handtherapie bij brandwonden - Nederlandse Vereniging voor

2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
4. Gaucher S. Cryopreserved human skin allografts: Viability and delay of rejection in severely burned patients Burns
2012;38:616-7.
5. Pomahac B, Garcia JA, Lazar AJ, Tilney N, Orgill DP. The
skin allograft revisited: A potentially permanent wound coverage option in the critically ill patient. Plast Reconstr Surg
2009;123:1755-8.
6. Vloemans AFPM, Soesman AM, Suijker M, Kreis RW,
Middelkoop E. A randomized clinical trial comparing a
hydrocolloid-derived dressing and glycerol preserved allograft
skin in the management of partial thickness burns. Burns
2003;29:702-10.
7. Cleland H, Wasiak J, Dobson H, Paul M, Praat G, Paul E,
et al. Clinical application and viability of cryo-preserved cadaveric skin allografts in severe burn: A retrospective analysis. Burns 2013.
8. Kreis RW, Mackie DP, Vloemans AFPM, Hermans RP,
Hoekstra MJ. Widely expanded postage stamp skin grafts
using a modified meek technique in combination with an allograft overlay. Burns 1993;19:142-5.
9. Kreis RW, Vloemans AFPM, Hoekstra MJ, Mackie DP,
Hermans RP. The use of non-viable glycerol-preserved cadaver skin combined with widely expanded autografts in
the treatment of extensive third degree burns. J Trauma
1989;29:51-4.
10. Mackie DP. The Euro Skin Bank: development and application of glycerol preserved allografts. J Burn Care Rehabil
1997;18:S7-9.
11. Richters CD, Hoekstra MJ, Baare J, Pont JS du, Kamperdijk
EWA. Morphology of glycerol preserved human cadaver skin.
Burns 1996;22:113-6.
12. Richters CD, Hoekstra MJ, Baare J, Pont JS du, Kamperdijk
EWA. Immunogenicity of glycerol-preserved human cadaver
skin in vitro. J of Burn Care & Rehabilitation 1997;18:1-8.
13. Baare J van, Ligtvoet EEJ, Middelkoop E. Microbiological
evaluation of glycerolised cadaveric donor skin. Transplantation 1998;65:966-70.
14. Saegeman SMV, Ectors NL, Lismont D, Verduyckt B, Verhaegen J. Short- and long-term bacterial inhibiting effect of
high concentrations of glycerol used in the preservation of
skin allografts. Burns 2008;34:205-11.
15. Hermans MHE. Preservation methods of allografts and their
(lack of) influence on clinical results in partial thickness
burns. Burns 2011;37:873-81.
Samenvatting
Allogene humane huid, verkregen van orgaan- of weefseldonoren, kan worden gebruikt bij de behandeling van
zowel tweede- als derdegraadsbrandwonden, als tijdelijke
wondbedekking. De donorhuid voorkomt uitdroging en
infectie van de wond en kan de wondconditie verbeteren.
De collageenvezels van donorhuid stimuleren de vorming
van nieuwe bloedvaatjes. Donorhuid kan tot het gebruik
bij de patient worden diepgevroren of bewaard in glycerol,
voor het klinisch resultaat maakt de methode van bewaren
echter geen verschil.
Correspondentieadres
C.D. Richters PhD
Stichting Euro Skin Bank
Zeestraat 29
1941 AJ Beverwijk
E-mail: [email protected]
Handtherapie bij brandwonden
E. de Boer
Diepe handverbrandingen hebben ook op lange termijn een grote impact
op de functionaliteit van de hand en daarmee op de kwaliteit van leven
zowel fysiek als mentaal. Handtherapie is cruciaal voor het functieherstel
van een diep verbrande hand. Deze specifieke vorm van oefentherapie
komt niet alleen ten goede aan het functioneren van de hand zelf, maar
ook aan de kwaliteit van leven en re-integratie in de maatschappij.
In de acute fase verandert de hand van vorm. Door pijn, oedeem en verband wordt de normale functie en vorm belemmerd en zullen alle structuren, gelegen onder de huid, zich
E. de Boer, handtherapeut CHT-nl/ergotherapeut, Rode Kruis Ziekenhuis,
Beverwijk
24
aanpassen aan de nieuwe situatie. Het oedeem zal zich vooral aan de dorsale zijde van de hand ophopen wat de vorm beïnvloedt richting een ‘intrinsic minus’-stand. De hand moet
daarom zoveel mogelijk hoog gelegd worden. Verder is het
beschermen van kwetsbare structuren door de positionering
van de hand in een ‘intrinsic plus’-stand van groot belang
tijdens de acute fase. Deze stand vermijdt trekkrachten op
het extensormechanisme, vermindert compressie op de n.
medianus, beschermt de duimoppositie en faciliteert terugkeer van MCP-flexie. [1]. Juist oppositie en MCP-flexie zijn
van groot belang voor de functionaliteit van de hand. Beide
worden mede mogelijk gemaakt door de handbogen die de
vorm van onze hand bepalen.
2014|1
Handbogen
Wanneer de dorsale of volaire huid plooibaarheid verliest, is
dit zichtbaar aan de vorm van de handbogen. Deze handbogen stellen ons in staat om verschillende voorwerpen vast te
kunnen houden en te kunnen manipuleren. Vooral de pink
en ringvinger danken hun specifieke functionaliteit aan deze
gezamenlijke transversale metacarpale boog en hun individuele longitudinale boog. Samen vormen zij een van de
mobiele structuren van onze hand en zorgen onder andere
voor een krachtgreep bij het hanteren van voorwerpen. Naast
passief positioneren van de verbrande hand zou de nadruk
moeten liggen op actief bewegen om functie te behouden
en contracturen te voorkomen. [2] Na een verbranding en
eventueel hierop volgende huidtransplantaties zullen adhesies optreden tussen de verschillende lagen, hierdoor zal de
verschuifbaarheid van de huid en onderliggende structuren
beperkt worden. [3] De ruimte die de mobiele structuren van
de hand hebben ten opzichte van de meer vaste structuren
zal hierdoor, wanneer niet gemobiliseerd wordt, verdwijnen.
De uitkomst is voor met name pink en ringvinger hyperextensie van het MCP-gewricht en flexie van PIP (figuur 1).
De duim zal in adductiestand staan en IP-hyperextensie.
Waar de huid bewegingen toe kan laten, zoals dit bij alle
webspaces het geval is, zal deze ruimte door littekenvorming
verminderen. Hierdoor wordt abductie en adductie van de
vingers en het opponeren van de duim onmogelijk. Afvlakken van de hand bij een dorsale handverbranding of juist het
‘cuppen’ bij een volaire verbranding is zichtbaar en functioneel beperkend.
Dit proces, dat de basis vindt in de verbranding van de huid,
wordt versterkt door atrofie van de handmusculatuur, bewegingsangst vaak op basis van pijn, verlies van sensibiliteit
en een compensatoir gebruik van de hand. Vooral de intrinsieke handmusculatuur speelt hierin een belangrijke rol.
Juist de m. interosseus, met als primaire functie MCP-flexie,
extensie van IP-gewrichten en abductie en adductie van de
vinger, mag hierin niet vergeten worden. Tevens is de thenar
Figuur 1. Hyperextensiedeformiteit MCP en flexiedeformiteit PIP.
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
en hypothenar musculatuur een belangrijke schakel in de
basisspanning van de handbogen. Zij zouden voortdurende
weerstand kunnen bieden aan de contraherende huid.
Actieve mobilisatie
Uitgangspunt voor actieve mobilisatie is een kwalitatief
gebruik van de structuren die beschermd moeten worden
tegen de littekenvorming Bij actief oefenen dient men rekening te houden met de hoeveelheid verband en het onvermogen tot de volledige range of motion te komen na
bijvoorbeeld een langdurige intensive-careopname. Tevens
moet, indien nodig, tijdens het oefenen adequate pijnstilling gegeven worden om bewegingsangst vanwege pijn op
te heffen. Oefen bij voorkeur aan het begin van de actieve
mobilisatie in de vorm van de handbogen: rond. De hand
zal zich automatisch vormen langs het voorwerp mits deze
balvorm past in de uiterste ‘range of motion’ van de hand
(figuur 2). Een bal is een bekend voorwerp. Het daagt uit
om te gooien, rollen of ermee te spelen. Zelfs na langdurige
immobilisatie is herinnering aan een bal aanwezig. Verschillende functies, zoals coördineren en manipuleren, kunnen getraind worden wanneer de bal kleiner wordt. Tevens
geven diverse soorten ballen verschillende mogelijkheden
voor sensorische input.
Naast oefeningen regelmatig uitvoeren is functioneel inschakelen van de hand een belangrijk gegeven in de behandeling. Vertrouwen krijgen in het gebruik van de hand en na
oefenen van specifieke functies direct functioneel gebruik
maken van de gewonnen ‘range of motion’ is noodzakelijk.
In de gewonnen ‘range of motion’ kunnen de weefselcellen
hun adaptatie uitvoeren. Ook de hersencortex dient door oefenen weer het sensomotorische programma bij te stellen.[4]
Aandacht voor de vorm en terughoudendheid bij verstrekken van een aanpassing is noodzakelijk. Blokkeren van flexie
van het MCP met een cilindrische aanpassing is snel mogelijk, zeker wanneer verband de visuele controle op de juiste
beweging beperkt. Op lange termijn kunnen we verwachten
Figuur 2. Oefentherapie in de vorm van de handbogen.
25
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
dat juist dit tot een beperking in bewegen zal leiden.
Krachttraining kan gestart worden wanneer de huid gesloten is en het huidtransplantaat stabiel is. Dit betekent in de
praktijk dat het vaak lang duurt voordat hiermee begonnen
kan worden. Uitgangspunt is dat de ‘range of motion’ van
een gewricht, die gevraagd wordt voor krachttraining, wel
behaald moet kunnen worden. Het weefsel moet de beweging al ‘kennen’. Ook hier zal de aandacht uit moeten gaan
naar de opbouw van de spierkracht van de intrinsieke handmusculatuur. Met name de actieve flexie van het MCP moet
uitgedaagd worden bij krachtopbouw. Veelal zijn oefenmaterialen om kracht te trainen geschikt voor krachtopbouw
van FDP en FDS waarbij geen flexie van het MCP gevraagd
wordt. Putty of foamballen in verschillende sterktes zijn
meer geschikt omdat zij ruimte geven aan het MCP om te
kunnen flecteren en aan de mobiele structuren ruimte geven
om te bewegen.
Naast voortdurende patiënteducatie en intensieve gespecialiseerde handtherapie dichtbij huis is controle door een
multidisciplinair team van een brandwondencentrum aanbevolen. Helaas is het niet ongewoon dat de ‘range of motion’ en kracht gedurende de eerste maanden na ontslag
verminderen. Voor veel brandwondpatiënten zijn de eerste
achttien maanden na ontslag moeilijker dan de acute fase[5].
Littekenvorming, voortdurend moeten oefenen, traumaverwerking en de mogelijk onvermijdelijke reconstructieve operaties leggen een grote druk op de patiënt en zijn omgeving.
Begrip van professionals, duidelijkheid geven waar het kan
en meeveren met de mogelijkheden en onmogelijkheden
van de patiënt zijn de grootste uitdagingen in de revalidatie
van een patiënt met een handverbranding.
Literatuur
1. Kowalske K, McEntire SJ, Suman OE. Chapter Exercise. In
Handbook of Burns Volume 2 Reconstruction and Rehabilitation. Wien New York: Springer, 2012.Pag 109-22.
2. Tufaro PA, Bondoc SL. Chapter 26 Therapist’s Management of the Burned Hand. In Rehabilitation of the Hand
and Upper Extremity Volume 1, 6th edition. Elsevier Mosby,
2012. Pag 317-41.
3. Morree de JJ, Schreuders TAR. Redressie principes bij de
behandeling van contracturen-deel 1: bindweefsel fysiologie.
Fysiopraxis 2013
4. Morree JJ de, Schreuders TAR. Redressie principes bij de
behandeling van contracturen-deel 1: bindweefsel fysiologie.
Fysiopraxis, 2013.
5. Kamolz L-P, Jeschke MG. Chapter Rehabilitation and scarmanagement, In Handbook of Burns Volume 2 Reconstruction and Rehabilitation. Wien New York: Springer, 2012.
Pag 103-8.
Correspondentieadres
Ellen de Boer
E-mail: [email protected]
Excessieve littekens
I. Westra, F.B. Niessen
Jaarlijks lopen miljoenen mensen een litteken op. Het merendeel geneest zonder problemen met een tijdelijke fysiologische lichte zwelling en roodheid, waarna het litteken bleker en soepeler wordt. Maar bij
gepredisponeerde patiënten en iets vaker op specifieke plaatsen op het
lichaam, kunnen de littekens verheven, rood, stug, pijnlijk en jeukend
blijven. Na thoraxchirurgie in ruim 40% van de patiënten na een jaar, na
mammareducties in ongeveer 30%, zodat je bijna kunt spreken van een
lastige, maar fysiologische reactie. [1,2]
oorspronkelijke laesie (figuur 1) en kunnen tot maanden na
een (minimaal) trauma ontstaan, waarbij het littekenweefsel
lijkt door te groeien in de omgeving, meestal in de richting
In de literatuur wordt littekenhypertrofie gedefinieerd als
rood, stug, verheven boven huidniveau en binnen de grenzen van de oorspronkelijke laesie. Ze ontstaan doorgaans
6-12 weken na het trauma en het merendeel gaat spontaan
in regressie. Keloïden groeien buiten de grenzen van de
I. Westra, medisch student-onderzoeker, afdeling Plastische Chirurgie, VUmc,
Amsterdam
F.B. Niessen, plastische chirurg, afdeling Plastische Chirurgie, VUmc,
Amsterdam
26
Figuur 1. Keloïden.

Download Report