Clubnr.: Districtlicentienr.: :. .KNMV Achternaam: , fuANVRAAG., --, r:', ,.,,-':., .,.2015,.,.'', DlsTRlcTLlGENTlE, Dit aanvraagformuliervolledigingevuld en ondertekend nleverenbii ie mot Nietretournerennaar de KNMV! lndien bekend. KNMV relatienr: Vo o r v oeqs el: Voornaam: Voorletters: S t r a a t+ H u i s n u m m e: r Postcode: Woonplaats: Land: Tak van sport: E Motocross tr Trial tr Pocketbikes/ Brommers Geboortedatum: Geslacht: Nationaliteit: E-mail: Telnr.Privé: T e l n r .M o b i e l : ! Baansport tr Motoball M/V E Wegracetot 85cc VRAGENTERVERKRIJGING VANEENDISTRICTLICENTIE MEDISCHE Zodra ie een districtlicentiewilt aanschafÍen,dien ie onderstaandevÍagen te beantwoordenen in de toelichting meldingte makenvan wiizigingenvan eventuelecomplicatiesin hêt aÍgelopeniaar. Ja '1. Heeftu op dit momentklachtenover uw sezondheid? bent qeweest? 2 . Heeftu een onqeval.blessureoÍ ziekteqehadwaarvooru bii een arts of fvsiotherapeut qeopereerd? 3 . Bent u ooit 4 . Gebruiktu mediciinen? voor mediciinen? 5 . Bentu allerqisch of herhaaldeflauMes 6 . Heeftu aanvallenvan wegraken,epilepsie(toevallen),evenwichtsstoornissen qehad? onder behandeling van het zenuwstelsel 7 . Heeftu een afwijking/ziekte of bent u wegensgeestesziekten van een arts (qeweest)? van één of beideoqen? B . Mist u het normaleqezichtsvermoqen hoge bloeddrukof heeftu problemen(gehad)met haft en/of 9 . Heeftu pijn op de borst,hartkloppingen, bloedvaten? 1 0 . Heeftu astma,bronchitisof een anderelonqziekteqehad? 1 1 Heeftu suikerziekte(diabetes)? 1 2 . Heeft u een bloedstollinqsziekte/verhooqde bloedinqsneiqinq? (qehad) van de nel</schouder/ruq/armen/benen? 1 3 . Heeftu klachten 1 4 . Heeftu een andere(dus niet qevraaqde)ziekteqehad? 1 5 . Gebruiktu druqsen/oÍovermatioalcohol? 1 6 . Bent u wel eens afqekeurdvoor deelnameaan sport? lndien u één of meerdere v met o'JA" islz n beantwoord tr n n n n Nee n tr tr n n ! tr tr n ! tr tr tr n n n tr tr tr tr ! D tr ! tr n ! . hieronder toelichten Door middet van ondertekening, geeí ik toesEmming voor het doorsturen van deze keuringsintomatiê naar de keuringsarts vah dê KNMV. GezondheidavêÍklaring Door ondedekêningverklaartde aanvra(a)g(st)erdat hii/zijin goede gezondheidverkeed en niet onder doktersbehandelingis in verband met enige z i e k t e , l i c h a m e l i i kq e b r e k o f l e t s e l . AansPrakeliikheid opgelopen tijdensoÍ tengevolgevande deelname voorde schade(waaronder zaak-en letselschade) vande licentiehouder De KNMVis nietaansprakeliik vandê KNMV,tenziisprakeis vanopzetoÍ bewuste inclusieídê voorberêidingen daartoe,die plaatsvinden ondeÍauspiciën aantrainingen en wedstriiden, kanvoorvoomo€mde schadeooknietoÍficials, vande KNMVoí vanmetde leidingvande KNMVbelastepersonen.De licentiehoudeÍ roekeloosheid stellen.Metde aanvraa en/ of wedstrijden aansprakeli,k bestuursleden oÍ medewerkers vande KNMVoÍ anderedegln€mers aantrainingen organisatoren, van licentieverklaarlde licentiehouder zichhieÍmeeakkoord.Delic€ntiehoudeÍ dientten bewiisdit formulier-waarinde beperking vande ond€rhavige vezekeringenvoorakkoordte ondertekenen. aanspÍakeliikheid staattoegelicht en infoÍmatie stiaatoverde beschikba.e z.o. AanspÍakeliikheid en vezekeringen AanspÍakeliikheid zondeÍwinstoogmerk, diezichal meerdan 100iaarinspantom helvoorhaarlêdenmogelijkte makenom hunhobby-de De KNMVis eenvereniging op veranlwoorde wijzete kunnenuitoefenen. motorsportaanhet De aanvrager vaneenlicentievande KNMVdientzichbewustte zijnvande risico'sdie,zowelvoorheÍVhaaralsvoorderden,zijnverbonden verbonde Helaaskomenbotsingen metenigeregelmaat voor.Hetrisicoop ongevallen is onlosmakelijk uitoeíenen vande motorspoít. en andeíeongelukken aande motorsport. Doorondertekening vanditÍormulierverklaaÍtde aanvrageívande licentiedathij bekendis mêtdit risicoen dit risico aanhetdeelnemen en vooíeigenrekeningneemt aanvaardt verklaart de aanvrager zichveíderakkoordmethetÍeitdatde KNMVin geenenkelgevalaansprakelijk is voorschadevande Doorondertekening zonder DitgeldtmedevooÍzaak-en letselschade diede licentiehouder liidttijdensoÍ ten gevolgevandeelname aanevenemenlen licentiehouder. onderauspiciën vande KNIW. KNI/lVzal geenberoepdoen wedstri,dkarakter, trainingen ervofwedstrijden, of de voorbereidingen daartoe,die plaatsvinden indiende schadevandê licentiehoudêr hetgêvolgis vanopzetof bewusteroekeloosheid vande KNMVof vanmetde lêidingvan op dezeexoneratiêclausule de KNMVbelastepersonen. zonderwedstrijdkarakter, trainingen en/ofwedstrijden of officials, kunnenin gevalvanschadeookanderedeelnemers aanevenementen Licentiehouders oí bestuursleden vande KNMVnietaansprakelijk stellenvoorschadediehetgevolgis vandeelname aandezsevenementen organisatoren, medewêrkeís aande ziidevandeze trainingen en/ofwedstrijden, inclusiefde voorbeÍeiding daarvan,behoudens opzetoÍ bewusteroekeloosheid zonderwedstÍijdkarakter, personen. vêzekeÍingen KNMVheeftdaaromvooral haarlicentiehouders eentweêta Hiervooris aangegeven datdeelname aande motorspod de nodigerisíco'smetzichmeebrengt. verzekeringen aÍgesloten: eenaanspíakelijkheidsveeekering en eenongevallenverzêkeíing. LETOP: verbonden is. is hetbelanoriik dat u hetonderstaande ooedleest. aanbeideverzekerinoen eenaantalbelanoriike bep€rkinoen en voorwaarden Aanqêzien AansprakelijkheidsveÍzekeÍing is uitsluitend vantoepassing op: De KNMVaansprakelijkheidsveeekeÍing zonderwedstriidkaraKêr, trainingen dieonderauspiciën vandg KNMVwordenverredenin Nêderland 1. evenementen wgdstdjden ên de bijbehorendê geeftom aandeelte nemen,en en waarvooruw licentieen de KNMVu io€slemming 2. vrijetrainingen doorKNMVliceÍrliehoud€rs in Ned€íandop doorde KNMVerkendecircuits. in hetbuitenland is nietverzekerd tegenaanspÍakelÍkheid. Verdergeldt:hetdoenvanvrijetrainingen voorschade(letsel-en zaakschade) zondeí dektde aansprakelijkheid vande licentiehouder djdensevenementen De aansprakelijkheidsverzekering jegens deldondermeereventuele aansprakeliikheid wedstrijdkarakter, wedstriiden, de bijbehorende trainingen en vrijetrainingen. Oeverzekering en € 5.000,-voorletselschadê. tot genbedragvan€ 1.250.000,-. Er geldt€eneigenrisicovantenminste€ 1.000,-voorzaakschade toeschouwers (1)schadediewordtloegebracht aan bevatverdereenaantal(doorde marktnoodgêdwongen) Ondermeeris uitgeslotên Dezeverzekering beperkingen. die diedêelnemen oÍ trainingsnen (2)schadeaananderêpersonen anderemotorriituigen oÍ diêbesleíndziinom deelte nemenaande w€dstrijden parcours. gêendekklngvoorschadeaanhel circuitgÍ hgtuitgezette MeerinfoÍmatie deelnemen aandê wedstrijden oí trainingên. Ookbi€dtde vêrzekering liggen vanKNMV:www.knmv.nl. D€ polisvoorwaarden vandezeverzekering oveíde aarden omvangvandezeverzgkeÍngkuntu vindenop de internêtsite vande KNMVin Amhem. ler inzageop hetsecretariaat ongevallenverzekering vandê motorsport vooruw eigen dathet risicodat u zaak-of letselschade Hiervooris reedsaangegêven oploopttijdensoÍ ten gevolgevandê uitoeÍening keert aÍgesloten. Dezeverzekedng heeÍtvoorhetgevaldal u onverhoopt zelfschadeoploopt,osn ongevallênveÍzekeíing rekeningen risicokomt.De KNI\,IV ten gevolgevaneenong€valtídensdeelname aaneentrainingot wêdstíiidvande licentiehouder e€nbedraguitvan€ 5.000,-en bij volledige bij overliiden een vande KNMVvande licentiehouder invaliditeii ten gevolgevaneenongevaltÍdensdeelnamê aan€entrainingof wedstrijdonderauspicièn bliivende vande KNIdVin AÍnhem. vandezevêzekêringliggenter inzageop hetsecretariaat bedragvanten hoogste€ 25.000,-.De polisvoorwaardên is uitsluitend vanloêpassing op: De KNI\rVongevallenverzekering dieondsrauspiciên vand€ KNMVwordenverredenin 1. evenementen zonderwedstrijdkarakteÍ, wedstrijdên en de biibehorendê trainingen geeftom aandeelte nemen,en Nederland en waarvooruw licentieen de KNMVu toestemming (ookdistrictlicantiehouders ingezetene) in Nederland op doorde KNMV doorKNI\,IV licentiehouders mitsNedeílands 2. vrijêtrainingen êrkendecircuits. verzekering aÍ te sluiten. in hetbuitenland is ni€tvstzekerd;hiervoordientu eenaanvullende Verdergeldt:hetdoenvanvriietrainingen geldtuitsluitend geenziektekostenverzskeíing vooÍ KNIVIV benadíukt datdezeverzekering is. Hiervoordientu zelÍzoÍgtê dragen.De ongevallenverzekering gêldtdatzijdeNederlandso ingezetene moetenzijn. Voordistrictlicentiehoudêrs nationaliteit ot Nedeílands KNIrVlicentiehoudêrs. !wvw.knmv nl Op dezesitekuntu ondermoerinÍomatievinden overdezeongevallenverzekering kuntu terechtop onzeintsmêtsite: VooímeerinÍormatie de verzekerde bêdragen te verhogentegênbetalingvaneenmeerpremie. overde mogelijkheid Ouderverklaring jonger is dan 18 iaar In te vullen indien aanvra(a)g(st)er (Naam) Ondergetekende Verklaartin de hoedanigheidvan ouder/voogdvan de aanvra(a)g(st)eÍdat zijlhii geen bezwaarheeft, dat bovengenoemdepersoon gaat deelnemenaan wedstÍiiden/ trainingenonder auspiciënvan de KNMV. Onderg€tekendeverklaarttevens dat het aanvraagformuliernaar waarheidis ingevuld. Datum: Handtekeningouder/voogd : Ooor het plaatsen van een handiekening verklaaÍi de aanvra(a)g(si)er oí diegênê die voor hem/haar tekent (bii aanvra(a)9(el)erjongêr dan l8 jaar) dal bovenslaande vragen naar waarheid ziin ingevuld. Datum: Handtekening: Dit aanvraagformulieringevulden ondertekendmeenemennaar de club waar je de districtlicentiewilt aanschaffen