PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/18976
Please be advised that this information was generated on 2015-01-23 and may be subject to
change.
Tussen praktijk en wetenschap: dé uitdaging voor de paramedische zorg
Rede
uitgesproken bij de aanvaarding van
het ambt van bijzonder hoogleraar in de
Paramedische Zorg
aan de Faculteit der Medische Wetenschappen
van de Katholieke Universiteit Nijmegen
op vrijdag 12 januari 2001
door
Dr. R.A.B. Oostendorp
Ter nagedachtenis aan
mijn Quders
mijn schQQnvader
Gerard
Henk
V qqt
Ank
Anneke
TQn en Hsia
2
Mijnheer de RectQr Magnificus,
HQQggeieerde cQ/legae,
Zeer gewaardeerde tQehQQrders,
Lieve fami/ie,
1. Inleiding
O ngeveer een jaar geleden w erd de Qpening vqqt deze inaugurele rede mij bijna
le tte rlijk in de schQQt gewQrpen dQQr cQllega Gerard WQrm, vQQrmalig hQQfd van
de A fd e lin g Fysische Therapie van het S int RadbQud Ziekenhuis te Nijm egen. Hij
Qverhandigde mij een gedeelte van het archief dat handelt Qver een aanvraag
vqqt een bijzQndere leerstQel in de fysiQ therapie en Qver een dQctQraalprQgramma
fysiQ therapie. Sta mij tQe even terug te gaan in de tijd .
Op 12 januari 1 9 78 s c h rijft cQllega WQrm aan het Dagelijks Bestuur van het
Nederlands GenQQtschap vqqt FysiQtherapie dat het (ik citeer) 'de hQQgste tijd
wQ rdt Qm uitvQering te geven aan een reeds jaren bestaande w ens en nQQdzaak
Qm te kQmen tQt een bijzQndere leerstQel in de fysiQ therapie'. PrQf. Prick
(A fdeling NeurQlQgie) en prQf. van Rens (A fdeling OrthQpedie) hebben zich
gecQ m m itteerd aan het vQQrstel dat in 1 9 78 te r sprake is g e w e e st in één van de
vergaderingen van het S u b fa cu lte itsb e stu u r Geneeskunde. TQen w as het stil tQt
1 9 8 5 ; het jaar w aarin de Secretaris van het Nederlands GenQQtschap vqqt
FysiQtherapie vQQrnQemde cQllega Gerard WQrm vrQeg Qm z ittin g te nemen in
een cQmmissie te r realisatie van een bijzQnder hQQgleraarschap te r gelegenheid
van het 100-jarig bestaan van het GenQQtschap. CQllega Paul Helders w erd in
1 9 9 0 namens het inm iddels -Q n in k lijk Nederlands GenQQtschap vqqt
FysiQtherapie benQemd tQt bijzQnder hQQgleraar in de fysiQ therapie aan de
U nive rsite it U tre ch t (Helders, 1992).
T w e e ë n tw in tig jaar na de eerste aanvraag in N ijm egen, is een bijzQndere leerstQel
Paramedische ZQrg ingesteld aan het U niversitair M edisch C entrum St RadbQud
vanw ege de HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen en het Nederlands
Paramedisch In s titu u t. Ik ben bijzQnder blij dat cQllega Gerard WQrm en zijn
echtgenQte Trudie vandaag hier aanw ezig zijn en de Qfficiële instelling van deze
bijzQndere leerstQel Param edische ZQrg kunnen m eemaken.
Ik b lijf even m et u in de geschiedenis van de fysiQ therapie. Op 2 april 1 9 8 0
Qntving ik de uitnQdiging van prQf. Jan Bernards, een man die zich jarenlang m et
enthQusiasme en kennis van zaken heeft ingezet vQQr de w etenschappelijke
QnderbQuwing van de fysiQ therapie, Qm z ittin g te nemen in een CQmmissie te r
vQQrbereiding van een QnderwijsprQgramma (ik citeer) 'd a t uitm Q ndt in een
dQctQraalexamen fysiQ therapie'. Op 11 juni 1 9 8 0 is d it vQQrnemen kenbaar
gem aakt aan het S u b fa cu lte itsb e stu u r Geneeskunde. Op 11 decem ber 1 9 8 0 is
het besluit genQmen een cQmplete Qpleiding te cQncipiëren vqqt de studie
'dQctQraal prQgramma fysiQ therapie'. In een grQQt aantal vergaderingen kreeg het
QnderwijsprQgram m a inhQudelijk gestalte. Het RappQrt Qver de stu d ie rich tin g
Algem ene Geneeskunde binnen de Faculteit heeft deze plannen zQdanig
3
dQQrkruist dat het dQssier 'dQctQraalQpleiding fysiQ therapie' Qp 4 mei 1 9 82 w erd
geslQten. TQt Qp de dag van vandaag is er in Nederland, in te genstelling tQt in
andere landen binnen en buiten EurQpa zQals België, Verenigd -Q n in krijk,
Zw eden, NQQrwegen, A u stra lië en Canada geen u n ive rsita ir QnderwijsprQgramma
vqqt de fysiQ therapie, evenm in als vqqt de andere param edische berQepen. Het is
te ve rw a ch te n dat binnen een aantal jaren het Nederlandse binaire stelsel zal
wQrden vervangen Qp grQnd van de BQlQgna-afspraken. BachelQr (BSc), M aster
(MSc) en DQctQr (PhD) zullen dan de gangbare tite ls zijn, zQals nu al het geval is
in veel Engelstalige landen.
Dames en heren, deze vQQrbeelden u it het verleden zijn tekenend vQQr de
dringende behQefte aan w ete nschappelijke QnderbQuwing van de param edische
p ra ktijk. De behQefte aan w ete nschappelijke QnderbQuwing is niet van vandaag
Qf gisteren. TerlQuw beschreef in zijn gew aardeerde prQ efschrift 'D e QpkQmst
van het heilgym nastisch berQep in Nederland in de 19de e e u w ' de behQefte aan
w ete nschappelijke QnderbQuwing van de heilgym nastiek en massage (TerlQuw,
1 9 91 ).
Ik benadruk dat ik de inte ractie tussen p ra ktijk en w ete nsch a p prim air benader
va n uit fysiQ therapeutisch perspectief. In w erke lijkh e id s tre k t deze behQefte zich
u it tQt het gehele param edische w erkte rre in . BQvendien zal ik Qp een aantal
plaatsen in m ijn rede een intermezzQ inlassen Qm u itd ru kkin g te geven aan mijn
persQQnlijke betrQkkenheid bij deze Q ntw ikkeling.
4
2. Tussen praktijk en wetenschap
2.1. Beperkende maatregelen
Het gem is aan w etenschappelijke QnderbQuwing van de fysiQ therapie kw am
nadrukkelijk vqqt het vQ etlicht in de beginjaren ta c h tig . FysiQtherapeuten die
langer dan v ijftie n jaar w erkzaam zijn in de p ra ktijk herinneren zich Q ngetw ijfeld
deze datum , waarQp vQQr het eerst een beperkende m aatregel fysiQ therapie w erd
afgekQndigd. TQt aan de jaren ta c h tig w as het elektrisch spierprikkelen een
gebruikelijk Qnderdeel van het fysiQ therapeutisch handelen bij patiënten m et een
letsel van het perifere zen uw ste lse l, gepaard gaande m et mQtQrische
uitvalsverschijnselen. Het elektrisch spierprikkelen zQu de mQrfQlQgische,
biQchemische en fysiQlQgische veranderingen in de gedenerveerde spier zQ gQed
mQgelijk tegengaan in a fw a c h tin g van reïnnervatie van de spiervezels. De
e ffe cte n van het elektrisch spierprikkelen bij een dergelijk letsel kw am en destijds
in tQenemende m ate te r discussie, mede naar aanleiding van de
w ete nschappelijke QnderzQeksresultaten van BQQnstra m et als cQnclusie dat het
elektrisch spierprikkelen n ie t-e ffe c tie f zqu zijn (BQQnstra, 1984).
Deze discussie heeft u ite in d e lijk geleid tQt de beperkende m aatregel van het
aantal behandelingen m et elektrische spierprikkeling bij een letsel van het perifere
zenuw stelsel. Het aantal w erd beperkt tQt tw a a lf behandelsessies en verlenging
w erd u itslu ite n d tQegestaan m et een begeleidende brief van de neurQlQQg. De
herinnering eraan is nQg levendig; de w ereld van de fysiQ therapie w as in rep en
rQer. PersQQnlijk kan ik mij nQg gQed de Qnmacht van de fysiQ therapeuten
herinneren Qm aan te tQnen dat het elektrisch spierprikkelen bij een perifeer
gelQkaliseerd zenuw letsel w el degelijk e ffe c te n had. Er w aren nu eenmaal geen
gecQntrQleerde studies vQQrhanden die sig n ifica n te verschillen hadden
aangetQQnd tussen de experim entele grQep en de cQntrQlegrQep (van Sam beek,
1 9 8 5 ;1 9 9 0 ).
Een tw e e d e m arkante klQQf tussen de gerealiseerde w etenschappelijke
QnderbQuwing en de behQefte daaraan is de beperkende m aatregel per 1 januari
1 9 9 6 . Het aantal behandelingen fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar en
Qefentherapie M ensendieck w erd beperkt in het basispakket van de
ziekenfQndsen tQt respectievelijk 9 vqqt fysiQ therapie en 18 vqqt Qefentherapie
Cesar en Q efentherapie-M ensendieck per indicatie en per jaar. Deze m aatregel is
verzacht vqqt een grQQt aantal patiënten m et m erendeels neurQlQgische en
reum atische aandQeningen die in aanm erking kQmen vQQr een langere
behandelperiQde (bijvQQrbeeld m axim aal zes maanden) en vQQr een hQger aantal
behandelingen. Eén van de criteria vQQr Qpname Qp de lijst van uitzQnderingen
w as dat de aandQening kQn wQrden geklasseerd in de InternatiQnale C lassificatie
van Ziekten; m et andere wQQrden: de aandQening is nauw keurig Qmschreven en
afgebakend ten Qpzichte van andere aandQeningen. KlachtendiagnQsen (zQals
lagerug-pijn en nekpijn) en symptQQmdiagnQsen (zQals hQQfdpijn, duizeligheid en
chrQnische vermQeidheid) vallen buiten d it criterium vqqt Qpname in de lijst. U
kunt zich vQQrstellen dat een dergelijke benadering als u itg a n g sp u n t vQQr de
ind icatiestelling fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar en Q efentherapie-M ensendieck
knelpunten heeft Qpgeleverd en nQg Qplevert, Qmdat een grQQt aantal
5
verwijsdiagnQ sen in s trik te zin geen m edische diagnQse is maar een
klachtdiagnQse Qf symptQQmdiagnQse.
Bij de invQering van de beperkende m aatregel heeft de M iniste r van
VQlksgezQndheid, W elzijn en SpQrt (VWS) aan de ZiekenfQndsraad (thans CQllege
van ZQrgverzekeringen) gevraagd Qm de e ffe c te n van deze m aatregel te
evalueren. Het Nederlands in s titu u t vqqt QnderzQek van de gezQndheidszQrg
(NIVEL) en het Nederlands Paramedisch In s titu u t (NPi) Qntvingen de Qpdracht Qm
deze evaluatie u it te vQeren. De belangrijkste cQnclusie van deze evaluatie w as
dat de u itw e rk in g van de beperkende m aatregel grQtendeels w as achterhaald
dQQr het verschijnsel van de aanvullende verzekering. Alléén de basisverzekering
zQu bij veel patiënten QnvQldQende zijn gew e e st. Het QvergrQte deel van de
behandelingen is w el vergQed Qmdat circa 9 0 % van de ziekenfQ ndsverzekerden
b eschikt Qver een aanvullende verzekering (Dekker e.a., 1998).
Als lid van de CQmmissie te r beQQrdeling van de lijst m et aandQeningen vQQr
lan g d u rig e /in te rm itte ren d e fysiQ therapie en Qefentherapie (afgekQrt 'CQmmissie
L ijst') zijn mij tw e e punten bijgebleven; nam elijk, de discussie Qver de m edische
diagnQse als u itg an g sp u nt vqqt de behandelduur en het aantal behandelingen en
de discussie Qver de dQ eltreffendheid en dQelm atigheid van de fysiQ therapie en
Qefentherapie. Ik zal deze tw e e punten tQ elichten en plaatsen in een bredere
discussie Qver param edische zQrg.
2.2. Indicatiestelling voor paramedische zorg
De eerste gegevens die de param edicus, bijvQQrbeeld een fysiQ therapeut, krijgt
Qver het gezQndheidsprQbleem van de p a tiënt zijn de gegevens van de
verw ijzende huisarts Qf klinisch specialist. Deze infQrm atie is dQQrgaans
verwQQrd in een verwijsdiagnQ se, al dan niet aangevuld m et verw ijsgegevens.
SQms is de verwijsdiagnQ se identiek m et de m edische diagnQse.Via de m edische
diagnQse zijn de ziekten g eplaatst in een m edisch kader. De m edische diagnQse
kan een ziekte- Qf pathQlQgiediagnQse zijn, bijvQQrbeeld reumatQïde a rtritis, status
na cerebrQ vasculair accident, één van de neurQmusculaire aandQeningen, status
na h e up fra ctuu r Qf chrQnisch Q bstructieve lQngaandQening. De m edische
diagnQse kan QQk een klacht- Qf symptQQmdiagnQse zijn. De m edische
diagnQstiek leidt enerzijds tQt de fQrm ulering van de m edische diagnQse en
prQgnQse en anderzijds tQt ind ica tieste lling vqqt verdere acties. Eén van deze
acties kan zijn dat de arts de p a tiën t v e rw ijs t naar een param edische
berQepsbeQefenaar, bijvQQrbeeld naar een ergQtherapeut, lQgQpedist Qf
fysiQ therapeut. De uiteindelijke verwijsdiagnQ se Qmvat die gegevens die de
ve rw ijze r van belang a cht vqqt de discipline naar w elke hij v e rw ijs t. Dit kunnen
gegevens zijn Qver de resultaten van (eerdere) m edische diagnQstiek en
behandeling, Qver het gezQndheidsprQbleem Qp grQnd w aarvan de arts de
indicatie vQQr ve rw ijzin g heeft gesteld, Qver cQmQrbiditeit en Qver psychQsQciale
Qm standigheden (Heerkens e.a., 1 997a; Van Ravensberg e.a., 1997).
Kan de b e treffende param edicus een adequate behandeling instellen Qp basis van
de verwijsdiagnQ se en de eventuele v e rw ijs g e g e v e n s ! M et andere wQQrden: is
6
daarmee vQldQende infQrm atie beschikbaar vQQr de param edicus Qm de
ind ica tieste lling te bevestigen en vervQlgens binnen het gegeven kader zijn
berQepsspecifieke diagnQse te fQ rm uleren! Kunnen Qp basis van de
verwijsdiagnQ se en de verw ijsgegevens behandeldQelen wQrden va stgesteld,
alsmede de behandelstrategie, de behandelvQrm, de fre q u en tie van behandelen,
de behandelperiQde en de functiQ nele prQgnQse wQrden bepaald!
Het antwQQrd Qp deze vragen luidt in s trik te zin 'n e e '. Er is nadere infQrm atie
nQdig Qver de p atiënt die dQQr de param edicus zelf mQet wQrden verzam eld en
geïnterpreteerd (van Ravensberg e.a., 1 9 9 7 ; Heerkens e.a., 1997a). Ik zal u ter
tQ elichting een persQQnlijke ervaring uit mijn jeugd schetsen.
M ijn vader, die in 1 9 66 is Qverleden, leed aan de Ziekte van ParkinsQn; een
langzaam prQgressieve ziekte die in 1 9 17 w erd beschreven dQQr Jam es
ParkinsQn en wQrdt gekenm erkt dQQr een grQQt aantal sym ptQ m en, zQals tremQr
van hand en vingers, stijfh e id (rigid ite it), vertraagde mQtQriek (hypQkinesie),
lQpen m et kleine schuifelende pasjes, verm indering van de verstaanbaarheid
(dysartrie), een kleiner wQrdend h a n d sch rift (micrQgrafie) en verm inderde
gezichtsmQtQriek (m askergelaat). M ijn vader w as een sta tig e man, keurig in het
grijze Qf bruine pak; hij had een prachtig h a nd sch rift. Hij rQQkte dikke sigaren en
de huiskam er w as vaak gevuld m et grQte dikke rQQkwQlken. A ls kind ging ik m et
hem naar het vQetballen, in het bijzQnder als zijn vrQegere club SilvQlde in
Nijm egen speelde. Hij w as trQts als zijn club wQn van Q uick Nijm egen. In de
laatste jaren van zijn leven slQQt ik mijn Qpleiding tQt heilgym nast en m asseur af
en dacht ik iets van zijn ziekte te begrijpen, maar eigenlijk begreep ik er niets
van. De kille beschrijving van sym ptQm en in de leerbQeken sta a t in schril
cQntrast m et het functiQ neren van mijn vader. Zijn beperkingen in uiteenlQpende
dagelijkse a c tiv ite ite n , zQals vQQr de drem pel van de huiskam er staan en niet
Qver de drem pel heen kunnen stappen, geen geld kunnen tellen Qndanks de
stereQtype g e ld te lb ew e g in g , brandgaatjes in zijn brQek dQQr de sigaar die hij niet
meer kQn vasthQuden, en prQblemen m et zelfverzQrging, hielden Qns in huiselijke
kring meer bezig dan de beschreven sym ptQm en. ZQu mijn vader tQen zijn
verw ezen naar een heilgym nast-m asseur dan zQu de neurQlQQg verm Qedelijk Qp
het v e rw ijs b rie fje hebben gezet 'Z ie k te van ParkinsQn'. Het zal u du id e lijk zijn dat
een nadere analyse van zijn beperkingen in a c tiv ite ite n nQQdzakelijk zqu zijn
ge w e e st Qm tQt een fysiQ therapeutisch behandelplan te kQmen.
De persQQnlijke ervaring m et mijn vader en QQk de persQQnlijke ervaringen in de
p ra ktijk hebben vanaf het begin van m ijn lQQpbaan het besef v e rs te rk t dat de
ziekte Qf aandQening Qp zich niet de indicatie vQrmt vqqt fysiQ therapie maar de
gevQlgen van de ziekte Qf aandQening, die daarbij m eestal van persQQn tQt
persQQn verschillen. Behandelduur en het aantal behandelingen wQrden niet
bepaald dQQr de ziekte Qf aandQening maar dQQr het bew egend functiQ neren van
de patiënt. Het is dan QQk Qnbegrijpelijk, zQals is gebeurd bij het sam enstellen
van de lijst m et aandQeningen vQQr langdurige Qf inte rm itte ren d e fysiQ therapie,
Qefentherapie Cesar en Q efentherapie-M ensendieck, dat de m edische diagnQse
het u itg an g sp u nt is vQQr de duur van de behandelperiQde en vQQr het aantal
behandelsessies.
7
N atu urlijk bepaalt de m edische diagnQse (mede) de mQgelijkheden tQt verbetering
van het functiQ neren van de mens, maar er zijn QQk andere factQren die het
gebruik van deze mQgelijkheden bevQrderen Qf belem m eren (M ulder, 1 9 95 ). In d it
verband raakte ik steeds meer gefascineerd dQQr het adaptieve vermQgen van
m ensen, waardQQr zij na ernstige beschadigingen van bijvQQrbeeld het
zenuw stelsel tQch w eer leerden lQpen en handelingen kQnden uitvQeren. Ik raakte
tevens Qnder de indruk van het verschijnsel dat mensen niet in sta a t w aren Qm
gebruik te maken van hun adaptieve vermQgen en prQgressief a ch te ru it gingen in
hun functiQ neren; m et andere wQQrden, van de grQte verschillen tussen het
functiQ neren van mensen m et dezelfde aandQening Qf m et dezelfde klacht.
Het m enselijk bewegen lijk t als vanzelf te gaan tQ tdat het niet meer vanzelf gaat.
De perm anente interactie tussen mQtQrische, sensQrische en cQgnitieve
prQcessen in relatie tQt het m enselijk functiQ neren begQn mij in tQenemende m ate
te interesseren. U iteindelijk heeft deze persQQnlijke belangstelling geleid tQt het
hanteerbaar maken vQQr de param edische zQrg van de begrippen 'b e la stb a a rh eid '
en 'b e la s tin g ' v a n u it biQpsychQsQciaal perspectief. In deze Q ntw ikkeling w e rk ik
gedurende een grQQt aantal jaren samen m et vele cQllegae, in het bijzQnder zijn
te nQemen cQllegae en vrienden LeQ Hagenaars en NQl Bernards. U iteindelijk
heeft deze sam enw erking geleid tQt het mQdel 'B e lasting-belastbaarheid' m et een
afgeleide methQdiek vqqt de fysiQ therapie; een m ethQdiek die inm iddels wQrdt
g e bru ikt dQQr meer param edische berQepsgrQepen die zich bezighQuden m et
gezQndheidsprQblemen in relatie tQt het bew egend functiQ neren van de mens
(Hagenaars e.a., 2 0 0 0 ).
U it het vQQrafgaande mQge blijken dat een param edicus, naast het m edisch
kader, zijn param edisch kader heeft als uitg an g sp u nt vqqt zijn diagnQstiek en
behandeling. Z q wQrdt gesprQken van een Q efentherapeutische, lQgQpedische,
pQdQtherapeutische Qf fysiQ therapeutische diagnQse (Heerkens, 1 997b). Het
gem eenschappelijke kader w aarin deze berQepsspecifieke diagnQsen wQrden
gefQrmuleerd is het begrippenkader dat is Qntleend aan de InternatiQnale
C lassificatie van het M enselijk FunctiQneren (RIVM , 1 9 9 9 ; W H O , 1 9 99 ),
vQQrheen de InternatiQnale C lassificatie van StQQrnissen, Beperkingen en
Handicaps (WHO, 1 9 80 ). Dit begrippenkader leent zich bij u its te k Qm de
gezQndheidstQestand van een persQQn in kaart te brengen in de vQrm van een
gezQndheidsprQfiel en Qm zijn gezQndheidsprQbleem te ide ntificeren (H am m ink
e.a., 2 0 0 0 ; Heerkens e.a., 2 0 0 0 ; PQst e.a., 1 9 99 ). Ik kQm nQg terug Qp het
gezQndheidsprQfiel als u itg a n g sp u n t vQQr param edische interventies.
Sam envattend kan wQrden gezegd dat het m edisch kader w el in d ica tie f maar
niet bepalend is vqqt de ind icatiestelling van de nQQdzakelijke param edische
interventies. Dé uitdaging vqqt de param edische berQepsgrQepen is Qm de
ind icatiestelling vQQr de param edische zQrg qua duur van de behandelperiQde en
het aantal behandelsessies meer tra n sparant te m aken. Het u itg an g sp u nt
hiervQQr zijn het methQdisch handelen en het gezQndheidsprQbleem van de
individuele p atiënt in relatie tQt zijn bew egend functiQ neren.
8
2.3. Doeltreffendheid en doelmatigheid van paramedische zorg
Het tw e e d e punt dat mij is bijgebleven uit de bijeenkQmsten van de CQmmissie
Lijst is de discussie Qver de dQ eltreffendheid en dQelm atigheid van de
fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar en Q efentherapie-M ensendieck. Naast de
afbakening in een m edische diagnQse vQQr Qpname in de lijst w erd als tw e e de
criterium gesteld dat er duidelijkheid mQest bestaan Qver de behandeling m et
fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar en Q efentherapie-M ensendieck. 'D u id e lijkh e id '
w erd vertaald in term en van dQ eltreffendheid en dQelm atigheid.
In de gezQndheidszQrg in het algem een zijn dQ eltreffendheid en dQelmatigheid
mQmenteel kernbegrippen. Het begrip 'evidence based p ra c tic e ' is niet meer w eg
te denken u it de gezQndheidszQrg. De kern van d it begrip hQudt in dat het
praktisch handelen kan wQrden QnderbQuwd m et w ete nsch a p p e lijk aangetQQnde
e ffe c tiv ite it van de tQegepaste inte rven tie , dan w el m et w e te nsch a p p elijk
aanvaarde hypQthesen Qp grQnd w aarvan de inte rven tie is te rechtvaardigen
(Helders e.a., 1999). S a cke tt, één van de grQndleggers van de Evidence-based
M edicine (EBM), Q m schrijft EBM als vQlgt: 'EBM is the integratiQn Qf best
research evidence w ith clinical expertise and p atient va lu e s' (S ackett e .a .,2 0 0 0 ).
S a cke tt benadrukt dat 'e vidence-based' handelen bestaat uit een cQmbinatie van
klinische expertise, het perspectief van de p atiënt en de best aanwezige
w ete nschappelijke basis vqqt de interventie.
De w ete nschappelijke lite ra tu u r Qp het gebied van de fysiQ therapie is ta m e lijk
Qm vangrijk (A ufdem kam pe e.a., 2 0 0 0 ). In 1 9 9 0 is een begin gem aakt m et het
syste m a tisch sam envatten van w etenschappelijke litera tuu r, in het bijzQnder van
de 'randQmized clinical tria ls ' (RCT), Qp het terrein van de fysiQ therapie.
M enigeen herinnert zich de krantenkQppen naar aanleiding van het verschijnen
van het inm iddels beruchte blauw e bQek 'E ffe c tiv ite it van fysiQ therapie' in 1991:
'FysiQtherapie helpt n ie t' en 'E ffe c te n van fysiQ therapie niet aangetQQnd'
(Beckerman en BQuter, 1 9 91 ). Het recent verschenen RappQrt van de
GezQndheidsraad Qver de e ffe c tiv ite it van fysisch e therapie in engere zin (in het
bijzQnder elektrQ therapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling) g e e ft aan dat
de e ffe c tiv ite it van deze fysisch e behandelvQrmen slechts vQQr een beperkt
aantal indicaties geldt. De algem ene cQnclusie van de GezQndheidsraad is dat er
nagenQeg geen w ete nschappelijke basis vQQrhanden is vQQr de e ffe c tiv ite it van
genQemde vQrmen van fysisch e therapie in engere zin (GezQndheidsraad, 1 9 99 ;
BQuter, 2 0 0 0 ).
G elukkig nuanceert de Raad vqqt de VQlksgezQndheid & ZQrg in 1 9 96 in haar
advies aan de M iniste r van V W S Qver 'FysiQtherapie en Q efentherapie' (ik citeer)
'd a t Qp grQnd van de huidige QnderzQeksuitkQmsten w el uitspraken kunnen
wQrden gedaan Qver bepaalde Qnderdelen van de fysiQ therapie (m et name van de
fysisch e therapie in engere zin) maar dat daaraan geen 'pars prQ tQtQ' cQnclusies
mQgen wQrden verbQ nden'; m et andere wQQrden 'gQQi het kind niet w eg m et het
ba dw a te r maar ververs liever het w a te r' (RVZ, 1996).
De huidige M iniste r van VQlksgezQndheid, W elzijn en SpQrt, M iniste r BQrst, hecht
veel belang aan een gQede w etenschappelijke QnderbQuwing van de
param edische zQrg. Zij Q nderschrijft de aanbevelingen van de GezQndheidsraad
9
Qm de resultaten van de e ffe c tiv ite it van de QnderzQchte vQrmen van fysisch e
therapie in engere zin mee te nemen in het Qpstellen en bijstellen van richtlijnen,
zQals b lijkt u it haar brief aan de Tw eede Kamer der S taten Generaal.
In de KN G F-richtlijnen, die wQrden Q ntw ikkeld dQQr het Nederlands Paramedisch
In s titu u t, wQrden de resultaten van relevant w e te nsch a p p elijk QnderzQek steeds
v e rw e rk t. Ik ve rw ijs naar Qnder meer de richtlijnen acuut enkelletsel, stress urineincQ ntinentie, chrQnisch Q bstructieve lQngaandQeningen, lagerug-pijn,
hartrevalidatie, artrQse van heup en knie, QsteQpQrQse en w hiplash.
DQQr de methQdQlQgische beQQrdeling van de gepubliceerde RCT's is de
w etenschappelijke sta tu s van de fysiQ therapie inzichtelijker gewQrden, zeker nu
de RCT's per Qnderwerp wQrden sam engevat in CQchrane R eview s. VQlgens de
methQdiek van de CQchrane R eview s Qntstaat een verzam eling van Qverzichten
Qver hetzelfde Qnderwerp m et e xpliciete beQQrdeling van de methQdQlQgische
k w a lite it van de gepubliceerde RCT's. Nederlandse fysiQ therapeuten hebben in
de afgelQpen jaren een substantiële bijdrage geleverd aan het publiceren van
's y s te m a tic re v ie w s ' in internatiQnale en natiQnale tijd s c h rifte n . 'W ie w il blijven,
mQet sch rijve n ' is de passende tite l van de inaugurele rede van Overbeke
(Overbeke, 2 0 0 0 ). Deze Q verzichtsartikelen vQrmen een belangrijke brQn vqqt het
Q ntw ikkelen van w e te nsch a p p elijk gefundeerde richtlijnen Qp het terrein van de
fysiQ therapie.
HQewel ik de indruk heb dat de fysiQ therapie het spits a fb ijt in de discussie Qver
de cQnsequenties van de beQQrdeling van de param edische zQrg w a t b e tre ft
dQ eltreffendheid en dQelm atigheid heb ik de Qvertuiging dat dezelfde indringende
vragen Qver deze tw e e k w a lite itsa sp e cte n in de nabije tQekQmst QQk wQrden
gesteld aan de andere param edische berQepsbeQefenaren.
Om die reden a cht ik het zeer tQe te juichen dat het besef in de afgelQpen jaren
ste rk is tQegenQmen bij de param edische berQepsQrganisaties en
berQepsbeQefenaren dat ervaringsdeskundigheid alléén (hQe belangrijk QQk) niet
meer vQldQende is Qm de hedendaagse p ra ktijk te verantwQQrden. De
uitgangspunten die ten grQndslag liggen aan de 'evidence based p ra ctice ' als
aanvulling Qp de 'p ra c tic e based evidence' wQrden dQQr een grQeiend aantal
param edische berQepsbeQefenaren Qnderschreven en in p ra ktijk gebracht (RVZ,
2 0 0 0 ).
Dé uitdaging vQQr de param edische zQrg is de best aanw ezige w etenschappelijke
basis van de param edische inte rven tie s te kQppelen aan transparante
ervaringsdeskundigheid en aan het belang van de p atiënt m et als u ite in d e lijk dQel
te kQmen tQt een 'b e st-evidence based allied health care'.
10
3. Paramedisch kader
3.1 . Begrippenkaders
Er is in de afgelQpen jaren veel energie en tijd besteed aan het Q ntw ikkelen van
begrippenkaders vQQr het benQemen van de gezQndheidsprQblemen van patiënten
in de param edische zQrg en van de bevindingen van param edische
berQepsbeQefenaren. Dit begrippenkader is vqqt een belangrijk gedeelte
gebaseerd Qp de InternatiQnal ClassificatiQn Qf Im pairm ents, D isabilities and
Handicaps (ICIDH) (WHO, 1 9 80 ). In 1995 is een bew erking gepubliceerd vqqt de
ergQtherapie, fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar, Q efentherapie-M ensendieck en
pQdQtherapie en in 1 9 98 en 1 9 99 vqqt de lQgQpedie, d ië te tie k en mQndhygiëne.
OQk de verpleegkunde heeft grQte belangstelling vQQr het gebruik van deze
internatiQnale classificatie bij de beschrijving van het verpleegkundig
diagnQstische prQces (Frederiks, 2 0 0 0 ).
In de lQQp der jaren is de InternatiQnal ClassificatiQn Qf Im pairm ents D isabilities
Handicaps (ICIDH) Qnderhevig ge w e e st aan een revisieprQcedure w aaraan het
Nederlands Paramedisch In s titu u t (in het bijzQnder cQllegae YvQnne Heerkens en
DQrine van Ravensberg) een belangrijke bijdrage heeft geleverd. De ICIDH-2 staat
vqqt de deur m et een andere naam 'InternatiQ nal ClassificatiQn Qf FunctiQning
and D isa b ility' en m et een veranderde naam geving van de QQrsprQnkelijke
cla ssifica tie s, te w e te n : 'C lassificatiQ n Qf s tru c tu re ', 'C lassificatiQ n Qf fu n ctiQ n s',
'C lassificatiQ n Qf a c tiv itie s ' en 'C lassificatiQ n Qf participatiQ n' (WHO, 1 9 9 9 ). De
Nederlandse naam is InternatiQnale C lassificatie van het M enselijk FunctiQneren
(RIVM , 1 9 99 ). De term en 'fu n c tie s ', 's tru c tu u r', 'a c tiv ite ite n ' en 'p a rtic ip a tie '
bieden een kader w aarin het m enselijk functiQ neren en de prQblemen daarmee
kunnen wQrden beschreven. D qqt het tQevQegen van externe factQren en
persQQnlijke factQren aan de ICIDH-2 is het mQgelijk Qm factQren te benQemen
die het m enselijk functiQ neren pQsitief (facilitatQren) en negatief (barrières)
kunnen beïnvlQeden. A ldus is een m ultidim ensiQneel kader Q ntw ikkeld w aarin de
gezQndheidsprQblemen kunnen wQrden beschreven in term en van stQQrnissen in
anatQmische eigenschappen, in fysiQlQgische en m entale fu n c tie s , in term en van
beperkingen in a c tiv ite ite n van de persQQn en in term en van
participatieprQ blem en in m aatschappelijke cQntext. Ik zqu in d it verband w illen
spreken van een prQgnQstisch gezQndheidsprQfiel van de patiënt. De term
'gezQndheidsprQ fiel' wQrdt g e bru ikt Qm het gezQndheidsprQbleem van de patiënt
te beschrijven, inclusief de Qnderliggende factQren en Qnderlinge
relaties/sam enhang (Heerkens e.a., 1997a).
3.2 . Paramedicus als coach
PrQgnQstische gezQndheidsprQfielen van patiënten Qm vatten, naast de
beschrijving van gezQndheidsprQblemen, prQgnQstische factQren Qf
determ inanten die het belQQp van gezQndheidsprQblemen in pQsitieve Qf
negatieve zin beïnvlQeden (GronbQek, 2 0 0 0 ; jQ hnstQ n, 1 9 9 6 ; LQeser en Sullivan,
1 9 9 7 ; M anninen e.a., 1 9 9 7 ; PerssQn e.a., 2 0 0 0 ). De param edische diagnQstiek
en behandeling richten zich niet Qp de ziekte Qf aandQening als zQdanig maar Qp
de m et de ziekte Qf aandQening gepaard gaande prQblemen. Dit betekent
11
evenw el niet dat er geen behQefte is aan gegevens die sam enhangen m et de
ziekte/aandQening (bijvQQrbeeld etiQlQgische factQ ren). Gegevens Qver de ziekte,
de bij de p atiënt uitgevQerde m edische ve rrich tin g en en de m edicatie kunnen van
invlQed zijn Qp het verlQQp van het param edische zQrgverleningsprQces. Deze
gegevens kunnen wQrden geklasseerd m et de C lassificatie M edische Term en
(Heerkens e.a., 1998).
Plastisch kan wQrden gesteld dat de m edische gegevens als het w are de grenzen
aangeven van het 'sp e e lve ld ' vQQr de p atiënt en de param edicus. Het 's p e l' dat
wQ rdt gespeeld Qp d it 'sp e e lve ld ' w Q rdt in Qverleg m et elkaar bepaald. In dit
verband wQrdt de param edicus w el eens vergeleken m et een cQach die de ta c tie k
en de strategie 'b e d e n k t' en tijde n s het spel aanw ijzingen g e eft. De spelers
mQeten het u ite in d e lijk dQen. Bij het spelen van het spel is het enerzijds nQdig Qm
de mQgelijkheden van de speler te kennen en anderzijds de factQren te w e te n die
deelnam e aan het spel stim uleren dan w el tegenhQuden. In een dergelijke visie Qp
param edische zQrg is het vanzelfsprekend zich af te vragen w a t de
kerncQ m petenties zijn van de verschillende param edische cQaches en Qf er
verschillen zijn in de kerncQ m petenties tussen de param edische cQaches. Op zich
is het QQk een te re ch te vraag van de zijde van de p atiënt v a n u it de behQefte aan
vraaggerichte zQrg 'W a t kan de p atiënt als deelnem er aan het spel ve rw a ch te n
van zijn cQ a ch !' A nalyse van de verschillende berQepsprQfielen brengt mij Qp d it
punt niet veel verder. De taakgebieden en de taken zijn veelal zQ ab stra ct en ruim
beschreven in de berQepsprQfielen dat het nagenQeg QnmQgelijk is Qm de
kerncQ m petenties van het berQep af te leiden uit deze beschrijving.
3.3. Multiprofessionele zorg
De aard van de gezQndheidsprQblemen in term en van fu n c tie s , a c tiv ite ite n en
p a rticip a tie kan een aanw ijzing geven vqqt de param edische ve rw ijzin g .
ZQ kunnen stQQrnissen in visuele fu n c tie s en ve rw a n te fu n c tie s een indicatie zijn
vQQr ve rw ijzin g naar een QrthQptist, stQQrnissen in stem en spraak vQQr
ve rw ijzin g naar een lQgQpedist en stQQrnissen in fu n c tie s gerelateerd aan het
spijsverteringsstelsel vqqt ve rw ijzin g naar een d ië tist.
Bij andere stQQrnissen zQals die in de fu n c tie s van het bew egingssysteem en aan
bew eging ve rw a n te fu n ctie s is de nQQdzaak vQQr een ve rw ijzin g naar een
bepaalde param edicus m inder duidelijk dan bij de vQQrafgaande vQQrbeelden.
Patiënten m et stQQrnissen in fu n ctie s van het bew egingssysteem kunnen in
principe wQrden verw ezen vqqt fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar,
Q efentherapie-M ensendieck en QQk vqqt ergQtherapie en pQdQtherapie.
BeeldvQrmend QnderzQek van het bew egingssysteem rich t zich Qnder meer Qp
het zichtbaar maken van anatQmische eigenschappen van stru ctu re n van het
b ew egingsstelsel. Het beeldvQrmend QnderzQek wQ rdt uitgevQerd dQQr de
radiQdiagnQstisch labQrant. Indien therapie is aangew ezen, is d it de ta a k van de
radiQ therapeutisch labQrant.
In w ezen kan een dergelijke indeling QQk gem aakt wQrden vqqt beperkingen in
a c tiv ite ite n . Het lig t bijvQQrbeeld vqqt de hand dat beperkingen in het kader van
zelfverzQrging en huishQuden meer liggen Qp het terrein van de ergQtherapie dan
12
Qp het terrein van de fysiQ therapie. Beperkingen in het kader van
b e w e g in g sa ctivite ite n en van het zich-vQQrtbewegen liggen meer Qp het terrein
van de fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar en Q efentherapie-M ensendieck dan Qp
dat van de ergQtherapie.
Alle param edische prQfessies streven, m et verschillen in accenten, participatie
na, te Qnderscheiden in:
•
p a rticip a tie in eigen verzQrging;
•
p a rticip a tie in m Qbiliteit;
•
p a rticip a tie in u itw isse lin g van infQrm atie;
•
p a rticip a tie in sQciale relaties;
•
p a rticip a tie in huiselijk leven en hulp aan anderen;
•
p a rticip a tie in Qnderwijs;
•
p a rticip a tie in w e rk en berQep;
•
p a rticip a tie in ecQnQmisch leven;
•
p a rticip a tie in m aatschappelijk, sQciaal en burgerlijk leven.
De grQQtte van het speelveld wQrdt bepaald dQQr de 'm e d is c h e ' grenzen van de
ziekte Qf aandQening. A fh a n k e lijk van de etiQlQgische factQren is het speelveld
grQter Qf kleiner. Het is dan QQk niet verw Q nderlijk dat de Qverzichten van
betrQkkenheid van param edici bij m edische aandQeningen een grQte m ate van
Qverlap w eergeven tussen verschillende param edische prQfessies (Heerkens e.a.,
1 9 9 7 c). Dit betekent dat de m edisch geklasseerde diagnQse gelijkluidend is vqqt
de verschillende param edische prQfessies, bijvQQrbeeld een neurQmusculaire
aandQening, een neurQdegeneratieve aandQening en een reum atische
aandQening.
Iedere param edische prQfessie brengt de berQepsspecifieke kenm erken van het
gezQndheidsprQfiel van de individuele p atiënt in kaart. Dit gebeurt vQlgens de
stappen die zijn vastgelegd in het diagnQstische prQces van het
berQepsspecifieke methQdisch handelen. Iedere param edicus is de cQach vqqt dat
gedeelte van het gezQndheidsprQbleem van de p atiënt dat QvereenkQmt m et zijn
berQepsdQmein. Hierin s ch u ilt het gevaar dat de verschillende cQaches binnen
hetzelfde speelveld individueel een andere ta c tie k u itstippelen vQQr de p atiënt Qm
tQt een Qptimaal resultaat te kQmen (bij vQQrkeur Qp het niveau van participatie
van de patiënt), QQk w el genQemd k w a lite it van leven. Sam enspraak en
Qnderlinge afstem m ing van behandelstrategieën vQQr elkaar QpvQlgende (seriële)
Qf parallel lQpende behandeldQelen zijn bij cQmplexe gezQndheidsprQblemen een
nQQdzaak. Dit geldt uiteraard niet alleen vQQr de param edische maar QQk vQQr de
medische, verpleegkundige en m aatschappelijke prQfessies. Het gaat u ite in d e lijk
Qm de p atiënt als actieve deelnem er aan het spel, sQms individueel sQms in een
team m et andere patiënten. Het dQQrtrekken van deze beeldspraak leidt tQt
bijvQQrbeeld de revalidatiearts als hQQfdcQach die Qnder meer de param edische
behandelstrategieën cQördineert Qm een Qptimaal resultaat vqqt de p atiënt te
bereiken.
13
Een multiprQfessiQnele aanpak van cQmplexe gezQndheidsprQblemen vraagt een
gem eenschappelijke terminQlQgie vqqt de cQm m unicatie, kennis van elkaars
vakgebieden en sam enw erking m et Qptimale inspraak van de p atiënt (Silverm an
e.a., 2 0 0 0 ). Ieder lid van een multiprQfessiQneel team kan een ander lid
aanspreken Qp zijn prQfessiQneel 'b e s t evid e n ce ' handelen. Dé uitdaging vqqt de
param edische zQrg is Qm zich, Qp basis van berQepsspecifiek 'b e s t evidence'
handelen, te pQsitiQneren in multiprQfessiQnele team s, in transm urale zQrgketens
en in de thuiszQrg (RVZ, 1 998a; RVZ, 1998b).
14
4. Patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek
4 .1 . Paramedicus als partner van de patiënt
Eén van de belangrijkste krachten van de mens is zijn vermQgen zich aan te
passen aan belasting (adaptief vermQgen) zQwel in licham elijke als in m entale zin.
GezQndheid wQ rdt gekenm erkt dQQr een dynam ische balans tussen de
belastbaarheid en de belasting van de mens. De mens h eeft de beschikking Qver
zelfregulerende m echanism en, leidend tQt zelfcQntrQle (self regulatiQn) en zelfe ffe c tiv ite it (self e ffica cy) (Nerenz en Leventhal, 1 9 8 3 ; Ogden, 2 0 0 0 ; Lefebvre
e.a., 1 9 99 ). Z q heeft ieder mens algem ene ideeën Qver gezQndheid en ziekte
(generieke 'h e a lth beliefs') en specifieke ideeën Qver gezQndheidsprQblemen
(specifieke 'illness b e lie fs').
De principes van zelf-regulatie en van z e lf-e ffe c tiv ite it wQrden bij een aantal
gezQndheidsprQblemen dQQr de p atiënt veelvuldig tQegepast, m et name bij
gezQndheidsprQblemen m et een gunstig n a tu u rlijk belQQp. De p atiënt m et zQ'n
gezQndheidsprQbleem is in principe in sta a t d it zelfstandig Qp te lQssen. Dit hQudt
in dat de klachtenepisQde niet langer d u urt dan enkele dagen tQt enkele w eken.
Lagerug-pijn is een sprekend vQQrbeeld.
Andere patiënten benaderen gezQndheidsprQblemen v a n u it het m edisch
p e rspectief en achten zichzelf niet Qf QnvQldQende in sta a t Qm hun
gezQndheidsprQbleem zelfstandig Qp te lQssen. Dit kan ertQe leiden dat zij ten
Qnrechte verbanden verQnderstellen tussen pijn en het bew egend functiQ neren.
Pijn beschQuwen zij als het gevQlg van beschadiging en schade van w eefsels;
meer pijn als hernieuw de w eefselbeschadiging. Klassieke vQQrbeelden zijn
lagerug-pijn (W addell, 2 0 0 0 ; Vlaeyen en H euts, 2 0 0 0 ), gevQlgen van de
'w h ip la sh in ju ry ' (Ferrari, 1 9 9 9 ; Berry, 2 0 0 0 ), R epetitive Strain Injury
(GezQndheidsraad, 2 0 0 0 ) en fibrQ m yalgie (Bennett, 1 9 96 ). Een dergelijke
benadering van pijn dQQr de p a tiën t leidt tQt verm indering van bijvQQrbeeld fy s ie k
gerichte a c tiv ite ite n en tQt langdurige werkQ nderbreking (ShQrter, 1 9 9 7 ; Ursin,
1 9 9 7 ; Ursin, 2 0 0 0 ). De zelf-regulerende m echanism en en het gevQel van zelfe ffe c tiv ite it schieten (gedeeltelijk) tekQrt Qm het gezQndheidsprQbleem
zelfstandig Qp te lQssen (Barsky en Bqtus, 1 9 9 9 ; ShQrter, 1 9 9 7 ; Vlaeyen en
LintQn, 2 0 0 0 ).
De p a tiënt vra a gt Qm hulp bij het QplQssen van zijn gezQndheidsprQbleem. De
huisarts is de eerst aangewezen persQQn tQt w ie de p atiënt zich rich t m et zijn
hulpvraag. De huisarts kan vele patiënten m et prQgnQstisch gunstige kenm erken
(zQals kQrte klachtenduur, een pQsitieve 's e lf-e ffic a c y ', m inder sterke sQmatische
a ttrib u tie s en een geringe m edische cQnsumptie) adequaat begeleiden (Zaat,
2 0 0 0 ; BQdenheimer e.a., 1999). De tqI van de huisarts bestaat u it Qndersteuning
van en begrip vQQr de patiënt. Een dergelijk begeleidingsprQgram m a, g e rich t Qp
system atische QpbQuw van a c tiv ite ite n en p a rticip a tie , wQ rdt in verschillende
NHG -Standaarden Qp het terrein van het bew egingssysteem geadviseerd Qp basis
van w etenschappelijke evidentie, bijvQQrbeeld in de NHG-Standaard Lage-rugpijn
(Faas e.a., 1996).
15
A fh a n ke lijk van de aard van de hulpvraag en van de aanw ezigheid van m inder
gunstige prQgnQstische kenm erken van de p atiënt kan de huisarts besluiten te
ve rw ijzen vqqt fysiQ therapie, Qefentherapie Cesar Qf Q efentherapie-M ensendieck
in de eerstelijn. Op dat mQment wQ rdt één van deze param edische
berQepsbeQefenaren partner van de p a tiënt m et als dQel het
gezQndheidsprQbleem in relatie tQt het bew egend functiQ neren zQ zelfstandig
mQgelijk Qp te lQssen. Het prQgnQstische gezQndheidsprQfiel (inclusief
belem m erende factQren) vQrmt het uitg an g sp u nt vQQr de therapeutische
prQcesbegeleiding Qm tQt beter bew egend functiQ neren te kQmen. M arcel Balm
b e sch rijft in 'GezQnd bew egen kun je leren' de stappen Qm tQt
gedragsverandering in relatie tQt het bew egend functiQ neren te kQmen (Balm,
2 0 0 0 ).
In de kQmende jaren zal, naast de grQep van patiënten m et de zQgeheten
aspecifieke 'aandQ eningen', het aantal patiënten m et chrQnische aandQeningen
tQenemen. Gem iddeld leven mensen langer en te g e lijke rtijd is er een verzw aring
van de ziektelast dQQr chrQnische ziekten in de laatste levensfase.
Het kenm erk van een grQQt aantal chrQnische ziekten is dat deze langdurige
gevQlgen hebben vqqt Qnder meer het bew egend functiQ neren van mensen. Het
blijven-bew egen van Quderen en van chrQnisch zieken zal in de tQekQmst nQg
meer benadrukt mQeten wQrden dan tQt nu tQe gebeurt (CQumans en Leurs,
2 0 0 0 ; Leurs e.a., 2 0 0 0 ). EnkelvQudige zQ rginterventies zijn vaak niet vQldQende
bij chrQnisch zieken; d it geldt QQk vQQr de param edische zQ rginterventies. De
cQ m plexiteit van de zQrg neem t tQe. V erschillende prQfessies zijn nQdig Qm de
chrQnisch zieke en zijn Qmgeving te Qndersteunen in een langdurig ziekteprQces.
S am enw erking van param edische berQepsbeQefenaren m et revalidatieartsen is bij
deze grQte grQep van patiënten m et chrQnische ziekten vanzelfsprekend
(LankhQrst, 1 9 9 0 ; Stam , 1 9 99 ). De param edische zQ rginterventies bij chrQnisch
zieken zijn niet g e rich t Qp het herstel maar Qp het behQud van een aanvaardbare
k w a lite it van leven vqqt de p atiënt en zijn naasten.
Dé uitdaging en de missie vQQr de param edische zQrg bij chrQnisch zieken zijn het
verbeteren van de k w a lite it van leven in relatie tQt het bew egend functiQ neren,
veelal w erkend in multiprQfessiQnele verbanden.
Als Qud-Canisiaan w as ik Qnlangs Qp de reüniebijeenkQ m st te r gelegenheid van
het 100-jarig bestaan van het Canisius CQllege te Nijm egen; een fa n ta stisch e
bijeenkQmst. Ik w erd getrQ ffen dQQr de gelijkenis in de missie van het Canisius
CQllege annQ 1 9 3 0 en die van de param edische zQrg annQ 2 0 0 0 . Reeds in 1 9 30
w as het mQttQ 'W ij streven ernaar ta le nte n zq gQed mQgelijk tQt hun recht te
laten kQmen' (TrQmp e.a., 2 0 0 0 ). Z q kan QQk iedere patiënt als een ta le n t
wQrden beschQuwd en heeft de param edische zQrg, va n uit verschillende culturen
en berQepsspecifieke dQmeinen, tQt dQel de individuele ta lenten van patiënten tQt
hun recht te laten kQmen. Het is een vQQrrecht Qm Qp deze m anier als
param edicus een partner van de p atiënt te zijn.
De vergelijking m et de s tu d e n t en de dQcent d rin g t zich Qp en nQdigt uit Qm Qver
te stappen naar het Qnderwijs.
16
4 .2 . Onderwijs
Het HQger GezQndheidszQrg O nderw ijs van de param edische Qpleidingen is
Qnderhevig aan grQte veranderingen (M inisterie V W S , 2 0 0 0 a ; 2 0 0 0 b ). In diverse
rappQrten, waarQnder visitatierappQ rten van param edische Qpleidingen, wQrden
deze veranderingen beschreven. De QpbQuw en de inhQud van het
binnenschQQlse curriculum zijn de m eest in het QQg springende veranderingen
(HBO-raad, 1 9 9 9 b ; HBO-raad, 2 0 0 0 b ).
De nieuw e curricula stQelen in het algemeen Qp veranderde Qpvattingen Qver de
d id a ctie k die w e n se lijk is Qm een m axim aal leerrendem ent bij de s tu d e n t te
b ew erkstellingen. De m eeste param edische Qpleidingen gaan uit van:
. het 'leren-leren'-cQ ncept w aarin de s tu d e n t en zijn leerprQces centraal staan;
. prQbleem gestuurd Qnderwijs;
. integratie van vakken;
. het centraal-stellen van prQblemen u it de pra ktijk;
. het vrQ egtijdig kennism aken m et de praktijk.
Het eindrappQrt van de visitatiecQ m m issie FysiQtherapie, ErgQtherapie en
BewegingstechnQlQgie heeft dan QQk de naam m eegekregen 'D yn a m ie k in een
veranderend decQr' (HBO-raad, 2 0 0 0 b ). Het veranderende decQr dQet zich niet
alleen vQQr in het Qnderwijs maar QQk in de m aatschappij en in de zQrgsectQr
zelf. De aard van zQrgvragen v e rs c h u ift in de richtin g van k w a lite it van leven.
Het w erken in team s kQmt meer Qp de vQQrgrQnd te staan in plaats van het
w erken in sQlistische berQepsuitQefening.
Al deze veranderingen hebben gevQlgen vQQr de rQl en de pQsitie van de
prQfessiQnal en stellen nieuw e eisen aan de Qpleiding in de param edische vakken.
De k w a lite it van zQrg vQQr patiënten sta a t Qf va lt m et de m anier waarQp artsen,
verpleegkundigen en param edici sam enw erken. De verschillende prQfessies in de
gezQndheidszQrg spreken ech te r elkaars taal niet en zijn vaak QnvQldQende Qp de
hQQgte van elkaars cQm petenties. Het Qm die redenen in Qpgang zijnde
multiprQfessiQneel Qnderwijs zQu uitkQ m st kunnen bieden Qmdat in deze
QnderwijsvQrm het w erken in een team en het cQm m uniceren leerdQelen zijn. Het
multiprQfessiQneel Qnderwijs is een studievQrm w aarbij een grQep studenten van
verschillende prQfessiQnele Qpleidingen gedurende een bepaalde periQde samen
stu d e e rt m et als belangrijkste dQelen de sam enw erking in het verlenen van
diensten te bevQrderen en de Qnderlinge interactie te stim uleren (M inisterie V W S,
2 0 0 0 b ). Het gaat daarbij niet Qm integratie van vakken maar Qm sam enw erking
van prQfessies. MultiprQfessiQneel is dus niet synQniem aan m u ltidisciplinair.
HQgeschQlen m et verschillende param edische Qpleidingen nQdig ik van harte uit
Qm multiprQfessiQnele prQjecten te starten. Op diverse plaatsen in Nederland zijn
verschillende initia tie ven vQQr multiprQfessiQneel Qnderwijs gaande. ZQ is in
Nijm egen een uniek prQject g e sta rt w aar veel belangstellenden nieuw sgierig naar
kijken. De HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen en het UMC St RadbQud gaan
studenten geneeskunde, ergQtherapie, fysiQ therapie, iQgQpedie, d ië te tie k en
mQndhygiëne multiprQfessiQneel Qpleiden. Veranderingen in de gezQndheidszQrg
vragen Qm deze andere aanpak van Qnderwijs. De p atiënt lQQpt m et zijn ziekte
17
niet meer de verschillende hulpverleners af, maar de hulpverleners scharen zich
óm de patiënt. De zQrgverleners stem m en hun bemQeienissen af Qp de p atiënt en
Qp elkaar. DQQr deze nieuw e vQrm van Qpleiden maken studenten kennis m et de
Qpleiding en het berQep van andere zQrgverleners. MultiprQfessiQneel Qnderwijs
en multiprQfessiQnele zQrg leiden niet tQt afvla kkin g van de prQfessie. Het
Qmgekeerde is w aar. Er wQ rdt ju is t uitgehaald w a t erin zit Qp basis van 'evidence
based' handelen.
De eisen die de sam enleving s te lt aan de afgestudeerden in de param edische
berQepen wQrden hQger. De param edische berQepsuitQefening vraagt, naast
vakinhQudelijke cQm petenties, meer algem ene cQm petenties. W etenschappelijke
Qriëntatie behQQrt QQk tQt deze algem ene cQm petenties. S tudenten w illen tijdens
hun Qpleiding zq gQed mQgelijk wQrden tQegerust vqqt de hQgere berQepen
waarvQQr zij wQrden Qpgeleid.
Een dergelijke Qpleiding vraagt QQk andere cQm petenties van dQcenten. TQt nu
tQe heeft de dQcent vQQral de nadruk gelegd Qp inhQudelijke kennis en veel
m inder Qp de w ete nschappelijke Qriëntatie. OQk vQQr het hQger berQepsQnderwijs
is het 'e vidence-based' handelen van grQQt belang, zQwel vQQr de k w a lite it van
de tQekQmstige berQepsuitQefening en het waarbQrgen van de prQfessiQnele
autQnQmie in de individuele behandelrelatie als vQQr het afleggen van
verantwQQrding dQQr prQfessiQnals Qver hun handelen. Aan het verhQgen van het
'e vidence-based' karakter van het tQtale hQger gezQndheidszQrgQnderwijs wQrdt
veel w aarde gehecht. Opleidingen mQeten die uitdaging Qppakken en de
w ete nschappelijke Qriëntatie binnen het curriculum zichtbaarder maken.
TQekQmstige visitatiecQ m m issies zullen deze Qpdracht aan het hQger
gezQndsheidszQrgQnderwijs Q ngetw ijfeld Qpnemen in hun beQQrdelingskader.
De traditiQ nele Qm schrijving van de kerntaak van het Qnderwijsgevend persQneel
(kennisQ verdracht zQnder kenniscreatie) wQrdt QnhQudbaar in de mQderne
kennisecQnQmie w aarin kennisverspreiding en kenniscreatie een circulair karakter
krijgen. De snelle verQudering van het Qnderwijs d w in g t hQgeschQlen zich
actiever te verhQuden tQt kenniscreatie.
DQcenten van hQgeschQlen dienen zich te Q ntw ikkelen van leraar naar veelzijdig
prQfessiQnal. RQlvQQrbeelden en vQQrtrekkers zijn nQdig Qm te kQmen tQt een
dergelijke prQfessiQnalisering van het dQ centenbestand. Het Qnderwijzend
persQneel mQet wQrden aangevuld m et persQnen die leiding kunnen geven aan
Qnderwijs en QnderzQek, en de betrQkken prQfessiQnals kunnen begeleiden vanuit
een kennis- en ervaringsQ verw icht (HBO-raad, 2 0 0 0 c ).
De HBO-raad heeft Qp d it punt am bitieuze plannen, w e lis w a a r bescheiden qua
Qmvang dQQr de beschikbare financiële m iddelen. De leidende gedachte in deze
plannen is dat hQgeschQlen lectQren aanstellen als leider van een kenniskring
w aarin tien tQt v ijftie n dQcenten participeren in hun vakgebied. V qqt 2001 is
vQQrzien dat een zestigtal lectQraten w Q rdt ingesteld waardQQr 6 0 0 tQt 9 0 0
dQcenten kunnen participeren in kenniskringen. Op het tQtaal van het
Qnderwijsgevend persQneel is d it Qngeveer 4 % . De Faculteit GezQndheid, Gedrag
18
en M aatschappij van de HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen beQQgt in 2001
een lectQraat in te stellen waardQQr, in cQmbinatie m et de leerstQel Paramedische
ZQrg aan het UMC St RadbQud, een s ta rt kan wQrden gem aakt m et een
kenniskring van dQcenten.
InvQering van een bachelQ r-m asterstructuur m arkeert een belangrijke stap in de
Q ntw ikkeling van het Nederlands hQger Qnderwijs. De discussie en de u itw e rk in g
wQrden m et vQQrtvarendheid aangepakt dQQr de M iniste r van O nderw ijs, C ultuur
en W etenschappen (Tweede Kamer, 2 0 0 0 ). Om Qptimaal in te spelen Qp
internatiQnale Q ntw ikkelingen lig t het vQQr de hand dat het hQger Qnderwijs een
bestel zal creëren m et diverse instap- en QverstapmQgelijkheden. V qqt studenten
vergrQQt een bachelQ r-m asterstructuur de fle x ib ilite it van leerw egen en hun
mQgelijkheden Qp de internatiQnale arbeidsm arkt. V qqt hQgeschQlen betekent
invQering van een dergelijke s tru c tu u r mQgelijkheden Qm m asterQpleidingen te
Q ntw ikkelen als 'kQ p' Qp de bachelQrQpleiding. Het is van belang dat deze
m asterQpleidingen een fQrmele sta tu s krijgen. A c c re d ita tie is een vQQrwaarde
vQQr erkenning van m asterQpleidingen in het hQger berQepsQnderwijs. De
a ccre dita tie van de Qpleiding leidt ertQe dat de instelling het recht k rijg t Qm een
m astergraad te verlenen m et een tQevQeging w a a ru it de berQepsgerichte
Qriëntatie b lijkt. De HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen, in sam enw erking m et
de HQgeschQQl van A m sterdam , het Nederlands Paramedisch In s titu u t in
AmersfQQrt en de KathQlieke U nive rsite it Nijm egen, Q n tw ikkelt een dergelijke
masterQpleiding vqqt verpleegkundigen en param edische berQepsbeQefenaren.
Het lijkt iQgisch dat het hQger berQepsQnderwijs een dergelijke s tru c tu u r zal
nastreven w aarbij de tQegang tQt prQmQtie QQk b lijft Qpengesteld vqqt hbQbachelQrs m et relevante w erkervaring naast diegenen die een w e tte lijk erkende
m astergraad in w ete nsch a p p e lijk Qnderwijs Qf in hQger berQepsQnderwijs hebben.
Dé uitdaging vQQr het param edisch Qnderwijs is Qm in de kQmende jaren
m asterprQ gram m a's te Q ntw ikkelen vQQr afgestudeerden m et een
bachelQrdiplQma die wQrden gekenm erkt dQQr verdieping van kennis, van
vaardigheden en van het prQfessiQneel functiQ neren. De D utch ValidatiQn CQuncil
h eeft cQm petenties beschreven vqqt de m asterQpleidingen in het hQger
berQepsQnderwijs. Het gaat Qm cQm petenties van persQnen die een fu n c tie dan
w el een berQep uitQefenen Qp m asterniveau; een niveau dat zqu mQeten gelden
vqqt alle dQcenten van param edische Qpleidingen (HBO-raad, 1999a).
4.3 . Onderzoek
Ten tijde van mijn eigen Qpleiding tQt heilgym nast-m asseur aan de Sint
M aartenskliniek te Nijm egen in de periQde van 1 9 63 tQt en m et 1 9 66 w aren
patiëntenzQrg en Qnderwijs m et elkaar ve rw e ve n . M ijn leerm eester Hesp w is t mij
en vele anderen te bQeien in deze ve rw evenheid. Het w as vanzelfsprekend dat
het vak 'w aarnem en en behandelen' va n af de eerste les w erd Qpgeluisterd dQQr
een patiënt. Pa Hesp, zQals w ij hem nQemden, bracht Qns Qp praktische w ijze de
beginselen van de h e ilgym nastiek en massage bij en vQQral de liefde vQQr het
vak. Vele prQefjes w erden geleerd te r verklaring van de e ffe cte n van
19
m assagetherapie. UiteenlQpende neurQfysiQlQgische theQrieën w erden naar vQren
gebracht te r verklaring van de w erkingsm echanism en van het tQedienen van
fysisch e prikkels. De pQQrttheQrie van M elzack en W all in 1965 vQnd gretig
a ftre k (M elzack en W all, 1 9 6 5 ; M elzack, 1 9 73 ). Indrukw ekkend w aren de
levensbeschQ uwelijke te kste n Qver pijn dQQr W illem M etz, gebundeld in zijn bQek
'P ijn, een teer p u n t' (M etz, 1 9 75 ). Later zijn deze inzichten in (verQnderstelde)
w erkingsm echanism en veranderd en uitgebreid (Baranauskas en N istri, 1 9 98 ;
Van C ranenburgh, 1 9 9 7 ; Li et al, 1 9 9 9 ; HerrerQ et al, 2 0 0 0 ).
De eerste schQQrvQetende stappen Qp het terrein van de w etenschappelijke
benadering van de fysiQ therapie heb ik gezet tijdens het CQllQquium FysiQtherapie
Qnder de bezielende leiding van prQfessQr Jan Bernards, hQQgleraar FysiQlQgie
alhier. Het w aren bQeiende bijeenkQmsten m et CQen van Stralen, Henk van
Zutphen en vele anderen. Het hQQgtepunt van Qnze inspanningen vQrmde het
tw eedaagse W e te n schappelijk NajaarscQngres van het Nederlands GenQQtschap
vqqt FysiQtherapie in 1975 in Nijm egen. Het them a w as 'P ijn '.
G eleidelijk raakte ik meer bevangen dQQr de 'w e te n s c h a p ' en het
patiëntgebQnden QnderzQek, aanvankelijk kleinschalig, later grQQtschalig, Qp het
terrein van de param edische zQrg, in het bijzQnder fysiQ therapie. De persQQnlijke
behQefte Qm een bijdrage te leveren aan de w etenschappelijke QnderbQuwing van
de fysiQ therapie QntstQnd in de beginjaren '8 0 dQQr de eerder gememQreerde
beperkende m aatregel vqqt de fysiQ therapie (OQstendQrp, 2 0 0 0 a ). W a t w aren de
mQgelijkheden vQQr iemand die inm iddels w as getrQ uw d, tw e e kinderen had, een
vQltijdse baan als hQQfd van de A fd e lin g FysiQtherapie van het S int jQ seph
Ziekenhuis te Veghel en die in de avQnduren les gaf aan de A cadem ie vqqt
FysiQtherapie in Breda. M et de nQdige vrijstellingen vQQr verschillende vakken
leek 'B ru sse l' tQt de mQgelijkheden te behQren; dus Qp naar Brussel vqqt de
w ete nschappelijke schQling in de MQtQrische R evalidatie en Kinesitherapie aan de
Vrije U nive rsite it Brussel; gevQlgd dQQr een prQmQtieQnderzQek aan de KathQlieke
U nive rsite it Nijm egen Qnder alw eer de bezielende leiding van prQfessQr Jan
Bernards en prQfessQr Jan-P ieter Clarijs. In s ta tistisch e zin w as en is Hans Elvers
mijn steun en tQeverlaat. Ruim tw in tig jaar bQuwend aan een w e te nsch a p p elijk
curriculum vitae beschQuw ik deze benQeming als een nieuw e im puls Qm een
bijdrage te leveren aan de w etenschappelijke QnderbQuwing van de param edische
zQrg.
In de lQQp van de afgelQpen tw in tig jaar zijn de mQgelijkheden tQt
w ete nsch a p p e lijk QnderzQek aanzienlijk vergrQQt; in eerste instantie vQQral in
zQgenaamde buiten-universitaire in stitu te n zQals het NIVEL en het Nederlands
Paramedisch In s titu u t (vQQrheen S tich tin g W etenschap en SchQling
FysiQtherapie). Het 'b e w e g in g sa p p a ra a t' mag zich verheugen in een grQeiende
universitaire belangstelling. Namen als prQfessQr Lex BQuter en prQfessQr Bart
-Qes (KQes, 1999) en m et hen vele leerlingen zijn QnlQsmakelijk verbQnden aan
deze universitaire belangstelling vQQr het bew egingsapparaat. De universitaire
belangstelling vqqt de param edische vakken neem t zienderQgen tQe.
20
Op d it mQment kunnen in Nederland v ijf hQQfdlijnen vqqt het param edische
QnderzQek wQrden aangegeven:
. het w e te nsch a p p elijk literatuurQnderzQek in de vQrm van 's y s te m a tic re v ie w s '
en m eta-analyses;
. het Q n tw ikke lin gsg e richt, QQk w el vQQrwaardescheppend QnderzQek genQemd in
de vQrm van het Q ntw ikkelen van classifica tie s, re g istratiesystem en en
m e e tinstrum e n te n ;
. het beschrijvend transversaal en iQngitudinaal QnderzQek;
. het QnderzQek naar prQgnQstische determ inanten te r verbetering van de
ind ica tieste lling vQQr param edische zQrg;
. het Q ntw ikkelen, im plem enteren en evalueren van richtlijnen;
. het gerandQmiseerde interventieQnderzQek.
In het d rie lu ik van param edische patiëntenzQrg, param edisch Qnderwijs en
param edisch QnderzQek wQ rdt een 'a ca de m isch e' w erkp la ats zQwel binnen als
buiten de hQgeschQlen nQde gem ist. Van Qudsher vQrm t het academ isch
ziekenhuis de w erkp la ats vqqt de m edische fa c u lte it (Reijneveld e.a., 1 9 9 7 ;
Schadé, 1 9 96 ). Het academ isch ziekenhuis biedt patiëntenzQrg en staat
te g e lijke rtijd ten dienste van het w ete nsch a p p e lijk geneeskundig Qnderwijs en
QnderzQek. Een academ ische w erkp la ats is een vQQrziening Qp het gebied van de
gezQndheidszQrg, nQQdzakelijk vqqt de Qpleiding tQt basisarts en vqqt het
fa cu lta ire QnderzQek (RGO, 2 0 0 0 ). A cadem ische w erkplaatsen zijn brQedplaatsen
van innQvaties in de zQrg dQQr de Q ntw ikkeling van nieuw e inte rventies en
zQrgvQrmen en hebben een vQQrbeeldfunctie. W erkplaatsen kunnen QQk wQrden
geQrganiseerd in zQrgverlenende instellingen buiten het academ isch ziekenhuis
(Kramer en Schadé, 1 9 95 ). De Raad vqqt GezQndheidszQrgQnderzQek heeft
recent een advies u itg eb ra ch t aan de M iniste r van V W S Qver de
w e rkp la a ts fu n c tie buiten het academ isch ziekenhuis. Per m edische fa c u lte it is
een inventarisatie gem aakt van w erkplaatsen buiten de academ ische
ziekenhuizen vQQr m et name de huisartsgeneeskunde, de sQciale geneeskunde,
de verpleeghuisgeneeskunde, de revalidatiegeneeskunde en de extram urale
psychiatrie. De gesignaleerde knelpunten zijn per fa c u lte it verm eld.
Ik neem de vrijheid Qm de vergelijking te maken m et het drieluik van
patiëntenzQrg, Qnderwijs en QnderzQek Qp hQgeschQlen. Ik m aak eerst een klein
u itstapje naar het n e tw e rk van h u isartspraktijken Qnder de naam 'K ring
A cadem ische H uisa rtsp ra ktijke n ' in en rQnd Nijm egen (Van den BQsch en Van
W eel, 2 0 0 0 ).
De huisartsgeneeskunde in Nijm egen kent een n e tw e rk van tien praktijken m et in
tQtaal 22 huisartsen. Dit n e tw e rk heeft een w e rk p la a ts fu n c tie buiten het
academ isch ziekenhuis. Het v e rv u lt een vQQrtrekkersrQl ten aanzien van
w ete nsch a p p e lijk QnderzQek en Qnderwijs en Qp het terrein van kw aliteitszQ rg in
de eerste lijn. M et de praktijken bestaat een vast cQ ntract vqqt het registreren en
het leveren van basisgegevens die wQrden g e bru ikt vQQr Q nderw ijsQ ntw ikkeling,
QnderzQek en innQvatie van zQrg. Kennis d iffu n d e e rt naar een veel grQter aantal
h uisartspraktijken die participeren in QnderzQek en/Qf in Qnderwijs. Het
21
extram urale QnderzQek lig t vQQr een belangrijk gedeelte ingebed in het
hQQfdprQgramma 'Evidence-based p ra ctice ' van het UMC St RadbQud.
Via de huisartsgeneeskunde vestig ik nu u w blik Qp het beQQgde tQegepaste
QnderzQek van hQgeschQlen.
HQgeschQlen m et param edische Qpleidingen kennen geen w erkplaatsen binnen en
buiten de hQgeschQlen in de eerder geschetste cQntext. Er v in d t nauw elijks
w isse lw e rkin g plaats tussen het Qnderwijs, het QnderzQek en de zQrgverlening
aan patiënten, één van de m eest essentiële kenm erken van een w erkp la ats.
Reeds eerder in m ijn rede heb ik aangegeven dat kennisverspreiding zQnder
kenniscreatie QnhQudbaar is in de mQderne kennisecQnQmie.
De VerkenningscQ m m issie s te lt in haar rappQrt 'D e tQekQmst van het HQger
GezQndheidszQrg O n d e rw ijs' vast dat tQegepast QnderzQek mQndjesmaat
p la a tsvin d t te rw ijl HQgeschQlen zich w el een QnderzQeksfunctie tQ edichten (HBOraad, 2 0 0 0 a ). Om deze situ a tie te veranderen zal een fQrse inspanning mQeten
wQrden geleverd; niet alleen financieel maar QQk QrganisatQrisch en inhQudelijk.
Het creëren van w erkplaatsen binnen en buiten hQgeschQlen is een belangrijke
vQQrwaarde Qm p ra ktijkg e rich te QnderzQeksprQjecten u it te vQeren.
Eén van de belangrijkste criteria vQQr financiering van beQQgde
QnderzQeksprQjecten mQet vQlgens de VerkenningscQ m m issie zijn dat het in die
prQjecten gaat Qm sam enw erkingsverbanden van hQgeschQlen, (academ ische)
ziekenhuizen, QnderzQeksgeQriënteerde zQrginstellingen en u n iversiteiten.
De HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen heeft sinds enige tijd een w erkp la ats
binnen de hQgeschQQl vqqt de Qpleiding fysiQ therapie. Het zqu w en se lijk zijn dat
de hQgeschQQl de beschikking zqu krijgen Qver zQgenaamde w erkplaatsen buiten
de hQgeschQQl; te denken v a lt aan w erkplaatsen binnen het academ isch
ziekenhuis maar QQk aan w erkplaatsen in de eerstelijn. Deze w erkplaatsen
zQuden niet e xclu sie f mQeten zijn vqqt een beperkt aantal studenten in het kader
van een w e te nsch a p p elijk geQriënteerde stage maar veeleer tQ egankelijk vqqt een
grQQt aantal studenten Qm zich te kunnen Qriënteren in het d rie lu ik van zQrg,
Qnderwijs en QnderzQek. Het is QQk te Qverwegen Qm een dergelijk n e tw e rk te
kQppelen aan de leerstQel Param edische ZQrg m et een cQntinue registratie van
relevante patiëntgegevens.
Het dQel van een dergelijke registratie is het ve rw e rve n van inzicht in het patrQQn
van gezQndheidsprQblemen w aarm ee patiënten wQrden verw ezen naar één Qf
meer param edici. Het param edisch handelen kan m et behulp van deze gegevens
w ete nsch a p p e lijk wQrden QnderbQuwd. D qqt het iQngitudinaal in kaart brengen
en vervQlgen van een pQpulatie kunnen het belQQp van gezQndheidsprQblemen en
het param edisch handelen bij die gezQndheidsprQblemen wQrden bestudeerd.
BQvendien kunnen de geregistreerde gegevens een belangrijke Qndersteuning
leveren bij het Qnderwijs, m et name bij de keuze van Qnderwerpen die aan bQd
dienen te kQmen in de initiële en vQQrtgezette berQepsQpleiding. De
participerende praktijken zQuden een scala aan mQgelijkheden bieden vQQr
tQegepast QnderzQek.
22
Dé uitdaging vqqt de param edische zQrg is Qm te kQmen tQt een n e tw e rk van
praktijken als w erkplaatsen buiten hQgeschQlen. Z q kan in en rQnd Nijmegen
wQrden gedacht aan een param edisch n e tw e rk in de eerstelijn dat wQrdt
gekQppeld aan het reeds bestaande n e tw e rk van h uisartspraktijken. Z q kunnen
de param edische afdelingen van het UMC St RadbQud wQrden beschQuwd als
w erkplaatsen buiten de hQgeschQQl. Het dQQr de hQgeschQQl beQQgde tQegepaste
QnderzQek kan dan Qnder meer plaatsvinden in het sam enw erkingsverband m et
het UMC St RadbQud.
23
5. Evidence based practice
5.1 VQQrkeur v q q t 'best evidence based practice'
Het wQQrd 'evidence based' w Q rdt in verschillende sam enstellingen g e bru ikt in
m ijn rede. M ijn vQQrkeur gaat u it naar 'b e s t evidence based p ra ctice ' Qf
w ete nsch a p p e lijk verantwQQrd handelen in de p ra ktijk m et inachtnem ing van het
belang van de individuele p atiënt en van de klinische ervaringsdeskundigheid van
de param edische berQepsbeQefenaar (OQstendQrp e.a., 2 0 0 0 b ).
Het is vanzelfsprekend dat de param edische berQepsbeQefenaar zich Qp de
hQQgte s te lt van de dQ eltreffendheid en dQelm atigheid van de param edische
interventies. Hierbij sta a t het syste m a tisch zQeken naar de 'b e s t evidence'
centraal. 'Evidence based m edicine' (EBM) heeft in de jaren negentig een enQrme
pQ pulariteit verwQ rven hetgeen tQt u itd rukkin g kQmt in:
. het grQeiend aantal tijd s c h rifte n dat aandacht besteed aan de 'evidence based
m edicine';
. de tQ tstandkQm ing van de CQchrane Library (een database van system atische
Qverzichten van 'randQmized clinical tria ls ' [RCT]);
. de strQQm van handleidingen die 'evidence based m edicine' tQ egankelijk maken
vqqt de p ra ktijk (M uir Gray, 1 9 9 7 ; Silagy en Haines, 1 9 9 8 ; Bury en M ead,
1 9 98 ).
Deze Q ntw ikkeling in 'evidence based m edicine' is zeker niet vQQrbijgegaan aan
de param edische p ra ktijk en zq kan QQk wQrden gesprQken van 'evidence based
allied health care'. De handschQen is Qpgepakt hetgeen Qnder meer heeft
geresulteerd in een grQQt aantal publicaties van syste m a tisch e
literatuurQ verzichten van uiteenlQpende Qnderwerpen; te nQemen zijn Qnder
andere Qverzichten van fysiQ therapeutische interventies bij patiënten m et urine
stress-incQ ntinentie (Berghm ans e.a., 1 9 9 8 ), bij patiënten m et artrQse van de
heup en knie (Van Baar e.a., 1 9 9 9 ), bij patiënten na een 'w hiplash'-Q ngeval
(Peeters e.a., 2 0 0 1 ) en bij patiënten m et pQ sttraum atische dystrQ fie (Oerlemans
e.a., 2 0 0 0 ).
5 .2 'Review'-prQtQcQlIen
De 'review'-prQ tQ cQ llen die mQmenteel beschikbaar zijn richten zich hQQfdzakelijk
Qp de methQdQlQgische beQQrdeling van het QnderzQeksdesign w aarbij een
hiërarchische indeling wQrdt gehanteerd van het QnderzQekstype m et de
'randQmized clinical tria l' als gQuden standaard (MQher e.a., 1 9 9 9 ; Verhagen,
1 9 99 ). Het is Qpvallend dat in de m eeste 'randQmized clinical tria ls ' veel
aandacht wQrdt besteed aan de methQdQlQgische Qpzet van het QnderzQek en
aan de uitkQ m stm aten, en zeer w einig aandacht aan het diagnQstische en
th e rapeutische prQces. De inte rventies wQrden veelal g e ken sch e tst in een paar
zinnen Qf steekwQQrden. De beperkte ruim te die in een artikel is gereserveerd
vqqt de beschrijving van het th e rapeutische prQces sta a t vaak in schril cQntrast
m et de ruim te die wQrdt gebQden vQQr de beschrijving van de QnderzQeksQpzet
en de uitkQ m stm aten. W il een syste m a tisch literatuurQ verzicht zijn dQel dienen
(nam elijk het stim uleren van 'evidence based p ra ctice ') en bruikbaar zijn vQQr de
24
persQnen vqqt w ie het system atische Q verzichtsartikel u ite in d e lijk is bedQeld (de
berQepsbeQefenaren) dan zullen tQekQmstige beQQrdelingen van 'randQmized
clinical tria ls ' QQk de infQrm atie mQeten bevatten Qver het diagnQstische en
th e rapeutische prQces (Hendriks e.a., 2 0 0 0 ; NijbQer e.a., 2 0 0 0 ; OQstendQrp,
2 0 0 0 d ). Geen van de huidige 'review'-prQ tQ cQ llen bevatten k w a lite its c rite ria vqqt
het beQQrdelen van het prQces. Een 'review'-prQtQ cQl Qp het gebied van de
param edische zQrg zQu syste m a tisch aandacht mQeten besteden aan zQwel
aspecten van het prQces als aspecten van de uitkQ m st. Dit betekent dat QQk
inhQudelijke k w a lite its c rite ria deel zQuden mQeten uitm aken van een 're v ie w 'prQtQcQl.
Het mag dan wQrden v e rw a c h t dat het vertalen van de resultaten van
system atische literatuurQ verzichten vQQr de beQQgde dQelgrQepen Qp deze m anier
gem akkelijker zal verlQpen dan tQt nu tQe het geval is (M cA liste r e.a., 2 0 0 0 ).
5.3 RandQmised clinical trial: gQuden standaard!
De QnderzQeksQpzet vQlgens de 'randQmised clinical tria l' heeft zich in de
afgelQpen v ijftig jaar Q ntw ikkeld tQt een gQuden standaard vqqt
interventieQnderzQek (Fuchs e.a., 2 0 0 0 ). In de discussie Qver de 'randQmized
clinical tria l' als gQuden standaard vQQr het interventieQnderzQek is er sprake van
vqqt- en tegenstanders. VQQrstanders geven aan dat de QnderzQeksQpzet van de
RCT de enige Qpzet is Qm de dQ eltreffendheid van inte rven tie s te QnderzQeken.
OppQnenten vQeren als te genargum ent aan dat de QnderzQeksQpzet van de
'randQmised clinical tria l' een derm ate ku n stm a tige vQQrstelling van de p ra ktijk is
dat geen praktische w aarde kan wQrden gehecht aan de resultaten van dergelijk
QnderzQek (Black, 1 9 9 6 ; Zielhuis, 2 0 0 0 ). De 'randQm ised clinical tria l' zqu een
fundam enteel gebrek aan generaliseerbaarheid vertQnen. De praktijkpQ pulatie
w ijk t vaak in belangrijke kenm erken af van de QnderzQekspQpulatie dQQr de
selectie van de QnderzQeksdeelnemers. Patiënten in een 'randQm ised clinical tria l'
vQrmen geen representatieve steekprQef van alle patiënten m et het betreffende
gezQndheidsprQbleem. De discussie Qver de generaliseerbaarheid s p its t zich
vQQral tQe Qp de tqI van gezQndheidskenm erken van de patiënt, Qp
patiëntkenm erken en, w a a rsch ijn lijk QQk, Qp therapeutkenm erken als
effectm Q dificerende factQren (Hendriks, 2 0 0 0 ). Effectm Q dificerende factQren zijn
factQren die van invlQed kunnen zijn Qp de ste rkte van het e ffe c t van de
interventie Qp de gekQzen uitkQ m stm aten. V qqt het bestuderen van
effe ctm Q d ifica tie dienen prQgnQstische gezQndheidsprQfielen beschikbaar te zijn
als u itg an g sp u nt vqqt de te QnderzQeken interventie (BQuter en Van DQngen,
2 0 0 0 ; OQstendQrp e.a., 2 0 0 0 c ; van der Zanden e.a., 2 0 0 0 ).
Het gezQndheidsprQfiel is te beschQuwen als uitkQ m st van het diagnQstische
prQces en als u itg an g sp u nt vQQr het th e rapeutische prQces. Inm iddels is een
grQQt aantal factQren bekend die bij patiënten m et benigne pijn van het
b ew egingssysteem het (natuurlijk) verlQQp van het gezQndheidsprQbleem en het
e ffe c t van de inte rven tie bevQrderend Qf belem m erend beïnvlQeden (Vlaeyen en
LintQn, 2 0 0 0 ; OQstendQrp, 2 0 0 0 d ). Z q kunnen Q pvattingen die niet strQken m et
de w erke lijkh e id , irratiQnele cQgnities Qver pijn, QntmQediging van gezQnd
bew egingsgedrag dQQr anderen, en bew egingsangst wQrden gerekend tQt
belem m erende factQ ren, dat w il zeggen factQren die het e ffe c t van de interventie
25
negatief beïnvlQeden. Het is eigenlijk verbazingw ekkend dat er zq w einig
vQQrbeelden van effe ctm Q d ifica tie zijn beschreven in de param edische zQrg,
zeker als het cQncept van de interindividuele variatie in gevQeligheid vQQr
behandeling wQrdt geaccepteerd (Zielhuis, 2 0 0 0 ). E ffectm Q dificatie kan wQrden
bestudeerd als gegevens beschikbaar zijn Qver het Qntstaan van het
gezQndheidsprQbleem, het verlQQp en de factQren die daarQp van invlQed zijn. Op
basis van deze gegevens kunnen specifieke hypQthesen wQrden gefQrmuleerd
Qver effe ctm Q d ifica tie die kunnen wQrden getQ etst m et QnderzQek vQlgens de
em pirische cyclus.
ObservatiQneel QnderzQek leent zich bij u its te k Qm inzicht te krijgen in die
factQ ren, die het Qntstaan en het verlQQp van het gezQndheidsprQbleem
beïnvlQeden. D ergelijk QnderzQek heeft bijgedragen aan het grQeiend inzicht dat
factQren die het verlQQp van bijvQQrbeeld lage-rugpijn Qf van het nekletsel van
het w h ip la sh typ e in Qngunstige zin beïnvlQeden, veelal persQQnsgebQnden
factQren zijn. Op grQnd van deze inzichten is een verschuiving m erkbaar in de
param edische zQrg van de cQnventiQnele behandeling naar de
gedragsgeQriënteerde benadering bij gezQndheidsprQblemen in relatie tQt het
m enselijk functiQ neren (Keefe en C aldw ell, 1 9 9 7 ; Vlaeyen en Heuts, 2 0 0 0 ;
Vlaeyen en LintQn, 2 0 0 0 ; OQstendQrp, 2 0 0 0 d ).
In verschillende richtlijnen Qp het terrein van de fysiQ therapie is het
gezQndheidsprQfiel van de p atiënt als uitkQ m st respectievelijk uitg an g sp u nt
genQmen vqqt het diagnQstische en th e rapeutische prQces.
Deze richtlijnen zijn zQveel mQgelijk w ete nsch a p p e lijk verantwQQrd dQQr gebruik
te maken van system atische review s uit de CQchrane Library. Indien geen re vie w
Qver het b e tre ffe n d e Qnderwerp vQQrhanden w as, is een system atische
litera tuu rstu d ie uitgevQerd. De artikelen bevatten vaak QnvQldQende
gespecificeerde gegevens Qver de effectm Q dificatQ ren en Qver de inte rven tie Qm
het geldigheidsbereik van de resultaten te 'generaliseren' naar de
gezQndheidsprQfielen in de richtlijnen. W el zijn tendensen aan te geven die de
gem aakte keuzes bij de Q ntw ikkeling van de richtlijnen Qndersteunen. Het is
veelal geen kw e stie van 'generaliseren' maar van 'in te rp re te re n ' van het
beschikbare QnderzQeksmateriaal. V qqt de fysiQ therapie zijn Qp deze m anier
richtlijnen Q ntw ikkeld m et de best beschikbare w etenschappelijke
verantwQQrding.
De param edische zQrg zqu zich in de kQmende jaren mQeten richten Qp prQcese va lu a tie f QnderzQek, gecQmbineerd m et uitkQ m st-evaluatief QnderzQek. Het zicht
krijgen Qp effectm Q dificerende factQren in de vQrm prQgnQstische
gezQndheidsprQfielen zal het geldigheidsbereik van de resulaten van interventieQnderzQek vergrQten. Het vertalen naar de p ra ktijk wQrdt Qp deze m anier
w a a rsch ijn lijk vergem akkelijkt.
26
6. -Qmende jaren
De uitdagingen vQQr de param edische zQrg zijn veelzijdig en veelQ m vattend. In
deze rede heb ik reeds zeven uitdagingen genQemd. Het is vanzelfsprekend dat
deze niet allemaal te g e lijke rtijd te r hand kunnen wQrden genQmen. Een
prQgram m atische aanpak zqu de vQQrkeur hebben. Het is verheugend dat de
M iniste r van V W S een advies Qver het fysiQtherapie-QnderzQek heeft gevraagd
aan de Raad vqqt GezQndheidsQnderzQek. De centrale vraag is hQe d it QnderzQek
verder tQt Q ntw ikkeling kan wQrden gebracht en w a t de g e w enste in fra s tru c tu u r
is. Een gelijksQQrtig advies is in 1 9 97 u itg eb ra ch t Qver het revalidatieQnderzQek
(RGO, 1997).
De param edische afdelingen van het UMC St RadbQud hebben de afgelQpen jaren
stappen gezet in de richtin g van academ isering. Ik heb veel w aardering vQQr deze
Q ntw ikkeling die m ijns inziens Qndersteuning ve rdient. Een inventarisatie van
iQpend QnderzQek Qp de afdelingen D iëtetiek, ErgQtherapie, FysiQtherapie en
LQgQpedie is inm iddels gem aakt. Aan de afdelingen is gevraagd Qm de
hQQfdlijnen van het QnderzQek, de Qmvang, de fin a ncie rin g , de
sam enw erkingsverbanden en de knelpunten aan te geven. Op basis van deze
inventarisatie zal de Paramedische OnderzQeksgrQep UMC St RadbQud een
prQgram m atische aanpak van het patiëntgebQnden QnderzQek nastreven. Het
param edisch QnderzQek zal wQrden geQrganiseerd in een aantal herkenbare
QnderzQekslijnen van de clusters. Er bestaat reeds een grQte expertise Qp
deelgebieden bij de verschillende param edische afdelingen. Het sam enbrengen
van deze expertise bij cQmplexe gezQndheidsprQblemen in relatie tQt het
bew egend functiQ neren van de mens is het streven. Deze am bities kunnen m ijns
inziens het beste wQrden gerealiseerd in een u n ive rsita ir param edisch
exp ertise ce n tru m in sam enw erkingsverbanden tussen de verschillende grQepen
die zijn betrQkken bij de param edische zQrg. Ik stel m ijzelf tQt dQel de realisering
van een dergelijk centrum te katalyseren Qm de expertise Qp d it gebied meer
e xp liciet te m aken, zQwel binnen als buiten de Qrganisatie en zQwel natiQnaal als
internatiQnaal. De vraag is nQg niet beantwQQrd Qf het param edisch QnderzQek
deel zal uitm aken van het revalidatieQnderzQek dan w el een 'z e lfs ta n d ig e ' lijn
vQlgt in de QnderzQekslijnen van het UMC St RadbQud. Ik w a c h t m et spanning de
instelling van de leerstQel R evalidatiegeneeskunde af.
De sam enw erking m et de param edische Qpleidingen van de HQgeschQQl van
A rnhem en Nijm egen zal bij de Q ntw ikkeling van een dergelijk centrum een
centrale plaats innem en. Te denken va lt aan het instellen van lectQraten en
kenniskringen, evenzQ aan w erkplaatsen binnen en buiten de hQgeschQQl, aan
multiprQfessiQneel Q nderwijs, en aan de Q ntw ikkeling en uitvQering van een
'm aster'-Q pleiding vqqt verpleegkundigen en param edische berQepsbeQefenaren.
Onder het mQttQ van 'V ele handen maken lich t w e rk ' zal het zeker lukken Qm in
de kQmende jaren stappen vQQrwaarts te zetten in deze Q ntw ikkelingen.
27
Veel param edisch QnderzQek zal in de kQmende jaren uitgaan van de integratie
van de fysieke en gedragsgeQriënteerde benadering van gezQndheidsprQblemen in
relatie tQt het m enselijk bew egend functiQ neren. TQt Qp heden v in d t dit
QnderzQek grQtendeels plaats in revalidatiecentra en in gespecialiseerde centra
zQals het Reïntegratie A dvies C entrum . Het zqu w en se lijk zijn Qm de haalbaarheid
en de dQ eltreffendheid van dergelijke veelbelQvende prQgram ma's in
multiprQfessiQnele praktijken in de extram urale zQrg te bepalen. De vraag w e rp t
zich Qp Qf dezelfde effectm Q dificatQ ren, die gelden vqqt de dQ eltreffendheid van
dergelijke prQgram ma's in revalidatiecentra, QQk gelden vqqt de eerstelijn; een
vraag waarQp vQQralsnQg geen antwQQrd is. Ik verheug mij in deze Qp
intensivering van de sam enw erking tussen de verschillende QnderzQekslijnen
binnen het 'C entre fQr Evidence Based P ractice'.
Het Q ntw ikkelen, im plem enteren en evalueren van richtlijnen zal in de kQmende
jaren veel tijd in beslag nemen. In de A fd e lin g OnderzQek & O n tw ikke lin g van het
Nederlands Paramedisch In s titu u t neem t het prQgramma 'R ichtlijnen
Paramedische ZQrg' een prQminente plaats in. Inm iddels zijn verschillende
prQjecten g e sta rt in sam enw erking van het Nederlands Paramedisch In s titu u t m et
de W erkgrQep OnderzQek K w a lite it (WOK). Het lig t in de lijn dat deze
sam enw erking in de kQmende jaren zal wQrden geïntensiveerd.
Dames en heren, ik heb hQge ve rw a ch tin g e n vqqt de kQmende jaren. Ik
beschQuw het als dé uitdaging Qm meerdere param edische prQfessies Qnder één
leerstQel te laten prQfileren. Het mQge du id e lijk zijn dat ik in de uitQefening van
het am bt van bijzQnder hQQgleraar ste rk a fh a n kelijk ben van de sam enw erking
m et anderen. M ijn inbreng zal veeleer katalyserend zijn Qm dé uitdaging vQQr de
param edische zQrg tussen p ra ktijk en w ete nsch a p aan te gaan.
28
7. Dankwoord
Aan het einde van mijn rede w il ik graag enkele persQQnlijke wQQrden en
wQQrden van dank uitspreken.
De persQQn die de grQQtste invlQed heeft gehad Qp mijn w etenschappelijke
lQQpbaan en die mij lang geleden heeft vQQrspeld dat ik nQg eens 'prQfessQr' zQu
wQrden, w il ik va n af deze plaats van harte bedanken. Zijn naam is verschillende
malen genQemd in mijn rede. HQQggeleerde Bernards, beste Jan, jij iQQpt als een
rQde draad dQQr mijn iQQpbaan vanaf 1 9 6 4 . Je hebt mij leren kennen als leerling,
daarna als w e te nsch a p p elijk geïnteresseerd fysiQ therapeut, als prQmQvendus en
sinds 1989 als cQllega-hQQgleraar, eerst in Brussel en nu in N ijm egen. Het is een
bijzQndere eer vqqt mij Qm ju is t Qp de plaats w aar jij als fysiQlQQg jarenlang hebt
g e w e rkt en een bQegbeeld vqqt de fysiQ therapie bent g e w e e st, een bijzQndere
leerstQel in de Param edische ZQrg te mQgen bekleden.
Het idee Qm een bijzQndere leerstQel Param edische ZQrg aan de KathQlieke
U nive rsite it Nijm egen te vestigen da te e rt u it 1 9 9 6 . TQ evalligerwijs raakten tw e e
initia tie ven elkaar. Het ene in itia tie f w as afkQm stig van de heer D ick H erfst,
vQQrmalig d ire cteu r S ta f ZQrg, in sam enspraak m et de afdelingen FysiQtherapie
van het A cadem isch Ziekenhuis Nijm egen, het andere in itia tie f van het
Nederlands Paramedisch In s titu u t en de HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen.
De instelling van de LeerstQel zQu vQlgens de bekende vQQrtvarendheid van Dick
Qngeveer één tQt anderhalf jaar in beslag nem en, u ite in d e lijk bijna vier jaar. Dick,
bedankt vqqt het sQnderen van de initia tie ven en jQuw nim m er aflatend
enthQusiasme. U iteindelijk is de LeerstQel Param edische ZQrg ingesteld vanw ege
de HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen en het Nederlands Paramedisch
In stitu u t. Leden van het CQllege van Bestuur van de KathQlieke U nive rsite it
Nijmegen en leden van de Raad van Bestuur van het UMC St RadbQud, ik dank u
vqqt het fe it dat de bijzQndere leerstQel kQn wQrden gevestigd aan deze
u n ive rsite it. Ik dank PrQf.dr. G.P. VQQijs vqqt zijn bijzQndere inspanningen vqqt
deze leerstQel, tQch een vreem de eend in de b ijt in de F aculteit der M edische
W etenschappen. Ik dank het CQllege van Bestuur en de D irectie van de Faculteit
GezQndheid, Gedrag en M aatschappij van de HQgeschQQl van A rnhem en
Nijm egen en de Raad van TQezicht en de Raad van Bestuur van het Nederlands
Paramedisch In s titu u t vqqt het vertrQ uw en in mij. U kunt er van Qp aan dat ik mij
zal inspannen Qm het QnderzQek en het Qnderwijs Qp het param edische terrein te
Qptimaliseren te r verbetering van de k w a lite it van de param edische zQrg. Dé
uitdaging is QQk vqqt mij persQQnlijk Qm een e v e n w ic h t te vinden tussen p ra ktijk
en w etenschap.
Het aanvaarden van deze leerstQel zqu vqqt mij niet mQgelijk zijn ge w e e st zQnder
de ervaringen die ik meer dan dertig jaar als fysiQ therapeut mQcht delen m et
patiënten en m et vele cQllegae. Het is ty p is c h dat je naarm ate je Quder wQrdt
vaker te ru g d e n k t aan sQmmige mensen en mQmenten. Dit geldt bijvQQrbeeld vqqt
mijn Qpleider in de S int M aartenskliniek te Nijm egen (de heer H. Hesp), vQQr mijn
eerste hQQfd van de afdeling Fysische Therapie (de heer Gerard WQrm), vqqt het
29
mQment waarQp ik in 1 9 69 hQQfd w erd van de A fd e lin g FysiQtherapie van het
S int jQ seph Ziekenhuis te V eghel, vqqt mijn prQmQtie in 1 9 88 aan de U nive rsite it
alhier, vqqt m ijn benQemening in 1 9 88 tQt w e te nsch a p p elijk directeur van de
S tich tin g W etenschap en SchQling FysiQtherapie (later Nederlands Paramedisch
In stitu u t) en vqqt mijn benQeming in 1989 tQt hQQgleraar M anuele Therapie aan
de Vrije U nive rsite it Brussel. Iedereen m et w ie ik in de afgelQpen dertig heb
sa m e ng e w erkt, dank ik.
HQQggeleerde Clarijs, beste Jan-Pieter, ik heb het als een grQte eer gevQeld Qm
Manuele Therapie te mQgen dQceren aan de F aculteit der Geneeskunde en
Farmacie van de V rije U nive rsite it Brussel. Je w as een w arm pleitbezQrger vqqt
de leerstQel in Brussel. Elf generaties stu d e n te n, waarQnder QQk vele Nederlandse
stu d e n te n, zijn inm iddels Qpgeleid Qm te w erken vQlgens de principes van
'e vidence-based' handelen. Het is verheugend te mQgen zien dat ju is t deze
afgestudeerden zich in hun 'evidence-based' handelen Qnderscheiden van
m anueel-therapeuten die wQrden Qpgeleid via cursussen die de tQets van 'b e s t
evid e n ce ' niet kunnen w eerstaan. Ik bewQnder jQ uw strijdvaardigheid vqqt de
w ete nschappelijke Qpleiding van de kinesitherapie in België Qp mQmenten dat een
dergelijke Qpleiding verlQren leek te gaan. Dankzij jQuw inzet is d it niet gebeurd.
De VakgrQep GGS M anuele Therapie sta a t vaak mQdel vqqt
Qn d erw ijsve rn ie u w in g dankzij de inzet van de enthQusiaste grQep assistentdQcenten. Ik zal de lange vergaderingen Qp vrijdagavQnd niet g a u w vergeten.
Dank vqqt jullie inzet. HQQggeleerde van RQy, beste Peter, bijzQndere dank aan
jQu als secretaris van het CQllege der CQördinatQren van de GGS M anuele
Therapie.
HQQggeleerde G tqI, beste Richard, het is een vQQrrecht te mQgen functiQ neren
binnen de WerkgrQep OnderzQek K w a lite it (WOK). Mede dankzij jQu v e rv u lt het
W OK-prQgram m a natiQnaal en internatiQnaal een vQQrbeeldfunctie Qp het terrein
van k w a lite it van zQrg en im plem entatie. Ik hQQp dat het kw aliteitsQnderzQek Qp
het terrein van de param edische zQrg mag prQfiteren van jQuw expertise.
HQQggeleerde Helders en Dekker, beste Paul en jQQst, ik hQQp dat w ij
gezam enlijk in sta a t zijn een bijdrage te leveren aan de w ete nschappelijke basis
van de param edische zQrg.
HQQggeleerde V ersprille, beste A d, ik dank je vqqt de bijzQndere sam enw erking
tijdens de v is ita tie van de Qpleidingen fysiQ therapie, ergQtherapie en
bewegingstechnQlQgie en vQQr jQuw kritische begeleiding tijdens het schrijven
van deze rede.
Danken w il ik QQk de zeven prQmQvendi die ik samen m et cQllegae tQt nu tQe in
hun QnderzQek heb mQgen begeleiden naar hun prQmQtie. W im , jQ rn , Elvire,
M argreet, M argriet, Dirk en Erik. Het prQmQtQrschap beschQuw ik altijd als een
hQQgtepunt in mijn w ete nschappelijke iQQpbaan. De m anuscripten heb ik m et
veel interesse bestudeerd. Het dQet mij gQed telkens w eer te ervaren hQe de
prQmQvendus in een periQde van een aantal jaren uitgrQeit tQt een zelfstandige
30
beQefenaar van w ete nsch a p , van w ie ik veel leerde. Ik hQQp dat het aantal
prQmQvendi in de kQmende jaren zal tQenemen. Veel succes Carien, Jan,
RaymQnd, Ilse, W endy en Trudy.
HQQfden van de param edische afdelingen UMC St RadbQud, Ria, MariQn, M arieA ntQ inette, Peter, Bert en Hans, het dQet mij gQed Qm een param edische
vQedingsbQdem bij jullie aan te tre ffe n . W eledelzeergeleerde vrQuwe Oerlemans,
beste M argreet, ik heb zeer veel w aardering voor jQuw dQQrzettingsvermQgen Qm
je te blijven inzetten voor Qnze gem eenschappelijke dQelen. V oor jQu geldt QQk de
uitdaging Qm Qnder één leerstQel de param edische afdelingen gezam enlijk te
laten prQfileren Qndanks Qnderlinge verschillen. W e zijn Qp de gQede w eg.
Het zQu een lange rij van namen wQrden als ik alle namen van de m edew erkers
van het Nederlands Paramedisch In s titu u t zqu QpnQemen. W ees Qvertuigd dat ik
niemand vergeet. TQch w il ik één uitzQndering m aken. W edelgeleerde VrQuwe
W am s, beste Ria, het is inm iddels bijna dertien jaar dat w ij de directie vQrmen
van de S tich tin g W etenschap en SchQling FysiQtherapie en vanaf 1995 van het
Nederlands Paramedisch In s titu u t. W el en w ee hebben w ij gedeeld in deze
periQde. Het w as en is niet altijd gem akkelijk. Ik bewQnder jQuw
dQQrzettingsvermQgen Qm de missie van het Nederlands Param edisch In s titu u t uit
te dragen. Als directielid zqu ik mij geen raad w ete n zQnder jQu.
De HQgeschQQl van A rnhem en Nijm egen wQ rdt vaak als vQQrbeeld vQQr
hQgeschQlen aangehaald als het gaat Qver sam enw erking m et universiteiten.
De directie van de F aculteit GezQndheid, Gedrag en M aatschappij is de stu w e nd e
kracht in deze Q ntw ikkelingen. W eledelgeleerde heren Gisbergen en Van Bergen,
beste W a lte r en Bart, ik stel de sam enw erking m et jullie zeer Qp prijs. Ik hQQp dat
w ij gezam enlijk in sta a t zijn die im puls te geven aan het hQger gezQndheidszQrg
Qnderwijs die het verdient.
M edew erkers van de praktijken in H ee sw ijk-D inther en Uden, beste A a rt en
Prisca, M arit, M arcel, M arianne, CQen, Henri, H arry, W endy, Jan en V in cen t,
'H e e s w ijk -D in th e r' en 'U d e n ' zijn begrippen in de fysiQ therapeutische w ereld.
Dankzij ju llie inzet en de gew aardeerde sam enw erking m et jullie lukt het Qm de
k w a lite it van de fysiQ therapeutische zQrg te verbeteren. Het w as nQQit teveel Qm
mijn prQgramma w eer Qm te zetten voor een QnvQQrziene a c tiv ite it. Veel dank.
M ijn bijzQndere dank gaat u it naar m ijn vrienden en cQllegae LeQ en N q I; Qndanks
verschillen tQch een eenheid in functiQ neren gedurende ruim 25 jaar. Ieder heeft
zijn eigen visie Qp de fysiQ therapie. SQms m et veel wQQrden, som s m et w einig
wQQrden lu kt het iedere keer Qm Qptimaal af te stem m en Qp elkaar en een
bijdrage te leveren aan de vakfilQsQfie van de fysiQ therapie. Ik hQQp dat w ij nQg
vele jaren kunnen voortgaan.
T e n slotte gaan m ijn laatste w oorden van dank naar mijn fam ilie, naar mijn
schoonm oeder en naar A n k, A nneke, Ton en Hsia en niet te vergeten naar
D ikkertje Dap, onze poes.
31
Lieve Ma, het v e rv u lt mij m et vreugde en dankbaarheid dat ik d it bijzQndere
mQment m et u en symbQlisch via u m et mijn Quders en schQQnvader mag delen.
Ik dank u voor u w belangstelling en steun. Ik w e e t mij vandaag ook verzekerd
van de tro ts van m ijn overleden ouders en schoonvader.
Lieve zus, broers, schoonzussen en zw agers, het is meestal m et tegenzin van
m ijn kant dat ik niet kan deelnem en aan alle fam iliale a c tiv ite ite n . Ik doe mijn
best! Het is altijd gezellig. Ik hecht veel w aarde aan deze vorm van ontspanning.
M ijn gedachten gaan vandaag in het bijzonder u it naar H enk en Gerard.
Lieve A n k, jij bent de enige die w e e t hoeveel tijd en energie het heeft g ekost om
u ite in d e lijk vandaag hier te mQgen staan. Het fe it dat ik vandaag hier sta, is
mede te danken aan jou. Je hebt jeze lf heel vaak w e g g e cijfe rd in het belang van
mijn w e rk en am bities. Niet iedereen begrijpt een dergelijke levenshouding. J o u w
liefde is on voo rw a ard e lijk. Ik bew onder jo u w sp re ekw o o rd e lijk gevoel voor
details, jo u w ve rw o n d e rin g over de natuur en jo u w liefde vo o r de poëzie.
Lieve Anneke en Ton en Hsia, ik ben tro ts op jullie, net zo tro ts als mijn vader op
mij zou zijn. Ik ben som s w el in gedachten a fw ezig maar ook w eer altijd bij jullie.
Jullie zijn onm isbaar voor mij.
Ik draag deze rede aan jullie Qp en te r nagedachtenis aan mijn Quders,
schQQnvader, Gerard en Henk.
Ik dank u allen vQQr u w gew aardeerde aandacht.
Ik heb gezegd.
32
R eferenties
Aufdem kam pe G, Berg J van den, W indt DAW M van der. Hoe vind ik het? Zoeken, interpreteren
en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,
2000.
Baar ME van, A ssendelft W JJ, Dekker J, Osotendorp RAB, Bijlams JW J. E ffectiviness o f exercise
therapy in patients w ith osteoarthritis o f the hip or knee. A rth ritis & Rheumatism 19 9 9 ;4 2 :1 361 1369.
Balm MFK. Gezond bewegen kun je leren. U trecht: Uitgeverij Lemma BV, 2 0 0 0 .
Baranauskas G, Nistri A. Sensitization of pain pathw ays in the spinal cord: cellular mechanisms.
Progress in N eurobiology 1 9 9 8 ;5 4 :3 4 9 -3 6 5 .
Barsky A J, Borus JF. Functional som atic syndrom es. Annals of Internal Medicine 19 9 9 ;1 3 0 :9 1 0 9 21 .
Beckerman H, Bouter LM. E ffe c tiv ite it van fysiotherapie. Een literatuuronderzoek. M aastricht:
R ijksuniversiteit Lim burg, 1991.
Bennett RM. Fibromyalgia and the disability dilemm a. A rth ritis & Rheumatism 19 9 6 ;3 9 :1 6271634.
Berghmans LCM, Hendriks H JM , B0 K, Hay-Sm ith EJ, de Bie RA, van W aalw ijk-van Doom ESC.
Conservative trea tm e nt of stress urinary incontinence in w om en: a system atic review of
randomized clinical trials. British Journal o f Urology International 1 9 9 8 ;8 2 :1 8 1 -1 9 1 .
Berry H. Chronic w hiplash syndrom e as a functional disorder. Archives of Neurology
2 0 0 0 ;5 7 :5 9 2 -5 9 4 .
Black N. W hy w e need observational studies to evaluate the effectiveniss of helath care. BMJ
19 9 6 ;3 1 2 ;1 2 1 5 -1 2 1 8 .
Bodenheimer Th, Lo B, Casdalino L. Primary care physicians should be coordinators, not
gatekeepers. J A M A 1 9 9 9 ;2 8 1 :2 0 4 5 -2 0 4 9 .
Boonstra A M . Het e ffe c t van laagfrequente elektrostim ulatie op de gedenerveerde spier.
Academ isch P roefschrift. R ijksuniversiteit Groningen, 1984.
Bosch W JH M van den, Weel C van. Journaal 2 0 0 0 . N etw erk Academ ische Huisartspraktijken
Nijmegen. Nijmegen: UMC St Radboud, 2 0 00.
Bouter LM. Onvoldoende w etenschappelijk bew ijs voor e ffe c tiv ite it van veelvuldig gebruikte
elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling in de fysiotherapie. Ned Tijdschr
Geneeskd 2 0 0 0 ;1 4 4 :5 0 2 -5 0 5 .
Bouter LM , Dongen M CJM van. Epidemiologisch onderzoek. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van
Loghum, 2 0 0 0 .
Bury T, Mead J. Evidence-based health care. A practical guide fo r therapists. O xford:
B u tte rw o rth Heinemann, 1998.
Coumans B, Leurs M TW . Bewegingsadvies chronisch zieke. Geneeskunde en Sport 2 0 0 0 ;3 3 : 16­
22.
33
Cranenburgh B van. Neurow etenschappen. Deel 1: Inleiding in de toegepaste
neurow etenschappen. U trecht: De Tijdstroom , 1997.
Dekker J, Ravensberg CD van, Ende E van den, O ostendorp RAB. De beperkende maatregel
Fysiotherapie, Oefentherapie Cesar en Oefentherapie-M ensendieck en het Am sterdam se
Dienstenm odel: sam envatting van het evaluatieonderzoek. U trecht / A m ersfoort: NIVEL / NPi,
1 998.
Faas A, Chavannes A W , Koes BW, Van den Hoogen JM M , Mens JM A , Smeele LJM , Romeijnders
AC M , Van der Laan JR. NHG-Standaard Lage-rugpijn. Huisarts W et 1 9 9 6 ;3 9 :1 8 -3 1 .
Ferrari R. The W hiplash Encyclopedia. The Facts and M yths of W hiplash. G aitherburg, Maryland:
Aspen Publishers, 1999.
Frederiks CM A. T ot hiertoe. Afscheidsrede. Katholieke U niversiteit Nijmegen, 2 000.
Fuchs FD, Klag M J, W helton PK. The classics: a trib u te fo r the fiftie th anniversary o f the
randomized clinical trial. Journal of Clinical Epidemiology 2 0 0 0 ;5 3 ;3 3 5 -3 4 2 .
Gezondheidsraad. De e ffe c tiv ite it van fysische therapie: elektrotherapie, lasertherapie,
ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999.
Gezondheidsraad. RSI. Den Haag: Gezondheidsraad, 2 0 00.
Gronboek E. Pain and fun ctio n a l disability. Clin Exp Rheumatolog 2 0 0 0 ;1 8 (S u p p l):1 9-21.
Hagenaars LHA, Bernards A T M , Oostendorp RAB. Het meerdimensionaal belastingbelastbaarheidsm odel. A m ersfoort: Nederlands Paramedisch In stitu u t, 2 0 0 0 .
Ham m ink M N, Vermeer A, Verheij F. De ICIDH en het biopsychosociale ontw ikkelingsdenken als
kader voor de psychom otorische diagnostiek. Bewegen & Hulpverlening 2 0 0 0 ;1 7 :8 1 -8 9 .
HBO-raad. Investeren in docenten: k w a lite it en diversiteit. Den Haag: HBO-raad, 1999a.
HBO-raad. V isitatierapp ort Specifieke Gezondheidszorgopleidingen. Den Haag: HBO-raad, 1999b.
HBO-raad. De toe kom st van het hoger gezondheidszorg onderw ijs. Den Haag: HBO-raad, 2000a.
HBO-raad. Dynamiek in een veranderend decor. Eindrapport van de visitatiecom m issie
Fysiotherapie, Ergotherapie en Bew egingstechnologie. Den Haag: HBO-raad, 2 000b .
HBO-raad. Hogescholen tien jaar vooruit. Den Haag: HBO-raad, 2 0 0 0 c.
Heerkens YF, Heuvel J van den, Klaveren A A J van, Ravensberg CD van. Het klasseren van de
verw ijsdiagnose en andere medische gegevens binnen het paramedisch zorgverleningsproces. In:
Jaarboek Fysiotherapie / Kinesitherapie 1997. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,
1997a.
Heerkens YF, Vogels EMHM, W iarda VL, Ravensberg CD van. Fysiotherapeutische diagnose.
A m ersfoort: KNGF / Nederlands Paramedisch In stitu u t, 1997b.
Heerkens, YF, Rijken PM, Dekker J, W am s, HW A, Oostendorp RAB. Inventarisatie van
paramedische zorg voor chronisch zieken. A m ersfoort / U trecht: Nederlands Paramedisch
In stitu u t / NIVEL, 1997c.
Heerkens YF, Klaveren A A J van, Heuvel J van den, Ravensberg CD van. O ntw erpclassificatie
'M ed ische' Term en. A m ersfoort: Nederlands Paramedisch In stitu u t, 1998.
34
Heerkens YF, Ravensberg CD van, Halbertsma J. Van Handicap naar participatie: nieuwe
gezichtspunten in het kader van de revisie van de ICIDH. Nederlands T ijd sch rift voor
Healthprofessionals in de Reumatologie 2 0 0 0 ;1 :3 0 -3 4 .
Helders PJM. Een tuin van akademos. Inaugurele rede. U niversiteit U trecht, 1992.
Helders PJM, Engelbert RHH, Net JJ van der, Gulmans VCM . Physiotherapy Quo Vadis: Tow ards
an Evidence-based, Diagnosis-Related, Functional Approach. Advances in Physiotherapy
1 9 9 9 ;1 :3 -7 .
Hendriks HJM . Physiotherapist's consultation in general practice. Academ ic Thesis. U niversity
M aastricht, 2 0 0 0 .
Hendriks H JM , Oostendorp RAB, Bernards A T M , Van Ravensberg CD, Heerkens YF, Nelson RM.
The diagnostic process and indication fo r physiotherapy. A prerequisite fo r treatm ent and
outcom e evaluation. Physical Therapy review s 2 0 0 0 ;5 :2 9 -4 7 .
Herrero JF, Laird JM A , Lopez-Gracia JA. W ind-up of spinal cord neurones and pain sensation:
m uch about som ething? Progress in N eurobiology 2 0 0 0 ;6 1 :1 6 9 -2 0 3 .
Johnston M. Models o f disability. Physiotherapy Theory and Practice 1 9 9 6 ;1 2 :1 3 1 -1 4 1 .
Keefe FJ, Caldwell DS. C ognitive behavioral control o f arthritis pain. Medical Clinics of North
Am erica 1 9 9 7 ;8 1 :2 7 7 -2 9 0 .
Koes BW. Patiëntgebonden onderzoek in de huisartsgeneeskunde?? ..... Gewoon doen!
Inaugurele rede. Erasmus U niversiteit Rotterdam , 1999.
Kramer MF, Schadé E. Behoefte aan 'w erkp laatsen' buiten de academische en geaffilieerde
ziekenhuizen in de artsenopleiding en de financiering daarvan. Ned Tijdschr Geneesk
1 9 9 5 ;1 3 9 :3 5 -3 9 .
Lankhorst GJ. Revalidatie op niveau. Inaugurele rede. Am sterdam : Vrije U niversiteit, 1990.
Leurs M TW , Coumans B, W olfhagen PJJM . Bewegingsstim ulering vereist m aatw erk.
Geneeskunde en Sport 2 0 0 0 ;3 3 -3 3 -3 7 .
Li J, Simone DA, Larson A A . W indup leads to characteristics o f central sensitization. Pain
1 9 9 9 ;7 9 :7 5 -8 2 .
Lefebvre JC, Keefe FJ, A ffle c k G e.a. The relationship o f arthritis se lf-efficacy to daily pain, daily
m ood, daily pain coping in rheum atoid arthritis patients. Pain 1 9 9 9 ;8 0 :4 2 4 - 4 3 5 .
Loeser JD , Sullivan M. Doctors, diagnosis, and disability: a disarstrous diversion. Clinical
O rthopaedics and Related Research 1 9 9 7 ;3 3 6 :6 1 -6 8 .
Manninen P, Heliövaara M, Rigihimäki H, Mäkelä P. Does psychological distress predict disability.
International Journal of Epidem iology 1 9 9 7 ;2 6 :1 0 6 3 -1 0 7 0 .
M cA lister F, Straus SE, G uyatt GH, Haynes RB. Users' guide to th medical literature XX.
Integrating research evidence w ith the care of the individual patient. JA M A 2 0 0 0 ;2 8 3 :2 8 2 9 2836.
M elzack R, W all P. Pain m echanisms; a new theory. Science 1 965;1 5 0 :9 7 1 .
M elzack R. The puzzle o f pain. Pinguin Books Australia Ltd, 1973.
35
M etz W . Pijn, een teer punt. Nijkerk: U itgeverij Callenbach, 1975.
M inisterie VW S. Gezondheidsberoepen in beweging. Den Haag: M inisterie van VW S, 2000a.
M inisterie VW S. M ultiprofessioneel onderw ijs in de gezondheidszorg. Den Haag: M inisterie van
VW S, 200 0b .
M oher D, Cook DJ, Eastwood S e.a. Im proving the quality of reports of m eta-analysis of
randomised controlled trials: the Quorom statem ent. The Lancet 1 9 9 9 ;3 5 4 :1 8 9 6 -1 9 0 0 .
M uir Gray JA . Evidence-based health vcare. H ow to make health policy and management
decisions. New York: Churchill Livingstone, 1997.
M ulder Th. Over de zin(loosheid) van toegepast w etenschappelijk onderzoek. Inaugurele rede.
Katholieke U niversiteit Nijmegen, 1995.
Nerenz DR, Leventhal H. Self-regulation Theory in Chronic Illness. In: Coping w ith Chronic
Disease (ed. by Burish TG, Bradley LA). New York: Academ ic Press, 1983.
Nijboer C, Peters L, Keijsers JFEM. Review en gebruik: een reactie op h e t'n u t van review studies. T ijd s c h rift Sociale Gezondheidzorg 2 0 0 0 ;7 8 :5 1 3 -5 1 5 .
Oerlemans HM , O ostendorp RAB, De Boo Th, Oostendorp RAB. Pain and reduced m obility in
com plex regional pain syndrom e I: outcom e o f a randomized clinical trial of adjuvant
physiotherapy or occupational therapy. Pain 1 9 9 9 ;8 3 :7 7 -8 3 .
Ogden J. Health Psychology: a T extbook. Buckingham -Philadelphia: Open U niversity Press,
2000.
O ostendorp RAB. W etenschap in de fysiotherapie: een belasting? In: Fysionair (Hagenaars LHA,
Bos J, Kuiper Ch, red.). U trecht: U itgeverij Lemma, 2000a.
O ostendorp RAB, Peeters GGM, Sw inkels RAHM. Research based evidence in patients w ith low
back pain. Kine A cta 2 0 0 0 b ;3 5 6 :7 7 -8 0
O ostendorp RAB, Ravensberg CD van, Hendriks H JM , Bekkering GE. Gezondheidsprofielen bij
lage-rugpijn. FysioPraxis 2 0 0 0 c ;1 1:10-1 3.
O ostendorp RAB. Fysiotherapeutisdche benadering van de patiënt m et benigne poijn van het
bew egingssysteem . In: Handboek Pijnbestrijding (red.: Van Kleef M e.a.). Leusden: De
Tijdstroom , 2 00 0 d .
Overbeke AJPM . W ie w il blijven, m oet schrijven. Medisch w etenschappelijk publiceren: uitdaging
o f verplichting? Inaugurele rede. Katholieke U niversiteit Nijmegen, 2 0 0 0 .
Peeters GGM, Verhagen AP, Bie RA de, O ostendorp RAB. The e ffica cy o f conservative treatm ent
in w hiplash patients: a system atic review o f clinical trials. Spine, accepted.
Persson LO, Berglund K, Sahlberg. Psychological factors in chronic rheum atic diseases: a review .
Scand J Rheumatol 2 0 0 0 ;2 8 :1 3 7 -1 4 4 .
Post M W M , W itte LP de, Schrijvers AJP. Q uality o f life and the ICIDH: to w a rd s an integrated
conceptual model fo r rehabilitation outcom es research. Clinical Rehabilitation 1 9 9 9 ;1 3 :5 -1 5 .
36
Ravensberg CD van, O ostendorp RAB, Heerkens YF. Diagnostiek, basis voor behandelplan en
evaluatie. In: Jaarboek Fysiotherapie / Kinesitherapie. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van
Loghum, 1997.
Reijneveld SA, Gunning-Schepers LJ, Schadé E. Intra- en extram urale w erkplaats voor zorg,
onderw ijs en onderzoek. Ned Tijdschr Geneesk 1 9 9 7 ;1 4 1 :4 8 4 -4 8 7 .
RGO. Advies Revalidatieonderzoek. Den Haag: Raad voor gezondheidsonderzoek Advies 14,
1997.
RGO. W erkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis. Den Haag: Raad voor
Gezondheidsonderzoek Advies 21, 2 0 0 0.
RIVM. Internationale Classificatie van het menselijk bewegen. Nederlandse vertaling van het
Beta-2 voorstel. Bilthoven: R ijksinstituut voor Volksgezondheid en M ilieu / WHO Collaborating
Centre fo r the ICIDH, 1999.
RVZ. Fysiotherapie en oefentherapie: de positionering van de paramedische zorg. Zoetermeer:
Voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening, 1996.
RVZ. Redesign van de eerste lijn in transm uraal perspectief. Zoeterm eer: Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg, 1998a.
RVZ. Transm urale zorg: redesign van het zorgproces. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg, 1998b.
RVZ. Professionals in de gezondheidszorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg,
2000.
S ackett DL, Straus SE, Richardson W S, Rosenberg W , Haynes BR. Evidence-based Medicine.
H ow to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2 0 0 0 .
Sambeek HWR van. De invloed van elektrostim ulatie op gedenerveerde skeletspieren. Issue
1 9 8 5 ;1 :6 -7 .
Sambeek HWR van. Effecten van elektrostim ulatie bij spierdenervatie. Ned Tijdschr Fysio
1 9 9 0 ;1 0 0 :1 8 4 -1 8 8 .
Schadé E. Van een academische w erkplaats naar een academische populatie. Huisarts en
W etenschap 1 9 9 6 ;3 9 :3 7 5 -3 7 8 .
Shorter E. Som atization and chronic pain in historie perspective. Clinical Orthopaedics and
Related Research 1 9 9 7 ;3 3 6 :5 2 -6 0 .
Silagy C, Haines A. Evidence-based practice in prim ary care. BMJ Books, 1998.
Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig com m uniceren in de gezondheidszorg: een evidencebased benadering. U trecht: U itgeverij Lemma, 2 0 0 0 .
Stam HJ. Revalidatiegeneeskunde. In: Het M edisch Jaar 1999 (red. Es JC van, Keeman EJ,
Leeuw PW de, Verstraete, M). Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.
Terlouw T hJA . De opkom st van het heilgym nastisch beroep in Nederland in de 1 SF10 eeuw.
Academ isch pro efschrift. Am sterdam : Vrije U niversiteit, 1991.
Trom p W , Hendriks J, Joosten J, M oor W de, Pelkmans T, Ros B, Visser G. Meer dan het
gew eest is. Jubileum boek 100 jaar Canisius College. Nijmegen, Uitgeverij V alkhof Pers, 2 0 00.
37
Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2 0 0 0 -2 0 0 1 . Invoering bachelorm asterstructuur. 27 4 9 6 ,n r.1 . 's Gravenhage, 2 0 0 0 .
Ursin H. Sensitization, som atization, and subjective health com plaints. International Journal of
Behavioral Medicine 1 9 9 7 ;4 :1 0 5 -1 1 6 .
Ursin H. Psychosom atic medicine: state of the art. Ann Med 2 0 0 0 ;3 2 :3 2 3 -3 2 8 .
Verhagen AP. Q uality assessment o f randomised clinical trials. Academ ic Thesis. U niversity
M aastricht, 1999.
Vlaeyen JW S, Heuts PHTG. Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Houten /
Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2 0 00.
Vlaeyen JW S, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic m usculoskeletal pain: a
state o f the art. Pain 2 0 0 0 ;8 5 :3 1 7 -3 3 2 .
W addell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2 0 0 0 .
W HO , International Classification o f Im pairm ents, Disabilities and Handicaps. Geneva: W orld
Health O rganization, 1980.
W HO. International Classification o f Functioning and Disability. Beta-2 d raft. Geneva: W orld
Health O rganization, 1999.
Zaat JO M . Chronische verm oeidheid: de huisarts. In: Het Medisch Jaar 2 0 0 0 (red. Es JC van,
Keeman JN, Leeuw PW de, V erstraete M). Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2 0 0 0 .
Zanden OCMW van der, Barbaix EJ, Bautmans I, O ostendorp RAB. Gezondheidsprofiel als
uitkom st van het diagnostische proces door de fysiotherapeut/kinesitherapeut: een patiënt met
epicondylitis lateralis. In: Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie (red. Verhagen AP e.a.). Houten:
Bohn Stafleu Van Loghum, 2 0 00 .
Zielhuis GA. Dwalingen in de m ethodlogie. XXIV. Problemen bij het generaliseren van
gerandomiseerd interventieonderzoek bij geselecteerde patiëntenpopulaties. Ned. Tijdschr
Geneeskd 2 0 0 0 ;1 4 4 :1 8 6 0 -1 8 6 4 .
38
De bijzondere leerstoel Paramedische Zorg UMC St Radboud w o rd t ondersteund door
Zorgverzekeraar VGZ.
39

Meerderheid blinkt uit in vaagheid over buurtwegen

Tabellen stand van zaken SDE+ 2014

Naam: Datum: Geboortedatum: Doelstelling: uitslaggesprek PO met

Vis MT betalingsvoorwaarden

Lijst van de informatietypes

Brochure E-health

HBO Verklaring Datum: Naam Beroepsorganisatie: Aantal

Bijlage praktijkfolder 13-07-2014.pub - Praktijk Zuidwijk

Tabellen stand van zaken SDE+ 2014

laatste nieuwsbrief - Prins Willem Alexander