximaal 1,0 ook acceptabel wordt geacht. In onderstaande
tabellen zijn de unieke DBC-zorgproducten verhoudingsgewijs ingedeeld naar
homogeniteitsklasse en naar segment. Ter illustratie volgt uit tabel 3 dat in de RZ14c
zo’n 44% van de DBC-zorgproducten in het A-segment een CV-waarde heeft die
kleiner is dan 0,5.
Tabel 3: Ontwikkelingen in homogeniteit van DBC zorgproducten
3a. RZ14c
Segment
A-segment
B-segment
18
CV < 0,5
0,5 < CV < 1
1 < CV < 2
CV > 2
44%
36%
14%
6%
39%
45%
14%
2%
Zie Beleidsregel ‘Toetsingskader DBC-systematiek’ (BR/CU-5084).
26
U-segment
Totaal
36%
16%
27%
20%
39%
38%
17%
6%
3b. RZ15a
Segment
CV < 0,5
A-segment
B-segment
U-segment
Totaal
0,5 < CV < 1
1 < CV < 2
CV > 2
44%
36%
15%
5%
41%
44%
13%
1%
34%
13%
23%
30%
40%
37%
15%
7%
Bron: NZa/DBC-O
In tabel 5 is te zien dat het aantal DBC-zorgproducten met een CV-waarde lager dan
0,5 licht stijgt na de verkorting van doorlooptijden. Dit betekent dat de homogeniteit
licht verbeterd is ten opzichte van de RZ14c. Het percentage DBC-zorgproducten met
een CV-waarde lager dan 1,0 is in beide situaties gelijk (77%).
4.3.2.2 Productprijzen en verkorte doorlooptijden
Als gevolg van de stijging in productie (tabel 1) en de constante omzet (tabel 2) zijn
de gemiddelde productprijzen gedaald. Tabel 4 laat de prijsontwikkeling zien per
segment in zowel 2014 als 2015. Deze prijzen zijn berekend door de totale omzet en
volumes, zoals weergegeven in tabel 1 en 2, door elkaar te delen.
Tabel 4: Gemiddelde prijzen per segment (€)
Segment
RZ14c
RZ15a
A-segment
1.823
1.673
B-segment
787
729
Uitval
908
414
Totaal
865
790
Bron: NZa/DBC-O
In tabel 4 zien we de prijsontwikkeling op totaalniveau per segment. Dit laat onverlet
dat binnen een segment nog grote ontwikkelingen kunnen plaatsvinden, die elkaar op
totaalniveau uitmiddelen. Om meer gedetailleerd inzicht te krijgen in de
prijsontwikkelingen hebben wij per DBC-zorgproduct prijsmutaties berekend. De
prijsmutatie per DBC-zorgproduct wordt berekend door de 2015 prijs te delen door de
2014 prijs (voor het B-segment wordt daarbij uitgegaan van ‘rekenprijzen’).19 Een
prijsmutatie van 1,0 betekent dat de prijs niet veranderd is in de RZ15a ten opzichte
van de RZ14c. In figuur 1 zijn deze prijsmutaties voor alle reguliere DBCzorgproducten (dus exclusief uitval) weergegeven. Hieruit wordt duidelijk zichtbaar dat
de gemiddelde mutatie 0,95 is. De meeste DBC-zorgproducten hebben dan ook een
mutatie van 5% of minder.
19
Voor DBC-zorgproducten in het uitvalsegment en het B segment bestaan geen landelijk vastgestelde
tarieven. Wij hebben zogenoemde ‘rekenprijzen’ voor deze producten bepaald op basis van landelijk
gemiddelde profielen uit het DIS vermenigvuldigd met landelijke kostprijzen per zorgactiviteit.
Figuur 1: Prijsmutaties als gevolg van de doorlooptijdverkorting
Bron: NZa/DBC-Onderhoud
Naast de prijsmutaties hebben wij ook de overlap van bandbreedtes geanalyseerd. In
totaal kunnen zes situaties onderscheiden worden die kunnen voorkomen. In figuur 2
zijn deze situaties schematisch weergegeven. Uit deze figuur blijkt dat in twee
situaties sprake is van gedeeltelijke overlap (figuur 2a), in twee situaties volledige
overlap (figuur 2b), en twee situaties zonder overlap (figuur 2c).
Figuur 2: Situaties waarin de bandbreedte van de RZ15a kan overlappen met
de bandbreedte van de RZ14c
Figuur 2a: Gedeeltelijke overlap in bandbreedtes
Figuur 2b: Volledige overlap in bandbreedtes
Figuur 2c: Geen overlap in bandbreedtes
28
Om significante veranderingen in landelijk gemiddelde zorgprofielen waar te nemen
hebben we op basis van de landelijke productie voor elk DBC-zorgproduct in de
scenario’s een tweetal kengetallen berekend:
1. De landelijk gemiddelde kostprijs van het betreffende zorgproduct en de
bijbehorende landelijke spreiding (1 standaardafwijking);
2. De landelijk gemiddelde bandbreedte van het product, met als ondergrens de
landelijk gemiddelde kostprijs minus 1 standaardafwijking en als bovengrens de
landelijk gemiddelde kostprijs vermeerderd met 1 standaardafwijking.
Als een DBC-zorgproduct een landelijk gemiddelde kostprijs heeft van 100 en een
standaardafwijking van 10, dan is de landelijk gemiddelde bandbreedte gedefinieerd
als het interval tussen 90 en 110. Wanneer de landelijk gemiddelde kostprijs van een
DBC-zorgproduct in de scenario’s met verkorte doorlooptijden buiten de bandbreedte
valt van hetzelfde product in het huidige RZ14c scenario, wordt dit gegeven
beschouwd als een significante verandering in het landelijke profiel van het DBCzorgproduct.
Vervolgens hebben we per DBC-zorgproduct berekend wat de gemiddelde overlap is.
In figuur 3 is de verdeling van de mate waarin de bandbreedtes van DBCzorgproducten elkaar overlappen weergegeven. Uit de figuur blijkt dat de gemiddelde
overlap meer dan 97% is. Het verkorten van de doorlooptijden heeft voor veel
producten dus weinig effect.
Figuur 3: Overlap in bandbreedtes
Bron: NZa/DBC-Onderhoud
4.3.3
Detail analyses op ICD-10 hoofdstukniveau
Op basis van de analyses uit paragraaf 4.3.2 concluderen wij dat het verkorten van de
maximale doorlooptijd van DBC-zorgproducten naar 120 dagen op grote lijnen geen
onoverkomelijke problemen met zich meebrengt. In deze paragraaf wordt op basis van
detailanalyses per ICD-10 hoofdstuk bekeken of er ICD-10 hoofdstukken zijn waar de
doorlooptijdverkorting onevenredig veel impact heeft op de productstructuur. In totaal
zijn een vijftal detailanalyses uitgevoerd per ICD-10 hoofdstuk. Dit betreffen dezelfde
analyses als in paragraaf 4.3.2, maar dan op een dieper niveau. In bijlage 4 zijn de
resultaten van deze analyses visueel weergegeven.
4.3.3.1 Zorgproductfrequenties
In paragraaf 4.3.1 is beschreven dat het aantal DBC-zorgproducten als gevolg van de
doorlooptijdverkorting stijgt met ongeveer 10%. Om inzicht te krijgen in de
volumestijging van de DBC-zorgproducten zijn de volumeaandelen per ICD-10
hoofdstuk geplot en voorzien van een lineaire trendlijn. Indien de volumestijging
binnen het ICD-10 hoofdstuk een gelijke verdeling van het aantal DBC-zorgproducten
in 2015 laat zien als in 2014, moeten alle DBC-zorgproducten (weergegeven als punt
in de grafiek) op een rechte lijn liggen. In dat geval is de R-kwadraat 1.20 Uitschieters
naar boven of beneden kunnen duiden op een onevenredige stijging van één of
meerdere DBC-zorgproducten.
4.3.3.2 Omzetaandelen
Het is belangrijk om inzicht te krijgen in de omzetaandelen van DBC-zorgproducten
binnen een ICD-10 hoofdstuk. De omzetneutraliteit is immers geborgd op
zorgproductgroep niveau. Binnen een groep kunnen er dus verschuivingen
plaatsvinden. Indien de doorlooptijdverkorting geen effect heeft op een bepaald DBCzorgproduct zal het omzetaandeel 2014 nagenoeg gelijk zijn aan het omzetaandeel
2015. Om hier inzicht in te krijgen hebben wij de omzetaandelen van de DBCzorgproducten per ICD-10 hoofdstuk geplot en voorzien van een lineaire trendlijn.
Indien de omzetverdeling binnen het ICD-10 hoofdstuk in 2015 zich verhoudt tot de
omzetverdeling in 2014 heeft de doorlooptijdverkorting geen tot weinig effect. In dat
geval moeten alle DBC-zorgproducten (weergegeven als punt in de grafiek) op een
rechte lijn liggen. Er is dan sprake van een R-kwadraat van 1.
4.3.3.3 Prijsmutaties
Zoals beschreven in paragraaf 4.3.2.2 betekent een prijsmutatie van 1,0 dat de prijs in
de RZ15a ten opzichte van de prijs in de RZ14c niet veranderd is. Om dieper inzicht te
krijgen in de prijsmutaties hebben wij, naast de mutaties op totaalniveau (figuur 1),
ook de prijsmutaties binnen ieder ICD-10 hoofdstuk geanalyseerd. Dit om na te gaan
of er DBC-zorgproducten zijn die een afwijkende mutatie laten zien en wellicht
onevenredig hard geraakt worden door de doorlooptijdverkorting.
4.3.3.4 Bandbreedte analyse
Voor zowel de 2014 als de 2015 producten is de landelijk gemiddelde kostprijs van het
betreffende DBC-zorgproduct en de bijbehorende landelijke spreiding (1
standaardafwijking) berekend. Aan de hand hiervan zijn de landelijk gemiddelde
bandbreedtes van ieder DBC-zorgproduct berekend, met als ondergrens de landelijk
gemiddelde kostprijs minus 1 standaardafwijking en als bovengrens de landelijk
gemiddelde kostprijs vermeerderd met 1 standaardafwijking.
20
De R-kwadraat geeft het verband weer tussen de mate waarin de productstructuren 2015 ten
opzichte van 2014 zich tot elkaar verhouden. Indien er een perfecte symmetrie is tussen beide
structuren, dan is de R-kwadraat gelijk aan 1. Een waarde in de buurt van 1 geeft aan dat de 2014- en
2015-productstructuur sterk op elkaar lijken.
30
Zoals beschreven in paragraaf 4.3.2.2 kunnen de bandbreedtes van 2014 en 2015 met
elkaar overlappen (figuur 2). Voor het totaal van alle DBC-zorgproducten en voor alle
DBC-zorgproducten per ICD-10 hoofdstuk hebben we de mate van overlap berekend
en weergegeven in een histogram.
4.3.3.5 Volgordelijkheid van producten
Per ICD-10 hoofdstuk is op basis van de prijs van ieder DBC-zorgproduct gekeken wat
de ‘positie’ van het betreffende DBC-zorgproduct binnen het hoofdstuk is. Deze positie
(of rangorde) wordt zowel op basis van de 2014 als de 2015 prijzen bepaald. Per ICD10 hoofdstuk zijn de prijzen van de DBC-zorgproducten geplot en voorzien van een
lineaire trendlijn. Indien de rangorde binnen een ICD-10 hoofdstuk in 2015 gelijk is
aan 2014 moeten alle DBC-zorgproducten (weergegeven als punt in de grafiek) op een
rechte lijn liggen. In dat geval is de R-kwadraat 1.
4.3.3.6 Interpretatie van de analyses: opvallende ICD-10 hoofdstukken
Voor iedere detailanalyse is als criterium een afwijking van 5% of meer gehanteerd.
Echter, het afwijkend scoren op één van de detailanalyses is niet afdoende om een
ICD-10 hoofdstuk als ‘afwijkend’ te kenmerken. Immers, er kan een goede verklaring
zijn voor het veroorzaken van een afwijking op één van de analyses. Daarom wordt als
criterium voor een ‘uitbijter’ het afwijken op drie of meer analyses gehanteerd. Dit zijn
de rood gearceerde ICD-10 hoofdstukgroepen.
Tabel 5: Detail analyses per ICD-10 hoofdstuk
Aantal afwijkingen
ICD-10 hoofdstuk
0
1
2
Ademhalingsstelsel
Allergologie
Anesthesiologie/Pijnbestrijding
Audiologie
Bloed/bloedv org/immuunsyst
Botspierstelsel-bindweefsel/Letsel
Chronische thuisbeademing
Congenitaal/chromosomaal
Endocrien/voeding/stofwisseling
Gespecialiseerde brandwondenzorg
Hart en vaatstelsel
Huid en subcutis
ICC (excl ICC in specialisme-specifieke pre-MDC)
Infectie en parasitair
Kindergeneeskunde algemeen en neonatologie
Kindergeneeskunde allergologie
Kindergeneeskunde cardiologie
Kindergeneeskunde endocrinologie
Kindergeneeskunde erfelijke/aangeboren aandoeningen
Kindergeneeskunde hematologie
Kindergeneeskunde immunologische aandoeningen en infectieziekten
Kindergeneeskunde longgeneeskunde
Kindergeneeskunde maag/darm/lever
Kindergeneeskunde metabole ziekten
Kindergeneeskunde nefrologie
Kindergeneeskunde neurologie
Kindergeneeskunde oncologie
Kindergeneeskunde psychosociaal
Kindergeneeskunde reumatologie
Kinderneurologie
Klinische geriatrie
Letsel/vergiftiging/gevolgen uitwendige oorzaken
Neonatologie
Nieuwvormingen
Oog en adnexen
Oor en processus mastoideus
Overige contacten gezondheidszorg
Palliatieve zorg
Plastische chirurgie
32
≥3
Psychiatrie
Psychisch en gedrag
Radiologie
Radiotherapie
Revalidatiegeneeskunde
Spijsverteringsstelsel
Symptomen/afwijkende klin bevindingen /labuitslagen
Urogenitaal
Wet Bijzondere Medische Verrichtingen
Zenuwstelsel
Zwangerschap/bevalling/kraambed
Bron: NZa
Voor de volgende ICD-10 hoofdstukken geldt dat er voor drie of meer van de detail
analyses een afwijking van 5% of meer was:
 Allergologie;
 Endocrien/voeding/stofwisseling;
 Infectie en parasitair;
 Kindergeneeskunde longgeneeskunde;
 Kindergeneeskunde oncologie; en
 Revalidatiegeneeskunde.
In paragraaf 4.3.4 gaan we dieper in op bovengenoemde ICD-10 hoofdstukken.
4.3.4
Opvallende ICD-10 hoofdstukken
4.3.4.1 Allergologie
De analyses, grafieken en resultaten voor dit ICD-10 hoofdstuk staan weergegeven in
bijlage 4, paragraaf 2.
Bevindingen
Het ICD-10 hoofdstuk Allergologie bestaat in de productstructuur 2015 uit negentien
declarabele DBC-zorgproductgroepen. De verwachte totale productieontwikkeling als
gevolg van de verkorte doorlooptijd is binnen Allergologie (+12%) groter dan de
gemiddelde ontwikkeling in het B-segment (+8%). De verwachte
productieontwikkeling slaat met name neer bij twee producten, de productieaantallen
van de overige DBC-zorgproducten blijven nagenoeg constant. Hierdoor dalen over de
hele linie, met uitzondering van de twee eerder genoemde producten, de
zorgproductfrequenties in de productstructuur 2015 ten opzichte van 2014.
De twee genoemde producten betreffen vervolg DBC’s met omschrijving “testen 0-2”.
Vanwege verkorte maximale doorlooptijden, worden veel oorspronkelijke trajecten die
in de productstructuur 2014 naar deze twee DBC-zorgproducten zijn afgeleid, geknipt
in twee trajecten die beiden opnieuw afleiden naar hetzelfde DBC-zorgproduct,
waardoor het volume verdubbelt. Tegelijkertijd kennen deze producten ook vanwege
bovenstaande oorzaak een grotere tariefmutatie (ongeveer 40%), omdat het
gemiddelde zorgprofiel bij deze twee producten door het opknippen lichter wordt.
De omzetaandelen van alle reguliere DBC-zorgproducten blijven gelijk na invoering
van verkorte maximale doorlooptijden. Voor de vier DBC-zorgproducten met het
grootste omzetaandeel blijft het productievolume constant en liggen de tariefmutaties
in een bandbreedte van 0,96 tot 1,00.
De logische volgorde in tariefsopbouw binnen de zorgproductgroep blijft gelijk aan de
opbouw zoals deze bestaat in de productstructuur 2014.
Beoordeling
De effecten van verkorte doorlooptijden slaan neer bij een beperkt aantal producten
binnen het ICD-10 hoofdstuk Allergologie en zijn op basis van bovenstaand onderzoek
te onderbouwen en te verklaren. De logische volgorde in tariefsopbouw wordt niet
geraakt en dat bevestigt een evenwichtig beeld in de integrale tarieven 2015 van
Allergologie.
4.3.4.2 Endocrien/voeding/stofwisseling
De analyses, grafieken en resultaten voor dit ICD-10 hoofdstuk staan weergegeven in
bijlage 4, paragraaf 9.
Bevindingen
Het ICD-10 hoofdstuk Endocrien/voeding/stofwisseling bestaat uit 85 declarabele DBCzorgproducten, verdeeld over vier zorgproductgroepen. De verwachte totale
productieontwikkeling (+40%) als gevolg van verkorte maximale doorlooptijd is
significant groter dan de gemiddelde ontwikkeling in het B-segment (+8%). Wanneer
we kijken naar de zorgproductfrequenties, valt de trendlijn samen met de 45-graden
lijn wat inhoudt dat over het geheel genomen de casemix verhouding over de
prestaties nauwelijks verandert door de doorlooptijdverkorting.
Door een hogere verwachte productieontwikkeling, zijn de geobserveerde
tariefmutaties wat groter, dan het gemiddelde over alle zorgproductgroepen. De
verwachte verschuiving in de productieverhoudingen en de berekende tariefmutaties,
zorgen samen voor een evenwichtig beeld in de tariefsopbouw. De omzetaandelen van
de DBC-zorgproducten blijven over het gehele ICD-10 hoofdstuk genomen nagenoeg
gelijk: de trendlijn valt ook hier samen met de 45-graden lijn. De
doorlooptijdverkorting raakt de logische volgorde in tariefsopbouw niet. Dit bevestigt
het evenwichtig beeld in de integrale tarieven 2015.
Beoordeling
De effecten van verkorte doorlooptijden slaan evenredig neer bij het merendeel van
producten binnen het ICD-10 hoofdstuk Endocrien/voeding/stofwisseling. De effecten
zijn op basis van bovenstaand onderzoek te onderbouwen en te verklaren. De logische
volgorde in tariefsopbouw wordt niet geraakt en dat bevestigt een evenwichtig beeld in
de integrale tarieven 2015.
4.3.4.3 Infectie en parasitair
De analyses, grafieken en resultaten voor dit ICD-10 hoofdstuk staan weergegeven in
bijlage 4, paragraaf 14.
Bevindingen
Het ICD-10 hoofdstuk Infectie en parasitair bestaat uit 50 declarabele DBCzorgproducten, verdeeld over vier zorgproductgroepen. De verwachte totale
productieontwikkeling als gevolg van verkorte maximale doorlooptijd is binnen Infectie
en Parasitair (+14%) groter dan de gemiddelde ontwikkeling in het B-segment (+8%).
De verwachte productieontwikkeling slaat met name neer bij zes producten (voor twee
prestaties daalt de verwachte productie navenant, voor vier stijgt de productie
significant). De productie aantallen van de overige DBC-zorgproducten blijven
nagenoeg constant. Over de hele linie genomen blijven de zorgproductfrequenties in
de productstructuur 2015 gelijk ten opzichte van 2014: de trendlijn volgt de 45gradenlijn.
De verwachte productieverschuivingen van de zes producten vinden plaats binnen het
cluster van producten met omschrijving Infectie HIV. De productie verschuift met
name naar de prestatie DNA Amplificatie. Daarbovenop speelt voor laatstgenoemde
34
prestatie ook dat veel oorspronkelijke trajecten die in de productstructuur 2014 naar
dit DBC-zorgproduct zijn afgeleid, geknipt worden in twee trajecten die beiden
opnieuw afleiden naar hetzelfde DBC-zorgproduct, waardoor het volume verdubbeld.
Ondanks een tariefmutatie van 35%, stijgt het omzetaandeel van 23% naar 42%.
De doorlooptijdverkorting raakt de logische volgorde in tariefsopbouw niet. Dit
bevestigt een evenwichtig beeld van de integrale tarieven 2015.
Beoordeling
De effecten van verkorte doorlooptijden slaan neer bij een beperkt aantal producten
binnen het ICD-10 hoofdstuk Infectie en parasitair en zijn op basis van bovenstaand
onderzoek te onderbouwen en te verklaren. De logische volgorde in tariefsopbouw
wordt niet geraakt en dat bevestigt een evenwichtig beeld in de integrale tarieven
2015 van Infectie en parasitair.
4.3.4.4 Kindergeneeskunde longgeneeskunde
De analyses, grafieken en resultaten voor dit ICD-10 hoofdstuk staan weergegeven in
bijlage 4, paragraaf 22.
Bevindingen
Het ICD-10 hoofdstuk Kindergeneeskunde longgeneeskunde bestaat uit 59 declarabele
DBC-zorgproducten. De verwachte totale productieontwikkeling als gevolg van
verkorte maximale doorlooptijd is binnen dit hoofdstuk (+17%) groter dan de
gemiddelde ontwikkeling in het B-segment (+8%). De effecten slaan met name neer
bij twee producten (voor één prestatie daalt de verwachte productie navenant, voor de
ander stijgt de productie significant). De productie aantallen van de overige DBCzorgproducten blijven nagenoeg constant. Over de hele linie genomen blijven de
zorgproductfrequenties in de productstructuur 2015 gelijk ten opzichte van 2014: de
trendlijn volgt de 45-gradenlijn.
De verwachte productieverschuivingen van de twee producten vinden plaats binnen
het cluster van producten met omschrijving Astma. De productie verschuift tussen
beide producten. De omzetaandelen van de DBC-zorgproducten blijven over het gehele
ICD-10 hoofdstuk genomen nagenoeg gelijk: de trendlijn valt ook hier samen met de
45-graden lijn. Alleen de reeds genoemde twee DBC-zorgproducten producten met
betrekking tot Astma kennen een kleine verschuiving in het omzetaandeel ten opzichte
van 2014.
De doorlooptijdverkorting raakt de logische volgorde in tariefsopbouw niet. Dit
bevestigt het evenwichtig beeld in de integrale tarieven 2015.
De omzetaandelen van alle reguliere DBC-Zorgproducten blijven gelijk na invoering
van verkorte maximale doorlooptijden.
De doorlooptijdverkorting heeft een nihil effect op de logische volgorde in
tariefsopbouw. Dit bevestigt een evenwichtig beeld van de integrale tarieven 2015.
Beoordeling
De effecten van verkorte doorlooptijden slaan neer bij een beperkt aantal producten
binnen het ICD-10 hoofdstuk Kindergeneeskunde longgeneeskunde en zijn op basis
van bovenstaand onderzoek te onderbouwen en te verklaren. De logische volgorde in
tariefsopbouw wordt niet geraakt en dat bevestigt een evenwichtig beeld in de
integrale tarieven 2015.
4.3.4.5 Kindergeneeskunde oncologie
De analyses, grafieken en resultaten voor dit ICD-10 hoofdstuk staan weergegeven in
bijlage 4, paragraaf 27.
Bevindingen
Voor de kindergeneeskunde oncologische behandeling geldt een specifiek afsluitregel
(1.0316.2). In deze afsluitregel behorende bij de productstructuur 2014 stond dat
looptijd van een kinderoncologisch subtraject in een centrum met SKION stratificatie
altijd 365 dagen is. Door de verkorting van de maximale doorlooptijd naar 120 dagen,
wordt de looptijd van deze subtrajecten ook 120 dagen. Dat betekent dat de
productieaantallen van deze zorgproducten met een factor 3 toeneemt en tegelijkertijd
het bijbehorende tarief tot 1/3 van het oorspronkelijke tarief wordt verlaagd.
De effecten van bovenstaande aanpassing in de registratieregel en de bijbehorende
tariefmutaties, komen duidelijk naar voren in de analyses. Als we kijken naar de
gemiddelde prijsmutatie binnen het ICD-10 hoofdstuk, ligt deze significant hoger dan
het gemiddelde over alle ICD-10 hoofdstukken. Dit wordt veroorzaakt door drie DBC
zorgproducten die via de specifieke afsluitregel worden afgeleid. Deze producten
kennen een tarief in 2015 die tot een 1/3 van het tarief in 2014 zijn teruggebracht.
Hierdoor verandert ook de logische volgordelijkheid in de opbouw van de tarieven
2015. Daarentegen neemt het productievolume voor deze drie producten met een
factor drie toe, terwijl het volume van de overige DBC-zorgproducten gelijk blijft. In
termen van omzetaandelen verwachten wij op voorhand geen verandering omdat de
verschuiving in volume en prijs elkaar precies opheft. De analyse op de
kostenaandelen bevestigt dit beeld.
Beoordeling
De effecten van verkorte doorlooptijden slaan neer bij een beperkt aantal producten
binnen het ICD-10 hoofdstuk Kindergeneeskunde oncologie. Het betreft prestaties die
worden afgesloten met een specifieke afsluitregel (1.0316.2). Geobserveerde effecten
zijn op basis van bovenstaand onderzoek te onderbouwen en te verklaren. De logische
volgorde in tariefsopbouw wordt weliswaar geraakt door de wijze van tariefberekening,
maar deze is vormgegeven zodanig dat de kostenaandelen per product gelijk blijven.
4.3.4.6 Revalidatiegeneeskunde
De analyses, grafieken en resultaten voor dit ICD-10 hoofdstuk staan weergegeven in
bijlage 4, paragraaf 44.
Bevindingen
De gemiddelde doorlooptijd van DBC-zorgproducten binnen ICD-10 hoofdstuk
Revalidatiegeneeskunde is gemiddeld langer dan 120 dagen. Op basis daarvan is de
verwachting dat de effecten van de doorlooptijdverkorting niet zonder meer door de
productstructuur opgevangen kunnen worden. Door het knippen van trajecten na 120
dagen worden nog steeds ook de zware (klasse 7) DBC-zorgproducten afgeleid. Deze
DBC-zorgproducten verdwijnen dus niet. Dit is terug te zien in de trendlijn van de
zorgproductfrequenties: de trendlijn volgt de 45-gradenlijn.
Een consequentie van de lange gemiddelde doorlooptijd is echter wel zichtbaar in de
gemiddelde profielen van DBC-zorgproducten, doordat activiteiten in de staart van de
afzonderlijke trajecten (na 120 dagen) worden afgeknipt. Vandaar dat we binnen dit
ICD-10 hoofdstuk gemiddeld grotere prijsmutaties zien, dan het landelijk gemiddelde.
Omdat de effecten van de doorlooptijdverkorting vooral zichtbaar zijn bij DBCzorgproducten met een relatief hoge zorgzwaarte, zien wij lichte veranderingen in de
logische volgordelijkheid bij de duurdere producten.
Beoordeling
De effecten van verkorte doorlooptijden slaan neer bij een beperkt aantal producten
binnen het ICD-10 hoofdstuk Revalidatiegeneeskunde en zijn op basis van
bovenstaand onderzoek te onderbouwen en te verklaren. De logische volgorde in
tariefsopbouw wordt nauwelijks geraakt, op de duurdere producten na. Dit gegeven
bevestigt een evenwichtig beeld in de integrale tarieven 2015.
36
4.3.5
Uitval analyse
In tabel 6 zijn die ICD-10 hoofdstukken opgenomen waar de omzet- of
volumeaandelen van uitval binnen het ICD-10 hoofdstuk met meer dan 5% zijn
gestegen. In de derde kolom is de gewogen gemiddelde doorlooptijd opgenomen.
Tabel 6: Mutatie in absolute uitval aandelen en gewogen doorlooptijd
Mutatie in absolute uitval aandelen
Gewogen
doorlooptijd
Omzet
Volume
RZ14
Allergologie
2,6%
23,6%
149
Bloed/bloedv org /immuunsyst
-0,1%
14,9%
189
Botspierstelsel-bindweefsel/Letsel
1,0%
5,8%
134
Chronische thuisbeademing
1,1%
16,8%
87
Endocrien/voeding/stofwisseling
1,9%
14,7%
250
Infectie en parasitair
0,4%
6,0%
131
Kindergeneeskunde algemeen en neonatologie
-0,6%
7,8%
140
Kindergeneeskunde endocrinologie
4,4%
26,2%
225
Kindergeneeskunde erfelijke/ aangeboren
3,2%
25,9%
205
Kindergeneeskunde hematologie
2,3%
18,7%
200
Kindergeneeskunde immunologische aandoeningen
0,3%
7,8%
119
Kindergeneeskunde maag-darm-lever
0,2%
6,2%
137
Kindergeneeskunde metabole ziekten
2,3%
34,9%
234
Kindergeneeskunde nefrologie
1,5%
14,6%
176
Kindergeneeskunde neurologie
0,9%
6,8%
154
Kindergeneeskunde reumatologie
-0,4%
24,1%
199
Kinderneurologie
3,3%
15,1%
154
aandoeningen
en infectieziekten
Bron: NZa/DBC-O
Uit tabel 6 blijkt dat voor de meeste ICD-10 hoofdstukken het volumeaandeel van
uitval is toegenomen, terwijl het omzetaandeel niet of nauwelijks is gestegen. Ook is
te zien dat de gemiddelde doorlooptijd van DBC-zorgproducten in deze groepen,
behalve bij chronische thuisbeademing, groter is dan 120 dagen.
DBC-zorgproducten met een gemiddeld lange doorlooptijd zullen door de verkorting
van de maximale doorlooptijd vaker en meer geraakt worden dan producten met een
gemiddeld kortere doorlooptijd. Op het moment dat bij een productgroep de
combinatie van de lange doorlooptijd en de geringe toename in het omzetaandeel van
uitval optreedt, wijst dit er op dat bij deze groepen lege, niet-declarabele producten
ontstaan als gevolg van het knippen van het subtraject.
4.3.6
Analyses op instellingsniveau
In de voorgaande paragrafen zijn effecten weergegeven op macroniveau en
zorgproductgroepniveau (per ICD-10 hoofdstuk). In deze paragraaf geven we een
aantal analyses weer op instellingsniveau. Hierbij maken we onderscheid naar de
omzeteffecten en de effecten als gevolg van een eenmalig te verwachten
schadelastdip. De analyses zijn gebaseerd op de dataset waarop ook de
tariefberekening is uitgevoerd. Dit betekent dat algemene ziekenhuizen, UMC’s en
categorale instellingen zijn meegenomen.
4.3.6.1 Eenmalige schadelastdip
Op verzoek van het ministerie van VWS hebben we het effect van de verkorte
doorlooptijd op de schadelast in 2015 doorgerekend. Als gevolg van het verkorten van
de doorlooptijd treedt een eenmalige dip op in de schadelast. De dip wordt
voornamelijk veroorzaakt doordat voor een deel van de zorg die in 2015 geleverd
wordt de oude, langere doorlooptijd van 2014 geldig is. De reden waarom deze dip te
verwachten is in 2015, wordt ook toegelicht in onze brief21 aan het ministerie van
VWS.
We concluderen dat er in 2015 een dip in de schadelast valt te verwachten van
ongeveer 660 miljoen euro. Dit betreft 3,92% van de totale omzet op macroniveau.
Dit macropercentage hebben we gedifferentieerd naar instellingsniveau en
zorgproductgroepniveau. Onderstaande figuur geeft de spreiding weer hoe instellingen
bewegen rondom het gemiddelde percentage van 3,92%.
Figuur 4 – Schadelastdip uitgesplitst naar instellingen
Bron: NZa/DBC-O
Uit bovenstaande figuur valt af te leiden dat de een groot gedeelte van de instellingen
zich dichtbij het percentage van 3,92% bevindt, maar dat een aantal instellingen ook
significant afwijkt van dit gemiddelde. De methode waarop schadelastdip per instelling
is berekend, is identiek aan de gehanteerde methodiek voor berekening van het
macropercentage van 3,92%. Deze methode bekijkt het aandeel van de kosten van
zorgactiviteiten die volgens de 365 dagen doorlooptijd nog bij een DBC van het
voorgaande jaar horen, maar als gevolg van de 120 dagen afsluitregel bij een DBC in
het nieuwe jaar terecht komen.
We concluderen uit de gegevens dat de spreiding per type instelling ook verschilt. De
algemene en topklinische ziekenhuizen hebben een beperkte onderlinge spreiding en
21
De brief van 11 juni, met kenmerk 86725/0121248, is gepubliceerd op de website van de NZa.
38
bevindingen zich gemiddeld genomen onder de 3,92%. De schadelastdip bij
academische ziekenhuizen is over het algemeen hoger.
We hebben de analyse ook uitgevoerd met een uitsplitsing naar de verschillende
zorgproductgroepen, zoals in onderstaande figuur valt te zien. Uit de figuur valt op te
maken dat de spreiding tussen ICD-10 hoofdstukken groot is.
Figuur 5 – Schadelastdip uitgesplitst naar ICD-10 hoofdstuk
Bron: NZa/DBC-O
Aan de hand van de analyse per zorgproductgroep (een stap gedetailleerder dan per
ICD-10 hoofdstuk) hebben we onderzocht of de schadelastdip per zorgproductgroep
een voorspellende waarde heeft voor de schadelastdip per instelling. Dit hebben we
gedaan door per instelling de omzet per zorgproductgroep te berekenen. Deze omzet
corrigeren we met de schadelastdip die we landelijk per zorgproductgroep hebben
berekend. Opgeteld geeft dit een schadelastdip per instelling. Daarbij is gekeken of
deze schadelastdip per instelling aansluit bij de schadelastdip die we voor elke
instelling afzonderlijk hebben berekend als in onderstaand figuur 6. Als we deze
methodes met elkaar vergelijken, valt ons op dat er weinig voorspellende waarde van
uit gaat. In figuur 6 zijn de categorale instellingen te herkennen als uitschieters naar
boven en beneden. Voor losse instellingen is echter geen relatie te leggen tussen de
rechtstreeks berekende dip en de dip die is berekend op basis van de gemiddelde dip
per zorgproductgroep.
Figuur 6 – Schadelastdip per instelling en geschat op basis van
zorgproductgroepen
Bron: NZa/DBC-O
Uit de bovenstaande analyses concluderen we dat de landelijke daling in schadelast
van 3,92% niet één op één door te rekenen valt naar individuele instellingen. Dit
hangt namelijk sterk af van de lokale casemix. We zien dat een berekening per
zorgproductgroep geen recht doet aan de realiteit op instellingsniveau. Voor lokaal
inzicht zullen partijen zo nodig zelf, aan de hand van de lokale casemix en profielen,
vertalingen dienen te maken.
4.3.6.2 Omzeteffect per instelling
In deze paragraaf gaan we in op de omzeteffecten per instelling. Zoals in dit hoofdstuk
aangegeven, is de tariefberekening op macroniveau en op zorgproductgroepniveau
omzetneutraal uitgevoerd. Dit was één van de uitgangspunten bij de tariefberekening.
Echter betekent dit niet dat op instellingsniveau de effecten ook neutraal zijn. Dit
hangt immers sterk af van de casemix op lokaal niveau. In onderstaande figuur zijn de
verschillende instellingen weergegeven. Op de x-as zijn alle instellingen, uiteengezet
naar algemene ziekenhuizen, UMC’s en categorale instellingen, weergegeven. De
categorale instellingen zijn groen gearceerd en bestaan uit revalidatiecentra,
dialysecentra, epilepsiecentra en audiologische centra.
40
Figuur 7: Omzeteffect per instelling
Bron: NZa/DBC-O
Op de y-as is het relatieve omzetverschil ten opzichte van de productstructuur 2014
weergegeven. Een positief effect betekent dat de omzet in de productstructuur 2015
(inclusief de verkorte doorlooptijd en na rondrekening op productgroepniveau) voor de
betreffende instelling groter is dan in de productstructuur 2014. Het gemiddelde
omzeteffect is, vanwege de macroneutraliteit 0%.
Wat opvalt in de figuur is dat de algemene ziekenhuizen en UMC’s zich dicht rondom
de nullijn bevinden. De spreiding bij de categorale instellingen is groter. Op zichzelf is
dit logisch te verklaren, aangezien categorale instellingen vaker specifieke producten
uitvoeren van een productgroep.
4.4 Conclusies
De NZa is van mening dat het verkorten van de doorlooptijd een beperkte invloed
heeft op de kostenhomogeniteit van de productstructuur en daarmee per 2015
ingevoerd kan worden. De tarieven van DBC-zorgproducten moeten gecorrigeerd
worden voor het verkorten van doorlooptijden. Om de omzeteffecten als gevolg van
het eerder afsluiten van DBC-zorgproducten te kunnen beheersen faciliteren wij
veldpartijen met informatie (prijsmutatietabel) om de tarieven in het vrije segment te
kunnen aanpassen. Wij gaan er vanuit dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars deze
informatie gebruiken om de effecten van het verkorten van de doorlooptijd te
verwerken in hun tariefafspraken. Hiermee worden de risico’s op macromeerkosten
zoveel als mogelijk gemitigeerd.
Op basis van de analyses in de voorgaande paragrafen zien we dat het grootste deel
van de DBC-zorgproducten niet of nauwelijks geraakt wordt door de het verkorten van
de maximale doorlooptijd naar 120 dagen.
Voor een beperkte set van ICD-10 hoofdstukken lijkt de verkorting meer impact te
hebben. Nadere analyses van onder andere de ontwikkeling in uitval en de
doorlooptijden van producten binnen deze ICD-10 hoofdstukken laat zien dat deze
impact logisch te verklaren is en niet lijkt te leiden tot problemen om de zorg te
declareren. We zien daarom geen onoverkomelijke problemen met betrekking tot het
verkorten van de maximale doorlooptijd naar 120 dagen.
42

Aanbiedingsbrief bij het Advies verkorting doorlooptijd GGZ/FZ

Over My Private Hotspot

MT GT3

de toelichting van PDSP

Landelijke Huisartsen Vereniging Postbus 20056 3502 LB

Aansluit en transporttarieven elektriciteit grootverbruik

E-tickets - Gemeente Zaventem

Parkeren en retail Programmaraad Parkeren, 27 januari 2014 Ed

FOCWAVerzuim.nl - FOCWA Verzekeringsdienst

Basiscursus ICD-10 voor niet-codeurs

VOORBEELD MODELCONTRACT Van Helder® UW CONTRACT